TUMEURS DES GH.N'CIVES ET UU BORD ALVEOLAIRE

Ces phénomènes prémonitoires manquent, quand crcmblée la tumeur se développe librement à l'extérieur, parce quelle a pris naissance di\ns un espace interdentaire ou un alvéole déshabité. Tout d'abord c'est une petite excroissance d'ordinaire sessile, lisse, arrondie, qui leiilement devient grosse comme un pois et rarement surpasse le volume d'une cerise. Elle se développe du côté de la bouche, refou- JMiit la gencive et les dents, et comme elle provoque, malgré son indolence, une gène assez grande de la mastication, le patient ne lui laisse pas d'ordinaire le temps de s'étendre vers les deux faces de la gencive et le corps du maxillaire en se moulant sur la joue, la langue, les dents voisines. Celles-ci sont mécaniquement chassées de leurs alvéoles.. D'abord ferme et rose, le sarcome alvéolaire, plus tard, varie d(> consistance suivant sa texture histologique, et en particulier les

Fig. 231. — Tiimriu' liliro-kysUiiuc du maxillaire inférieur (Key).

tumeurs à myéloplaxes se caractérisent dans les cas typiques, par une grande mollesse, allant parfois jusqu'à la pseudo-tluctualion, et, dans cesderniers cas, la tumeur peut être télangiectasique (A. Broca). Le néoplasme a peu de tendance à s'ulcérer: parfois seulement il se couvre par places d'un enduit pultacé qui simule une perte de substance, erreur facile à éviter si l'on gratte avec la spatule la surlace suspecte. L'engorgement ganglionnaire est exceptionnel et toujours très tardif, il en est de même de la généralisation du sarcome, seule la récidive sur place ou mieux la continuation du mal après ablation incomplète est surtout à craindre. Le pronostic est de règle bénin, pourvu que le point d'implantation de la tumeur soit largement détruit; à cet elïet, après excision des parties molles, on grugera à la gouge ou l'on réséquera à la pince coupante le bord osseux et l'on arrêtera l'hémorragie par la compression ou le fer rouge.

Le diagnostic de ces diverses tumeurs mérite un rapide examen: les fongosités des gencives qui parfois constituent de véritables tumeurs papillaires, saignant facilement et suppurant, sont caractéri-

852 H. NIMIER. — AK KIÎCTIOiXS Ul'S MACHOIRES.

secs par la carie dentaire ou la présence tlu chicot qui en ont provoipié le dcveloppemenl.

Les tumeurs érecliles el les sarcomes à myéloplaxes peuvent tHre conCondus, mais les premières sont congénitales, réductibles et (juand elles sont pulsatiles, elles le sont dans loule leur étendue.

L'épithéliome se reconnaîtra à ses tendances ulcéreuse, végétante et envahissante, il est douloureux el provoque rapidement l'engorgement des ganglions.

A titre de curiosité peut enlin trouver place ici l'observation rapportée par Sappey d'une vieille femme chezqui le tartre accumulé au-devant des incisives formait une véritable tumeur calculeuse, repoussant les deux lèvres en avant, surtout l'inférieure, les écartant l'une de. l'autre el occasionnant ainsi une étrange dilTormité.

C'est parlieulièremenlàproposdes tumeursdu corps des maxillaires qu'il est intéressant d'adopter, comme base de leur classification, leurs rapports palhogénéti(iues avec le système dentaire. L'on a ainsi : 1 ° les lumeurs des dents arrivées à leur complet développement ; 2° les tumeurs qui résultent d'un vice d'évolution duprocessus dentaire ; 3° les néoplasmes osseux vuUjaires, qui se développenl dans les maxillaires. Bien que la clinique ne légitime pas absolumenlla constitution de ces trois groupes el que l'analomie pathologique elle aussi n'ait pas levé toutes les difficultés de celte classification, cependant, même dans l'étal actuel de la science, il nous semble permis de l'accepter, quille à en relever au moment voulu les imperfections.

1". — Tumeurs en rapport avec les dents complètement développées.

Sur les dents complètement développées l'on voit se former aux dépens delà pulpe ou du cément des productions qui sont considérées comme des lumeurs. Le ligament dentaire lui aussi est le point de départ de néoplasmes encore mal connus.

1° Polypes de lapulpe. — Sous l'iniluence d'une carie pénétrante, la pulpe dune denl prolifère el l'ail hernie à travers la perle de substance de la couronne; c'est le polijpe de la pulpe, masse fongueuse, molle, rougeàlre, saignant assez facilement, sécrétant un liquide fétide el assez douloureuse au contact. Ou bien on enlèvera

(l) Magitot, Traité des anomalies du système dentaire. Paris, 1S77, p. 232. — Malassez, tur le rôle des débris épithcliaux paradentaires [Arch. de pltys., .■i» série, t. V, p. 309 et t. VI, p. 3:9). — David, Pathogénie des kystes radiculaires des dents adultes {Odontologie, 1886, p. 517 et 1887, p. 5). — Albarban, Kystes des mâchoires, anatomie, pathogénie et quelques points de clinique (fleiwie de chir., iS8S, p. 129 et 716). — Nove-Jossfrand et Bérakd, Epithelioma adainanlin [lievue de c/ii'r., 1891, p. 176).

la (lent, ou bien on réséquera la partie saillante de la tumeur, et par des pansements à l'acide arsénieux on détruira la pulpe avanl d'obturer la cavité îles canaux radiculaires et de la couronne.

•2" Tumeurs du cément. — Une irritation chronique du lig-amenl ilentaire se traduit chez certains sujets par la formation d'une tumeur du céineiil. d'une t'.ros/o.>ie véritable; tantôt l'on peut incriminer une inflammation clironique ou destraumatismes légers mais répétés de la dent, tantôt l'Age avancé du patient seul est mis en cause. D'après leur forme, Magitot distingue : Vexostose en sphère qui entoure le sommet des racines; Vcxoslose en nappe qui soude ensemble cesdernières ; enfin Vexoslose en masse, plus volumineuse et plus irrégulière de forme. Trouvailles d'autopsie, quand elles n'ont provoqué pendant la vie aucune gène appréciable, ces tumeurs occasionnent parfois des douleurs assez vives pour que leur ablation s'impose. Olle-ci peut être délicate, une véritable résection partielle du bord alvéolaire seule doiuiaut assez de jeu ]iour extraire la masse osseuse.

3' Tumeurs du lig-ament dentaire. — Le liç/amenl dentaire lui-même est le point de départ de tumeurs, que Magitot distingue en extra-alvéolaires et intra-alréolaires. Les premières doivent être rapprochées des polypes de la pulpe; ce sont des bourgeons charnus mous, rougeàtres, fixés par un pédicule au collet d'une dent et le plus souvent d'une molaire atteinte de carie. Les exciser et cautériser leur pédicule, puis traiter la dent malade, ainsi se résume leur traitement. Ouantaux tumeurs intra-alréolaires, elles méritent mieux le qualificatif de tumeur; en effet, elles paraissent indépendantes de tout processus inllammatoire, elles relèvent du trouble de nutrition encore inconnu qui aboutit à la formation des néoplasmes. Leur structure serait très variable, puisque, d'après cette donnée, Magitot admet cinq variétés : des tumeurs fibreuses, fibro-plastiques. épithéliales, à mijélnplaxes ou à ci/stodlastions. De nouveaux faits toutefois sont nécessaires pour établir, d'après l'état actuel delà question du développement du système dentaire, la palhogénie de ces tumeurs. ('.Uniquement, la tumeur se développe entre les racines d'une molaire ou entre la racine et la paroi alvéolaire; elle acquiert le volume d'une petite noix, provocjue, avec des crises douloureuses, l'inflammation du rebord gingivo-alvéolaire. dévie et éliranle la dent dont l'extraction s'impose.

2'. — Tumeurs dues à un trouble de l'évolution dentaire.

Les tumeurs, qui dérivent d'un trouble de l'évolution dentaire, résultent, soit d'un trouble de l'évolution des tissus d'un follicule dentaire, soit d'un désordre de l'évolution du tissu épithélial adamantin non spécialisé comme follicule dentaire. D'une part nous trouvons ainsi les odontomes de Broca, de l'autre les ktjstes épithé-

liaux radiculo-denlaires^ les épilhélinmes hysliques, les épilhclionies solides et même les kystes denlifères. Du reste, ainsi que la suite le démontrera, celte classification n'est pas à l'abri de tout reproche; tandis en elVet que Broca rapporte le kysle dentifère à l'arrêt de développement d'un follicule dentaire, .Malassez considère la plupart des odonlomes comme des tumeurs épithéliales paradentaires.

1 " Odontonieâ. — Broca a donné le nom à' odonlomes à des tumeurs constituées par l'iiypergenèse des tissus dentaires transitoires ou définitifs. Sous l'influence d'un trouble survenu dans l'évolution d'un follicule dentaire, il y a exagération de la puissance formatrice des tissus qui le constituent, d'où formation d'un néoplasme, d'une tumeur véritable, et, suivant la période de l'évolution dentaire pendant laquelle il se développe, V odonlome est dit : embri/oplastir/iie, odontoplastiqiie, coronaire ou radiculaire.

