NÉVRALGIES DES MACHOIRES

Considérées en général comme relevant du domaine de la médecine, les névralgies de l'une ou l'autre des branches maxillaires du Iriju-

(1) Lamotte, Tiaitemeiit chirurpcalde la névralgie faciale, ttièse de Paris, 1892. — Segoxh. Rc-section du nerf maxillaire supérieur {Revue de chir., 1890, p. 192). —

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mcaii iiilorcsscnl le chirurgien en raison des interventions opératoires qu'il est parfois amené à entreprendre sur elles, rs'ous ne décrirons donc pas ici les manileslations symplomatiques, crises de douleur atroce dans la sphère de la branche nerveuse atteinte, points douloureuxcorrespondantaux trousd'émergencedes branchesnerveuses ; chez certains malades encore, contractions convidsives rapides et niullipliées dans la moitié correspondante de la face (lie l'aciali, voire même avec propagation des secousses au cou et aux jambes. Nous nous limiterons à l'élude des indications et des procédés opératoires. I.Nnic.vTio.Ns OPÉRATOIRES. — C.'est dans Vélioloyie des névralgies maxillaires (|u'il convient de rechercher les indications de leur traitement chirurgical, auquel trop souvent l'on ne se décideà recourir que tardivement, après l'échec de toutes les tentatives de thérapeutique médicale. Dans certains cas, cependant, de bonne heure celle-ci doit céder le pas à l'intervention chirurgicale. Tout d'abord on éliminera les causes constitutionnelles, anémie, intoxications par le plomb ou le mercure, malaria, goutte, etc., et les causes que Jaccoud qualifie (l't'xlrinsèf/ues indirectes, c'est-à-dire qui n'affectent pasdirectemenl le trijumeau, mais agissent soit sur un autre nerf périphéri(pie, soit sur les organes nerveux centraux, et, par irradiation, intUient le foyer delà cinquième paire (lésions lraumati([ues des nerfs des membres), les congestions ou les lésions chroniques de l'encéphale et de la partie supérieure de la moelle. Le chirurgien ne peut rien quand l'alfeclion relève d'une pareille éliologie. Par contre, il est, pour certains cas au moins, mieux armé quand la névralgie est provoquée par une cause e.vlrinsèfiue directe ou par une cause intrinsèque. La première siège dans le voisinage immédiat du cordon nerveux, sur un point quelcon- (pie de son trajet, de])uis l'émergence à la protubérance jusqu'aux ramifications terminales; elle agit directement sur lui par compression ou par irritation. Alors, il est vrai, la lésion causale peut parfois encore échapper à toute intervention : telles les tumeurs de la base, les exsudais méningés, les anévrysnies de la carotide, peut-être même la carie du rocher; mais si, en pareil cas, il est souvent impossible de couper les conducteurs nerveux au-dessus du point irrité, la chose est plus aisée (juand il s'agit de rétrécissement par osléopériostite des trous grand rond et ovale, des canaux osseux que suivent les branches nerveuses dans les deux maxillaires. Il en est de même encore quand les branches terminales nerveuses sont irritées par la présence d'un corps étranger, une tumeur, une intlammation osseuse, un cal et particulièrement quand il y a carie dentaire ou sclérose gingivale chez les édenlés.

yuant ans. causes intrinsèques, elles fournissent moins tpu' les jjré-

Qi'ÉNu, Résection du nci'f maxillaire inférieur (Bull, de l'Acnd. de méd., 3 janvier 1S91). — PoiniEn, Résectiondu ganglion de Gasser [Bull, de laSoc. de c/ii'r. ,t. XXII,

IS'Jfi, p. 574 et 585).

céclenlcsnialirieàl'inlervcnlion chirurgicale ; en ellet celle-ci n'est pas de mise contre la plus fréquente de ces causes inlrinsèques la congestion du névrilemnie sous l'influence du froid; puis les autres sont très rares : œdème du névrilemnie, hypertrophie, formations kystiques et fibreuses dans l'interstice des faisceaux du nerf, enfin les anévrysmes et le cancer des tuniques nerveuses.

