CONJONCTIVE. CONGESTION SIMPLE
3° Les conjonctivites avec éruptions spéciales (conjonctivite [iiistuleuse), celles dues aux fiérres évupiives et celles qui acconipagnenl les dermatoses; puis viendront la syjihilis, la tiilierculose, le tupus et la lèpre, les dyslrophies l'dégénéresconce aniyloïde, xérosis, pinguécula et ptérygion), les lésions conyànilales (dermoïdcs, lipomes), les tumeurs.
Ti'nunintisnies. — Nous étudierons les corps étrangers, les hrfilures aux Traumalismes en général (Voy. plus loin;, mais nous dirons ici un mot des lésions consécutives, soit à des soins prolongés, soil à diverses influences physiques et chimiques.
On connaît sous le nom (.Vargijrose la teinte brunâtre ([ue prennent les conjonctives de malades soumis pendant très longtemps (ophtalmjc granuleuse) à des cautérisations au nitrate d'argent. Il parait démontré que l'oxyde d'argent se fixe sur les fibres élastiques du chorion niuqueux. On a également <16crit sous le nom de sidérose les taches consécutives h l'emploi prolongé du sulfate de fer. (Rcich.)
La conjonctivite due à la lumière électrique, décrite d'aljord pai' <les physiciens (Foucault), a été observée depuis par un assez grand nombre d'auteurs. Nous citerons en particulier les travaux de Terrier (1) et de Maklako(T("ij. C'est une brûlure légère de la conjonctive, qu'on évitera par l'emploi de verres jaunes.
La conjonctive est fréquemment atteinte à la suite de la foudre (3).
Le soufrage des vignes (Bouisson) a été aussi incriminé.
Le CHiÎMOSis (œdème sous-conjonctival) a la même signification <jue l'œdème palpébral. Quelquefois, de même que lui, il peut se développer subitement et disparaître l'Rallus), par un phénomène vasomoteur fugace.
L'EMPUYsiiME conjomlival est consécutif à celui des paui)ièi'es.
Les ECCIIY.^rosEs sous-conjonctivales, en dehors des cas où elles reconnaissent les causes des liémorragies rétiniennes, n'ont pas de gravité ; on coimaîl leur ini])orlaneo ]tour la synq>lomatolog'ie des fractures du crâne.
Les I1ÉM0HRAG1ES conjonctivales graves ont été observées surtout chez les nouveau-nés oii l'on a pu voir de légères scarifications muqueuses entraîner la mori {)ar hémoiragie. Nous avons déjà parlé des larmes de sang.
(^ong-estîon simple. — Ouand il s'agit d'une simple hyj>erhéniie chronique de la conjonctive, l'ensemble de la conjonctive |>alpébrale et des culs-de-sac a un aspect vernissé. Sur la conjonctive bulbaire, une légère rougeur indiqueaussi une hyperhémie que l'on ne confondra pas avec le cercle périliéralii/ue bien localisé, cl fixe, des irilis,.ou
(1) Terhier, v4rc/i. d'oplil., ISSS.
(2) Maklakoff, Arch. d'opht.. IS'Jl.
(3) RoiiMBK, Troubles oculaires dus à la l'ulymalion ^.l;r/i. d'ciphl., 1893).
avec la rougeur lilas, difîusc cl profonde, des sclériles. L'hypcrhémie <'onjonclivale s'accompagne souvent de lithiase méibomienne, d'une sensation de graviers et de difficulté à mouvoir les paupières, surtout au réveil chez certaines femmes, — étal atténué par l'intromission de pommade coca'inée à 1/50.
On trouve presque toujours chez ces malades, souvent arthritiques et eczémateux, des conditions hygiéniques défectueuses : le travail nocturne, la lumière et les poussières, la chaleur sèche, un défaut de réfraction, les veilles prolongées (comédiens, garde-malades), la fumée de tabac et son influence irritante, le vent violent (cochers) se retrouvent bien souvent.
On prescrira avant tout les aslrintjc'nls (sulfate de zinc à 1/300, alun à 1/100), les lavages borates et glycérines. On évitera les causti(iues qui aggravent la situation.
On enlèvera les concrétions méibomicnnes avec l'aiguille à corps étrangers ; le port de conserves fumées, de voilettes épaisses, peut avoir son utilité. Enfin on veillera à la correction exacte d'une réfraction défectueuse.
La congestion conjonctivale peut être cependant d'une autre nature. On connaît celle due à la section du grand sympathique. Couder (1) a signalé de véritables crises à'hijperhémie conjonctivale pouvant précéder de très près un accès de manie, co'incider avec lui et éloigner l'idée de la simulation. A. Trousseau a môme parlé de fluxion conjonctivale chez des sujets nerveux et arthritiques. A l'inverse de la congestion, certains sujets se plaignent d'avoir de véritables accès de refroidissement des yeux et des paupières.
CONJONCTIVITES SÉCRÉTANTES.
(Conjonctivite catarrhale. — Le catarrhe de la conjonctive revêt deux formes cliniques : l'une, aiguë; l'autre, chronique.
Catarrhe cOiNjomctival aigu. — La conjonctivite catarrhale aiguë attaque presque toujours successivement les deux yeux. Elle est annoncée par une sensation de cuisson.
La conjonctivite palpébrale rougit, et devient turgescente : enfin les paupières, dans les cas intenses, se gonllent l'orlcmenl, et il y a un certain degré de chémosis.
Chez les enfants, la congestion vasculaire est telle qu'il se forme des ecchymoses sous-conjonctivales bulbaires, qui n'ont pas un pronostic sérieux.
La sécrétion peut devenir assez ,\li(inilanle pour se reproduiri' d'une façon constante, malgré les lavages : les cils collés prennent alors l'aspect caractéristiiiue de « mèches de fouet », et on trouve de
(1) CouuEn, Opht. chez les aliénés, lliosc de l'ai-is, 18s7.
CONJONCTIVITES SECRETANTES. C. CATARRHALE. 77
larges exsudais dans les ciils-de-sac, i[iU'l(|uerois presque pseudomembraneux.
Tous ces signes s'accenluenl en général vers le soir et la maladie suit une marche cyclique : abandonnée à elle-même, elle Unirai par disparaître après quelques semaines, comme une bronchite, avec laquelle elle a lanl d'analogie; néanmoins elle pourrait engendrer des c(>nq)Ii(alions sérieuses, et passer à la chronicité.
Complications. — Une conjonctivite catarrhale intense, sans un traitement énergique, aboutit assez souvent à des complications irido-coniéennes. Des ulcérations marginales ou annulaires se développent, et des synéchies iriennes se forment.
Ouehpiefois même (Fuchs), une irilis plastique se produit sans altération apparente de la cornée, probablement par pénétration des microbes ou de leurs toxines par les voies circulatoires anastomoliquespériUératiques entre la conjonctive et l'iris. Presque jamais les ulcères bien traités n'entraînent de perforation cornéenne, mais elle peut survenir dans le cas contraire, et être précédée d'hypopion.
Jlorax considère que la conjonctivite en question est ]dus bénigne chez l'enfant et que les cas graves sont plus fréquents chez l'adulte. Nous avons remarqué aussi que dans les familles où plusieurs personnes étaient atteintes, les adultes étaient les seuls atteints de complications.
La récidive est possible, et les réinoculations fréquentes, si les mêmes causes d'infection persistent dans l'entourage et les conditions d'existence du malade.