L'odontome embryoplaslirpie peut n'être qu'un follicule qui s'est hypertrophié alors que tout au début de son apparition il était formé à peu près exclusivement d'éléments embryonnaires, épars dans une substance muqueuse. C'est le myxome papillaire de Debove. Plus souvent l'organisation du néoplasme est plus avancée; au milieu de faisceaux de tissu conjonctif se voient de nombreux éléments étoiles ou fusiformes, et l'odontome est qualifié pavBrocadc fibro-plaslirpie-, enfin, encore plus organisée, la tumeur est devenue un fibrome, c'est l'odontome fibreux.

Tumeur myxomateuse, fibro-plastique ou fibreuse, l'odontome se diH'érencie difficilement d'avec les myxomes, sarcomes, fibromes vrais, des maxillaires. En effet bien que certains auteurs donnent comme caractéristiques l'enkystement de l'odontome dans le sac folliculaire et son isolement du tissu osseux ambiant, ces particularités font souvent défaut et le tissu nouveau se dilïuse dans l'os tout comme dans le cas de tumeurs osseuses vulgaires. D'après Malassez, enfin, un certain nombre d'odontomes embryonnaires doivent être considérés comme des épithéliomes adamantins.

Chibret également rattache à lépithéliome solide la plupart des odontomes odonloplasliques (fig. 235 et 23fi). Ces tumeurs, liées à l'hypergénese du follicule arrivé à la seconde période de son évolution normale, sont tout d'abord constituées par un tissu mou ou plus exactement ayant une consistance fibreuse, l'odontome esldil non dentifié. Cependant, dans certains cas, on y rencontre en grand nombre des petites concrétions calcaires nommées grains dentinaires, et, à une période plus avancée de leur développement, la tumeur est de consistance osseuse, à surface mamelonnée. Le microscope y décèle les tissus dentaires définitifs, l'émail et l'ivoire; c'est l'odontome dentifîé. En général l'odontome dentifié est irrégulier, soit parce que le bulbe, qui lui a donné naissance en s'hypertrophiant, tend à se subdiviser en bulbes secondaires, soit parce que la tumeur est formée par

plusieurs l'ollicules (odonlome composé). Enfin l'on trouve parfois dans la tumeur des dents incomplètement développées, traces des lollicules dentaires surnuméraires.

L'odontome odontoplastique tout d'abord est entouré par le sac l'olliculaire, dans lequel il est fixé par son pédicule vasculaire ; le reste de sa surface est séparé par un liquide transparent et visqueux de la face interne du kyste folliculaire; le tout enfin est logé dans une cavité creusée au sein même du maxillaire. Tant que le travail de dentificalion n'est pas achevé dans l'odontome, la tumeur grossit, peu à peu elle refoule et amincit la paroi osseuse qui l'enserre, et finalement fait saillie an niveau du hord alvéolaire, où elle peut

Fi;,'.23ô. — Odonlome oilon- l'ig. 230. — Otlontuinc odontoplaslique circonscrit : en loplasti(iue circonscrit, place avant lexlraction ; après 1-extraction.

perforer la gencive et se présenter d'elle-même au dehors après avoir provoqué des accidents d'inflammation et de suppuration. Autrement l'odontome reste indéfiniment stationnaire et parfois son pédicule sélanl rompu, il est libre dans la cavité osseuse qui l'entoure.

Lorscpie l'odontome se développe pendant la période de formation de la couronne, alors la pulpe, qui est déjà recouverte d'ivoire et d'émail, en s'hypertrophianl ne peut faire hernie qu'à la base du follicule, c'est-à-dire en un point qui correspondra plus tard à la jonction de la racine et delà couronne.

L'odontome coronaire une fois formé siège bien en elfet au niveau du collet de la dent. En son centre il présente un tissu mou, une pulpe véritable, et tout autour une enveloppe d'ivoire seul ou d'ivoire et d'émail. En général il constitue une tumeur plus ou moins grosse accolléc à l'une des faces de la dent qui est dite verruqiieiisc. Celte dernière reste incluse dans la mâchoire lorsque, l'odontome intéressant toute la base tlu follicule, la racine n'a pu se former.

Si la pulpe s'hjpertrophie à la période de formalion de la racine, Vodontome radiciilaire ainsi conslilué se caractérise après denlificalion par la présence dans son intérieur de cément, c'est-à-dire de tissu osseux, auquel peut se joindre de l'ivoire, mais jamais de l'émail. Assez solidement fixé à la racine de la dent malade pour être enlevé avec elle, l'odontome radiculaire peut acquérir un volume assez considérable. De plus, lorsqu'il siège sur une dent à une seule racine, il en empêche l'éruption ; lorsqu'au contraire, comme c'est la règle, il est appendu à une molaire, les racines saines suffisent pour repousser la couronne.

La st/inplomatologie des odonlomes permet d'établir trois périodes dans leur évolution. Tout d'abord celle-ci est latente, rien n'indique la formation de la tumeur, ou bien le malade accuse en un point de la mâchoire une sensation de gène ou de tension, quelquefois il se plaint de douleurs névralgiques. La seconde période s'annonce par la tuméfaction du maxillaire, en général au niveau des molaires et près du bord alvéolaire, dont elle se rapproche lentement, puis la tumeur vient l'aire saillie sous la gencive. A la troisième période, si la tumeur arrivée;» un certain volume ne reste pas stationnaire, surviennent des accidents inflammatoires ; le tissu osseux qui s'était laissé refouler et amincir parfois au point de fournir au doigt une sensation de crépitation parcheminée, s'enflamme el se nécrose partiellement, des fistules suppurantes s'établissent et rarement la tumeur ouvre un passage suffisant pour son expulsion.

Cette venue des accidents inflammatoires pour nombre d'auteurs serait le seul point noir dn pronostic des odontomes; cependant les rapports admis par Malassez et son école entre les odontomes embryoplastiqucs et tibroplastiques et les tiimeurs épithéliales autorisent certaines réserves.

Au point de vue diagnostique, suivant le conseil de Broca, le chirurgien doit ne pas oublier que l'odontome s'observe seulement chez des sujets encore jeunes et que tout néoplasme, qui se montre dans les mâchoires après l'achèvement de l'évolution dentaii'e, n'est certainement pas un odontome. Presque toujours ces tumeurs intéressent les molaires et de préférence les grosses molaires ; seuls les odontomes coronaires circonscrits ont été vus sur les incisives. Enfin, dans l'immense majorité des cas, c'est la mâchoire inférieure qui est atteinte et toujours les dents permanentes. Toutefois, comme l'odontome peut se développer aux dépens des follicules surnuméraires el cela à l'âge adulte, la présence de toutes les dents ne permet pas rejeter le diagnostic d'odontome. Quand une ou plusieurs dents font défaut, l'on ])eul encore songera un kyste dentifère et rester dans le doute tant que la fluctuation du premier n'est pas perçue. Cependant, comme le fait observer Broca, le kyste dentifère se développe de préférence du côté de la face antéro-externe du maxil-

Inire, à une certaine dislance du bortl alvéolaire : tandis ([ue l'odontome fait, en général, saillie sur les deux laces de l'os el tend à en envahi)' le bord alvéolaire. De plus, si le kyste denlilere empêche l'éruption de la dent alVectée, il n'influence en rien celle des voisines, ce qui a lieu pour l'odonlome.

L'odonlome (fin. 237 i coronaire se reconnaîtra sans diriiculli' : il

Fi^. 237. — Oïlimlome coronaire cliflus, développé aux dépens de la seconde molaire permanente (Tomesi.

n'en est pas de même de l'odontonie radiculaire, sauf si l'on a pu avant l'éruption de la dent constater la présence de la tumeur au sein de l'os.

L'indication unique du trailemenl est d'enlever la tumeur. A cet clVet l'extraction de la dent malade suflit d'ordinaire s'il s'agit d'un odon tome coronaire (fig. i'M) ou d'un odontomc radiculaire; au besoin on facilitcrail l'issue de ce dernier en réséquant parliellemcnl le bord alvéolaire. Si la timieur est profondément enclavée dans l'os, alors on atta((uera par la Itouche ou, si l'on ne peut faire autrement, par la joue la paroi osseuse qui la mas(juc et, après énucléation de l'odontonie. on ruginera la loge osseuse qui le contenait. Exceptionnels sont les cas où les désordres sont tels (|u'il faille recourir à la résection du maxillaire supérieur ou à la désarticulation delà moitié de la mâchoire inférieure.

'2° Kyste épithclial radiculo-deiilaîre. — Il n'est pas rare de voir atlaciié à la racine d'une dent que l'on vient d'enlever un kyste qui, parfois gros comme une noisette, enserre le sommet de la racine, ou bien y est fixé latéralement, ou bien encore s'y

■ib. — Udontome u lonai irconscril (Musée Dupujtren).

858 H. NIMIER. — AFFFXTIONS DES MACHOIRES.

trouve appendii par un pédicule plus ou moins long. Appelées par Forgel kystes alL'éolo-denlaires, ces tumeurs ont encore reçu les noms de ki/sles périosliqnes (Magitol), kystes odonlopalhiques (Duplay), kystes radiculaires (Aguillion de Sarran), kystes radicidodentaires (Malassez), kystes iiniloculaires (Ileydenreich). Dans l'état actuel de la science il nous paraît utile d'ajouter à la dénomination de kyste radiculo-dentaire adoptée par Malassez l'épitliète épithélial, afin d'établir la nature même de la tumeur et appeler l'attention sur sa parenté avec Yépitliéliome kyslirjue et Yépitliéliome solide des maxillaires, dont il sera ensuite question.

