TUBERCULOSE ET LUPUS
classée; il s'agil iruii ou plusieurs boulons rougcâtrcs, mobiles avec la conjonctive, pouvant se développer, en particulier sur la conjonctive bulbaire. Elles coexistent avec des éruptions papuleuses sur la i'ace et les paupières. Elles disparaissent rapidement, sans laisser de traces. Certains ont décrit sous le nom de papules des productions volumineuses pouvant s'ulcérer, mais, à notre avis, ces cas rentrent dans les accidents tertiaires conjonctivaux et sous-conjonctivaux ({ui seront décrits sous le nom do gommes épisclérales.
Les plaques muqueuses, des catarrhes intenses iMauliiner) et des conjonctivites simulant le trachome et rattachées à la syphilis (Goldzieher) sont encore ;nal connus et d'une interprétation difficile.
Tuberculose et lupus. — La tuberculose conjonctivale a été réalisée expérimentalement par plusieurs auteurs, en particulier par Langhans (1867), Ha^nscll (1879) et d'autres. Dans la majorité des cas, l'inoculation sous-conjonclivale de fragments de matière tuberculeuse (tumeur blanche, lupus, etc.) est suivie au bout de quelques semaines de néoformation tuberculeuse. La généralisation à l'organisme est rare, mais possible. (Armaignac, Molais.j
Il est prouvé (A. Trousseau) que le lupus donne par inoculation, des tuberculoses iriennes dans l'œil du lapin. Il y a lieu de considérer, tout au moins au point de vue clinique, la tuberculose conjonclivale franche et la tuberculose lupirjae.
1° Tuberculose fr.^nche. — Décrite d'abord par Koster (1873), Satt-
1er, Sœmisch, etc., la tuberculose conjonctivale a été désormais classée par le Mémoire si remarquable de Haab (1).
Il s'agit d'ulcérations à fond jaunâtre, sur la conjonctive bulbaire (fig. 32), mais plus souvent sur le cul-de-sac et la conjonctive palpébrale. Ces ulcérations sont cerclées d'un semis de nodules tuberculeux, et de végétations, comme les ulcérations linguales. Un certain degré de conjonctivite les accompagne, ainsi qu'un gonflement des paupières et l'empâtement des ganglions préauriculaires et sousmaxillaires. Dans des cas excei)lionnels, une propagation secondaire.
il. — Tuberculose tle la conjono- Uve (Van Millin^en).
(1, H.vAn, Arch. l'UrOphl.. Is
envahit soil le sac lacrymal (Gaycl), soil la cornée (SalUerV Ouol(|nefois l'alTeclion csl bilatérale.
Plus fréquente chez les adolescents, les jeunes gens et les femmes, ratïection guérit souvent, après un traitement énergique et avant la généralisation.
Le diagnostic se fera au début avec le chancre induré : l'examen et l'inoculation des détritus, l'induration plus considérable, l'évolution aideront à faire ce diagnostic qui peut être délicat el i-estcr quelque temps en suspens. Dans les formes chroniques, avec peu d'ulcération, on pourrait penser au trachome, mais les comménioratifs, l'état de la cornée, l'absence ou le peu d'importance des adénopalhies, empêcheront l'erreur. Il en sera de même pourla lèpre.
2" Lupus. — Il est secondaire au lupus nasal et palpébral et commence ordinairement par le cul-de-sac inférieur. Des dacryocystites, dans lesquelles on ne retrouve pas toujours les bacilles ou la structure tuberculeuse des débris, précèdent fréquemment son évolution.
Le traiieincnl des deu>c variélés de luberculose conjonclivaie est général et local. En plus ilu régime, du séjour marin, de la surali mentation, de l'huile de foie de morue, on donnera riodoforme à l'intérieur (Panas) à la dose de 20 à 30 centigr. par jour, en cachets, avec partie égale de poudre de café.
La tuberculine, qui a été essayée, semble aujourd'hui abandonnée : mais, se basant sur l'effet remarquable sur le lupus de certains érijsipèles fortuits, il y aurait lieu d'expérimenter les injections de toxine streplococcique.
