II. - CONSTRICTION PERMANENTE

Permancnle, la conslriclion des mâchoires présente plusieurs de-rés; laiitùl l'occlusion est complète, les incisives sonl en contact.

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lanlùl il existe enlrc elles une fente dont la largeur niaxlnia dépasse rarement un centimètre. Alors quelques légers mouvements sont possibles, cela surtout t[uaud la constriction est unilalérali;, car des lésions bilatérales iuuuobiliseul le maxillaire inférieur d'une manière à peu près parfaite.

Une pareille infirmité entraîne à sa suite des troubles de la prouoncialion : elle gène la respiration (piand les fosses nasales se trouvent obstruées; elle expose aux dangers de la suirocalion, lorsque les matières vomies ne pouvant s'échapper relluenl dans les voies aériennes ; enfin elle est surtout dangereuse en raison de l'obstacle qu'elle apporte à l'alimentation. Les aliments li(|uidcs ou semiliquides seuls peuvent être pris par succion ou versés dans la bouche, soil que l'écart des dents permelte leur passage, soit que le ]>alienl mette à profil l'orifice naturel situé en arrière des dernières molaires ou une brèche accidentelle dans les arcades dentaires.

Comme conséquence de la constriction des mâchoires, la carie des dents est encore à craindre, du fait de l'impossibilité des soins de propreté de la bouche et de l'absence du nettoyage mécanique des dents par la mastication. Kn outre les dents parfois se di'vicnt, les incisives inférieures en particulier s'inclinent en avant.

Le maxillaire inférieur lui aussi est atrophié et dévié, d'où un certain degré d'asymétrie faciale. Indépendamment, en effet, de la déformation possible du visage par les lésions causales de la constriction des nu\clioires, dans les cas anciens, surtout lorsque l'affection a évolué pendant la période de croissance, le déveloiipemenl du maxillaire inférieur reste incomplet, l'immobilisation de la mâchoire entraînant luie diminution de la circulation dans l'artère dentaire inférieure, l'our ex|ili(iuer dans les cas de constriction unilatérale la ])rédomiiianc(^ de l'atrophie du ci'ité ankylosé, certains auteurs invoquent un trouble Iropliique sous la dépendance du trijumeau. En raison de l'atrophie du maxillaire inférieur, la saillie du menton est diminuée; de [dus, dans certains cas de constriction unilatérale, il est dévié du côté sain, sans doute grAce à la prédominance d'action des muscles masticateurs qui s'insèrent sur la moitié de l'os encore soumis dans luie certaine mesure à leur influence. Non seulement la mâchoire peutsuliir cette déviation latérale, mais parfois de plus elle s'abaisse <>bli((uement, «te telle sorte «jue les dents inférieures ne correspondent plus à celles lU; la m;\choire supérieure et que le plan de l'arcade tlentaire (l'hori/ontal est devenu obli(|uc ; l'angle de la niAchoire du coté anUylosé est plus élevé (|ue l'angle 0|iposé.

Étiologie et anatomie pathologique. — Les lésions des Joues, qui niellent obstacle à l'écarlement des m;\clioires, consistent dans des cicatrices consécutives à la destruction du tissu par des brûlures, des i)laies confuses ;coups de feu), des ulcérations, la gangrène. La cause la plus habiluclle est le noma, puis la stomatite ulcéreu.sc ;

rarement il s'agit de lésions sypliilitiiiues ou tubcrcnleuses, plus souvent c'est la cicatrice tl'un abcès syniptomatique d'une inllammation osseuse. D'après Schulten, les cicatrices génicnncs brident la mâchoire d'autant mieux qu'elles intéressent les tissus plus profonds; cutanées, elles sont moins puissantes que si elles englobent les tissus sous-jacents, muqueuse comprise. Dans certains cas, la peau a conservé son intégrité et sous elle une masse fibreuse solide soude la joue aux deux maxillaires; parfois encore la bride cicatricielle s'accompagne d'une perte de substance plus ou moins étendue de la joue, ^"erneuil encore a fait remarquer ([ue les cicatrices postérieures sont yilus graves que les antérieures. Les premières, outre qu'elles oblitèrent l'espace libre rétro-molaire utile pour le passage des aliments, se compliquent en général de rétraction du masséter. Les cicatrices antérieures, dont un type est constitué par l'atrésie buccale cicatricielle, ne supprimant pas tout à fait l'élasticité des joues, permettent une excursion plus grande du maxillaire. Enfin il convient de tenir compte de l'épaisseur, de la largeur de la cicatrice, de l'état anatomique de son tissu, qui progressivement s'indure et .se rétracte et parfois même se transforme en plaques cartilagineuses ou osseuses formant pont entre les deux maxillaires.