Ces kystes radiculo-dentaires s'observent aussi souvent chez les adultes ([ue chez les jeunes sujets, et cela d'ordinaire à la suite de la carie d'une dent ou d'une opération pratiquée sur elle. On les trouve surtout au voisinage des incisives et des canines, plutôt aussi à la mâchoire supérieure qu'à l'inférieure. Constamment, au début tout au moins, le kyste siège près du sommet de la racine, à l'intérieur de l'alvéole, dans le ligament dentaire ou tout auprès de lui. 11 se développe lentement, et, quand l'alvéole est devenue trop étroite, il se creuse par ostéite raréfiante une loge dans l'épaisseur de l'os, parfois il repousse devant lui la paroi du sinus maxillaire ou rarement pénètre dans son intérieur. Exceptionnellement il dépasse le volume d'une noix; souvent pirifornie, d'autrefois arrondi ou quelque peu bosselé, il est constitué par une paroi très épaisse et un contenu clairet filant. Toutefoisla paroi s'amincitquand la poche devient volumineuse; sa surface interne, lisse peut se couvrir de fongosilés qui en remplissent la cavité, ou bien dans d'autres cas le contenu kystique est butyreux et purulent. Le plus souvent, quand le kyste est sessile, la racine de la dent est à nu dans son intérieur et, par suite d'un travail de résorption, sa surface est devenue rugueuse. Parfois encore le kyste sessile resterait séparé de la racine par une couche plus ou moins épaisse du ligament dentaire avec lequel encore se continue le pédicule des kystes pédicules. Enfin une mince lame osseuse serait interposée entre certains kystes et la racine voisine. Celte dernière disposition n'est pas acceptée par JMagitot et son élève Bouvet. Pour ces auteurs, il existe toujours un rapport immédiat entre le kyste et la racine de la dent qui pointe dans son intérieur et, dans les cas de kyste appeudiculaire, le pédicule perméable reçoit et enveloppe le sommet de la racine. Enfin, après extraction de la dent, l'exploration faite au moyen d'un fin stylet établit la parfaite et uni({ue communication de l'alvéole avec la cavité du kyste.

Au point de vue luslologique, d'après Malassez, les parois du kyste sont constituées par du tissu conjonclif dont les lamelles concentriques se confondent au niveau de leur insertion sur la dent avec les fibres du ligament dentaire. Les couches conjonctives les plus internes sont particulièrement riches en éléments cellulaires ; fibreuse

en deliors, la paroi est en dedans plus ou moins myxomalcuse ou sarcomateuse ; elle est tapissée à la surface interne du kyste par un épilhélium. Ce dernier ([ui manque sur la surface de la racine dentaire à nu dans la poche, est un épilhélium pavimenleux qui se continue dans l'épaisseur de la paroi kystique avec des prolongements épiUiéliaux cylindriques ou ramifiés. Les cellules pavimenleuses présentent des filaments d'union et par suite ressemblent aux cellules centrales de l'organe de l'émail; les plus superficielles sont aplaties.

Pour rendre compte de la palhogénie de ces kystes radiculodentaires, Magilot a proposé une théorie qui a reçu le nom de théorie périoslifjiie. « Supposons, dit cet auteur, une dent qui, sous une influence pathologique particulière, est alTeclée dintlanunalion ou de gangrène de son organe central, la pulpe. Des liquides pathogènes s'accumulent dans son intérieur ; sil existe une carie préalable, ces liquides s'écoulent librement au dehors et aucun kyste n'est possible. S'il n'existe pas de carie, ou si celle-ci vient à être obturée d'une manière quelconque, il se produit aussitôt une rétention de ces licjuides, ((ui, cherchent alors une issue, se dirigent vers le sommet du canal radiculaire. Arrivés en ce point, ces liquides rencontrent à l'orifice du canal en question les éléments du ligament tienlaire; ils y produisent une irritation ou une inflammation plus ou moins vive. Si elle est très vive, on assiste à l'évolution d'une périostite ou arthrite alvéolaire aiguë, avec phlegmon de voisinage, etc. Si rirritatioii est faible, subaiguë, si les liquides sont de nature séreuse et de quantité modérée, c'est le kyste qui se développe. L'irritation du ligament se traduit alors par la production d'une poche plus ou moins épaisse, ayant invariablement pour centrela lumière mèmedu canal radiculaire, lieu d'arrivée des li([uides pathologiques en question ». En l'absence de carie, un traumatisme peut déterminer l'arthrite lorpide alvéolodenlaire qui aboutit à la formation du kyste.

Cette théorie donne prise à la critique, même si on laisse de côté les kystes simplement voisins du sommet des racines dentaires, kystes tlont Magitol rejette l'existence. Tout d'abord le ligament fh'iilaire, de par sa texture, ne se laisse pas décoller en membrane par la pression des liquides; en réalité ses fibres sont dilacérées et restent indépendantes des fibres propres de l'enveloppe kystique. En outre comment explicpier la présence de l'épilhélium qui en tapisse la surface interne ? Pour répondre à cette objection, Magitot a successivement admis que cet épilhélium naît par genèse; ipiil provient (l'une conclue épithéliale i hypothétique) existant entre le ligament alvéolo-ilentaire et la dent; enfin (pi'il résulte d'une transformation des cellules conjonctives. .\u total la théorie périoslique ne saurait être admise.

Plus heureuse, la théorie épithéliale rallie de plus en plus les adhésions et, d'après elle, l'irritation n'agit plus sur le ligament den-

taire, mais liien sur les d(''bris épilliéliaux parailenlaires. Ebauchée par ^'erneuil et Reclus, celte théorie a surtout été établie par Malassez. Constatant que dans les fong:osités radiculo-tlentaires il existe souvent des masses épiihéliales avec tous les caractères des débris épithélinux paradenlaires, Malassez, tout d'abord, considéra ces productions comme le résultat de l'hypertrophie des débris épithéliaux. Puis, comme dans ces masses épithéliales existent parfois des petites cavités, véritables kystes en miniature, comme, d'autre part, la paroi des kystes radiculo-dentaires présente des traînées et des masses épithéliales semblables à celles des fongosités, et comme la surface interne de ces kystes radiculo-dentaires est tapissée d'un épiihélium identique à celui des petits kystes de tout à l'heure, il était logique de conclure que toutes ces formations dérivent les unes des autres.

Si le kyste occupe le sommet de la racine d'une dent cariée, c'est, comme le disait Magitot, parce que les microorganismes ont suivi le canalicule dentaire et sont venus irriter non le ligament dentaire, mais bien les débris épithéliaux paradenlaires qu'il renferme. D'autre part la racine est à nu dans le kyste parce que, en proliférant, l'épithélium s'insinue entre le ligament dentaire et le cément, et, comme cette progression juxtaradiculaire n'est pas fatale, lorsqu'elle fait défaut, le kyste reste séparé de la dent par une portion de l'épaisseur du ligament dentaire. Enfin il est encore possible que l'irritation de débris épithéliaux, situés à quelque distance d'une racine malade, soit suivie de la formation d'un kyste qui se développera sans jamais venir à son contact. Cette hypothèse satisfait tout autant, sinon mieux, l'esprit que les explications proposées par Gosselin et Mikulicz. Le premier admet que ces kystes résultent d'une ostéite séreuse, degré inférieur pour ainsi dire de l'ostéite purulente que les dents malades provoquent si souvent. Quand à Mikulicz, ayant observé un kyste séparé d'une racine dentaire par une coque osseuse, il en fit un kyste dermoïde dû à un renversement et une inclusion du feuillet externe pendant la vie fœtale.

Le pronostic des kystes radiculo-dentaires, en général bénin, réclame une certaine réserve; on a vu en efl'et le kyste récidiver, parfois il revêt alors l'aspect de kyste multiloculaire ou d'une tumeur solide épithéliomaleuse, nouvelles preuves de la légitimité des idées de Malassez.

Quant au diagnostic, facile lorsque le kyste est enlevé avec la dent, il est en général assez délicat, même lorsque la fluctuation est devenue appréciable. La présence d'une dent cariée au voisinage de la tumeur, l'existence de toutes les dents à la mâchoire sont ù noter comme signes de valeur; mais les douleurs plus ou moins vives siégeant au niveau de l'alvéole malade et parfois irradiées à toute la moitié de la fac<? incitent à admettre un abcès dentaire, d'autant que le kyste à la longue peut s'ouvrir et suppurer. L'iiydropisie du sinus maxil-

hiire induira aussi en erreur, iraulant qu'un liysle uniloculaire de la inàciioire supérieure peut pénétrer dans l'intérieur du sinus et le dilater. La ponction exploratrice et l'étal des dénis fournissent parl'nis le moyen déjuger la question.