Une fois reconnue la cause delà névralgie, le chirurgien devra ou la supprimer ou s'attaquer directement au nerf au-dessus du point malade, ou bien il fera disparaître l'épine qui provoque l'cxcitalion douloureuse, ou bien, en coupant la communication nerveuse, il isolera les centres nerveux de l'agent irritant, cause première de la névralgie. Dans celte dernière hypothèse, il importe que la section nerveuse porte d'emblée sur toutes les branches principales périphériques du trijumeau (Letiévant, Tripier i, si l'on veut, en supprimant la perception des excitations périphériques, faire disparaître l'excitabilité anormale du centre nerveux lui-même. En outre, certains (Kocher) conseillent de modifier ce dernier en déterminaid, par l'élongation du bout central de la branche coupée, un certain degré de dégénérescence et d'atrophie. Enfin, pour être bien assuré que la section nerveuse intéresse toutes les fibres nerveuses, d'aucuns (Blum, Monod, Tripier) n'hésitent pas à arracher le bout périphérique.

Procédés opÉR.vromES. — S'il s'agit de supprimer comme cause de la névralgie une lésion extrinsèque au nerf, le chirurgien opérera difl'éremment selon qu'il devra extraire un corps étranger, réséquer un cal, ouvrir un abcès du sinus maxillaire, enlever une tumeur : nous ne saurions nous arrêter à décrire la conduite à tenir dans ces différents cas. Lorsqu'on a affaire à une ou plusieurs dents cariées, cause incontestablement la plus vulgaire de l'aHection, l'extraction s'impose. Dans les cas où, en un point du bord alvéolaire privé de dents, il paraît logicpie d'invoquer comme cause de la névralgie une lésion nerveuse comparable à celles qui se produit dans la cicatrice des moignons d'amputés, alors, comme le conseillait Gross et plus récemment Jarre, on réséquera un coin du bord osseux, de façon à comprendre dans la section toute la partie cicatricielle. Pour ce faire, après anesthésie à la cocaïne, on limitera sur la gencive la portion à enlever, avec la rugine, la pince et les ciseaux on détachera la fibromuqueuse et avec une pince coupante ou une toute petite scie et un davier on supprimera le tissu osseux.

\'iennent maintenant les interventions pratiquées directement sur les troncs maxillaires. Leur élonr/alion (Billroth, Chauvel) n'a pas donné les résultats qu'on en attendait; leur simple section, elle aussi, tend de plus en plus à être délaissée, la résection nerveuse, la nérrerlomie, offrant sur elle l'avantage de prévenir la régénération du nerf et |)ar suite la récidive de la névralgie.

La nérreclomie doil inléresser le iierl' au-dessus du point malade:

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li'llc csl la prcmiiTc doiim'-c qu'il imporlo de liion olaljlir. Faute de s'y roiironiier, le chirui'gieii ne relirerail de son iiilervenlioii qu'un hcMiéliic iiid ou tout au plus de courle durée; c'est pour lui obéir i|ue, dans ces dernières années, l'on a proposé et exécuté la résection des nerl's maxillaires supérieur et inférieur, non pas sevdemenl dans leur trajet, mais au niveau de leur Irou de sortie à la base du crâne, et que l'on a même pralicpié l'ablalion du fjanglion de Casser.

Le iifrf maxillaire sti/iérieiir doit être réséqué dans le canal sousorbilaire ou dans la fosse plérygo-maxillaire. Agir sur lui à sa sortie du Irou sous-orbilaire, c'est l'intéresser après ([u'il a fourni tous les liietsdenlaires, aussi une ))areille intervention reste presque fatalement sans Résultats. Tout au plus pourrait-on donner le conseil, après avoir mis à nu le bouquet nerveux dans la fosse canine, de le saisir avec une pince et de l'arracher; de même l'on a peu de chance que l'élongalion intéresse le rameau dentaire antéiieur.

