ULCÈRE.S ET ABCÈS DE LA CORNÉE

L'érosion cornécnne siège sur <livers points de la cornée; quelquefois centrale, elle est plus ordinairement marginale. Autour de la perte de substance, bien visible à l'éclairage oblique, s'étend une infiltration spéciale, bien étudiée expérimentalement par Leber.

Dabord grisâtre, cette infiltration jaunit, s'étend en profondeur et en largeur, et si la lésion ne rétrocède pas, atteint la membrane de Descemet qui résiste quelque temps sous la forme d'une hernie transparente comme du verre (kératocèlei, d'étendue variable.

Des fusées purulentes sur les bords latér.aux de l'ulcère le compliquent de véritables abcès parenchymateux voisins : dans quelques cas, on se trouve en présence d'abcès primitifs.

Souvent, les ulcères marginaux, quelquefois annulaires, restent grisâtres et ne se compliquent pas d'infection purulente marquée. Les ulcères se développant au cours du trachome, et aussi sur des cornées atteintes de glaucome absolu, de dépôts calcaires, afiectcnt des formes irrégulières à cause des lésions antérieures.

Parmi les formes diverses d'ulcères cornéens, il en est deux auxquelles on doit donner une mention spéciale : ce sont les ulcères rongeants et les ulcères transparents.

Tout ulcère peut s'accompagner d'hypopion fig. 38), mais celuici est la règle dans l'ulcère rongeant, le plus grave de tous. Celte forme est avant tout serpigineuse, en coup d'ongle, et destructive. La perforation et la panophtalmic étaient sa conséquence habituelle avant les progrès récents de la chirurgie oculaire. Actuellement encore, on voit souvent des leucomcs adhérents le suivre.

Les phénomènes réactionnels sont plus marqués que dans les autres formes, bien que certains ulcères superficiels, en particulier dans la variété herpétique, donnent des douleurs assez vives, vu

ULCERES ET ABCES DE LA CORNEE. 121

l'innervation terminale si riciie de la cornée. Mais dans l'ulcère rongeant, les douleurs, l'hypopion qui remplit ([uelquefois la chambre antérieure, cl surtout le chémosis, signe de mauvais augure et de virulence excessive, aussi bien pour toute lésion cornéenne que pour les lésions conjonctivales, les synécliies irili(pies, sont au premier rauii-

Au contraire, dans l'ulcère transparent, dit astliénirjue, il y a de larges facettes, avec peu ou pas de vascularisalion et de chémosis, qui peuvent être l)ilatérales et aboutir, sans de très vives douleurs, à

Fiy'. 3N. — Abcès de la cornée avec hypopyon

la perforation. Cette variété est plus fVé(|uente chez les vieillards, à cause delà dénutrition du terrain.

La variole occasionne de graves ulcères cornéens, dus aux pustules du bord ciliaire, el des ahcès intracornéens mélastati(/ues à la période de dessication ; elle faisait, avant la vaccination, une foule d'aveugles.

Il est encore douteux que la si/j)liilis puisse doinier de vérilnldes gommes cornéennes. (Dénariéj.

La lulierculose doit être soupçonnée dans (juelques ulcères et abcès torpilles, bordés do points jaunâtres, de même que pour certaines kératites inlerslitielles. Les recherches expérimentales de Conheim, de Panas et ^'assaux, la constatation du bacille par Alvarez dans un ulcère cornéen chez un malade de Wecker, ont apporté, là-dessus, les premiers documents importants et démontrent, la nécessité fréquente du diagnostic bactériologique.

Uaspergillose, facile à répéter expérimentalement, a été déjà plusieurs fois la cause de graves ulcères > Leber, Fuchs) ; VAspergillus, bien reconnaissable à l'examen baclériologique, est apporté par un traumatisme végétal lépis de blé, grains, etc. :.

L'ulcère lagophlalmique, (jui coexiste avec l'ectropion ou quchiuefois avec la paralysie faciale, débute par la partie inférieure de la

122 A. TERSON. — MALADIES DE L'GilL.

cornée, plus exposée : il ne se produit souvent (jue de long'ues années après le déljul de reclropion.