Le seul Iraileiwnl qui puisse mettre à l'abri de la récidive consiste dans l'extirpation aussi complète que possible de la poche, résultat ipie l'on obtient parfois sans le chercher en enlevant la denl malade. Le drainage de la cavité kystitiue est insuffisant, mieux vaudrait en di'lruire largement la paroi et modifier la portion conservée si l'exlir|jation totale ne pouvait être menée à bien.

li" Épithélionie kystique. — Sous le nomd'épilhélioniL' ki/sliijiie. ou encore de malndie kystique de la mâchoire, nous décrirons une néoplasie macroscopiijuemenl composée de plusieurs poches kyslii[ues dans laquelle l'élément kyste domine par rapport au stroma. Cette alTection, étudiée ])ar Forget, otl're de nombreux points de contact avec le kyste radicule-dentaire dont il a été ([ueslion dans le chapitre précédent et l'épithéliome dont l'élude sera faite plus loin.

L'épithéliome kystique s'observe à tout âge, particulièrement vers la vingtième année et beaucoup plus souvent à la mAchoire inférieure (pi'à la supérieure. Dans son étioloyie encore il importe de relever le rôle important des lésions dentaires, en particulier de la carie, puis de rappeler qu'il se montre parfois comme récidive du kyste radiculodenlaire et aussi du kyste dentifère; celle dernière particularité mel lionc en relief l'un des points faibles de notre classification des lumeurs des maxillaires. L'épithéliome kystique mérite d'èlre rangé parmi les tumeurs en rapport avec les dents complètement développées et parmi celles qui surviennent du l'ail de l'évolulion dentaire.

Macroscopif/iiemenl, la tumeur nail au centre de l'os, en écarte les tleux tables compactes, les amincit, les fait disparaître en partie, surtout au niveau du bord alvéolaire, d'où la chute des dents. Elle envahit l'une îles moitiés du corps de la mâchoire inférieure, parfois même la bran(die monlanle, pouvant atteindre le volume d'une lêle d'enfant. Sa surface est bosselée, lluctuante par places; à la coupe ce sont des kystes de grandeur très variable, commmuniquant enlre eux, tiont certains présentent une racine dentaire à nu dans leur intérieur. Leurcavilé contient un li(piide tantôt clair et filant, lanlôt séropurulenl; elle esl tapissée par une membrane pulpeuse et vasculaire (|ui repose sur les cloisons interkystiques formées de lissus fibreux et de lamelles osseuses.

En certains points, le microscope décèle dans le lissu fibreux de nombreuses cellules et des productions épilhéliales disposées en cordons, en tubes irrégulièrement anastomosés, en niasses irrégulières, en kystes microscopiques analogues à ceux qui existent dans l'i'pilhéliome solide. Les productions épilhéliales appartiennent les unes au lijpe pavimenlcii.c. les autres au lijpe adamantin.

Dans les productions du type épithélial pavimenteux, il existe des cellules polygonales avec ou sans filaments d'union qui parfois sont enveloppées dans une couche unicjue de cellules allongées. Des globes épidermiques peuvent se rencontrer dans les kystes multiloculaires.

Dans les productions du type adamantin, sous une enveloppe de cellules cylindriques, on trouve de petites cellules inditTérentes ou des cellules étoilées semblables à celles du tissu muqueux épithélial de lorgane de l'émail. Parfois même il existe une couche d'émail entre les cellules épithéliales et la paroi conjonctive du kyste.

Ainsi que nous l'avons déjà laissé supposer, la palhogénie de l'épi- Ihéliome kystique est identique à celle du kyste radiculo-dentaire. Comme l'a enseigne Malassez, l'alïection émane d'une irritation des dél)ris paradentaires, les plus superficiels produisant des masses épithéliales pavimenteuses, les profonds donnant naissance à des néoformations adamantines. Peut-être aussi faul-il, de plus, incriminer les prolongements épithéliaux de la gencive, mais seulement à titre exceptionnel (Albarran) ou à titre d'agent accessoire (Malassez).

La sijmptomaloloyie de l'épithéliomc kystique découle de ce qui a été précédemment écrit sur son anatomie pathologique. Née au centre d'une moitié du maxillaire inférieur, saillante surtout sur sa face externe, bosselée, de consistance variable, par place parcheminée, la tumeur évolue très lentement (plusieurs années) sans provoquer autre chose que des douleurs dentaires et une gêne fonctionnelle en rapport avec son volume. Parfois un ou plusieurs kystes s'ouvrent et laissent des trajets fistuleux.

Dans certains cas. surtout dans les cas de tumeur récidivée, la portion solide se développe, c'est alors un sarcome ou un épithéliome. Malgré des interventions répétées, la récidive peut se reproduire et cela après des intervalles de plusieurs années; enfin la généralisation du néoplasme a été signalée après plusieurs récidives.

C'est avec le cystosarcome que le dicujnoslic doit être fait. Une marche rapide, une consistance en certains points charnue, des douleurs, de l'engorgement ganglionnaire, un altération de la santé générale, tels sont les arguments qui, s'ils sont relevés, plaideront pour le sarcome.

Le seul trailemenl à mettre en usage dans le cas d'épithéliome kystique de la mâchoire, c'est la résection et l'ablation aussi large ([ue possil)Ie des parties malades.

i° Épithéliouie solide. — L'épithéliomc solide des maxillaires est le dernier terme de la série des néoplasmes épithéliaux développés dans ces os, de même qu'il existe des formes de passage entre le kyste épithélial radiculo-dentaire et V épithéliomc kystifjue, de même des tumeurs oliijo-kijsliqucs établissent la transition entre ces derniers et l'épithéliomc solide. Celui-ci a encore rec'u le nom d'épithé-

Home adainanlin pour spécifier qu'il dérive de ce lis^su é|)ilhélial ([ni iiormalemenl forme l'organe de l'émail.

Lîeaucoup plus rare «[ue les variétés kysli([ues, duul il traduit la récidive, l'épilhéliome solide a surtout été étudié au point de vue de de sou auatomie jiathologique. Malassez, d'une part, a démontré que les tumeurs décrites parBroca souslc nom d'odontomeii embryonnaires ne dilïérentgucrcdes épithéliomes adamantins et, de son côté, Chibrel ])enseqvie beaucoup d'of/ci/i/oH?es odontoplaslirjues de Brown ne sont autre chose ((ue des épithéliomes avec formations dentaires plus ou moins parfaites.

Pour donner une idée de la structure de l'épilhéliome solide, nous ne saurions mieux faire que de rapporter ici la description donnée par C.hiliret d'une de ces tumeurs :

« La tumeur t|ue nous venons d'analyser doit être rangée dans les tumeurs épithéliales, bien que lapins grande partie de sa niasse soit de nature conjonctive, puis([ue la néoformation la plus ditl'érenciée y est constituée par des amas cellulaires ayant pour la plupart des caractères franchement épilhéliaux. Los cellules épithéliales de ces amas, de forme très variable, présentent en sonune tous les types décrits et connus des cellules adamantines.

» Les amas les moins dilïérenciés sont formés par des cellules polyédriques d'un caractère bien spécial, mais dont la nature épithéliale n'est pas douteuse en raison des rapports de continuité (ju'elles présentent avec les cellules voisines. On peut comparer ces cellules polyédriques aux éléments peu dilïérenciés de la lame épithéliale de l'embryon.

» D'autres amas épithéliaux. revêtant la forme de cordons, sont constitués par une ou deux rangées de cellules cylindriques et ([uel- (jucfois par une masse centrale de petites cellules inditférentes ou éloilées. Cette structure répond à celle des cordons folliculaires.

■> D'autres productions épithéliales formées par une rangée périphél'ique de cellules cylindriques et par une masse centrale de cellules étoilées, séparées des premières par deux ou trois rangées de cellules a|)laties, sont en tout semblables à des organes adamantins en voicde développement.

» Certains de ces amas ])araisscnt donner naissance aux kystes peu nombreux de la tumeur par suite de la dégénérescence granuleuse de leurs cellules étoilées ou de la fusion et de l'agrandissement des espaces compris entre ces éléments. Ces kystes possèdent un revèlemenl épithélial constitué par une ou deux couches de cellules |)avimenteuses doublées ([uehiuefois en dehors de cellules cylindriipies ou cnliicpies.

■1 Dans un degré de dilVérenciationplusélevé danslesensadamautin, on peut observer des modifications des cellules cylindriques péripiiériques de ces amas, (pii les rendent semblables aux cellules dites de

It-mail tiii cellules de répithélium interne de l'org^ane atlamanlin. Il existe même parfois entre ces éléments et le tissu conjonclif ambiant une couche démail.

» En même temps que se produit cette substance, apparaissent dans le tissu conjonclif voisin des modifications qui aboutissent à la formation de tissu dentinaire. Cette dernière formation paraît plus fréquente que celle de l'émail. »

Dans une tumeur diffuse des deux maxillaires chez un enfant, Hildebrandt a compté 200 dents, les unes complètement, les autres incomplètement développées et réunies par un tissu d'aspect muqueux où l'examen microscopique décela la présence de cordons épithéliaux arborisés, formés de cellules cylindri(|ues et de masses d'épithélium adamantin étoile.

Cliniquement, l'épithéliome solide des maxillaires revêt les mêmes caractères que les kystes épithéliaux, le même développement intraosseux avec tendance à faire saillie sur la face externe de l'os, les mêmes sièges de prédilection angle de la mâchoire). Son volume peut devenir considérable, égaler celui d'une tète de fœtus à terme (Polaillon), d'où par suite les mêmes gènes fonctionnelles et en particulier les mêmes désordres du côté des dents, la môme absence habituelle des phénomènes douloureux et d'anesthésie dans le territoire des nerfs et de réaction du jCÔté des parties voisines.