La conslriclion cicatricielle s'accompagne souvent de conutriclion nuisculaire; il est rare même que celle-ci existe seule. Déjà, dans le paragraphe précédent, il a été question des désordres musculaires qui peuvent jusqu'à guérison immobiliser la mâchoire inférieure; à un degré plus prononcé ils aboutissent à l'atrophie et à la sclérose des masticateurs, et par suite à l'occlusion permanente de la bouche. Tout d'abord les muscles n'étaient que contractures, et finalement ils sont rétractés. Autrement il s'agit de sclérose d'origine inllammatoire, qu'il y ait eu myosite primitive ou par propagation. Dans quelques cas, c'est un kyste hydalique qui s'entoure d'une zone de tissu scléreuxet provo({ue la régression granulo-graisseuse des fibres du masséter ou du temporal. Dans le premier de ces muscles siège le plus souvent l'obstacle au mouvement de la mâchoire, quelquefois dans le second, exceptionnellement dans le buccinateur: chez un malade, Dieulafoy (de Toulouse) pratiqua la section du ptérygoïdien interne considéré comme l'agent de la constriction.

Articulaire, la constriction de la mâchoire, dans quelques cas, a été observée dès la naissance, et toujours elle résultait alors d'une ankylose osseuse dont il est difficile d'expliquer la venue, quelque idée que l'on ait sur l'ossification du maxillaire inférieur et du rocher. Survenant dans les premiers mois de la vie, l'ankylose résulte d'ordinaire d'un traumatisme provoqué au cours de l'accouchement par le forceps ou des tractions. Plus tard, à la suite de plaies de l'articulation temporo-maxillaire, de chute sur le menton suivie de fracture du condyle ou d'enfoncement du conduit auditif externe, il

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survient \ine arllirile aigui- lratimali<nio (jui lais<;<' après elle une raideur jilus ou moins grande de la jointure.

Le mOmo désordre succède aux arthrites par propagation de parolidilcs suppurées, otites moyennes suppurées, et surtout d'ostéite du maxillaire inférieur. Alors l'article suppure et une ankylose osseuse s'établit, comme il arrive parfois aussi dans les arthrites iiife<tieuses <lu rhumatisme, de la blennorragie, rougeole, scarlatine, fié\ 1-e typhoïde, fièvre puerpérale. L'arthrite temporo-maxillaire dénature tuberculeuse, elle aussi, mot obstacle à l'ouverture de la bouche et cliez certains rhumatisants l'arthrite sèche fixe au temporal le condyle déformé et englobé par des stalactites osseuses. Dans ce dernier cas il y a non pas ankylose osseuse intra-arliculaire, comme a])rès une arthrite suppiu'ée, mais bien ankylose osseuse périarliculaire; les surfaces articulaires ne se sont pas soudées l'une à l'autre. Enfin, commeconsé(|uencedes arthrites aiguës, la périarthrile concomitante provotiue encore la rétraction des tissus mous et une ankylose fibreuse périarticulaire.

Celte classification analomique des ankyloscs teniporo-uiaxillnircs présente une certaine importance au point de vue diagnosliijue et surtout aTi point de vue du traitement.

Diagnostic. — 1-e diai/noslic de la conslriclion permanente des niAchoircs d ajjord tloit établir jusqu'à quel degré la contracture musculaire exagère la valeur de l'obstacle permanent qui s'opposeà l'ouverture de la bouche. .Mais en général c'est là une constatation qui sera faite au cours de la chlorol'ormisalion nécessitée parles manœuvres du traitement. Plus immédiatement importante est la recherche de l'intégrité des mouvements de l'une des deux jointures temporo-niaxillaires, car contre la constriction bilatérale, l'intervention chirurgicale reste le plus souvent sans résultat. Or d'une pari c'est là un besoin rare, de l'autre l'absence d'antécédents morbides inqiliquant l'une des articulations, l'aspect normal des tissus à son niveau autorise à conclure à l'intégrité de bon fonctionnement.