Étiologie. — Les influences climatériques et la contagion aérienne jouent un grand rôle dans l'apparition des catarrhes conjonctivaux. Au printemps, à l'automne, ces atfections sont bien plus fréquentes, et i'aU'ection revêt un caractère épidémique. Une contagion directe doit être admise lorsqu'il y a contact d'objets de toilette, et autres, infectés par la sécrétion morbide. Weeks et Morax ont prouvé que la maladie était facile à reproduire avec des cuHiires microbiennes extraites de la sécrétion incriminée. La valeur des expériences négatives (Fuchsi tombe donc devant ces faits indiscutables.
La multiplication plus grande des bactéries à des époques humilies et relativement chaudes, l'humidité habitation au rez-de-chaussée, jardins, bateaux-lavoirs, etc.), des conditions générales irritantes (lumière électrique, travail au milieu de poussières, de vapeurs irritantes, etc., etc.) peuvent contribuer ;\ provoquer le catarrhe : certaines professions sont donc plus particulièrement exposées que d'autres (terrassiers, blanchisseuses, vidangeurs .
Chez les jeunes scrofuleux, lors([ue la période franchement catarrhale est passée (rapidement éteinte par le nitrate;, on découvre ordinairement sur la conjonctive une ou plusieurs pustules lyi>iques.
D'autres fois, il existe une a//eciion oculaire antérieure (trachome)
sujette à des poussées catarrhales. Enfin les affections chroniques des voies lacrymales, prédisposent à des poussées de conjonctivite.
Les blépharites engendrent de même une conjonctivite chronique, les microbes et les sécrétions pathologiques du bord ciliaire entlammé l'irritant par voisinage et se déversant dans l'entonnoir conjonctival.
Si le catarrhe est n!07ioc!«/a(>e, il s'agit souvent de pénétration de corps étrangers, ignorés dans les culs-de-sac ou de conjonctivite lacrymale.
Un catarrhe spécial peut se développer par la simple occlusion de l'œil, chez les sujets ùgés, dont les conjonctives sont hyperhémiées chroniquement et la défense conjonctivale moins puissante.
A côté de ces cas, dont l'origine est une infection externe, il existe une autre série de catarrhes conjonctivaux dont la cause est endogène, due à des sovu'ces d'infection interne ou à l'ingestion de substances toxiques ou médicamenteuses. On peut, dans le second cas, observer par exemple à la suite d'ingestion prolongée à'iochires et chez certains sujets sensibles à l'action de ce remède, une conjonctivite catarrhale. Il en est de même (A. Trousseau) à la suite des applications prolongées d'acide chrysophanique (psoriasis). La lésion produite par le contact direct par les doigts de l'acide en question produirait des accident s plus graves, ei , en général , unilatéraux, tandis que la conjonctivite précédente est bilatérale d'emblée et d'origine endogène.
Les catarrhes conjonctivaux de la fièvre des foins, de la rougeole, peut-être aussi ceux signalés au cours de la malaria (Sedan, Manhardt) et dans un certain nombre d'autres maladies infectieuses reconnaissent aussi probablement une cause interne.
On doit faire une mention spéciale pour une variété de conjonctivite catarrhale, mais avec peu de sécrétion, de genre plutôt séro-vasculaire qui se développe souvent au cours de la blennorragie. Elle peut être aggravée par la coexistence d'une iritis, d'une dacryoadénite, quelquefois d'une scléro-lénonile. Déjà connue au temps de Mackonsie et de Ricord, elle a été largement remise en lumière par le professeur Fournier fl).
Il s'agit d'une conjonctivite avec léger catarrhe, ordinairement bilatérale d'emblée à un ou deux jours de distance, k l'encontre de l'ophtalmie par inoculation directe, plus souvent monolatérale.
La maladie coexiste presque toujours avec un rhumatisme blennorragique, peut alterner avec lui, et récidiver plusieurs fois. Elle est donc essentiellement métastatique (2), mais son pronostic est toujours bénin. On en rapprochera celle qui peut se développer au cours du rhumatisme articulaire aigu ou alterne avec lui (3j.
(1) FiiAGXE, De la conjonctivite sc'i-o-vasculaire sans inoculation, thèse de Paris,
(2) LirsKi, Des complications oculaires niclastatiques de la blennorragie, thèse de Paris, 1895.
(.3) TERBiF.n, Arch. d'ophl., ISSi. — TounuiîT, thèse de Paris, IXSd.
CONJONCTIVITES SÉCRÉTANTES. C. CATARRHALE. 79
La conjonclive sera simplement aseptisée par des lotions lièdes répétées, en même temps qu"on traitera la cause. On s'enquerra de la possibilité d'un écoulement génital chez tous les sujets où la sécrétion n'est pas franchement calarrhale, mais presque séreuse.
Pathogénie et bactériologie clinique. — On est peu fixé sur la nature infectieuse de la conjonclix ite rhiunato-bleimorrayique. Dans un cas, Morax dit avoir trouvé des gonocoques : mais nombre d'auteurs (et nous-mêmcj, l'ont cherché souvent sans le rencontrer. La métastase to.vicjue, sans le microbe lui-même, doit pouvoir la proroquer, et la différence dans la modalité d'infi^ction explique les extrêmes dilVérences cliniijues de cette afl'ection et de l'ophtalmie purulente blennorragique par inoculation directe. Des staphylocoques oni été rencontrés presque toujours dans les catarrhes rubéoliques (Barbier). Mais les microbes normaux de la conjonctive peuvent subir une exaltation de virulence sous l'influence des causes générales, sans microbes surajoutés.
Les conjonctivites dues à l'iodure, à l'acide chrysophanique, par exemple, montrent par analogie que c'est plutôt à la substance toxique due au microbe qu'au microbe lui-même qu'il doit falloir, dans la majorité des cas, rapporter les conjonctivites d'origine endogène.
Dans le catarrhe aigu, Koch (1884), Weeks (1885) ont constaté un bacille d'une façon régulière et démontré, par l'inoculation chez l'homme et les cultures, la virulence du microbe : ils l'ont constaté également dans les couches épilhéliales de la conjonctive. Kartulis a retrouvé ce microbe (1887). Morax a rapporté un certain nombre d'observations analogues, avec cultures et inoculations positives. Dans la sécrétion conjonctivale, où ils abondent généralement seuls, les bacilles de Weeks (fig. 22), se décolorant par la méthode de Gram, se colorent bien par le bleu de méthylène ou le violet de méthyle. La culture, très difficile à obtenir pure, se fait plus facilement sur la gélose à 0,5 p. 100 (Weeks). Les inoculations ne réussissent bien que chez l'homme. Il est très important de constater ce bacille, à l'exclusion du gonocoque, dans les catarrhes violents à sécrétion quasi purulente et quelquefois pseudo-membraneuse.
Enfin, dans les variétés subaiguës, Morax I) vient de rencontrer un nouveau diploco(|ue pathogène existant souvent seul dans la sécrétion.
Parinaud et Morax ont, ainsi que Gasparrini, décrit une variété de conjonctivite qui tient le milieu entre celle catarrhale et celle pseudomembraneuse légère chez de tout jeunes enfants : on n'y trouve que le pneumocoque (fig. 23). Axenfeld en a décrit une épidémie scolaire.
Rappelons que ces divers microbes, en particulier le bacille de
(1) MoiiAX, Ann. de l'Insl. l'/tsieur, 1896.
Weeks, peuvent se trouver associés dans des cas de conjonctivite uon calarrhale (fausses meml)ranes, etc.), au bacille de Lôffler et à d'autres microorganismes.