Si l'examen du malade permet assez facilement d'éliminer les tumeurs malignes, voire même certaines tumeurs bénignes comme les odontomes, le plus souvent il n'arrive pas inlilférencier répilhélionie solide des kystes dentifères ou épithéliaux, sauf lorsqu'une tluctuation bien évidente, qui est rare, ou bien une ponction exploratrice, viennent renseigner sur la présence ou l'absence de liquide. Mais, au moment même de l'intervention, le tissu épithélial paraîtra, quoique mou, moins friable que celui du sarcome, et, de plus, la délimitation exacte delà tumeur par une coque osseuse dure, non infiltrée par le néoplasme, éclairera le diagnostic. ÎNové-Josserand et Bérard insistent encore sur la valeur diagnostique de la présence d'une dent plus ou moins bien formée dans la tumeur elle-même ou à son voisinage. Il faut, disent-ils, chercher cette dent qui peut quelquefois siéger assez profondément et ne pas se présenter d'elle-même ; c'est elle qui fera le diagnostic et réglera le pronostic et le traitement.

\^e pronostic serait bénin ; la guérisondéfinitive s'obtient par la simple ablation de la tumeur, qui enlevée dans sa totalité ne récidive pas. Si même il restait après l'intervention quelques parcelles du néoplasme, celles-ci pourraient servir à former du tissu osseux adulte sans avoir aucune tendance à pulluler en tant que tumeur et à s'étendre loin de leur siège originel. Sans doute, il est prudenlde faire quelques réserves au sujet d'une absence aussi complète de récidive

TUMliURS DU COUPS DF.S MAXILLAIRES. 865

t'I. on |ir('s<'iice il'iiii ('•|iitlH''li(iiiic solide le l'IiiruriiiL'u l'iTii liicii de l'enleviT eu lolalitc.

5" Kystes doiitifères. — Les kystes denlifùrcs ou ilcnlirjères sont caracléiisés par la |)r(''siMicc dans leur paroi ou leur cavilé dedcnls normales ou in(roniplètenionUléveloppées.parfoisnièuiedc simples masses dures l'oiinécs d'ivoire ou démail il . Déjà, à |)ropos de Tépilhéliome kystique, nous avons signalé la présence possible de ces grains d'émail .

Observés en général entre sept et trente ans, c'esl-à-dire chez les sujets arrivés à l'Age de la seconde dentition el n'ayant pas encore vu sortir leur dernière molaire, ces kystes parfois sont congénilaux, et, gràceà l'cxistencede follicules surnuméraires, se développent tardivement. Leur éliologie, du reste, est fort obscun; et pour expliquer, sinon la jjosilion anormale de la dent, du moins son inclusion, l'on peut admettre qu'elle s'est développée trop loin du rebord alvéolaire, ou bien qu'elle a poussé en mauvaise direction et n'a pu se l'aire jour à l'extérieur, ou enfin (jue la racine ne s'étant pas formée la couronne n'a pu être refoulée à sa place normale. Plus fréquent t» la mâchoire inférieure, où il se forme surtout aux dépens d'une des dents de sagesse, le kyste à la mâchoire supérieure se voit plutôt au niveau de l'une des canines. Par exception, une dent temporaire lui a donné naissance; le l'ait est moins rare pour les dents surnuméraires, ou encordes dents hétérotopiques. Dans ce dernier cas, la tumeur occupe les sièges les plus variés: voûte palatine, bord orbilaire, apojjhyse montante du maxillaire supérieur, angle de la mâchoire inférieure, sa branche montante. Habituellement unique, en se développant le kyste se porte du côté où il rencontre le moins de résistance. Il écarte les deux lames compactes du maxillaire inférieur, puis fait saillie au bord alvéolaire; il amincit et soulève surtout la table externe, refoule le canal dentaire sans l'ouvrir. A la mâchoire supérieure, sa saillie audessus du rebord alvéolaire est sensible à travers la joue, et, grâce à la minceur naturelle de l'os, il devient rapidement sous-muqueux. Dans sa profondeur, il déjjrime la paroi du sinus maxillaire ou pénètre dans son intérieur et le distend. Enfin les dents voisines de la tumeur tantôt ri'slent intactes, tantôt sont déviées ou expulsées.

La poche kystique, en général, se laisse assez facilement détacher de la cavité osseuse qui la renferme. Elle contient un liquide clair <'t filant, quelquefois mélicérique, quelquefois blanchâtre ou brun ; on y a encore trouvé une masse analogue à du frai de poisson. Très variable comme épaisseur, la paroi du kyste, dont la surface interne est rugueuse, mamelonnée, est constiUn'e par deux couches : l'une;

(1) Gi!v<i> ol MoNMi., ;j,V(. enci/<(. îles sr. mèJ.. IS"-', 2« série, t. V, p. il"?; bibliographie, p. 'iSii. — MAiinor, MciMuirc sur les kysles des mâchoires (.IrcA. gén. de mèd., 1K7S;. — Lafoiiesthuie, lissai liist. cf crit. sur les Uyst. dentaires, thèse de Paris, 1SSS-1XS7. — .\LiiAitnAX, Kysles des mâchoires [Revue de chirurgie, 18SS, p. i29 el TIG).

TiiAiTK ni: cMiiiunuiii. V. — oo

866 H. NIMIER. — AK IF, (.TIOJNS DES MACHOIRES.

vx[cvnc,conjoiiclivcAiai[ve iuLerne, épilhéliale. Celle dcrniùre, daiis un easd'Alliarraii, élail l'ormée par un l'iiilhélium pa vimenlcux slralifu-, à iilamenls d'union; par places, on voyail des cellules adamantines, cellules épilliéliales éloilées, anastomosées parleurs prolongements el la paroi du kysle renfermait de plus de nombreuses masses épilliéliales de menu- nature. Enfm, dans la paroi même du kysle, se trouve implantée une dent rudimenlaire ou parfaite. On reconnaît alors une molaire de deuxième dentition, ou une canine, plus rarement une incisive; la dent parfois est libre dans la cavité du kyste, ou bien elle est incluse dans l'épaisseur de la paroi, ou enfin sa couronne est dirigée vers l'intérieur ou l'extérieur de la poche. Dans certains kystes,

encore, l'on trouve plusieurs dents.

D'après Broca,leramollissementderorganederémailaboutil à la formation d'une cavité comprise entre la paroi du foUiculeetlc bulbedentaire. Suivant que la lésion se produit à une période plus ou moins avancée de l'évolution dentaire, le kyste ainsi constitué appartient à l'une ou l'autre des trois variétés suivantes. A la période embryoïilasliiiue, la pression du contenu kystique atrophie lebulbe, qui peut se confondre complètement avec la paroi de la poche dans laquelle n'existe aucune dent, même rudimenlaire. Apparaissant plus tard, à la période odontoplasiique, le kysle renfermera une dent rudimenlaire, et, plus lardivement, à la période coronaire, il contiendra une couronne bien développée. Pour expliquer la présence dans un seul kysle de plusieurs dents, Broca admel la division du follicule primilivèmenl malade ou la fusion de plusieurs kystes voisins.

Cette dernière explication n'a pas satisfait Malassez, (jui reproche de plus à la théorie précédente de ne pas expliquer pourtpioi, dans certains cas, une couche conjonctive sépare de la cavité kysli(iue la denl ou les rudiments de denl, pourquoiencore un kysledenlifère peut par récidive donner naissance à un épilhéliome kystique. Pour Malassez, le kyste denlil'ère provient tles débris épithéliaux paradentaires qui évoluent au voisinage d'une denl elle-même en voie de formation. Arrêtée tout à l'ail au début de sa formation elle s'alrophie, plus lard reste rudimenlaire, plus tard encore reste àl'élat de simple couronne, enfin, Sicile est déjà arrivée à la période déformation delaracine, elle poussera à travers la paroi du kysle jusque dans sa cavité. Albarran, qui a modifié (luelque peu la théorie (le Malassez, admet que les grains dentaires peuvent se former dans la paroi kystiqueparle simple développement de quelques débris épithéliaux. De plus, cet auteur attribue un rôle particulier dans le développement des kystes dentifères à Vilerdcntis. Ce canal osseux, qui va de l'alvéole à la gencive, renferme un trousseau fibreux avec des débris épithéliaux, le (juhernaculiim. C'est là le chemin que suit la dent expulséede l'alvéole par sa propre racine, évolution que facilite l'hypertrophie des débris épithéliaux du gubernaculuiii. Or Alliarran suppose que, par le fait d'une malforma-

lion, nier ilciilis csl oldilt-ri'' ou dcAit'-, (juo |)ar suite la dont, ne Irouv.iiil plus un chemin facile, presse sur le fijubernaL'uluni, pruvuijuc une prolil'éralion exagérée des débris épilhéliaux, ou la l'orinalion du kvsle denlirère. Ainsi s'expli([uen( rcxlrème rareté des kystes dentil'éres de la première dentition cl leur fréquence autour des dents liétérolopirpics.