Les ulcères se reproduisent sur des cornées anciennementatleintes: il n'y pas d'immunilé acquise par le terrain h la suite d'une première atlaque.

Éliologie. — Linfeelion cornéenne est d'origine microhicnne, sur un terrain prédisposé (infection générale, dystrophies, arlhritisme, mauvaise hygiène, cachexie, mauvais étal du système nerveux).

Presque toujours il y a une cause de voisinage : elle est évidente dans les kératites graves accompagnant une suppuration conjonclivale aiguë (catarrhale, blennorragique, diphtérique, etc.), ou chronique (trachome). D'autres fois, il y a une lésion du Lord des paupières (blépharite, eclropion, trichiasis), ou de leur surface libre (eczéma séborréique, etc.). Les dacryocystites chroniques, et la stagnation lacrymale fréquentes, de même (jue les blépharites ulcéreuses, chez les paysans, ont contribué, avec la dénutrition du terrain, la virulence accrue du microbe dans certaines saisons, les traumalismes par barbes de blé, à créer la variété si grave appelée ulcère des moissonneurs, mais il existe bien d'autres variétés de kératites professionnelles (ouvreurs d'huîtres, etc.). Les affections chroniques des fosses nasales, Vozène, même sans aucune lésion apparente des voies lacrymales, s'accompagnent souvent d'ulcères graves, spontanés, traumaticjues ou opératoires (Desmarres, A. Trousseau, Van Millingen, Abadie). Il en est de même dans les cas de carie dentaire et de stomatites chroniques. Sauvineau a même admis une kératite consécutive à une dacryoadénite chronique.

L'ulcère cornéen est donc presque toujours secondaire à une suppuration ou à une irritation voisine (blépharo-kératites, kératoconjonctivitcs).

D'autres fois, on voit se développer, au cours d'un mau\ais étal général, ou viscéral, des ulcères souvent bilatéraux que l'on doit rapporter à cet état général fâcheux. Quelquefois, c'est dans le milieu où vit le malade (professions malpropres) que se trouve le point de départ infectieux.

Les abcès et ulcères aboutissent à une cicatrice cornéenne, avec ou sans perforation.

La perforation, facilitée par un elTorl ou une com])ression locale, projette l'iris (hernie) et quelquefois le cristallin, au dehors. Dans d'autres cas, le cristallin est luxé, sans expulsion totale. Il peut se produire aussi dos hémorragies inlra-oculaires et même expulsives à la suite de la brusque décompression. L'infection continuant donne une irido-cyclitc avec suppuration de la choroïde et du corps vitré ([)anophtalmie). D'autres fois, le cristallin, non déplacé, s'opacifie, en général partiellement : chez les enfants, les cataractes polaires antérieures, situées en face d'une ancienne cicatrice d'ulcère (ophtalmies

ULCERES ET ABCES DE LA CORNEE. 123

purulentes, ulcères scrofuleux), sont proliablemenl consécutives à une dialyse toxique à travers la cristalloïile. Dans quelques cas, il subsiste une fislule cornéenne, favorisée par la rétraction de la membrane de Descemel qui la tapisse, maintenue par un lambeau irien et une épithélialisation donnant une sorte de cicatrice cystoïde dont tous les détails liistologiques ont été bien étudiés par Czermak (li.

Traitement. — Le traitement des ulcères et abcès île la cornée doit varier avec leur cause : il doit favoriser simultanément la désinfection et la réparation du terrain.