Le staphylocoque est à ]ieu près seul dans les poussées aiguës de catarrhe au cours du trachome ; de même, dans l'ophtalmie des scrofuleux. Il en est très probablement ainsi dans les conjonctivites accompagnant les blépharites, où les staphylocoques ont un rôle prépondérant. Parinaud et Morax attribuent surtout au streptocoque les poussées de conjonctivite lacrymale.
Quant à l'ophtalmie dite leucorréique, elle est douteuse, aussi bien dans son étiologie que dans son essence, depuis qu'on a démontré que presque tous les cas étaient blennorragiques et dus au gonocoque. Dans un casdevulvile rubéolique avec violent catarrhe conjonclival, on a pu cependant ne trouver que
Bacilles de la conjonctivite calarrhale aiguë.
— Pneunioouques.
lies staphylocoques (1), mais cette question appelle de nouvelles recherches.
Diagnostic. — On peut confondre, dans les premières heures, un catarrhe conjonctival simple avec toute autre conjonctivite sécrélante, même diphtérique ou blennorragique : alors seulement le diagnostic bactériologique fixe le médecin et écarte les simples Ijrobabilités, en particulier chez le nouveau-né.
Dans presque tous les cas de catarrhe plus avancé, le diagnostic bactériologique esl ulile, mais il n'a pas l'importance dérisire du début.
On fera avec le plus grand soin rex])loration du cul-de-sac, surtout si le catarrhe est monoculaire (corps étranger possible) : on vérifiera l'état des voies lacrymales et des fosses nasales, et celui des bords ciliaires.
On recherchera avec le plus grand soin les conditions d'existence et les causes de contagion chez le malade et son entourage. On éliminera la blennorragie. Chez les enfants scrofuleux, Ihifiltralion
(1) DEcniivuY, Des ophtalmies purulentes chez les petites lllles
CONJONCTIVITES SECRETANTES. C. CATARRHAÎ,E. 81
Iréquenlo (Ji-s oreilles, rhyperlro[)hie de la lèvre supérieure, sont des concouiilanls à rechercher. On iulerrogera enfin le malade sur son régime et sur l'ahscrplion possible de médicaments irritants. Enfin, chez le nouveau-né, le bacille de Weeks constaté (Panas) écartera toute idée de conjonctivite blennorragique et on évitera la confusion avec une dacryocystite congénitale.
L"ophlnlmie des nouveau-nés n'est donc nullement synonyme d'ophtalmie blennorragique, et on a raison de décrire les ophtalmies du nouveau-né (\'aludei.
Traitement. — On doit soigner énergiquenienl ces catarrhes conjonctivaux, pour lesquels on croit souvent à tort, soit que le moindre traitement est bon, soit que ralTection guérira par de simples lavages boriques.
La sécrétion se formant surtout dans le cul-de-sac, c'est le culde-sac qu'il faudra atteindre pour guérir, et, dans les catarrhes abondants, ne pas hésiter à employer le traitement combiné |)ar les topiques et les irrigations.
On pratiquera tous les matins une cautérisation au pinceau, les paupières retournées, mettant à nu les culs-de-sac supérieur et inférieur, avec la solution de nitrate d'argent à 1/50. Mais, comme dans toute conjonctivite, on ne peut obtenir que tout à fait au début, l'abortion de la maladie; plus tard elle suit sa marche cyclique, seulement raccourcie par le traitement.
De plus, on fera donc deux fois par jour seulement, dans les cas graves, des irrigations antiseptiques tièdes des culs-de-sac chez l'adulte, n\ec une canule de verre de petite dimension à extrémité courbe olivaire et absolument mousse.
Avec ces moyens combinés, on arrive à guérir vile la uuijorité des conjonctivites catarrhales fortement sécrétantes : il arrive cependant que chez certains sujets il reste encore un léger suintement qui constitue un réel danger de récidive.
Un moyen des plus recommandables consiste alors dans une ou t/eua- cautérisations au c;y«/o/i de sulfate de cuivre (Desmarres, Gayet). Nous avons eu souvent l'occasion de terminer brusquement et définitivement par une seule cautérisation cuprique une conjonctivite catarrhale traînante.
M. Landolt recommande, pour atténuer la cuisson consécutive, de projeter ajtrès la cautérisation un peu de poudre de caloinel sur la conjonctive palpéljrale.
S'il y a des ulcérations cornéennes, on ajoutera au Iraitemenl des insufflations de poudre d'iodoforme et une instillation biquotidienne de bromhydrate de scopolamine à 1/30Q; on évitera l'atropine (pii a une action mydriatique moindre, et risque d'accroître le catarrhe.
Dans les cas très légers, des instillations de nitrate à 1/100 pourront être faites par le malade.
TllAlTK DE CUIRl'RGIE. V (i
Enfin, dans los cas où un cerlain de^ré d'hyperhémie subsiste, alors que l'aircclion csl à |jeu près gnéi-ie, les astringents termineront la cure. Le sulfate de zinc à 1/301) pourra être employé. Un collyre à base d'alun qui nous a rendu de réels services est le suivant :
Alun 1 f^i'amme.
Laudanum X fiouttcs.
Eau (lisUlléc 100 fcrammus.
en instillations matin et soir.
Il nous a paru égaler des collyres plus compliqués contenant une série d'ingrédients, dont le collyre jaune de llorst est le plus célèbre échantillon.
L'application de gâteaux d'ouate hydrophile trempée dans de Veau bouillie froide sont le moyen le plus simple d'atténuer la légère ii-ritalion due aux cautérisations, irrigations et instillations conjonclivales, et le nettoyage fréquent des yeux avec le même moyen est utile.
On évitera le bandeau, les pommades, et le crayon de nitrate d'argent, d'un effet trop énergique.
Catarrhe curonioue. — La conjonctivite calarrhale chronique est liée à toutes les causes que nous avons déjà énuméi'ées, mais plus spécialement aux causes de voisinage : c'est dire qu'il faudra examiner avec le plus grand soin les voies lacrymales, les fosses nasales (ozène) et le bord ciliaire, et rechercher les causes professionnelles (cochers, paysans, etc.). On retrouve aussi très souvent V alcoolisme, qui provoque une perpétuelle congestion conjonctivale. L'instillation d'alropine et de collyres avariés est également quelquefois en jeu.
La sécrétion est extrèniemenl réduite et s'amasse surtout à Vangle de l'oeil (catarrhe angulaire), le matin et le soir.
Dans la majorité des cas, on constate sur toute la conjonctive tarsale, un aspect villeux, qui n'est autre que la turgescence des papilles conjonclivales. On se gardera de confondre cet état avec la conjonctivite granuleuse et la conjonctivite folliculaire qui ne pourraient en imposer qu'au début pour une conjonctivite papillaire.
Avant tout, il faut modifier l'existence et le régime du malade, el traiter les fosses nasales el l'étal des régions périoculaircs. Ici, les topiques puissants elles grandes irrigations «(/^raw/Y((>7i/ le mal. On se contentera, dans les cas peu sécrétants, de badigeonnages el d'instillations de nitrate d'argent à 1 p. 100; le sulfate de zinc ù 1 p. 200, l'alun h 1 p. 100, le borate de soude à 2 p. 100 seront également recommandables.
Conjonctivite purulente blennorragiquc. — Étiologie. — On [)eul observer l'ophtalmie blennorragiquc à tout âge. Elle esl plus fréquente chez le nouveau-né, où elle se développe ordinairement
CONJONCTIVITE PURULENTE BLENNORRAGIQUE. 8:i
<leux ou trois jours après la naissance; rarement, surloul dans les accouclicments laborieux, elle existe au moment même <lt^ la naissance. Dans presque tous les cas, la mère était alTeclée de Icucorrée contenant le plus souvent des gonocoques.