Après ce (pii a élé dit déjà de la si/iujiloiudl'iloi/ic des tumeurs des inAchoires, nous avons peu de chose à ajouter sur les symptômes des kystes dentilercs. La tumeur se développe d'ordinaire avec une extrême lenteur, ce ipii élimine tout de suite l'idée d'un néoplasme malin. Abandonnée à elle-même, elle s'accroît ])cu à peu et après des années Kl à 1.") et plusj elle s'ouvre, suppure et reste fisluleuse, tant ([ue la po<lie kysliciuc n'a pas été enlevée, (^etle intervention qui, seule, peut conduire à la guérison dans certains cas, reste incomplète, el le kyste dentil'ère récidive ou est remplacé par un épitliéliome kystique.

Au point de vue du diayiiostic, l'examen de la dentition otfre une grande importance. L'absence d'une dent du côté de la mAchoire où siège le kyste, en l'absence de toute extraction artificielle, constitue un signe de valeur. Toutefois un kyste dentil'ère peut coexister avec la présence de toutes les dents, soit jiarce (ju'une dent de lait a persisté aux lieu el place de la dent de remplacement qui, elle, est atrophiée, soit parce que le kyste s'est constitué aux dépens d'une dent surnuméraire.

Le kyste deiitifère risque surtout d'être confondu avec l'odontome, dont le diagnostic n'est facile qu'autant que l'enveloppe osseuse s'est laissée détruire parla tumeur et (pic celle-ci peut être explorée direclenient sousla peau ou sous la mu(pieuse. Avant cette période, si l'on ne veut l'ecourir à une ponction exploratrice, Browii fait remarquer ipie l'odontome lend à envahir le bord alvéolaire et à faire saillie sur les deux faces de l'os, tandis que le kyste dentifèrc siège à ([uehpie distance du bord alvi'-olaire el se tléveloppe surtout du côté de la face antéro-exlerne du maxillaire. De |)lus, l'odontome ne se borne pas, comme le kyste, à em])ècher l'éruption de la dent atteinte, il entraxe «l'ordinaire réru[)lion de quchpies dents voisines.

Uares sont les cas où les désordres exigent une rése<-tion maxillaire l\pi(pie. En général, le /r«i/e/He/i/ consiste dans l'excision d'une partie de la coque osseuse qui entoure la poche; celle-ci, mise ainsi à nu. est extirpée avec la dent qu'elle renft'rmc : si son ablaliou complète était inq)ossible, il faudrait racler et cautériser les parties restantes, afin de prévenir la lécidive.

3" Néoplasmes osseux vulgaires des mâchoires.

I.a plus fréqucule des liimeurs (pii siègent dans le corps des maxillaires est le Sdivonw, puis vient le cancer, c'est-à-dire Vépilliclionie el le carcinome; beaucoup plus rares sont les //irowes, lescliondromes, les osléomcs. les nitj.comes; exce]iti(jnnels les lipomes.

8fi8 H. NIMIER. — AFFECTIOXS DES MACHOIRES.

1" Sarcomes. — Souvent coulondus aulrelbis avec le cancer des mâchoires lépilhéliome et carcinome), le sarcome all'eclionae relalivemenl les jeunes sujets : on l'observe surtout de quinze à vingtcinq ans. Dans son élioloc/ie, fort obscure, on relève parfois Tin fluence d'un traumatisme, ou d'une alTection des dents, en particulier : Terrillon l'a vu se développer autour d'une dcnl incluse ou déviée.

Au point de vue de ïanalomie palholoyicjue, nous ne saurions entrer ici dans les détails que comporte l'étude générale des diverses variétés de sarcomes; il doit suffire d'exposer les particularités qui relèvent du siège spécial du néoplasme dans les maxillaires. Parfois le sarcome, ainsi qu'il a été dit précédemment, après avoir pris naissance sur le bord alvéolaire, envahit le corps de l'os. Plus souvent celui-ci est le point de départ du mal, et alors ou bien le sarcome se développe au centre même de l'os {sarcome cenlval), ou bien il naît du périoste [sarcome périosliqiie).

Central^ le sarcome de préférence intéresse l'arcade alvéolaire ou bien, comme l'a établi Eug. Nélaton, la petite masse de tissu spongieux sous laquelle s'enfoncent au maxillaire supérieur les racines de la canine et de la deuxième incisive. Tantôt le néoplasme s'infiltre, tantôt il s'enkyste au sein de l'os, d'où, dans le premier cas, une limitation cliniquement impossible entre les tissus sain et malade, dans le second, au contraire, l'existence autour du tissu sarcomateux d'une co(jue osseuse complète ou incomplète. Le sarcome se développe, écarte et envahit les parois des maxillaires et les traverse plus rapidement que ne le font les autres néoplasmes ;proéminanl davantage, soit du côté de la joue, soit dans la bouche, il peut atteindre un volume énorme. A la mâchoire inférieure, on a vu la tumeur descendre jusqu'au sternum; émanée du maxillaire supérieur, elle envahit parfois les fosses nasales, l'orbite, la cavité crânienne. Arrivée sous la muqueuse ou sous la peau, la tumeur finit par s'ulcérer.

Si, au bord alvéolaire, le sarcome central est le plus souvent mijéloïde, dans le corps de l'os il appartient plutôt aux variétés f'asciciilées ou encéphaloïdes. Les sarcomes myéloïdes se caractérisent par leur coloration rouge brun, sanguine, comparable à celle de la rate ou du poumon hépalisé : leur consistance est variable, tantôt assez ferme, tantôt friable, tantôt enfin tout à fait molle. Lorsque aux myéloplaxes s'ajoutent des cellules embryonnaires ou des cellules puriformes, alors la tumeur devient plus ferme, blanchâtre ou grisâtre. Enfin, dans certaines de ces tumeurs, se forment des kystes dus au ramollissement par places du tissu sarcomateux, ou les vaisseaux y prennent un développement exagéré, et se rompent. Le sang épanché reste enfermé dans de petites cavités kystiques, puis il se transforme en un liquide séreux ou séro-sanguin, parfois aussi en une substance brunâtre, gélatineuse, en une masse demi-solide, graisseuse. Ces

TUMEL'RS DU CORPS DES MAXILLAIUES. 869

prodiiclions résulteraient également de la transformation niu(|iieuse on graisseuse des éléments même du sarcome.

l'èrioslirjiie, le sarcome est encore rarement wif/eVou/e, mais liabiliicllemenl fascicule ou encéplialo'ide \ souvent il présente des jnguillcs osseuses émanées de la surface de Tos, ou dans d'autres cas il s"agit d'une simple calcification; plus rarement que dans les sarcomes centraux, il s'y forme des kystes. A la surface de l'os, au-dessous du périoste épaissi, la tumeur constitue une niasse arrondie ou ;iplatie, au-dessous de laquelle l'os est plus ou moins profondément .iltéré. Au maxillaire inférieur, le néo|)lasme siège au niveau de l'angle de la branche montante, parfois il apparaît sur la face externe nu inteine du corps qu'il finit par cnvelo[)per complètement.

Ouand le corps du maxillaire inférieur est atteint par le sarcome, le canal dentaire tôt ou tard est envahi et le nerf, d'abord refoulé par le néoplasme, finit, lui aussi, par être altéré.

Dans une première période clinif/ue, le sarcome, bridé parle périoste ou par \c. tissu osseux, progresse lentement, d'ordinaire sans provo- (pier de douleurs, surtout s'il s'agit de sarcomes myélo'idcs ou fascicules, la march(> du sarcome encéphalo'ide étant ])lus rapide. Plus lard, l'enveloppe existante une fois franchie, le néoplasme arrive à la deuxième période cliniipie de son évolution, il progresse rapidement, fiuyon et Monod établissent également deux catégories de faits. Dans l'une, l'alfection se présente avec les caractères d'une maladie locale, sans relenlissement aucun sur la santé générale; les ganglions ne sont pas tuméfiés; les troubles fonctionnels sont peu considérables, car la tumeur est ordinairement de petit volume et d'ailleurs le plu& souvent indolente; son développement, quelquefois rapide au début, est devenu bientôt lent et graduel. Dans l'autre, la tumeur est lrè& volumineuse, elle peut avoir acquis ces proportions dans un tempsrelativement court; la muqueuse buccale soulevée s'ulcère, la peau n'^siste ordinairement plus longtemps, mais finit quelquefois par se illisser traverser ; les ganglions sous-maxillaire-; ou parolidiens peuvent ti cette période se tuméfier légèrement; les douleurs ne font pas toujours défaut, et, bien (\nc les signes évidents de la cachexie dite cancéreuse manquent ordinairement, la santé générale est atteinte, au moins par le trouble apporté dans l'alimentation du malade. Entre ces deux extrêmes se placent les cas intermédiaii'cs que l'oliservationi cliniquepeul seule définir.

Sans valeur (li(if/nosli</iic quand la tumeur est profonde, l'exploration fournil tpiehpies indications utiles quand le sarcome est assez su|>erficiel i>our ([ue sa consistance permette de le distinguer du ciiondrome ou du fibrome. D'autre part, en cas de mollesse ]>seudolluctuante, une ponction ramènera un li([uidc sanglant dilférent du contenu des kystes proprement dits.