Si la cause nocive existe dans le voisinage, on soignera immé<lialeinent, et en même temps que l'ulcère, celte source d'infection. S'il y a une blépharile ulcéreuse, une conjonctivite, une stagnation la crymale, un Irichiasis, l'épilation, la nilratation el la canalisation, d'un efl'et souvent excellent ici, seront employées : on traitera aussi l'eclropion, par les moyens appropriés el on fera la larsojTaphie médiane pour la kératite lagophtalmique, ou exophtalmique (goitre exophtalmi(|ue!. S'il y a une conjonctivite, on n'hésilcra pas, malgré l'ulcère qu'on protégera avec une petite coque d'ouate hydrophile mouillée, à cautériser le cul-de-sac au nitrate d'argent. On obtient d'excellents résultais, en ne négligeant pas ce moyen. S'il y a une dacryocyslile intense, le large débridemenl de Stilling, le curellage interne, les injections biquotidiennes, au besoin le débridemenl cutané el le bourrage du sac avec la gaze iodoformée, seront mis en œuvre. Enfin, toute lésion des fosses nasales, même sans dacryocyslile (ozène), sera traitée rigoureusement, el le boni ciliaire délergé el anliseplisé.

Ce n'est r|u'a|irès avoir assuré île ce Irailemenl />ré/i;;i;"/('ï//(' que l'on s'occupera de l'ulcère.

Pour les petits ulcères, même accompagnés d'hypopion, un n'interviendra pas trop tôt chirurgicalement, surtout chez les enfants. On instillera les collyres (liffusibles, tels que le violet de mélhyle, puis on fera une onction de pommade iodoformée au dixième el on appliquera un pansement occlusif ouaté G. Pinto, \'alude) qui favorise la réépilhélialisalion. Dans bien des cas, on sera étonné de voir, en deux A trois jours, ce pansement rare amener une disparition totale de riiypopion el une cicatrisation progressive de l'ulcère ; autant le bandeau est dangereux dans les conjoncli\ites, autant il est utile dans les kératites ulcéreuses sans dacryocystites. On emploiera ce trailemenlseul dans les ulcères transparents. On n'utilisera les compresses chaudes, si anciennement recommandées (Gmelin .quiactivenirafllux sanguin el leucocylique (gâteaux d'ouate hydrophile trempée dans une infusion de camomille, appliqués pendant une ou deux heures,

(1) CZERMAK, Arch. fur ";>/i/., ISOO.

124 A. TERSON. — MALADIES DK L'ŒIL.

malin el soir\ que si le procédé précédent n'amenait pas une visiiilc amélioration.

Si l'ulcère s'agrandit encore et si rhy])opion apparaît ou augmente, il faut une action plus énergique.

On fera chaque jour une injection sous-conjonclivale de sublimé à 1/2000 (Scgondi, Abadie, Darier), 3 à i gouttes chaque fois. Ces injections agissent probablement, en désinfectant interslitiellement la cornée par l'intermédiaire du réseau lymphatique de la conjonctive et du limbe, en communication directe avec les espaces cornéens. On a même préconisé des injections massives d'une demi-seringue el plus (de Wecker). Les autres liquides employés itrichlorure d'iode, etc.) paraissent inférieurs au sublimé.

De plus, si la situation ne s'améliore pas, on interviendra directement, sur l'ulcère d'abord, sur l'hypopion ensuite.

On a proposé divers topiques antiseptiques à appli(juer surlulcère. L'acide phénique en solution forte ou à l'état pur, la teinture d'iode, la solution de chlorure de zinc, l'acide lactique, le sulfate de quinine et bien d'autres, ont été employés. En particulier, la teinture d'iode, souvent prônée, nous a paru douloureuse et sans l'action nette que nous aurions voulu lui voir : nous croyons que, si on la combine à d'autres moyens (de Spévillei, ce n'est point elle qui joue un rôle important.

Les lavages des ciils-de-sac, avec luie canule recourbée, au Ijiiodure ou à l'acide borique, seront faits à la levée de chaque pansement. Divers chirurgiens, avec Badal, Verdèse, ont utilisé le cureltage combiné à l'irrigation antiseptique (de Wecker, Sanlarnecchij. Généralement inutile dans les cas légers où il importe de ne pas enlever des fragments cornéens sur l'intégrité desijuels on ne saurait être complètement fixé, ce procédé est dangereux dans presque tous les cas et peut ouvrir de nouvelles voies à l'infection

Le frottage de l'ulcère (Jocqs), au besoin avec excision de la pellicule bordante, est une sorte de cureltage ;\ minima qui demande à être exécuté avec une extrême prudence.