L'origine génitale très anciennement admise est encore démon- •lré>e [)ar ce fait que l'antisepsie avant et pendant l'accouchemenl a fait baisser le nombre des ophtalmies des nouveau-nés dans une proportion considérable.
L'inoculation par un œil de verre trempé dans l'urine d'un blcnnorragique, l'inoculation thérapeutique, les si remarquables expériences de Piringer (1840) sur des amaurotiques, les inoculations conjonctivalcs d'Andrews (1890) avec des cultures sur sérum sont encore des preuves expérimentales de l'origine génitale. D'autre part, il paraît y avoir une immunité complète chez les animaux.
L'ophtalmie se produit ([uclquefois et en général sur un seul œil chez les petites filles atteintes de vulvile (Scarpa), soit blcnnorragique, soit à la suite de fièvres éruptivcs. Chez l'adulte, l'atTeclion est plus rare chez la femme, mais on en voit de temps à autre des cas très graves (A. Terson), bien qu'on ait longtemps prétendu que la femme en était pour ainsi dire indemne. Après ([uarante ans, il faut surtout chercher l'origine dans l'entourage du malade. Nous avons vu plusieurs cas de vieillards atteints aux •deux yeux à la suite de soins donnés à la blennorragie d'un de leurs enfants. Il en est ainsi dans certaines professions (infirmiers, médecins, oculistes) où les exemples de contagion en soignant l'ophtalmie des nouveau-nés sont nombreux (nécessité de lunettes protectrices).
Le gonoco([ue (fig. 24) est l'agent de l'ophtalmie blcnnorragique à tout âge. Ce microbe sécrète peut-être une toxine éminemment din'usible et caustique qui provoque , «•
l'énorme chémosis caractéristique de l'alTcction. On l'a * ,V *' i trouvé souvent à l'examen histologi(|ue et bactériolo- »? gique dans les lames de la cornée, mais il est possible p|„ oj, (;o- (Kalt)que d'autres microbes pyogènes puissent donner, nocoque. au niveau de la cornée, des infections secondaires. Néanmoins on ne trouve presque jamais dans le pus que le gonococpie.
Symptomatologie. — Les auteurs distinguent avec raison deux formes de conjonctivites dues à la blennorragie : la forme légère, généralement bilatérale et fréquemment accompagnée de rhumatisme, a été décrite plushautaveclesconjonctivites catarrhales. Nous ne croyons pas qu'il puisse se développer, par simple métastase, une conjonctivite destructive analogue à celle par inoculation directe.
Les symptômes de l'ophtalmie blcnnorragique sont les mêmes à tous les âges, mais ils sont moins manjucs chez les jeunes
A. TERSON.
sujets, soil à cause de la virulence nioiiidi-e du i^onocofjue originel ^leucorréc], soil à cause du moindre développenuMil du lissu lymphoïde conjonclival.
Chez l'adulte, la maladie est d'une intensité terrible. La maladie atteint un reil ou les deux yeux successivement après une incubation variable (Piringerj ; on a remarqué que l'œil droit était plus souvent pris (contagion plus fréquente par la main droite). L'ophtalmie n'a pas toujours la même violence sur chaque œil et l'on peut voir sur le même sujet et avec les mêmes soins un œil guérir et l'autre se perdre. Le début est annoncé par une sensation de chaleur el de picotement, et très rapidement la sécrétion et le gonllement
Fi^. 25. — OplUalmio puiiiKulc ilc> inliilte
apparaissent. Le cliémosisesi plus rapide et plus volumineux que dans toute autre conjonctivite et n'a d'éf/al que celai de la panophlalmie. La sécrétion, d'abord cilrine, devient franchement purulente ; quelquefois môme on voit de véritables fausses membranes flotter dans le liquide. Les paupières peuvent atteindre le volume d'une mandarine (fig. 25). On ne peut souvent retourner les paupières que sur une sonde ou même avec une pince hémostatique à morsmunis de caoïilchoiic. Dans quelques cas encore plus graves, la sécrétion reste séro-purulente et la conjonctive prend un aspect lardacé ; on a observé l'engorgement du ganglion préauriculaire. Les lésions cornéennes dont l'examen nécessite les écarteurs de Desmarres, sont des plus fréquentes el revêtent plusieurs formes : tantôt la cornée jaunâtre et infiltrée au centre se fond et tombe en deux ou trois jours ; dans des cas moins graves, il se forme un ulcère latéral, presque transparent et pouvant passer inaperçu
CONJONCTIVITE PURULENTE BLENNORRAGIQUE. 85
jusqu'à la perforation. Par la perforation centrale, l'iris entier fait hernie et le cristallin est expulsé avec ou sans hémorragie profuse ; dans les cas de perforation latérale toujours moins sérieuse, on peut conserver le reste de la cornée. Les leucomes adhérents et les stàphylomes opaques sont des suites fréquentes de l'ophtalmie Llennorragique. La panophlalmie est cependant fort rare, malgré la fonte totale de la cornée. Il en est de même des dacryocystites, peut-être (Widmark) à cause de la torsion des canalicules par le gonflement des paupières. Une complication rare, mais qui a été cependant observée aussi bien chez le nouveau-né que chez l'adulte, chez la femme même, est l'apparition d'une aiihrite chez des sujets où l'inoculation conjonctivale a été la source primitive de l'infection (1).
E. Berger a signalé des abcès soiis-conjoncliraiix comme complication possible. On doit, à notre avis, rechercher la possibilité de <lacrijoadéniles.
Dans l'immcuso majorité des cas, on ne voit pas le trachome compliquer l'ophtalmie blennorragique, ce qui rend difficile à admettre l'opinion de ceux qui leur assignent une même origine génitale (Fuchs). Les rapports de l'ophtalmie d'Egypte avec l'ophtalmie blennorragique et avec l'ophtalmie catarrhale sont encore mal connus (2).
Diagnostic. — II suffira d'un examen consciencieux jiour «lislinguer la maladie d'une panophtalmic ou du gonflement dû à un phlegmon du sac lacrymal. L'examen bactériologique est franchement indiqué. L'aspect de la sécrétion, le peu de gonflement de la paupière et de la conjonctive seront des présomptions en faveur d'une conjonctivite catarrhale, ou du catarrhe rhumato-blcnnorragique, si dill'érent de l'ophtalmie ectogène.
Pronostic. — Le pronostic est toujours très grave; néanmoins il est moins grave chez le nouveau-né et chez l'enfant. Un fait très intéressant est celui de la nocivité beaucoup plus grande du môme pus chez l'adulte. Galezowski, Renault, Journiac (3), ont rapporté des cas où l'inoculation chez iadnlle du pus des nouveau-nés a déterminé les accidents les plus redoutables. Nous avons observé une jeune femme qui aidait une de ses voisines à soigner l'ophtalmie d'un nouveau-né, et qui s'inocula l'œil gauche; elle perdit l'œil par une ophtalmie à marche foudroyante, tandis que le nouveau-né d'où provenait le pus, guérit de son ophtalmie. On voit donc que, cxjiérimenlalenienl , à virulence égale, la gravité est plus grande chez Tadullc.
H en est de même des yeux d'adultes contaminés avec le pus de la vulvile des petites filles.
(1) A'oy. lu bibliographie complète dans Vignaudox, Revue <le.i mal. (le l'eiif. , 1S95.
(2) Voir UiîMKTRiAnfes, Ann. d'ociil., 1S95. {3) JoL'nxiAC, thèse de Montpellier, 18S8.