Le traitement local se composera de grattages énergiques à la curette tranchante, d'ajiplicatioiis du Ihermocautère et de la poudre d'iodoforme.
PsEUDo-TiBERCULOSES. — On a décrit des granulations particulières pouvant simuler le tubercule (Pagenstecher, Weiss, Wagenmann), et dues à l'intromission de poils de chenille enkystés. Ces poils peuvent provoquer l'apparition de petites nodosités siégeant même sur la peau de la paupière, comme nous en avons vu un cas chez un médecin qui avait détruit lui-même un nid de chenilles.
Lèpre. — Consécutifs à des lésions palpébrales de même nature, les boutons lépreux envahissent progressivement la cornée, qui se transforme en une masse jaunâtre et plus tard en un leucome adhérent : tantôt une iritis plastique provoque rapidement une occlusion pupillaire : d'autres fois des nodules lépreux apparaissent sur l'iris. E. Meyer a noté un tubercule lépreux développé primitivement sur la cornée.
Les bacilles de Ilansen (fig. 33) sont 1res nombreux dans les masses néoformées, d'où la nécessité d'un diagnostic bactériologique fait sur des parcelles excisées dans les cas douteux.
DÉGENERESCENCi:S COXJOXCÏIVALES.
^îacill^■^ de la lipre.
On Irailera les boulons cpiscléraux [lar la caulérisalion répétée au Ihermocaulère, en même temps que Ton soignera l'état général par l'huile de Chaulmograa. Si cette dernière est mal tolérée, on donnera de liclilyol.
Des iridectomies répétées sont souvent impuissantes à prévenir l'occlusion définitive de la pupille. L'effet extrêmement favorable d'un érysipéle intercurrent sur les boutons lépreux pourrait donner l'idée d'une tentative de sérothérapie appliquée à ce cas particulier.
On devrait aussi essayer diverses injections sous-conjonclirales.
Parasites. — On observe exceptionnellement la fikiire, des kystes hydatiques presque sous-conjonctivaux (Ripault), ou des cas où le parasite, émigranl de l'orbite, vient à être expulsé sous la conjonctive (Meyer;. Quant aux cyslicerques sous-conjonctivaux, ils siègent souvent dans le cul-de-sac et la base des paupières. (Voy. Orbite. )
Déi^énéresccnces. — 1° Pi.nguécul.\ et ptérygion. — La piiiguécula est une petite masse d'un blanc jaunâtre, siégeant au niveau du limbe sur le diamètre horizontal, en dedans, et souvent bilatérale.
Le nom de pinguécula est un terme assez malheureux, puisqu'il est reconnu qu'il n'y a pas de graisse dans ses éléments. A moins de vouloir quand même se conformer à l'usage, on pourrait changer ce nom pour celui de hyalome conjonctival, car les principales recher-
Pinguiicula el plérvgion.
ches sur l'histologie de la pinguécula, dues à Fuchs, ont montre qu'il s'agit d'un amas interstitiel de boules hyalines, analogues à celles qu'on trouve dans les cornées cicatricielles, le gérontoxon ou même le nerf optique (vcrrucosités). Ces boules proviendraient de la dégénérescence hyaline des fibres conjonctives et élastiques du tissu conjonctival.
Une de nos préparations montre ces altérations 'fig. 3i . L'épithclium n'a pas de lésion accentuée.
La palhogénie el le Iraileineiit sont les mêmes que pour le ptérygion.
Le PTÉRYGION' suil la pinguécula, comme Iloruer el Fuchs l'ont démontré. Les ulcérations cornéennes, les traumatismes, peuvent attirer des replis conjonctivaux vers la cornée, mais ces pléri/r/ions Iraumaliques n"ont pas la régularité des vrais ptérygions.
Il y a des ptérygions assez larges et assez épais pour i'ormer un énorme repli charnu remplissant l'angle interne (fig. 35) et ayant absorbé le repli semi-lunaire. D'autres sont tellement légers qu'ils se
Fig-. 35. — Large ptérygion.
réduisent à un léger voile continuant la direction de la pinguécula. Si la pinguécula est devenue volumineuse et s'étale jus(iu'au milieu de la cornée, le ptérygion la suit, mais il n'adhère pas autant qu'elle au tissu cornéen ; un stylet d(''taclu' assez facilement les faibles adhérences et passe sous le col dt\ ptérygion, sa tète restant solidement fixée et le corps se continuant avec la conjonctive.