Mais les ulcères serpigineux très graves ne sauraient guérir qu'avec une intervention encore plus sérieuse.

La chaleur rayonnante et la cautérisation ignée(Martinache, Gayel), que JL Abadie a eu le mérite de généraliser, restent une précieu.se ressource que rien ne détruira pour certains cas, et qu'on aurait tort d'abandonner pour tant d'autres procédés plus aléatoires. On se servira d'un galvanocautère ou d'une fine pointe spéciale du thermocautère. Une aiguille à tricoter, un crochet à strabisme, suffisent en cas d'urgence. On cautérisera le fond el le pourtour de l'ulcère, avec la prudence que nécessite la région. Le cautère olivaire est souvent trop brutal. Si, les jours suivants, l'ulcère el l'hypopion ne tendent pas vers la guérison, on répétera la cautérisation eu ouvrant

KERATITES EPITHÉLIALES ET SOUS-EPITHELIALES. 125

la chambre anlérieure si l'ulcère se généralise, au lieu (l'alleiulrc la perforation spontanée.

Saint-Yves pratiquait déjà l'incision de l'ulcère et des lavages de la chambre antérieure avec une seringue. Pellier de Ouengsy dit même avoir fait des incisions latérales. Sa^misch, à leur suite, a exécuté la transfixion de l'ulcère avec le couteau de Graefe. Ce procédé entraînait la guérison de l'ulcère dans la plupart des cas, mais était compliqué de larges synéchies antérieures. Il est retombé dans un définitif oubli.

Le ]irocédé de choix est la large paracentèse au limbe. Employé dès les anciens temps (Galien, Aétius), et combiné à la succussion de la tète pour déplacer l'hypopion (Justus;, très usité au xvni' siècle, il a été de nouveau recommandé dans ces dernières années (Panas), combiné à l'irrigation. On enlèvera avec les pinces à caillots ou le crochet de Tyrrel les débris purulents qui ne sortent pas d'emblée, et on rouvrira, les jours suivants, en cas de nécessité : on pourra essayer, après d'insuccès la sclérotomie et enfin l'iridectomie.

Le bandeau compressif, au besoin la tarsorraphie, éviteront les slaphylomes et l'iridectomie sera faite dans bien des cas, de bonne heure, pour régulariser la pression inlra-oculaire toujours prête à s'élever. Dans les cas qui ont amené malgré tout un staphylome, une fistule, une cataracte, une occlusion pupillaire, on appliquera le traitement approprié.

D'une façon générale, on n'instillera pas de collyres agissant sur la pupille, s'il n'y a pas une tendance évidente aux synéchies. L'ésérine ne serait employée que contre les hernies iriennes et l'hypertension. L'atropine sera instillée avec modération.

Dans les cas de fistule consécutive, on sectionnera les hernies rebelles, que le Iaxis réduira bien rarement après insuccès des myotiques et de l'occlusion. L'excision des parois de la fistule ou leur curettage sont inférieurs à la cautérisation au thermocautère avec iridectomie opposée. Dans quelques cas, la cautérisation avec un pinceau fin et une solution i\c nitrate d'argent à 1 "Jn nous a suffi.

Pour éviter aulant que possible les dangers d'une infection suivant l'enclavement irien persistant, on recouvrira d'un petit lambeau conjonctival iKùhnti sa surface soigneusement abrasée.

KÉRATITE.S KPITIIÉLI.VLES ET SOUS-ÉPITHÉLIALES.

L'éruption de vésicules sur la cornée a été comparée à celle de l'herpès des muqueuses. L'épithéliuni soulevé (vésicules, bulles), déformé et proliférant (kératites filamenteuses) joue un rôle important dans les diverses formes de kératites que nous allons successivement étudier, mais il est très probable que ces lésions épithéliales

ne se prodiiisenl qu'à la suite de lésions ii-rilatives portant sur les plexus soiis-épilhéliaiix et inlva épillu-lianx qui épanouissent leurs lerminaisons à la surface de la cornée.

La kératite herpétique peut s'observer dans l'herpès zoster ou zona ophtalmique ; mais on y constatera surtout la vérital>le kératite neuroparalytique.