Chez le nouveau-né, s'il n'est pas toujours possible d'éviter de petites taies, on peut toujours, par des soins éclairés, empêcher la perforation, tandis que le pronostic doit toujours (Mre réservé chez raduUc, tant (pi'il y a la plus minime sécrétion.
Traitement. — Le traitement est prophylactique et curatil".
\\t [)oinl de vue pro])/iijlactif/ue, il est capital de praticjuer la désinfection sérieuse du vagin de la mère avant l'accouchement par des irrigations au sublimé et au permanganate.
Après la naissance, avant même la section du cordon, on essuie les yeux avec du coton hydrophile.
Crédé paraît avoir obtenu des résultats excellents en instillant une goutte de nitrate d'argent à 2 p. 100 dans les yeux. Valude a employé la poudre d'iodoformc à la place du nitrate et les résultats ont paru même meilleurs. Il semble aussi que les rares cas où une ophtalmie se développe malgré ces moyens, soient moins graves. Le jus de citron, l'acide citrique à 5 p. 100, l'acide phénique à 2 p. 100, le permanganate de potasse à 1 p. 2000, les lavages biiodurés paraissent moins efficaces que les précédents. On redoublera de soin dans les accouchements qui ont duré très longtemps. Certains pays ont astreint avec raison les sages-femmes à prévenir un médecin de toute ophtalmie purulente dès son origine. Fieuzal, Brière, Terson père, ont proposé de faire remettre aux parents qui viennent déclarer l'enfant à la mairie une note sur les dangers de l'ophtalmie purulente. Quoi qu'il en soit, ce sont surtout les mesures de désinfection des parturientes qui ont diminué le nombre des ophtalmies.
Le traitement de ro[)hlalmie est le môme à tout àgc, mais il doit être encore plus énergif[ue chez l'adulte.
Lorsque la sécrétion est encore presque séreuse, on a (pielquefois recommandé d'éviter la cautérisation, de peur de provoquer une ophtalmie diphtérique. Nous croyons cependant que des instillalions biquotidiennes de nitrate d'argent à 1 p. 100 n'ont aucun danger et peuvent avoir une influence atténuante des plus heureuses. On fera aussi des irrigations pour lesquelles on doit rejeter comme dangereux le sublimé (Romiée, Abadie) et divers autres antiseptiques, pour employer exclusivement le permanganate de chaux à 1,.5000. Les irrigations chez le nouveau-né ne devront jamais être faites avec une seringue ou une poire dont les éclaboussures ont causé de nombreux cas de contagion, mais bien un entonnoir laveur (Foucher, KaUj qui sera remplacé chez l'adulte par de petites canules en verre aplaties.
On a souvent essayé de traiter (Chassaignac, Kaltj roplilalmic des nouveau-nés par la seule irrigation sans nilratation, mais on sera toujours obligé d'en revenir au nitrate, pierre angulaire du traitement qui doit être fait par une main exercée, sous peine d'être dangereux pour la cornée. Mais, même chez Vadulle, le traitement
CONJONCTIVITE PURULENTE BLEXNORRAGIQUE. 87
classique par le nitrate, tel qu'il était décrit jusqu'en IS9"2, était souvent incapable d'amener la guérison (1).
A la période d'état, les cautérisations seront absolument nécessaires; on les pratiquera deux fois par jour avec la solution à 1/30, qui doit être la solution usuelle, les autres solutions et en particulier les crayons, même mitigés, étant dangereux. Pour la cautérisation, il vaut mieux retourner complètement les paupières avec une pince à mors de caoutchouc, que de faire la cautérisation dans le cul-desac sans la retourner (Meyerj. Des irrigations tièdes avec le permanganate de chaux à 1/5000 (un demi-litre chaque fois) seront faites quatre fois dans les vingt-quatre heures, et on enlèA'era toutes les deux heures le pus avec de l'ouate trempée dans la même solution. On neutralisera de suite la cautérisation à blanc avec de l'eau salée et des lavages à grande eau et on n'abandonnera les cautérisations, que l'on peut diminuer de litre, que lorsque la sécrétion n'existe plus. La récidive pourrait sans cela être observée. Les sangsues sont utiles. Il en est de même des scarifications pratiquées après les cautérisations, de l'excision en écumoire du chémosis s'il est très développé, et de la caulérisalion ignée pratiquée sur divers points de ce chémosis. A l'intérieur, l'usage des balsamiques (santal, copahu) ne paraît pas avoir une action ra])ide, mais est cependant indiquée.
On évitera l'emploi de la glace (jui peut donner un œdème dur de la paupière, et on se contentera d'applications froides.
On cesserait les cautérisations pour se borner aux irrigations, si les tissus revêtaient un aspect pseudo-membraneux el lardacé.
L'emploi des irrigations au permanganate combinées aux topiques et exécutées sous les paupières, que nous avons remis en lumière en 1892 (-i), a constitué un progrès réel dans le traitement de l'ophtalmie purulente. L'irrigation et l'emploi du nitrate sont tellement éloignés de se contrarier, qu'ils n'agissent bien, que combinés. Il nous a été donné de voir des cas soignés par d'autres, soit par les irrigations seules, soit par les cautérisations seules, sans pouvoir tarir la sécrétion, rapidement guéris par notre traitement combiné. Le permanganate de chaux (Panas) remplace avantageusement le permanganate de potasse, plus irritant. L'elfel des irrigations au nitrate à 1/1000 (Burchardt) est encore à étudier.
S'il se produit des complications cornéennes, (pie l'emploi de coques de verre et l'ectropion temporaire (Fuchs) n'évitent guère, on continuera le même traitement, en protégeant la cornée ]iar une coque d'ouate hydrophile mouillée. Les ulcérations commençantes seront traitées par les onctions iodoformées, le bleu d'éthyle et surtout 4e Ihermo ou le galvanocaulère (Abadie), que l'on emploiera même si
(1) De Wf.ckeix, Gaz. des hop., 1892.
(2) A. Terson, .\rch. d'opht.,\Wi,
88 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.
les ulcéralions sonl généralisées cl qui agil peul-ètre par sa chaleur rayonnanlc (Parent). On instillera l'ésérine pour prévenir ou diminuer lout prolapsus irien. Ultérieurement les irideclomies optiques et le traitement des leucomes et des staphylomes seront employés, s'il y a lieu.
Pendant toute la durée de rophlalmie, pour éviter la contagion du second œil, surtout pendant le sommeil, on couvrira l'œil sain avec une rondelle d'ouate doublée de gaze au salol et fixée avec du collodion au pourtour de l'orbite. Certains auteurs ont proposé des » boucliers » en verre ou en mica, qui permettent à l'œil de voir, mais l'occlusion est moins inamovible.
Conjouctivites à fausses membranes. — On divise, dans la plupart des auteurs classiques, les conjonctivites pseudo-membraneuses en deux groupes : l'un comprenant les formes légères, superficielles, dites croupales ; l'autre les formes graves d'emblée, profondes, destructives, sous le nom de diphtériques.
Récemment la bactériologie a démontré que la conjonctivite bénigne peut être d'origine diphtérique, tandis que la plus grave peut ne reconnaître que des streptocoques comme agent étiologique. Nous rappellerons que, même pour la diphtérie oculaire. Trousseau (1861) désapprouvait ceux qui ne voulaient pas ranger les conjonctivites croupales parmi les alïeclions diphtériques (1 . Quelles que soient les différences, dans la plupart des cas, de la foi"me bénigne et de la forme grave, il est aujourd'hui démontré que Trousseau avait raison.