Si l'on veut réséquer le nerf maxillaire supérieur avant qu'il ait donné le rameau deniaire antérieur, il convient d'inciser les parties molles à fond un peu au-dessous du bord intérieur de l'orbite, de détacher le périoste du plancher orbitaire, de reconnaître, en se guidant sur la position du trou sous-orbitaire,la direction du canal, puis de la gouttière où se trouve logé le tronc nerveux. La lamelle osseuse cl i)lusloin fibreuse (pii le recouvre est facilement ouverte avec un fort bistouri; un petit crochet, en respectant l'artère, soulève le nerf (|uc l'on sectionne d'un coup de ciseaux, puis, après dissection de la lèvre inférieure de l'incision, l'on saisit avec une pince et l'on arrache le bou([uet terminal.

N'eut-on résé(|uerle nerf maxillaire supérieur avant (ju'ilail fourni ses rameaux orhilaires el dentaires postérieurs et ses filets au gani/lion sjthérw-palatin, l'on suivra le procédé |)réconisé par Segond. La voie temporali! ((ue ce chirurgien adopte, après Lossen et Braun, est en elVet préférable à la voie du sinus maxillaire, qui fut créée par Carnochan. L'incision des téguments longe le bord supérieur de l'apophyse zygoinalifiue el, parvenue à son extrémité antérieure, elle se porte obliquement en bas et en avant sur les malaires. L'aponévrose temporale et le |)érioste du malaire sont ensuite incisés; ce dernier os est coupé avec la scie à chaîne, immédiatement au-devanl du bord antérieur du niasséter et par un renversement brusque on fracture au niveau de son col l'apophyse zygomalique. Le lambeau ostéo-musculo-cutané ainsi formé est refoulé en bas et en arrière; avec la soude cannelée on décolle le bord antérieur du muscle temporal ([ue l'on rétracte fortement en arrière, et la fosse plérygomaxillaire se lr(jiive il découvert, mais pleine de graisse et profonde. On y pousse un crochet à strabisme le bec tourné en haut, on l'engage il fond en suivant la voussure postérieure du sinus maxillaire, puis (lu le ramène en dehors ; le nerf est sûrement chargé. Pour s'en

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assurer, on saisit le boiii(uel nerveux qui apparaît an trou sous-orl)itaire et on lui imprime des mouvements de traction qui selransmellent au crochet à strabisme. Alors, pour réséquer le nerf, on le saisit avec une pince à mors étroits et longs sur laquelle on l'enroule par torsion, de façon à bien dégager son point d'émergence et on le coupe le plus loin possible en avant et en arrière dans la fente sphéno-maxillaire. Pendant ces manœuvres, on risquera de déchirer des rameaux de l'artère maxillaire interne: la compression, du reste, aurait facilement raison de l'hémorragie. Une fois la névreclomie pratiquée, le lambeau est remis en place et maintenu par des points de suture périostiques et cutanés.

Le maxillaire inférieur, lui aussi, peut être réséqué à sa sortie du trou mentonnier, lequel est situé sur la verticale delà deuxième petite molaire ou un peu en avant, à peu près à mi-distance des deux liords du maxillaire. Une incision cutanée ou une incision au fond de cul-de-sac jugo-gingival conduit sur le bouquet nerveux. En réalité, cette intervention ne doit être préconisée que comme complément il'une névrotomie plus élevée, elle permet alors d'arracher toute la portion terminale du nerf dentaire inférieur.

Il est en elïet préférable le plus souvent d'attaquer le dentaire inférieur à sou entrée dans le canal que lui otTre le maxillaire. L'orifice interne du canal dentaire se trouve à la face interne de la branche montante, à égale distance des bords antérieur et postérieur et à peu près à mi-chemin entre le bord inférieur et la concavité de l'échancrure sigmoïde, sur le prolongement du bord alvéolaire du corps du maxillaire. Au lieu d'inciser comme Vclpeau la peau et le masséter, •de trépaner l'os de dehors en dedans, de façon à tomber sur le nerf, mieux vaut, comme Michel (de Nancy), aller à sa recherche par la voie buccale. La bouche très largement ouverte et la commissure labiale tirée du côté de l'opérateur, on incise verticalement la muqueuse sur le bord antérieur de l'apophyse coronoïde, la pulpe de l'index, engagée entre la face interne de l'os et le ptérygoïdien interne, reconnaît l'épine de Spix : un petit crochet conduit au-dessus d'elle accroche tout ce (jui pénètre dans le canal et les fibres du ligament sphénomaxillaire :1e cordon ainsi formé est saisi dans une pince à pression, et, par torsion, l'on rompt et l'on arrache le nerf et les vaisseaux dentaires. Comme temps complémentaire, il est ensuite indiqué d'agir au niveau du trou mentonnier ainsi qu'il a été dit plus haut.