Le pronoslic varie suivant le volume delà tumeur, sa rai)idité d'ac-

croissenipiil, sa dillusion dans les tissus voisins, son tilcoralion ; enfin cl surloul suivanl la variélé du sarcome. Les sarcomes myéloïdes ou lumeurs à myéloplaxes sont rclalivemenl bénins, exposant à la récidive sur place en cas d'ablalion incomplète, ils se généralisent exceptionnellement. Les sarcomes fascicules et les sarcomes encéphaloïdcs par contre, non seulement récidivent souvent, mais encore, par la rapidité de leur marche et leur malignité, se rapprochent des cancers.

Le trailenient des sarcomes de la mâchoire se résume dans la résection large de la portion osseuse malade, c'est-à-dire une résec tien partielle ou totale du maxillaire atteint. Si cependant, écrivent Guyon et Monod, la tumeur est sous-périoslique et se laisse facilement détacher de la surface externe de l'os, ou, si intra-osseuse, elle paraît comme enkystée dans le tissu spongieux, on pourra se contenterd'une extirpation suivie île la rnginalion de l'os et d'une cautérisation énergique.

■2" Epithéliome et caroinoinc. — Sous le nom de cancer des mâchoires on réunit, en raison de leur gravité spéciale, Vépilhéliomeet le carcinome des maxillaires. AITection de l'âge mûr, apparaissant après trente ans, ce cancer, comme toutes les lumeurs du même genre, est souvent rapporté à unecajise Iraumalique, particulièrement à une lésion dentaire. Plus intéressante est su palhogénie, car, indépendamment des cancers secondaires et des épithéliomes émanés des parties molles voisines des maxillaires, il existe des épithéliomes primitifs de ces os. Cette particularité s'explique par la présence dans l'intérieur même des maxillaires des débris épithéliaux paradentaires f\'erneuil, Malassez), dont il a déjà été question en particulier à propos de l'épi théliome kystique et de l'épithéliome solide des maxillaires.

Tandis que les cancers secondaires des mâchoires oITrent peu d'importance, les cancers par propagation d'une tumeur des parties molles sont fréquents. Ils émanent de la peau de la face, particulièrement au niveau de la lèvre inférieure, de la muqueuse buccale, de l'amygdale, des glandes parotides ou sous-maxillaires, des ganglions lymphatiques. Enfin, dans certains cas, il est difficile de préciser lequel de la muqueuse ou de l'os a été pris le premier, cela lorsque la muqueuse du sinus maxillaire, des fosses nasales, on des gencives se trouve atteinte. Primitif, le cancer du corps des maxillaires a été décrit par Verneuil et Reclus sous le nom d'épilliéliome tére'brant; il creuse rapidement dans le maxillaire supérieur une cavité spacieuse tapissée de bourgeons épithéliaux exubérants. Rarement le cancer des mâchoires se présente comme un carcinome ; le plus souvent ce nom a été donné à tort à des sarcomes encéphaloïdes, ou encore à des sarcomes mélaniques. L'épithéliome est la forme habituelle, soit qu'il appartienne au type pavimenteux ou au type cylindrique. Les épithé-

Homes pavimenleux lobules ou tabulés peuvent résulter de la propagation d'une tumeur de la peau, de la lèvre, de la huii^ue ou provenir soil de lépilhélium gingival, soit des débris épilhéliaux paradenlaires les phis superficiels, c'est-à-dire de ceux <pii dérivent des productions épilliéliales de type nial[)igliien. Les épilhéliomes ci/li/i'Jrifiucs ont leur point de départ soil dans la muqueuse du sinus maxillaire ou des fosses nasales, soit peut-être dans les débris paradentaires qui ont la forme de tubes revêtus d'épithélium cylindrique. Dans les épilhéliomes d'origine paradentaire on rencontre parfois des cellules de type adamantin et de petites cavités kysti([ues. Indépendamment des cancers proprement dits, on a encore observé dans les mAchoires des tumeurs contenant des [)roduclions épithéliales disséminées dans leur intérieur. ( Ileidenreich.)

La si/iuploinalolo(jie du cancer des m;'i(dioires se ressent de la rapidité de son évolution. Tout d'abord le patient accuse une douleur soiirde, parfois avec irradiations névralgi(jues vers l'orbite ou la tempe si le mal siège au maxillaire supérieur, vers l'oreille quand l'inférieur est atteint. Bientôt la région malade se tuméfie, tantôt c'est la joue, tantôt la branche montante ou la portion horizontale de la mâchoire inférieure. De règle aussi le bord alvéolaire de l'os est rapidement envahi, d'où le ramollissement des gencives qui deviennent saignantes et fongueuses, d'où encore l'ébranlement et la chute des dents. Ceci est surtout accentué dans l'épilhéliome lérébranl du maxillaire supérieur, dont l'exploration au stylet conduit sans rencontre d'os dénudé à une profondeur de plusieurs centimètres; cette exploration n'est pas sans danger, car elle provoipic une hémorragie abondante et accélère encore la marche naturellement fort rapide du néoplasme.

Lnvahissant les parties voisines, le cancer du maxiljaire supérieur dévie le ne/., obstrue les fosses nasales, déprime la voûte palatine, envahit l'orbite dont il chasse l'œil, enfin gagne l'intérieur du crûne. Du côté de la Ijouche, le voile du palais, l'amygdale, le pharynx se laissent attaquer et s'ulcèrent. Il en est <lc même, maisphis rarement, de la peau delà joue. Kmanédu maxillaire inférieur le cancer menace surtout le plancher de bouche, puis les muscles masséter et ptérygoidien interne, de bonne heure enfin il engorge les ganglions sousmaxillaires et cervicaux, tandis que dans le cancer de la m;\choire su|iérieure l'engorgement ganglionnaire le plus souvent est tardif.

Il est à peine besoin d'insister sur les troubles fonctionnels ([ui résultent de l'envahissement par le cancer des premières voies digeslives et respiratoires. La salivation, l'hémorragie, les douleurs qu'il provoipie épuisent li^ malade qu'infecte la sécrétion ichoreuse sans cesse déglutie. La mort survient ou <lu fait d'une complication pulmonaire pneumonie infectieuse) ou du fait de la cachexie cancéreuse.

Le pronoslictlu cancer des mAchoires est fort sombre : après abla-

lion, il rrciilivo |iros(|iu' lonjours t't entraîne la niorl du palicnl. Mal- ^ré lo peu tic succès des inlervenlions cliirurfïicales, c'est la réseclion liAlive et larii;e de l'os malade qui seule peut donner quelques chances de guérison.

3° Fibromes. — Les phromes des niAchoires s"observenl surtout pendant la jeunesse ou l'adolescence, plus souvent au maxillaire inférieur qu'au supérieur; ils paraissent relever de caiise.i déterminantes irritatives ; alTection des dents ou traumatismes. Leur point de départ est encore en discussion ; certains, et ce sont les plus rares, émanent du périoste, d'où le nom de fibromes périphériques qui leur a été donné par opposition avec les fibromes centraux. Ceuxci naissent dans l'intérieur même des maxillaires ; ils proviennent des ligaments dentaires, du périoste, des nombreux canaux qui loi^ent les nerfs et les vaisseaux dentaires, du tissu conjonclif des canalicules de Ilavers, peut-être même des éléments du tissu médullaire de l'os. Enfin, il est naturel de rapprocher de ces fibromes centraux les odonlomcs fibreux ; macroscopiquement ils se distingueraient les uns des autres parce que le fibrome est une tumeur dilTusc au milieu du tissu osseux, tandis que l'odontome est nettement isolé et enkysté. Ce caractère dilTérentiel tontefois est loin d'être constant. Au maxillaire inférieur même, il existe fréquemment autour du fibrome une coque osseuse qui, il est vrai, présente en haut vers le bord alvéolaire une solution de continuité. Par là s'échappe la masse fibreuse qui dévie et chasse les dents, parfois même déprime le maxillaire supérieur. Plus rarement le fibrome du maxillaire supérieur s'entoure d'une coque osseuse ; il arrive rapidement sur le périoste, fait saillie sous la joue, dans la bouche, ou encore pénètre dans le sinus maxillaire.

Ilislologifjuement, il î^'-Ai^iiAe fibromes fascicules (\y\\, assez souvent, subissent des transformations partielles; calcification, ossification, plus rarement transformation cartilagineuse. Parfois aussi il se développe dans leur intérieur des kystes : ils se vascularisent, ou encore dégénèrent en sarcomes.

Tout d'abord la symplomalolngie du fibrome central n'en permet pas le diagnostic; il existe seulement une tuméfaction et une déformation de l'os malade, exceptionnellement delà douleur par compression nerveuse. Plus tard la cocjue osseuse du fibrome s'amincissant donne au palper du maxillaire inférieur une sensation de crépitation parcheminée. Enfin quand le néoplasme est sorti de l'intérieur de l'os, le chirurgien constate les symptômes mêmes du fibrome, symptômes qui, dès le début, sont fournis par le fibrome périphérique (Tig. •239). La tumeur est dure, plus ou moins élastique, de consistance égale partout ; sa surface est lisse, la peau ou la muqueuse susjacente sont saines. Parfois seulement la muqueuse distendue s'ulcère, mais alors ne se couvre pas de fongosités saignantes.