C'est un repli de conjonctive, un peu épaissie et variqueuse, mais à peu près normale, que la pinguécula attire avec elle. La membrane de Bowman est souvent érodée et altérée au niveau de la tête du ptérygion.
Les causes de la pinguécula cl du ptérygion sont imparfaitement définies. Il y a des conditions prédisposantes indubitables. Dans les pays chauds, el chez les gens de couleur, les ptérygions sont extrêmement fréquents, et il y en a des séries dans les mêmes familles. Le dixième des sujets en est atteint à Madère (Reineken). Plus fréquents après quarante ans, la pinguécula et le ptérygion peuvent exister chez des sujets plus jeunes. Les irritations plus constantes dans certains métiers (cuisiniers, cochers, paysans) contribuent peut-être aussi à leur production : mais, en somme, il y a bien des sujets soumis aux mêmes inlluences et qui n'ont pas la moindre lésion de ce genre. L'irritation doit jouer un rôle, puisque la partie exposée à l'air est seule alteintc (les ptérygions verticaux étant rares et douteux).
PTERYGIO.X. 113
BiLol a arfimic (pic ■< la pinguécula (Hail le produil du balayage incessant el syslémalique de la conjonclive bulbaire par les paupières ». Le tissu sous-muqueux, incessamment brassé par le mouvement palpébral , traversé par les éléments migrateurs , subit une altération hypcrtrophique. Une fois une petite bande ferme étendue de la pinguécula à la caroncule, les mouvements oculaires arriveraient, d'après Gayet, à établir la plicature si constante du plérygion.
Pour empêcher un ptérygion de se développer, on devra systématiquement enlever toute pinguécula. On fera l'ablation à la pince et aux ciseaux, et on grattera l'emplacement de la pinguécula (Deschamps). La cautérisation ignée (Martin) est peut-être plus sCu-e. Ce grattage (de Wecker) aurait même pour ellel de faire rétrocéder de petits ptérygions.
Les anciens et les chirurgiens du xvm'^ siècle se bornaient à attirer le ptérygion avec un crochet ou une anse de fil, et à l'exciser. La récidive était fréquente. Richter se bornait à enlever l'extrémité cornéenne. Coccius et Arlt eurent les premiers l'idée de suturer le bord de la plaie et les résultats furent meilleurs.
Le ptérygion n'étant que de la conjonctive saine, il faut en enlever le moins possible, sans cela la rétraction cicatricielle et la diplopie peuvent être la suite de l'intervention. C'est là l'origine des méthodes <lestinées à atrophier le ptérygion par ligature (Szokalski), à le grelTer à côté (Desmarres, Knapp) ou sous un pont conjonclival Maurel), à l'enrouler (Galezowski), à le détacher en le laissant adhérent par sa base (Arlti, à le distendre avec grell'e. i Gayet.)
Le procédé le meilleur est, non l'ablation totale, mais l'ablalion partielle. Avec un bistouri fin, on dissèque la pinguécula et on gratte (Deschamps) ou on cautérise l'emplacement, puis on enlève le col du ptérygion d'un coup de ciseaux. Le corps du ptérygion, attiré par la suture au catgut, sert ensuite à recouvrir la plaie. Pour de très volumineux jilérygions, on pourra être obligé, en haut et en bas de la cornée, de faire de larges incisions libératrices pour pouvoir faire la suture, qui ne doit jamais être négligée, sous peine de cicatrice étendue et dangereuse.
L'autoplastie conjonctivale ou l'hétéroplastie muqueuse seront 1res rarement employées.
DÉGiiNiiiŒSCENCK AMYLOÏDE ET UYALiNE. — C'est uiic alfectiou fort rare, qui a été décrite presque exclusivement dans les pays septentrionaux (Von Œttingen, en particulier la Russie. (Kubli.)