S'il existe ])ien apparentes des brides cicatricielles, surtout des brides postérieures, pas n'est besoin de préciser la rétraction musculaire et l'ankylose articulaire, car elles n'ont pas irinlluence sur le iruilemenl . l'ar contre, en l'absence de cicatrices, de l'examen des antécédents, de l'exploration de la joue, il faudra d'abord déterminer de quel côté siège lalésion.puis conclureà l'existenced'une rétraction musculaire, d'une ankylose articulaire, parfois à la coexistence des deux lésions.

Traitement. — Tand is (pic le //«//i/hcv;/ />«//('(//(/', c'est-à-dire l'alimentation à travers une brèche de l'arcade dentaire, est seul a]>plicable au cas de constriction bilatérale, le Irailmieiil ciiralif doit être tenté contre la constriction unilatérale.

Contre la constriction cicatricielle, la dilatation mécaniipie de la

bouche esL indiquée s'il s'agil île brides minces qui, n'ayant pas effacé le cul-de-sac géno-maxillaire, sont voisines de la commissure ; on peut espérer les assouplir et les faire prêter par la dilatation progressive. A cet etïet on enfonce peu à peu entre les dents des coins en bois ou en liège convenablement matelassés ou l'on utilise la vis ouvre-bouche, cône de buis ou d'ivoire dont les spires s'insinuent entre les deux rangées dentaires. A ces instruments qui agissent sur un point d'appui restreint, qui sont utiles pour commencer la dilatation, on préférera les dilatateurs à vis munis de deux plaques qui, moulées sur les arcades dentaires, s'écartent l'un de l'autre d'une façon lente et progressive.

La dilatation mécanique mérite d'être tentée, alors même que la conslriction résulte de lésions plus graves que les minces cicatrices antérieures, mais elle échoue en général et ne retrouve son utilité que comme adjuvant des autres procédés d'intervention, en particulier pour maintenir l'écartement qu'ils ont fourni.

Lorsque le maxillaire est immobilisé par suite d'une airésie buccale très prononcée, une double canthoplastie avec suture soignée de la muqueuse et de la peau sur toute la longueur des deux incisionsde débridement reconstituera la bouche avec ses dimensions normales. L'on surveillera tout particulièrement au niveau des deux nouvelles commissures la soudure de la peau à la muqueuse; elle est indispensable pour prévenir le retour de la lésion.

La simple section des cicatrices cutanées ou muqueuses antérieures est rarement suivie de succès, pour peu qu'elles soient étendues et épaisses, et cela même si l'on a soin de tamponner antisepliquement la plaie de l'incision, pour l'élargir au maximum et allonger d'autant les brides cicatricielles. Mieux vaut tenter d'implanter dans la brèche ainsi produite, un lambeau de muqueuse ou de peau flétaché des parties voisines, auxquels il reste temporairement uni par un pédicule.

Parfois l'on sera autorisé à imiter Jaesche, qui divise la joue transversalement dans toute sa largeur, de la commissure à l'apophyse montante, laisse les bords de la plaie se cicatriser isolément sur le bord gingival, en maintenant la bouche largement ouverte, puis reconstitue la joue et la commissure buccale. Dans ce but, la fente delà joue est circonscrite par une incision elliptique et la peau de la face, disséquée en haut et en bas, est réunie de façon à former une paroi buccale, dépourvue de muqueuse il est vrai, mais incapable de se souder au bord gingival en raison du bourrelet cutané qui le recouvre. En agissant comme Ciussenbauer, l'on remplacera dans la bouche la surface épithéliale de la muqueuse par l'épiderme de la peau. Le chirurgien allemand dissèque sur la joue un lambeau cutané triangulaire, dont la pointe répond à la commissure labiale «t dont la base reste adhérente à la région massétérine ; il met ainsi