La kératite herpéli(iue survient (Ilorner) (I) concurremment avec les éruptions herpétiques labiales au cours des affections respiratoires, ou seule, pour des causes générales absolument diverses et quelquefois tout à l'ait inconnues.

Une grippe, une pneumonie, les diathèses, en particulier la syphilis, le rhumatisme et l'arthritisme sous ses diverses formes, les intoxications générales, la malaria, peuvent être en jeu : souvent une mauvaise alimentation, le surmenage, les chagrins, les veilles prolongées, des troubles gastro-intestinaux ou utérins, un simple embarras gastrique, un coryza, engendreront révolution herpétique. D'autres fois, on lui trouvera les mêmes motifs qu'à l'apparition des aphtes dans la bouche, pour ne citer que cette comparaison.

Les irritations conjonctivales jouent un rôle (poussières, gaz irritants, légers traumatismes).

Les vésicules sont peu nombreuses, et de siège variable. Crevées, une érosion étoilée, ronde, jaunâtre ou grise, en marque l'emplacement : elle est accompagnée de névralgies fréquentes du côté du trijumeau, et la réparation, très lente, vu l'exiguïté de la lésion, nécessite plusieurs semaines. Rarement on observerait l'anesthésie cornéenne : l'hyperesthésie, la photophobie et une forte hyperhémie bulbaire sont au contraire la règle; la lésion est souvent unilatérale et peut récidiver.

Dans les cas mal soignés, des ulcérations lérébranles, avec hypopion et iritis, peuvent se développer.

L'herpès conjonctival accompagne souvent la maladie.

iMf!. 39. — Kcra- ^ côté de l'iierpès, se trouvent diverses formes de

lue denclritique . ....

(lialtenlioiT . kératites dites dendritiques ^tig. 39), dont les poussées serpigineuses laissent des cicatrices caractéristiques, en forme de broussailles, de sillons étoiles, etc. Il en est de même de la kératite ponctuée superficielle.

Kératite filamenteuse. — La kératite filamenteuse est caractérisée par l'apparition sur la cornée, quelquefois dans son voisinage, lie filaments plus ovi moins longs.

Leber les adécrils le premier. Les recherches de UhtholT, Czermak, Nuel, Hess, et d'autres, sont résumées, avec de nouvelles observalions, dans la thèse de Sourdille (1895).

(1) HonxEB, KUn. Monalshl., 1871.

Kl-RAÏITE BULLEUSE. 127

On observe l'apparilion de filamenls sur une cornée traumalisée, soit fortuilemenl, soil opératoiremenl calaracle, irideclomie, etc.), sur une cornée ulcérée, cl dans de très i-ares cas, sur lesquels la lumière n'est pas encore complète, sur une cornée entièrement saine.

Le froid, les poussièi'es, rinstillation d'atropine même pure, la cocaïne, sont autant de causes prédisposantes. Souvent des lésions herpétiques et douloureuses dans le domaine du trijumeau précèdent et accompagnent la maladie, qui peut coexister avec un certain degré d'anesthésie cornéenne. (Block.)

Très probablement les fdets nerveux irrités jouent un rôle prépondérant dans sa production : il s'agit peut-être d'une variété de kéralite névritiqiie.

Au début, sous la forme d'une petite vésicule saillante, le lilament apparaît et se pédiculise ; il s'allonge quelipiefois de plus d'un centimètre, en vingt-([ualre heures.

L'afTection est quehjuefois tellement tenace (jue l'on peut recueillir jusqu'à cinquante lilamenls en suivant le malade pendant quelques semaines (Nuel). Quand le filament tombe, il peut laisser des petites exulcérations. Le pronostic, malgré les ennuis de quehjues cas récidivants, est bénin, si la maladie est soignée activement.

Il ne s'agit pas d'un filament de mucus conjonctival venu se fixer sur un point ulcéré de la cornée. Le filament est au contraire une néoformalion épithéliale qui naît dans la partie profonde de l'épithélium .

La nature microbienne, chimique ou dystroplii(jue, est encore à discuter.