Les fausses membranes apparaissent quelquefois comme épiphénomène (conjonctivites calarrhales, brûlures, ophtalmie blennorragiquc, etc.), mais sans bacilles diphtériques.
Historique. — Dans la période prébactériologique, déjà Warthon Jones cite l'ophtalmie à fausses membranes. Bouisson en observe des cas et de Graefe écrit ses Mémoires si souvent cités. C'est à sa suite que la plupart des auteurs ont accepté la division fondamentale en conjonctivite croupale et en conjonctivite diphtérique. Cependant, avant tout examen bactériologique, on a remarqué des cas où la forme croupale devenait tout à coup particulièrement grave, et pouvait se compliquer de rhinite, d'amygdalite et finalement de la mort (Mason, \'enneman, Coppezi. Enfin les recherches bactériologiques ont tout à cou|) renouvelé la ([uestion, complétées parja sérothérapie.
Étiologie. — Cette conjonctivite se dévelojipe plus souvent chez leafant en bas âge que chez l'adulte.
Elle survient, soit spontanément, soit à la suite d'une maladie infectieuse du sujet ou de son entourage. Cette maladie infectieuse n'est
(1) De Wecker, Tliùrap. ocul., p. 93.
COXJOXCTIVITES A FAUSSES MEMBRANES. 89
pas toujours la diphlérie : la rougeole, la scarlatine peuvent la précéder ou coexister avec elle. Certains pays, les pays du Nord en particvdier, paraissent engendrer plus de cas graves.
La contagion n'est pas toujours facile à retrouver et n'existe même pas toujours : tantôt il s'agit d'une propagation (diphtérie de la gorge et du nez), tantôt d'une inoculation directe (projection de salive infectée dans l'œil d'un médecin, d'un garde-malade j, tantôt c'est au cours d'une épidémie de diphlérie que l'alTection se développe sur un certain nombre de sujets.
Dans quelques cas, une origine locale (impétigo des paupières, dacryocyslile, etc.) est l'origine de la complication pseudo-membraneuse.
L'adulte, malgré quelques cas mallieureux, semble atteint plus souvent de la forme bénigne, et son terrain semble plus réfractaire, même au microbe d'égale virulence, que le nouveau-né. Il semble (pi'il y ait là l'inverse de ce qui se passe pour la conjonctivite d'origine génilalc, plus grave cliez l'adulte.
Symptomatologie. — La conjonctivite pseudo-membraneuse débute par un assez violent catarrhe de la conjonctive. Mais rapidement les fausses membranes apparaissent : dans la forme légère, la fausse membrane, ([u'il est possible d'arracher avec la pince, est presque toujours unilatérale d'abord : elle siège ordinairement dans un des culs-de-sac et sur la face conjonctivalede la paupière correspondante.
Dans quelques cas exceptionnels, cette forme ulcéro-membrancuse se trouve d'emblée sur le globe oculaire lui-même (Terson père). Elle peut se généraliser à toute la conjonctive et tardivement atteindre l'autre œil, probablement par l'intermédiaire des voies lacrymales : c'est la marche que nous appellerons en \'.
La maladie dure en général plusieurs semaines, même traitée : son évolution ordinairement bénigne se termine sans laisser de traces. Dans quelques cas, elle entraîne des ulcérations cornéennes qui, mal soignées, pourraient aboutir à une perforation : enfin, très rarement, les phénomènes locaux redoublent tout à coup d'intensité : les paupières s'infiltrent et la maladie, devenue subitement grave, se termine par la destruction de la cornée, ou même par les complications pharyngiennes, laryngiennes et toxiques de la diphtérie grave. Quelquefois (Arlt, Ilulme), il y a de fréquentes récidives qui arrivent presque à constituer une forme chronique. (Guiberl, \'alude.)
La forme grave l'est presque toujours d'emblée : la fausse membrane n'est pas toujours généralisée, confJuente, mais la réaction conjonctivale, palpébrale et générale est extrême. 11 y a une infillralion ilu tissu conjonctival et sous-conjonctival; le gonflement palpébral atteint celui de l'ophtalmie blennorragiquc : les paupières sont dures, lardacées. A la période d'infiltration, pendant laquelle la cornée se nécrose le plus souvent en totalité, succède une période de
A. TERSON.
suppuration, qui n'est autre que la destruction et la chute de l'escarre avec larges éliminations de conjonctive. La maladie se termine par leucome partiel ou total, quelquefois par panophlalmie et atrophie, souvent par symblépharon paiiiel, échancrures cicatricielles du bord ciliaire, et Irichiasis, sans préjudice des complications générales de la diphtérie grave.
Le pronostic est donc extrêmement grave. La sérothérapie l'a modifié dans une certaine mesure pour les cas diphtériques, mais il reste des cas à slrepiocoqiies, qui entraînent des désastres. La marche destructive peut être même yalopante, suraigiië.
Bactériologie clinique. — Les bacilles de Lôltler (fig. 26) ont été
... /./ ç'/ M^fi
Fig-. 20. — Bacilles dipliLciriques.
mis en évidence dans les formes bénignes comme dans les formes graves par Morelli, Moritz, Sourdille dans un remarquable Mémoire (1). Ils sont seuls ou associés [staphylocoques (fig. 27), bacilles de Weeks(Morax), streptocoques] ; les formes associées au streptocoque sont peut-être plus graves pour la cornée, par suite de l'infection secondaire ( Sourdille). Ouel(|uefois on renconlre la variété non viru-
I''ig. 27. — Staphylocoques.
— Streptocoques.
lente, pseudo-diphtérique (Morilz, A. Terson), le pneumocoque (Morax, Gasparrini).
Le streptocoque pur ifig. 28) est le microbe cjui a donné peut-être
(1) Sourdille, Étude bactériologique d'opht., 1893, et Gaz. des hop., 189i).
la diphtérie conjonctivale [Arclii
CONJONCTIVITES A FAUSSES MEMBRANES. 91
jusqu'ici les formes les plus redoutables de la conjonctivilc à fausses membranes (Morax, Darier)el c'est peut-être à lui qu'il faut attribuer le type grave de Graefe, longtemps considéré comme diphtérique. L'inoculation sous-cutanée au cobaye est plus sûre que les inoculations conjonctivales, pour la constatation de la virulence. 11 est possible qu'après la guérison le bacille persiste sur la conjonctive, à un degré de virulence variable.
Kntre la conjonctivite croupale et la forme interstitielle, il n'y aurail, il^iirès les expériences de Sourdille, qu'une question de degré.
Diagnostic. — On ne confondra pas une ophtalmie calarrhale, blennorragique, avec la vraie ophtalmie à fausses membranes légère ou grave. Ce diagnostic se réduit à des probabilités, en dehors de l'examen bactériologique, qui est identique à celui de la diphtérie en général. La culture sur sérum est nécessaire pour mettre en vedette le bacille, s'il existe, et l'injection sous-culanée au cobaye sert à apprécier la virulence.
Gel examen reste, en tous cas, utile pour savoir ce qu'on fait et ce qu'on traite, pour trouver quelquefois la source du coulage, et pour organiser la prophylaxie de la diphtérie, dans l'entourage, même dans les cas bénins : les cas à streptocoques ne sont peut-être pas moins contagieux.
Traitement. — Le traitement est /)roj)hi/lactique et curalif.
Au point de vue propinjlaclique, la sérothérapie préventive pratiquée sur les personnes de l'entourage a pu trouver des défenseurs.
En dehors d'elle, l'isolement relatif du malade, la combustion et la désinfection des objets de pansement sont indiqués. On préservera le second œil par une rondelle d'ouate coUodionnéc, mais la contagion est toujours possible par les voies lacrymales.