Au cas où la résection du lingual serait nécessaire, l'opérateur devrait inciser d'arrière en avant sur une longueur de 3 centimètres la muqueuse buccale au niveau de la dernière molaire inférieure, parallèlement à l'arcade dentaire cl à 5 millimètres du point de rétlexion de la muqueuse sur les côtés de la langue. La sonde cannelée fouillant le tissu sous-muqueux mettra à découvert le tronc nerveux, qui sera réséqué sur une longueur de 2 centimètres.

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l'our ivsi'qiier k- iiinxill;iii-o iiirérieiir. immi-ilialciiienl ;iu-ilossous du Iroii ovale, on suivra le jMOcédé de Kiuulciu, le([uol pcrnicl d'exciser en même temps le nerf maxillaire supérieur au niveau du trou ^rand rond. A cet elî'el on circonscrit un lambeau cutané semilunaire dont la base siège entre le bord externe de l'orbite et le tragus el dont le sommet descend à liauteur d'une ligne menée de l'aile du nez au lobule de l'oreille. Le facial, le canal de Slénon, la tem- |)orale superficielle doivent être ménagés lors de la dissection de la peau. On sectionne ensuite, comme Segond, l'arcade zygomatitpie dans le procédé de Losscn-Braun, puis, tandis que le lambeau cutané est relevé, le lambeau zygomato-massétérin est abaissé ; l'apophyse coronoide, comme le conseillait déjà Pancourt, est sectionnée à sa base, l'artère maxillaire interne est coupée entre deux ligatures, entre les deux portions du plérygo'idien externe qui, désinséré au niveau de la crête sous-temporale, est abaissé. Après hémostase du plexus veineux ptérygoïdien, en rasant la base du crâne, le chirurgien va directement avec la sonde derrière la racine de l'aile e.xterne de l'apophyse ptérygokle el trouve là le maxillaire inférieur à son émergence du trou ovale. Chargé sur un crochet à strabisme, le tronc nerveux est distendu et excisé; derrière lui paraît l'artère méningée movenne iMidjrassée par l'anneau du nerf auriculo-lemporal.

Si l'excision du maxillaire supérieur doit être simullanénient pratiquée, le chirurgien peut alors opérer dans la fosse ptérygo-maxillaire, comme le conseille Segond. Au besoin même, quand la fente est trop étroite, KrOnlein n'hésite pas à abraser la tubérosité maxillaire.

Enlin, après nettoyage du foyer opératoire, l'apophyse coronoïde est remise en place et fixée par quelques sutures périostiques au catgut. On agit de même à l'égard du lambeau zygomato-massétérin et le lambeau cutané ferme la plaie.

Dans des cas de névralgieinvéléréedeloutelasphère du Irijumeau, lexlirpation du ganijlion de Gasser, malgré les troubles trophiques auxipiels elle expose l'œil a été pratiquée par Rose, Ilorsley, Finney, Doyen. Le chiiurgien de Reims, s'inspirant du ])rocédé de Rose, lait, à mi-dislance du conduit auditif el du bord externe de l'orbite, une incision verticale de 5 centimètres, qui dépasse en bas de 15""° l'arcade zygomatique. Cette dernière est réséquée, et sur la suture s|)héno-lemporale une couronne de tréi)an ouvre le crâne : la méningée moyenne doit alors être respectée ou liée. .\vec la pincegouge, l'orifice crânien est élargi jusqu'au trou ovale, et, par la brèche osseuse ainsi pratiquée, la dure-mère est décollée juscjne sur le côté de la selle turci(|ue en séparant les deux feuillets (pii enveloppent le ganglion de Casser. On chemine ainsi entre la carotide, le sinus pétreux supéreur, le sinus caverneux et l'on finit par arriver au sommet du rocher. Le trijumeau est alors sectionné au delà du ganglion el ce dernier est ensuite enlevé dans sa totalité avec une certaine

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loiiguoiir lies trois branches ([iii en énianenl : on doit être prévenu que si le ganglion se laisse assez racilemenl décoller par sa l'ace intérieure, ou rencontre au contraire de grandes dil'licullés quand on clierrhe à l'isoler par sa face supérieure et du côté de la liranche ophtalmique de Willis. (Terrier.)