Il faut remplacer l'atropine et la cocaïne par la scopolamine. L'ablalion du filament, les onctions de pommade iodoformée, l'instillation de violet de méthyle, donnent (Sourdille) de bons résultats. On rejettera tous les autres traitements irritants (nitratation, chlorhydrate d'ammonia(iue). On lutterait avec le galvanocautère dans les cas rebelles.

Rératite huileuse. — Une ou plusieurs bulles se développent (pielquefois spontanément sur la cornée d'un œil sain ou plus souvent déjà atteint d'une autre alïeclion chronitjue (surtout le glaucome).

C'est la vraie phlijclène cornéenne, qu'il ne faut pas confondre avec les pustules du limbe, si faussement appelées piilyctènes. Un liquide grisâtre remplit la bulle, qui se plisse sous l'action des paupières. Quand la bulle est crevée, on voit, en s'aidantde l'ophlalmoscope muni do -|- 15 D. et des divers procédés d'examen de la cornée, l'emplacement grisâtre et dépoli de la bulle, dont la circonférence est érodée par l'arrachement de la vésicule. Mais le pronostic est peu grave en général. Nous pouvons citer l'exemple d'une jeune femme hystérique ([ui, à la suite d'un voyage en chemin de fer, où

un violent courant d'air portail sur son visage, vint nous consulter pour une large bulle développée, sur tout le segment supéro- externe delà cornée. L'ouverture de la bulle et trois pansements à la vaseline iodoformée amenèrent une guérison complète, l'emplacement réépithélialisé étant devenu presque enlièremenl transparent. On a cité aussi des kératites bulleuses subites au cours de la migraine, de la fièvre intermittente, de la malaria, etc.

La phlyclène siège entre les couches superficielles de lépithélium cornéen et la membrane de Bowman, ordinairement intacte, mais qui peut céder par places. 11 faut peut-être chercher son origine dans une lésion des filets nerveux terminaux, inlraépilheliaux, de la cornée ou dans un œdème localisé sous-épithélial de cause difficile à apprécier.

KÉRATITES PARENCIIYMATEUSES.

Les kératites parenchymaleuses revêtent la forme circonscrite ou la forme généralisée, diffuse. Quelle que soit la forme, il faut reconnaître qu'il y a presque toujours ici une cause endogène, une di/slropliie générale, comme éliologic.

Les formes circonscrites revêtent la forme d'opacités, tantôt centrales, tantôt situées dans le voisinage du limbe (kératite marginale de Arll et Fuchs), tantôt disséminées i kératite ponctuée profonde) : le reste de la cornée reste ordinairement transparent; il y a un certain degré de réaction sclérale et quelquefois iritique. Lépithélium est souvent ramolli, au niveau de l'opacité, mais jamais desquamé. Ces formes de kératites, plus fréquentes chez les dyscrasiés, les femmes à la ménopause, la syphilis acquise, durent souvent de longs mois el disparaissent peu à peu, mais sans entraîner le développement vasculairc abondant, (|ui est au contraire la règle dans les kératites diffuses.

La variété diffuse envahit progressivement la cornée tout enlitTe et toute l'épaisseur de son parenchyme.

Symptomatologie. — La kératite dilïusc jjasse par un certain nombre de phases caractéristiques. La cornée, d'abord nébuleuse, s'opacifie complètement en quelques semaines, puis de nombreux vaisseaux viennent recouvrir cette cornée en apparence définitivement compromise. Néanmoins, après plusieurs mois, les vaisseaux el les lâches disparaissent el rendent à la cornée sa transparence presque complète.