Van Duyse, qui a donné les plus grands détails sur la question 1 1 j, ■en a observé des cas en Belgique, Kruch et Fumagalli en Italie.
Peut-être Van Duyse) un certain nondjre de i)rocessus cicatriciels
(1) V.\N DuvsE, Arch. d'opht., 1891.
TnAITÉ DE CIIinUBGIE. V. — 8
114 A. TERSON. — MALAUII-S DE L'ŒIL.
(le la conjoiiclivo rapporlcs au Irachonio, dans nos pays, sonl-ils consécutifs à la dégénérescence amyloïde.
La maladie débute par des poussées congestives conjonctivales qui se terminent bientôt par l'épaississement progressif de la muqueuse, du tarse et des culs-de-sac. Il est rare que les deux paupières soient prises et l'affection reste même le plus souvent unilatérale.
Reymond et VanDuyseont rencontré des masses volumineuses sur la conjonctive bulbaire. Au bout d'un certain temps, les paupières deviennent é/io;7)!es et ne peiwenl plus se mouvoir.
Il en résulte la déviation des points lacrymaux, et, dans plus de la moitié des cas, un pannus et des ulcérations cornéennes.
La maladie est précédée ou accompagnée de trachome; souvent aussi, elle évolue primitivement : ce n'est pas une simple complication du trachome.
Au point de vue histoloyique, il s'agit de masses amyloïdes ayant la réaction classique. Cependant quelquefois la dégénérescence hyaline existe seule, mais plus tard l'aniyloïde se développe. Enfin la calcification et l'ossification peuvent survenir lardivemenL
Les microbes observés par Kruch (staphylocoques, bacilles de Lôffler) ne pouvaient avoir de rôle étiologique certain.
Les excisions conjonctivales et tarsiennes ont jusqu'ici été seules employées et ont donné des résultats satisfaisants. Peut-être l'expression et le curettage après scarifications, donneraient-ils Panas) de meilleurs résultais.
Xérosis. — ■ Le xérosis (iVjpoç, sec) est constitué par une dégénérescence atteignant souvent tout le cul-de-sac conjonctival, qui prend un aspect grisâtre, ressemblant à du papier de soie : peu à peu, le trichiasis s'accentue et un symblépharon total est constitué. La cornée, d'aspect lardacé, est complètement opai[ue. Il y a là une sorte de cutisalion du sac conjonctival par une dystrophie spéciale où l'épitliélium joue un grand rôle : il est épaissi, tombé en dégénérescence graisseuse et donne constamment lieu à une exsudation pour ainsi dire sébacée, qui empêche les larmes d'adhérer, et qui disparaît momentanément, avec adhérence parfaite des larmes, si on dégraisse au savon (Leber) la surface conjonctivale.
Etiologie. — Une diminution ou une suppression primitive de la sécrétion lacrymale n'est pour rien dans l'origine du xérosis (Voy. Opérations sur les fjlandes lacrijmales). Si Arll a trouvé les canaux excréteurs el la glande alro|)hiée, il s'agissait d'une dégénérescence secondaire.
L'origine peut être locale ou générale. Dans le premier groupe, il s'agit soit d'une affection chronique (trachome, penqihigus;, soit d'une inflammation destructive ancienne diphtérie), soit d'un Iraumalisme (brûlures), ayant entranié un symblépharon ou un cctropion avec lagophtalmie.
TUMEURS CON.IONCTIVALl-S. 115
D'tuiires fois, comme cause générale, il y a un élal de dénulrilion, que Vhéméralopie (Bilot accompagne souvent. Dans ces cas, on remarque de petites plaques sur la conjonctive bulbaire, souvent si/métrifjiies, argentées, ressemblant à une petite écaille nacrée, et que les larmes contournent, sans y adhérer. Le pronostic n'est pas toujours mauvais, et la maladie guérit en général.
Il existerait cependant une forme plus grave, accompagnant la kératomalacie et se développant chez les eiifanls. avec d'autres accidents généraux très grares.