Au point de vue thérapeutique, on pratiquera le plus tôt possible l'examen bactériologique pour pouvoir appliquer, sans perdre de temps, la sérothéraj)ie.
Si l'afTection bénigne contient le jiacille de Loffler, la sérothérapie antidiphtérique est indiquée : elle est inutile dans les autres cas.
Dans les cas t\ streptocoques purs, la sérol hérapie spéciale est encore à l'étude.
Dans le traitement /ocy//, on doit repousser le nitrate qui ne sert qu'à masquer la symptomalologie. Les onctions de vaseline iodoformée, les instillations de violet de méthyle, les irrigations tièdcs des culsde-sac au permanganate de chaux à 1/5000 seront pratiquées. On évitera toute application froide et on enlèvera avec un pinceau coupé court la fausse membrane au fur et à mesure de sa reproduction. Du côté de la cornée, le galvano ou le thermocautère seront employés contre les ulcérations graves.
Ou a recommandé (Ficuzal, Abadie) le jus de citron, déjà enq)loyé contre les angines de môme nature (plusieurs alfusions par
lour), la glycérine salicylée (Mcycr) ou phéniquéc (Sourdille) à 1/10. Les glycérolés (Foiicher) sont du resledesmc-dicamenls qui mérilent d'èlre replacés dans la Ihérapeulique oculaire courante.
Enfin on soutiendra largement Tétat général et on l'era une désinfection rhino-pharyngienne soignée.
11 ne l'aut pas abandonner le traitement local qui a l'ail ses preuves, mais bien le combiner à la sérothérapie. Les résultats qu'a donnés l'emploi généralisé de la sérothérapie ont été récemment résumés par H. Coppez et Funck (1) et Morax. Il faut leur attribuer une réelle valeur, mais on ne sera réellement fixé que lorsqu'on aura publié des séries de cas à li/pe grave guéris par la sérothérapie.
CONJONCTIVITES VÉGÉTANTES.
Conjonctivite folliculaire. — Symptomatologie. — En abaissant fortement la paupière inférieure et en faisant saillir le cul-desac, on voit surgir de longues traînées de petits nodules rouge jaunâtre, de la forme et des dimensions du frai de grenouille, pouvant gagner le repli semi-lunaire et le cul-de-sac supérieur ; mais les lésions sont toujours /)/((s marquées dans le cul-de-sac inférieur (fig. 29). Le reste de la conjonctive et le bord tarsien supérieur
Fiy. 29. — Conjonclivitc folliculaire.
présentent un peu d'hypcrhémie papillaire : une légère gêne, une sensation de gravier, sont les seuls ennuis qu'entraîne la maladie, qui est le plus souvent bilatérale à un degré inégal.
La durée de cette affection est toujours longue : il faut ([uelquefois plusieurs mois pour arriver à faire disparaître les grains folliculaires.
Très rarement, des infections secondaires fortuites viennent donner une sécrétion catarrhale surajoutée, pouvant provoquer de petits ulcères cornéens.
(1) II. Coppez et Fukck, Arch. d'ophl., ISOô.
CONJONCTIVITES VEGETANTES. C. TRACHOMATEUSE. 93
Mais la maladie ne comporte presque jamais, malgré qu'elle récidive quelquefois, un pronostic sérieux et rien ne prouvequ'ellepuisse se transformer eu trachome.
Étiologie. — Les malades atteints sont le plus souvent des enfants ou de jeunes sujets, avec prédilection pour le sexe féminin. On trouvera fréquemment chez eux un tempérament débilité et languissant, mais rarement scrofuleux, quelquefois un étal général excellent. Une mauvaise hygiène, un air confiné, les irritations extérieures (atropine), peuvent jouer un rôle, de même que l'habitation dans des lieux humides. La contagiosité demande à être démontrée.
Diagnostic. — La présence de volumineux follicules et la longue durée de l'affection feront séparer la conjonctivite folliculaire du simple catarrhe.
Dans le soi-disant catarrhe prinlanier, nous trouvons des productions sur la conjonctive tarsalc cl autour du limbe, n'existant pas dans la maladie folliculaire.
Avant tout, on examinera le cul-de-sac inférieur, qui, lésé particulièrement dans la conjonctivite folliculaire, est \a pierre de touche de la maladie. Dans le trachome, les lésions sont beaucoup plus accentuées à la paupière supérieure et au niveau du tarse : les lésions cornéennes si fréquentes, le pannus, accentueront les différences et les affections pourraient du reste se compliquer sans se confondre.
Traitement. — A l'exception des cas à catarrhe marqué, on s'abstiendra des caustiques en solution forte.
Des lavages antiseptiques au biiodure à 1/20000, des instillations de nitrate à 1 p. 100, seront prescrits deux fois par jour.
Dans certains cas, nous nous sommes bien trouvé de quelques légères scarifications et mouchetures au faisceau d'aiguilles à tatouage utilisées par Armaignac dans le trachome.
Si ces divers moyens ne donnent pas de résultat rapide, on cautérisera tous les jours au cristal d'alun.
Ce qui est aussi important, c'est de modilier l'état général. L'exercice au grand air, le changement de séjour, une alimentation tonique, les préparations arsenicales, sont recommandables.
Les verres fumés seront portés à la lumière vive. Enfin on examinera les fosses nasales, comme dans la plupart des conjonctivites.
Coujonctîvite trachoniateiise (1). — Vu sa fréquence dans les pays méridionaux, le trachome a été parfaitement décrit parlesauleurs anciens (Ilippocrate, Celse, etc.), et un traitement chirurgical, que le xvni" siècle et le xix° siècle ont successivement repris sans grandes modifications, était déjà appliqué à la maladie.
Les éi)idémies qui ont suivi les expéditions françaises en Egypte ont été l'objet de nombreux travaux, surtout en Ijelgi([ue, et, plus
(1) -çixyy;, rugueux.
récemment, de nombreuses recherches hislologiques ont établi la struclurc des granulalionfi, tandis que les recherches bactériologiques parallèles n'ont pas abouti d'une façon définitive.
Symptomatologie. — Les symptômes varient beaucoup, suivant la période à laquelle le malade vient consulter.
Il est rare d'assister au début catarrhal du trachome ; dans certains cas, au contraire, et somment des deux côtés à la fois, une sécrétion abondante, analogue à celle de la conjonctivite purulente, existerait d'emblée (ophtalmie d'Égyptej.
Si l'on soulève la paupière supérieure, en général alourdie et lombant plus bas que de coutume, et si l'on inspecte la conjonclive tarsienne, on trouve déjà un épaississcmenl rougeàtre de ces régions : de véritables granulations s'y trouvent; car il ne s'agit pas d'une conjonctivite essentiellement sécrétante, mais bien parenchijmateuse et végétante : plus tard la paupière supérieure retournée montre une conjonctive, bourrée de granulations, que l'on peut vider de leur contenu caséeux en les pressant sur l'ongle, et, qui s'étendeni jusque dans le cul-de-sac hypertrophié.
La lésion est en général bilatérale, mais exceptionnellement elle reste indéfiniment monoculaire.
Les complications sont constituées par le panmis et par les ulcérations.
Le pannus granuleux, toujours plus marqué dans la partie supérieure de la cornée, est un voile vasculaire, manifestement surajouté à ses couches superficielles.
Les ulcères cornéens sont surtout des érosions ou des facettes superficielles, quelquefois compliquées d'abcès profonds et môme d'iritis avec hypopion. Leur marche est en général serpigineuse, mais rarement parenchymateuse et perforante, excepté chez les misérables et les sujets mal soignés.