Le début se fait plus souvent par la périphérie, mais quelquefois par le centre où l'on remarque quelques nuages grisiitres, puis la cornée prend un aspect bleuté el laiteux qui témoigne de l'extension de la lésion à toute son étendue : dans quelques cas, la cornée est tellement infiltrée qu'elle a une couleur lardacée. Avant cet

KERATITES PARE>"CHY.\IATEL"SES. 120

envahissemcnl complet, on a pu voir l'iris, quelquefois sain, présenler souvent aussi des synéchies. Dans des cas absolument exceptionnels, la cornée subit une sorte de spliacèle central :^ces cas constituent la variété maligne de la maladie i Abadie) et on ignore leurs relations possibles avec les gommes de la cornée. Après quelques semaines, des pinceaux de vaisseaux partis du limbe envaiiissent peu à peu la cornée (fig. 40). On doit se féliciter de leur apparition réparatrice et mal augurer d'une kératite parenchymateuse c[ui n'a de vascularisation à aucun moment de son évolution. La cornée se recouvre entièrement d'un voile vasculaire rougeàtre et le patient n'a plus que la perception lumineuse.

A part une irilis intense, les douleurs sont peu marquées : mais

Fij;-. 10. — Kératite parcnclijmateuse au stade vasculaire.

il y a une photophobie extrême et un larmoiement permanent. Il peut y avoir une liypertonie passagère ou durable Fuchs , bien que l'hypotonie soit la règle.

Enfin les vaisseaux disparaissent peu à peu, et la cornée recouvre par places sa transparence : le centre reste presque toujours la ilernièrc partie opaque et les vaisseaux s'y rendent en traversant la périphérie redevenue transparente. Il reste pendant plusieurs années de très petits vaisseaux Ilirschberg) visibles avec une très forte loupe.

La marche dilTère suivant l'intensité de la maladie, la bilatéralité simultanée ou successive des deux yeux, enfin l'âge des sujets, les lésions guérissant en général plus rapidement et plus complètement quand le sujet os[ plus jeune.

Les suites sont donc variables, et si dans les cas légers la restitution intégrale peut survenir, dans les cas moyens il reste de légers nuages, dans les cas graves de véritables leucomes centraux. Il y a môme des kératites parenchymateuscs, où le stade d'opacification s'accompagne d'irido-cyclites tellement intenses que l'iris vient adhérer complètement derrière la cornée aplatie, et que les yeux sont voués

Tn.UTÉ DE CHIRURGIE. V . 9

à une atrophie rapide. A part ces cas désastreux, presque toujours le pronostic ilc la kératite parenchymateuse est relatirement bon, et que les années suivantes apportent une amélioration incessante, alors qu'on croyait l'évolution de la maladie complètement terminée: mais la récidive est possible.

Étiologie i^I). — La maladie n'alteinl guère que des sujets avant vingt ans : néanmoins on voit de temps à autre des sujets de vingt à vingt-cinq ans, et plus, en être attaqués, surtout dans le sexe féminin. Il y a toujours une lésion générale comme cause de l'évolution de cette Ixératite. Avant le mémorable travail d'Hulchinson, on la rapportait à une foule d'affections diverses. La scrofule (Mackenzie) était la cause la plus généralement invoquée.

Hutchinson a eu l'énorme mérite de prouver que dans la très grande majorité des cas, la syphilis héréditaire est en jeu. De l'analyse de cent deux observations de kératite interstilielle typique, il fut même conduit « à considérer cette maladie comme une conséquence directe de la syphilis héréditaire et à affirmer qu'elle n'arrive que chez les enfants dont les deux parents ou l'un d'eux seulement a souffert de syphilis ». Panas, Fôrster et d'autres, ont cependant démontré que la kératite interstitielle n'est pas spécifique d'une manière absolue. Il est possible même que la sj'philis n'agisse (Panas) qu'en dystrophiant le sujet. La syphilis acquise peut également donner exceptionnellement des kératites parenchymateuses, mais elles seraient souvent unilatérales (IlallenhotT, A. Trousseau), moins diffuses, et s'accompagneraient d'iritis et de choroïdites : elles surviendraient en général dans les premières années de la syphilis.

Dans les kératites partielles signalées plus haut, un grand nombre d'infections générales, influenza, paludisme, etc., jouent un rôle bien plus grand que la syjihilis. Gley, Rochon-Duvigneaud et nous-mème avons montré que ces kératites parenchymateuses peuvent se développer chez des chiens privés de pancréas, de corps thyroïde, et d'autres auteurs les ont signalées chez de nombreux animaux, surtout en captivité et mal nourris.