Les bâtonnets (Reymond, Colomiatli; ([ue l'on avait considérés comme caractéristiques, ont été retrouvés dans d'autres lésions non xérotiques.
Le xérosis a une cause dystrophique plus profonde (ju'une sinq)lt' infection microbienne externe. Des lésions Iropho-neurotiques, peutêtre avec altération du ganglion de Casser (Cirincione) et du ganglion ophtalniifjue, sont probables.
Le Irailemenl est palliatif (pommades antiseptiques). Les cas où on a pratiqué la tarsorraphie ont subi momentanément une amélioration de l'état de la cornée, mais elle a rapi<lcnient disparu, dès qu'on s'est décidé à rouvrir définitivement la fente palpébrale. Toute autre intervention est inutile.
Tumeurs. — Tumeurs bénignes. — Les kystes conjonctivaux possèdent un contenu séreux et présentent une physionomie assez variable. Quelquefois le kyste peut être aussi gros qu'une noisette et occuper près de la moitié de la conjonctive bulbaire. D'autres fois le volume est beaucoup moindre; on peut observer (Rampoldi, Bull; des kystes siégeant au niveau des culs-de-sac et des commissures. Enfin une dernière variété est constituée par de véritables uarices lymphatiques Ai" la conjonctive bulbaire, formant des petits chapelets. Certains de ces kystes conjonctivaux sont nettement traumatiques et provoqués par l'invagination d'un repli conjonctival (strabotomie, piqûre, etc.), mais il faut reconnaître qu'on n'est pas fixé sur l'origine vraie des grands kystes à contenu séreux.
On a signalé de véritables polypes de la conjonctive, des papillomes et des bourgeons charnus, (piclquefois très volumineux, souvent d'origine traumatique (strabotomie, énucléation i ou suivant l'ouverture spontanée du clialazion.
Les angiomes soid fréquemment consécutifs à des na-ri conjonctivaux ou palpébi'aux envahissant secondairement la conjonctive; d'autres fois il s'agit de véritables varices conjonctivales.
L'électrolyse est le traitement de choix; en cas d'insuccès on pratiquera des pointes de feu interstitielles et au besoin l'ablation ; mais cette opération supprime tellement de conjonctive que la diplopie peut s'ensuivre.
Les osléomes sous-conjonctivaux se rencontrent plus généralement
A. TERSON. — MALADIES DE LŒII.
au niveau du cul-ile-sac supt'ricur, iicuvoul dépasser le '\oliime d'une noisette et sont constitués par une enveloppe de tissu fîbi'eux, du cartilage, et de l'os véritable. On trouve quelquefois un traumatisme antérieur, mais rien ne prouve qu'il ait une action éliologique réelle. Comme il n'y a pas de réaction inflammatoire, et qu'il s'agit de jeunes sujets, Panas pense qu'il s'agit de tumeurs d'origine congénitale.
Il semble qu'il en soit de raé me pour les lipomes sous-conjonctivaiix. L'aspect de cette lésion est caractéristique : une masse gris jaunâtre occupe la région de la commissure externe, le plus souvent en haut ordinairement d'un seul côté.
Quelquefois la lésion remplit tout l'angle externe de l'œil (fig. 3(5) et simule un énorme repli semi-lunaire externe. A son niveau la conjonctive est épaissie et il peut exister des poils.
Le lipome conjonctival s'observe surtout chez la femme; sa palhogénie se rapproche de celle des dermo'ides.
Le diafjnoslic ne présente aucune dilficulté. On prali(piera l'extirpation, en disséquant la conjonctive que l'on respectera le plus possible. On évitera d'aller trop loin en arrière pour ne pas intéresser la graisse de l'orbite. Avant l'antisepsie, on a même rapporlédescas de phlegmons de l'orbite consécutifs (Fano . On suturera ensuite au catgut.
Les dermoïdes sont de petites tumeurs de consistance dure, presque toujours munies de poils, et ordinairement situées sur la partie externe du limbe. Quelquefois la cornée est transformée en dermoide, et l'iris adhère à la cornée (Swanzy). Ils coexistent fréquemment avec d'autres lésions congénitales de la paupière ou du visage. Leur structure montre tous les éléments de la peau et leur origine doit être rapportée probablement ;\ des adhérences amniotiques.