La marche de ces fibromes est très lente, dans quelques cas seule-

nicnl, à la suile d'un traumatisme ou même sans cause appréciable la tumeur progresse rapidement, se bornant, il est vrai, à refouler les tissus sans les envahir et sans engorger les ganglions. Si le fibronrie acquiert un grand volume, alors il gêne la mastication et la phonation ; il obstrue la l'osse nasale ou dépiinie le plancher de la Ijoache, il

Kin. 2.i0. — l'ibronio do la mâchoire inférieure chez une jeune fille de 17 ans : tumeur pesant llsu ^'raiumes, enlevée avec succès (Uauclier, thèse de Paris,

envahit l'orbite. ÎN'éanmoins le pronostic est bénin, car le fibrome enlevé ne récidive pas : une seule réserve doit être faite en raison de sa transformalion possible en sarcome.

1" Clioiidroini'. — Notablement plus rar<'s que les fibromes, les cliondroincs présentent comme eux une certaine prédileclion pour le maxillaire inférieur; ils s'observent à tout âge, mais surtout chez des sujets jeunes. Tantôt ils naissent dans l'épaisseur même de l'os cl méritent le qualificatif de centraux : on les dit des enchondromes. lanlôl ils apparaissent dans la couche profonde du périoste, ce sont des pèrichondromen. Celte distinction oll're peu d'importance, car en cliniciue, elle est, en général impossible; cependant, d'après certains auteurs, les enchondromes se verraient surtout au maxillaire inférieur et les périchondromes affecteraient le supérieur. Ici, par ordre de frécjuence, on verrait la tumeur naître dans le liord alvéolaire, la face antérieure, le sinus maxillaire, l'apophyse nasale, la

voùtc palatine, la paroi oxlerne des fosses nasales (Bergen. On se rend compte immédiatement des désordres qui résultent de la saillie de la tumeur vers la bouche, l'inlérieur du nez ou du pharynx, l'orbite et même les régions parotidienne el pharyngienne. Au maxillaire inférieur, central ou périphérique, le chondrome finit par faire saillie dans la bouche el la région sous-maxillairo ; parfois il intéresse la presque totalité de l'os qu'il déborde de toutes parts.

En général, il s'agit de chondromes hi/alins, de chondromes ossifiants ou de fibro-chondromes ; mais dans certains cas le chondrome n'est pas pur, la tumeur est un chondrn-sarcome ou un chondrome osléoïde.

Pour éviter des redites, nous ne reviendrons pas sur les si/niplônws communs à toutes les tumeurs des mâchoires et cjue le chondrome provoque du fait de son siège et de son volume; mieux vaut tenter de le dilférencier du fibrome avec lequel il olfre une grande ressemblance clinique. Les deux tumeurs évoluent lentement, d'ordinaire sans douleur; peut-cire le chondrome acquiert-il plus souvent des dimensions excessives, alors la surface est mamelonnée et, si sa consistance est inégale, par places elle présente une dureté spéciale moins grande que celle de l'ostéome et supérieure à celle du fibrome. Ce dernier, il est vrai, est relativement moins rare que le chondrome. donnée diagnostique qui a bien son importance.

Une distinction capitale doit être faite au point de vue de la marche entre les chondromes proprement dits et les faux chondromes. (Ileydenreich). Les chondro-sarcomes, en elïet, évoluent comme des tumeurs malignes en un ou deux ans; les chondromes ostéoïdes semblent même marcher plus rapidement. Par contre, il faut des années, parfois vingt ou trente, pour que le vrai chondrome ait atteint Tin certain volimie. Ce n'est pas toutefois un néoplasme absolument bénin, car il peut récidiver si l'on n'a pas largement enlevé tout le tissu malade et, de plus, quoique la santé générale du malade reste très longtemps indemne, la mort résulte quelquefois des troubles fonctionnels dus au volume môme de la tumeur.

ô" Ostéouies. — Nous n'avons pas à nous occuper ici de l'augmentation de volume des maxillaires déjà décrite à propos de Vhi/per- Irophie de ces os; de même nous devons laisser de côté les osléomes du sinus maxillaire. Ces éliminations faites, il importe encore de rappeler que nombre de tumeurs, fibromes, chondromes, sarcomes, après avoir subi la métamorphose calcaire ou l'ossification, ont été étiquetées osléomes, et généralement osléomes spongieux des mâchoires. Enfin des odonlomes, dont il a été question au chapitre des tumeurs d'origine dentaire, ont été considérés à tort comme de simples osléomes ébiirnés.

Toutes ces réserves faites, l'existence d'osléomes centraux dans les maxillaires supérieur el inférieur devient douteuse. Le plus souvent

l'osléome csl sous-])(''rioslique, c'est si Ton vcul une exoslose.

l^'éliolofjie de l'osléome soiis-périoslique des màelioires se résume «lans un Iraunialisme, une all'eclion du syslènic dentaire et en parlirnlier l'éruplion difficile d'une dent de sagesse, enfin la syphilis.

L'allcclion siège de préférence sur la face externe de la branche monlanle ou au niveau de l'angle du maxillaire inférieur, sur les portions nasale et palatine du maxillaire su[)érieur. Leur extrême dureté est .seule caractéristi(|ue, car leurs autres si/mplûmes sont de moindre valeur. En général de forme lisse et arrondie, ils peuvent par leur volume provotiuer les dilïormitéset les troubles fonctionnels déjà signalés à propos des aulres tumeurs. Lenv croliilion elle-même

Fi^-. s;». — Exostose, vue de face. 1 i.'. 2 IL — Kxoslose, vue de prolil.

est variable, tantôt l'osléome progresse lentement et sans douleurs, lanlôtson développement assez rapide s'accompagne de tuméfaction des parties molles et de douleurs assez vives, d'où pour le chirurgien l'idée de malignité. Le pronostic toutefois est bénin, réserve faite des dangers dus au volume énorme de la tumeur. Pour les éviter, il convient d'intervenir dès qiu' le traitement antisyphiiilicjue reste impuissant; alors l'intervention doit être complète, car une ablation incomplète peut être suivie de récidive (fig. 210 et 241).

(i° .Myxoino. — Les myxomcs des os, assez rares en général, sont parliculiéremenl fréquents aux deux mâchoires (Liïcke , où ils prennent naissance soit ii l'intérieur de l'os, soit à la face profonde du périoste, et, dans l'un et l'autre cas, aux dépens de la moelle inlraosseuse ou sou.s-périostique.

En général, la tumeur n'esl pas du myxome pur, mais eu i[uel({ues points elle a subi la transformation fibreuse, cartilagineuse ou même sarcomateuse. Parfois encore des kystes nombreux se creusent au sein du myxome, d'où uiu- nouvelle cause d'erreur possible, rjuani à la nature du néoplasme.

876 H. NIMIER. — AKFECTIONS DES MACHOIRES.

Au point (le vue cliniijiw. les myxomes des mAclioires ne présentent aucun caractère particulier. Ce sont, en général, des tumeurs volumineuses, qui, après avoir atrophié le tissu osseux, viennent paraître au dehors sous forme de grosses masses molles, souvent presque fluctuantes. L'absence d'ulcération de la peau et d'engorgement ganglionnaire, la marche plus lente de la maladie permettront peutêtre de ne pas les confondre avec les carcinomes, mais il semble impossible de les distinguer des formes molles de l'enchondrome et du sarcome. (Guyon et Monod.)

Le myxome pur est d'un pronostic bénin qui ne se modifie pas beaucoup lorsque la tumeur renferme des cléments fdjreux ou cartilagineux. Par contre, il n'est plus de même, quand il s'agit d'un myxo-sarcome; plus les éléments sarcomateux sont nombreux, plus le pronostic devient mauvais. Cette donnée, que l'on ne peut vérifier cliniquement, doit pousser le chirurgien à pratiquer l'extirpation complète du mal.

7" Lipome. — Il n'existerait dans la science que deux cas de lipome du maxillaire supérieur, et ce sont des trouvailles d'autopsie sans renseignements cliniques.

Dans le fait de Viard <■ le maxillaire supérieur droit présente à peu près le volume d'un œuf de dinde. II est malade dans toute son étendue ; sa consistance est diminuée, car il cède facilement sous les doigts. Une masse graisseuse a pris presque entièrement la plaie de cet os. Elle remplit complètement la cavité du sinus maxillaire; mais l'alïection ne paraît pas avoir débuté par ce sinus; car, dans l'épaisseur de la tumeur on trouve des lamelles osseuses entre-croisées et séparées les unes des autres par du tissu adipeux. »

La pièce de Tri(juet est tout à fait analogue à la précédente. La tumeur avait le volume d'un œuf ordinaire; elle était constituée par une masse adipeuse compacte, cloisonnée par des lamelles celluleuses ; chacune des loges renfermait de petites masses de graisse jaunâtre; il n'y avait pas trace de vaisseaux. Les parois du sinus étaient distendues et amincies, à tel point qu'une épingle traversait facilement la voûte palatine.

Il n'est pas inutile de signaler encore que, sous le nom de tumeur fjraisseuse du maxillaire supérieur, Stanley a décrit une tumeur à évolution maligne, sans doute de nature sarcomateuse, qui avait subi une Iransformalion graisseuse.