Poirier, après section du raalaire, de l'apophyse zygomatique et du sommet de l'apophyse coronoïde, dénude le plan sphéno-temporal, reconnaît le tissu ovale et l'émergence du maxillaire inférieur, résèque la partie basse de la fosse temporale et du plan sphéno-temporal jusqu'au trou ovale, reconnaît la partie intracrànienne du maxillaire inférieur, puis le maxillaire supérieur, sectionne ces deux nerfs au niveau des trous ovale et grand rond, soulève le lobe lemporo-sphénoïdal, dégage la face crânienne du ganglion, après pincement du trijumeau non encore épanoui, l'arrache de la protubérance, enfin extrait le ganglion d'arrière en avant.

Horsley préfère mettre franchement à nu le lobelemporo-sphénoïdal en taillant trois lambeaux cutanéo-musculaire, osseux et dure-mérien que limitent des incisions conduites suivant le bord supérieur de la fosse temporale. L'n large rélracteur glissé au-dessous du cerveau le relève, et, s'aidanl de l'éclairage électrique, le chirurgien suit le bord supérieur du rocher qui le conduit, vers le ganglion; estimant la situation -du canal dans lequel le nerf est couché au-dessus du ganglion, il l'ouvre avec précaution, puis, après arrachement du tissu nerveux saisi dans un petit crochet mousse, il enlève le ganglion.

La résection juxtabasilaire des nerfs maxillaires et plus encore l'extirpation de ganglion de Casser constituent des opérations délicates qui, malheureusement, ne donnent pas toujours des succès dura- Ides. Le plus souvent il y a guérison, puis au bout de quelques mois, quelquesannées, la névralgie reparaît. Néanmoins, alors même qu'elle ne serait suivie que d'un répit aux atroces douleurs dont soull'rait le patient, l'intervention opératoire est justifiée et peut-être, grâce à des indications opératoires plus précises permettant une action moins tardive que parle passé, arrivera-ton à un pour cent plus élevé de guérisons définitives.

COXSTIUCTIOX DES MACHOIRES (1).

Toute entrave au mouvement d'abaissement du maxillaire inférieur provoque la conslriction des mâchoires, cesl-k-dive supprime ou réduit

(11 De Si:hui,te\, De rankyl(.)se de la niàclioire inférieure et de son traitement (.Irc/i. (/en. (h nf'iL, lS"i), t. I, p. dI'S;. — Ukhy, Étude sur l'immobilité permanente de la mâchoire inférieure, thèse de Paris, 1879. — Lnwv, Die Kieferkiemmen nacht ihre Behandlung:. Inaug. Dissert. Berlin, 1SS5. — Zipfei., De l'ankylose osseuse de l'articulation temporo-maxillaire, thèse de Paris, 1S85-18.S6. — Le Dextu, Traitement de la eonstriction des m.lchoires (Bull, de la Soc. dechir., 1891, p. Gi). — Th. KocHEn, Traitement chirurgical de la contraction spasmodique des mâchoires {Sein. méJ., 1896, p. 19!).

COXSTRICTION TI-MPOHAIRE. 883

dans une grande mesure la possibilité de leur écarlemenl. Gel (Hal temporaire ou permanent constitue un symptôme commun à dillerentes affections des articulations temporo-maxillaires, des muscles masticateurs et des parties molles des joues. Ue là la classification ('■liologique des conslrictions des mâchoires en articulaires, musculaires ci cicatricielles. En outre, suivant que la lésion siège d'un seul cAté du visage ou que chacune des moitiés de la mâchoire est immobilisée pour son propre compte, la conslriction peut être taxée d'unilatérale ou de Inlalérale.