L'ablation et la cautérisation ignée sont recommandables. Tumeurs malignes. — On observe sur la conjonctive souvent au niveau du limbe (fig. 37) des tumeurs épibulbaires qui peuvent acquérir un volume considérable et recouvrir l'œil sans y pénétrer. Les travaux de Lagrange, de Sgrosso et de Panas renferment la revue des cas publiés et un certain nombre de cas nouveaux. Nous avons observé cinq fois cette lésion. Ces néoplasmes apparaissent en général après quarante ans, beaucoup plus rarement avant cet âge. Un nasviis datant de l'enfance fut le point de départ de la
Fi^-. 36. — Dermnïdc du limbo oorncen el lipome sous conjonclival
fFuchsl.
TIMEURS CONJONCÏIVALES. 117
dégénérescence cliez un de nos malades, dont la mère était morte d'un cancer de Icstoniac et qui fut atteint, à l'âge de cinquante-six ans, d'un épithélioma conjonclival.
On a décrit, comme formes histologiques, des sarcomes, des épitliéliomas, des papillomes, des \\in\}homes, et même des phromes (Van Duyse). Dans presque toutes les tumeurs du limbe, il s'agit d'épilhélioma méiani([ue iPanas). Si on pratique l'examen liistologique à une période très avancée, il n'est pas rare de voir, en plus des cellules épithéliales, un grand nombre de cellules supplémentaires pouvant faire croire à un sarcome. Mais, ortlinairement, la forme des grosses cellules épithéliales et la présence de quelques travées conjonctives empêchent la cou- ,
. ,, ,.•' . ', ,,. ., ,,. l'i^'. 37. — KpiUu-lioma nu-
tiision. 11 y a la, au niveau de 1 epitheluim lanique du limbe.
épais du limbe, une prédisposition à la dégénérescence épithéliomaleuse, comme au niveau de la lèvre. Dans un de nos cas, il s'agissait d'épilhélioma tubulé avec dégénérescence kystique; chez un autre malade, nous avons trouvé un papillome du limbe, ce qui prouve l'importance du diagnostic histologiquc au point de vue du pronostic.
La tumeur recouvre plus ou moins la cornée, mais en n'y adliéranl longtemps que superficiellement et on est étonné de découvrir une cornée transparente lorsqu'on a enlevé la calotte néoplasique.
Dans des cas absolument exceptionnels 1 1, il peut y avoir tendance à la pénétration du côté du canal de Scldemm et de l'angle de fdtration. Le dicKjnoslic n'olïre de difficultés que chez les enfants où il faudra éviter de confondre les végétations printanières, par exemple, avec un épithélioma véritable. On ne confondra pas un épithélioma mélanique du limbe avec un sarcome du corps ciliaire ayant perforé la sclérotique, après une longue période de douleurs glaucomateuses. Comme on n'observe que rarement des propagations ou des métastases, excepté pour les sarcomes véritables, l'afl'eclion n'a pas en général le caractère de malignité qu'on serait porté à lui attribuer. Les tumeurs du limbe opérées de bonne heure et très complètement ne récidivent pas toujours ; lorsqu'elle se produit, la récidive est tardive et prête à une nouvelle intervention sans sacrifier l'œil. On n'interviendra par l'énucléation que s'il y a plusieurs récidives ayant détruit une grande partie de la conjonctive et provoqué des lésions intra-oculaires manifestes. Sur les cin([ cas (jue nous avons opérés depuis cin(i ans, un seul cas a récidivé, et la récidive a pu être détruite depuis un an en conservant la cornée presque intacte.
(11 L.vGn.\NGE, Arch. d'upht., ISOi.
On disséquera el on enlèvera avec un fin bistouri la pelile tumeur, en rasant son implantation; on curettera ensuite l'emplacement pour les cellules néoplasiques qui pénètrent à une certaine profondeur; on terminera par la cautérisation ignée el on évitera toute autoplastic conjonclivale à ce niveau.