A la troisième période, la rétraction du tissu se produit. On pourrait comparer l'évolution du trachome à celle de certaines blennorragies : sécrétion, état granuleux subinflammatoire, rétrécissement. Le tarse, primitivement infiltré, se réduit à une coque sinueuse, cicatricielle : si on le retourne, ou voit indéfiniment une ligne jaunâtre horizontale, qui constitue la clef de l'ogive larsale ; les culsde-sac s'effacent et se peuplent de brides, (juelquefois avec atrophie totale du cul-de-sac et xérosis. La conjonctive subit rarement la dégénérescence amyloïde.
Le pannus, souvent devenu total, et très épais {sarcomateux}, subit un certain degré de régression, spontanément, ou sous l'influence d'infections (érysipèle, conjonctivite blennorragique, etc.), mais en laissant de petits vaisseaux visibles à la loupe et la cornée reste, dans la majorité des cas, déformée par les nombreuses facettes résultant des ulcérations, et la vue troublée par l'astigmatisme irrégulier et les opacités.
CON.IOXCXn ITES VEGETANTES. C. TRACHOMATEUSE. 95
Les ulcères graves enlraînenl le stapliylonie, le leucomc adhéreiil. avec ou sans fistules. Le pannus complet peut même provoquer du glaucome, peut-être par iiifillralion cl oblitération profonde des voies excrétoires antérieures.
Chez les sujets bien soignés et surveillés dès le début, on empêche les altérations cornéennes de se produire, car il n'y a pas une relation absolue entre l'intensité des granulations palpéi)ralcs et l'épaisseur du pannus.
En plus des troubles que nous avons signalés, le tricliiasis (olal, ou partiel, est la conséquence la plus grave du trachome, même après guérison des granulations ; il en est de même de l'oblitération progressive et souvent définitive des voies lacrymales.
La marche est en général essentiellement chronique, mais elle peut être galopante (trachomes aigus, surtout épidémiquesi. Les récidives sont fréquentes.
Etiologie. — On admet généralement que le trachome est contagieu.x et épidémique, surtout à la période sécrélanle, et l'on cite nombre de garde-malades et d'ophtalmologistes ayant été contaminés. Il est probable que l'air ne joue pas de rôle dans la contagion, mais il faut qu'il y ail, par contact d'objets communs, de pansements, infection directe de la conjonctive : peut-être le trachome succède- t-il quelquefois à une conjonctivite calarrhale, porte d'entrée. (Chibret.)
Les jeunes sujets, après t|uinze ans, sont plussouventatteinls : mais on voit quehjuefois des vieillards être attaqués d'un trachome aigu à tendance 1res végélanle.
La cohabitation prolongée avec des granuleux qui engendre souvent ]es épidémies de trachome, entraîne bien des causes de contamination par contact. Mais il y a aussi des causes prédisposantes très importantes. La misère physiologique, l'alimentation défectueuse, l'air confiné, expliquent déjà pourquoi on trouve infiniment plus de trachomaleux dans la classe panure que dans la classe aisée, où il revêt rarement le même caractère de gravité. Le lymphatisme joue un rôle indiscutable. Les Juifs sont plus souvent atteints que les autres, souvent par l'ensemble des motifs précédents. Les pays chauds, humides et plats sont beaucoup plus attaqués (Egypte, et en général les pays du Midi) : il en est de même pour les grandes villes. Les hautes altitudes (Suisse, Tyrol) en sont prescpie indemnes. Les nègres ont une immunité relative, plus discutable pour d'autres races.
Mentionnons, à propos de l'ophlalinie des Egyptiens, le rôle attribué aux mouches, que les malades laissent séjourner sur le bord de leurs paupières, et ([ui transportent le virus trachomaleux.
Il reste encore beaucou]) k faire pour établir la vraie nature du trachome. Il semble bien difficile d'admettre roj)inion de certains
auteurs (Arlt, Fuchs), qui pensent qu'il s'agit toujours d'une inoculation blennorragiciue génitale, vu la rareté absolue du trachome après l'ophtalmie des nouveau-nés ou l'ophtalmie blennorragique.
Y a t-il là une afTection endogène, analogue aux productions scrofuleuses et tuberculeuses'? Comment alors expli([uer certains cas de contagion médicale, des plus nets et des plus indiscutables?
Malgré certaines observations qui semblent présenter un caractère expérimental (Goldzieher, Sattler, Fuchs), rien ne démontre d'une façon péremptoirc la théorie génitale du trachome ; il s'agit d'une infection ordinairement ectogène, de microbe inconnu, se développant sous l'influence de causes prédisposantes, et probablement d'une nature spécifique.
Mais il nous semble juste d'admettre que souvent le trachome reconnaît aussi une origine endogène. De même que la tuberculose peut s'inoculer expérimentalement (comme les cas de contagion du trachome), de même, croyons-nous, le trachome peut se développer d'emblée interstiliellement à la façon des productions ganglionnaires scrofulo-tuberculeuses, et l'on sait qu'il alïectionne avant tout, comme point de départ, le tissu hjmphoïde sous-conjonctival supérieur, ce qui crée encore des analogies frappantes.
Anatomie pathologique et bactériologie. — Les lésions trachomateuses ont avant tout leur localisation précoce et permanente dans le tissu lymphoïde, qui existe normalement au niveau de la conjonctive du haut du tarse et de la partie avoisinante du cul-de-sac. Il y a une énorme infiltration lymphoïde pathologique de cette région, le tarse lui-même s'épaissit et subit plus lard dans presque toute son étendue une rétraction cicatricielle. 11 ne paraît y avoir aucun élément histologique spécial aux granulations. La granulation se compose d'un amas de cellules lymphatiques (fig. 30), rappelant ceux de la muqueuse intestinale. La boursouflure forme des replis muqueux, entre lesquels l'épithélium paraît donner des glandes en tubes ramifiés qui ne jouent qu'un rôle absolument secondaire (1).
Mais, à rencontre de la conjonctivite folliculaire, il y a une infiltration générale des tissus, dépassant de beaucoup la granulation qui n'en constitue que le centre, souvent caséifié. Il faut donc admettre, aussi bien d'après la clinique que d'après les recherches histologiques, des dilîérences capitales entre la conjonctivite folliculaire et le trachome.
Le pannus est du tissu conjonctif vascularisé qui s'infiltre sous l'épithélium, au-dessus de la membrane de Bowman : si, dans les cas graves, cette membrane est érodée et détruite, une opacité cicalricipUe de la cornée suit la guérison du trachome. L'irritation méca-
(1) A consulter : \'ii.i,Aiin, .anatomie palliologique de la conjonctive granuleuse, thèse de Montpellier, 1896, avec figures ; — Bactériologie de la conjonctivite granuleuse (.1/ort(peJii>r m«(i., 1896).
CONJONCTIVITES VEGETANTES. C. TRACIIOMATEUSE. 97
nique favoriserait l'inoeulation de la région supérieure du limbe par la conjonctive |)alpéLrale malade, et le limbe est plus atteint que la partie delà conjonctive bulbaire ([ui le sépare du cul-de-sac, el qui est exposée à des frottements moins rudes. De plus, le limbe, avec ses réseaux lymphatiques plus développés, est plus apte que la région voisine à devenir une colonie trachomateuse.
Les recherches de Koch, de Michel, de Saltler, de Poncet, de Noizewski, décrivant des microhea divers, manquent d'unité et de certitude. 11 reste à colorer le microbe dans l'intérieur des granulations et à reproduire, sur les animaux (sur le chien par exemple, dont les