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à tlécouverl le lissu cicatriciel (pi'il Icinl <rMvaiil en iinic'-rc. Pour fermer la broche ainsi pratiquée dans la joue, la pointe du lambeau cutané est repliée en dedans vers la base, et fixée dans l'angle |)Oslérieur de l'incision transversale de la cicatrice, puis, une fois de solides adhérences obtenues, la base du lambeau Iriangfulaire est coupée et ramenée en avant pour être à son tour fixée auprès de la commissure labiale. Le lambeau enfin a basculé complètement ; sa face épidermique est à l'intérieur de la bouche et sur sa face cruenlée, il est facile d'amener par glissement la peau des régions voisines.

Ces méthodes ne réussissent pas lorsqu'il s'agit de cicatrices postérieures ou de rétraction des muscles masséter et ptérygoïdien interne. I^n pareil cas, chez vm malade, Le Dentu incise le long du bord inférieur de la mAchoire, au niveau de l'angle, détache le masséter aussi haut que possible, puis les adhérences de la mu((ueusc buccale au bord antérieur de la branche moiilanle, enfin les insertions du ]ilérygoïdien interne. Cela l'ail, le lemporal étant indemne, le maxillaire se laisse abaisser et nn bâillon le maintient dans cette position, jusqu'à ce que les muscles aient pris de nouvelles insertions en un point plus élevé que normalement. Par des dilatations mécani(iucs répétées longtenqjs plusieurs fois cha([uejour, au besoin, le résultat obtenu primitivement peut être maintenu.

Si, après libération des brides fixées à la base de la branehe montante! du maxillaire, l'on constatait que la mâchoire était encore innnobilisée par la rétraction du temporal, la section de rapo])hyse coronoïde à sa base serait indiquée. Si la joinliuc elle-même était soudée, alors l'on pratiquerait la section du col du condyle, ou la résection articulaire, comme il sera dit plus loin.

Dans les cas oii l'étendue des brides cicati'icielles postérieures ne permet pas d'espérer que l'opération de Le Dentu tlonne une mobilisation suffisante, alors l'on est réduit à créer en avant de l'obstacle nnepsemlarthrose surlecorps du maxillaire. Pource faire, à lasimphî section osseuse conseillée par Hiz/.oli, l'on j)référera, comme Lsmarch, la résection d'un fragment rectangulaire ou triangulaire à base infélieure. Levrat recommande d'opérer sans pénétrer dans la bouche; par une incision le long du bord inférieur de la mâchoire, il décolle le iiérioslc sur les deux faces de l'os, et à l'aide d'une pince coupante l'ail la section ou la résection entre la dernière molaire et le bord antérieur de la branche montante. Comme la néarthrose doit se trouver en avant des brides cicatricielles, la section en arrière de la deut de sagesse n'est pas toujours acce|)lal)le.

(\'lle méthode, même lors(|u'on obtient une ouverture suffisante de la bouche, ne fournit au point de vue de la mastication qu'un résultat médiocre. Cela s'explique sans peine, car, |)ar suite île la néarthrose, il existe deux centres de mouvements qui ne sont pas situés sur le même axe transversal, l'un au niveau de l'articulation temporo-

S90 H. NIMIER. — AFKECTIOXS DES MACIIOIKES.

maxillaire, l'anlro en avant de la ln'anche montante du côté mahule. De l'iiis les muscles maslicatcuis n'agissent plus que sur une moilié du maxillaire.

S"il existe une ankylosc articulaire, sans que les parties molles interviennent pour tixer la mâchoire, ou si l'on constate sa présence après libération de ces dernières, par exemple, suivant le procédé de Le Dentu, alors ou bien Ton sectionne le col du condyle, la branche montante elle-même, ou bien l'on procède à la résection do l'article.

Cette intervention par la résection tomporo-maxillaire ou l'osléolomie à la partie supérieure de la branche montante est seule applicable, lorsqu'il existe une constriction articulaire bilatérale. En elîet, il est évidentque l'établissement d'une pseudarthrose de chaque côté sur le corps du maxillaire, suivant le procédé d'Esmarch, ne fournirait qu'une mâchoire mobile mais dépourvue de muscles élévateurs, et par suite la mastication resterait impossible.