Il est encore possible que certaines kératites diffuses reconnaissent ^ne origine tuberculeuse, gommeuse ou même sympathique.

Anatomie pathologique. — D'après le petit nombre de cas examinés jusqu'ici, l'infiltration cellulaire est extrêmement abondante dans les couches postérieures et envahit quelquefois le tractus uvéal. Les vaisseaux néoformés siègent dans toutes les couches, mais particulièrement dans les couches moyennes et profondes. Très exceptionnellement, il survient de la sclérite antérieure el plus tard des eclasies de la sclérotique. (Fuchs.) Diagnostic. — La maladie est facile à reconnaître, quand on a

(1) GA.ND.vn, Éliol. de la kérat. intérêt., thèse de Lyon, 1893.

KERATITES PARE.XCIIY.MATEUSES. 131

^•liminc les kératites panneuses dues an tracliome ou au lymplialisme. Mais il faut déterminer Téliologie cl lûcher sans en informer le sujet et, sans qu'il soit toujours utile d'en informer sa famille, de découvrir s'il y a eu syphilis acquise ou héréditaire.

Pour la syphilis héréditaire, le nez aplati, le front olympien, l'ozène fréquent, la surdité, la forme des dents, d'autres accidents périoculaires (bléphariles, dacryocystiles, périostitesorbitaires, etc.), la forme ogivale du palais, les polyadénites indurées, les lésions du tibia, les rhagades buccales, l'examen du voile du palais démontrant les perforations ou leurs cicatrices, tout cela est caractéristicjue. La polymortalité des enfants, les fausses couches fréquentes, le tabès ou d'autres affections d'éliologie souvent syphilitique chez les parents, les cliorio-rétiniles complètent le diagnostic de la source.

Mais d'autres fois, à part le lymphalisme, la goutte et le rhumatisme chronique, que l'on accusera du reste bien rarement, on ne trouvera aucune étiologie certaine et on admettra une cause générale dystrophique ou infectieuse acquise ou héréditaire, difficile à préciser.

Traitement. — On ne peut pas juguler l'évolution de la maladie, mais ou doit s'efforcer de diminuer l'intensité cl de hàtcr ses diverses phases.

.V la première période, avanl la vascularisalion, les gilteaux d'ouate hydrophile trempés dans des infusions chaudes, et ajipliqués bicpiotidiennement pendant plusieurs heures, l'atropine (2 à 3 fois par jour), les conserves fumées, sont les seuls moyens locaux à employer. On se gardera de toute pommade et de toute intervention chirurgicale. Le traitement général par l'iodure ("2 gr. par jour) sera institué : on peut aussi pratiquer des cures d'injections ou de frictions mercurielles, mais rien ne démontre qu'elles aient une efficacité supérieure à celle de l'iodure : un traitement alternant par les deux moyens est ce qu'il y a de plus justifié comme conduite thérapeutique. Les douches de vapeur remplaceront de temps à autre les compresses chaudes. On s'abstiendra du bandeau.

Le traitement général sera continué |)cndant toute la période inflammatoire de la maladie. A la période vasculaire, on arrêtera l'emiiloi des compresses chaudes, tout en instillant l'atropine. Des paracentèses et au besoin des sclérolomies lulteraient contre une hypertonie menaçante.

Dès le début de la disparition progressive des vaisseaux, l'usage de la pommade au bioxyde jaune est utile, mais on cessera l'iodure pen<lanf son emploi.

Ouand il s'agit d'activer la résorption îles laies, les intervenliouB chirurgicales sont indiquées, mais elles sont désastreuses avant cette période. Les injections sous-conjonctivales, la périlomie sanglante, la péritomie ignée sont alors recommandables. L'iridectomie et le

132 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.

tatouage ne seront pratiqués, s'il y a lieu, que longtemps après, car la kératite marche pendant de longs mois vers la transparence, et ces opérations pourraient être prématurées.

Le quinquina, le ter, l'huile de l'oie de morue, seront joints à un régime substantiel el fortifiant.

Avant le traitement antisyphilitique (alors qu'on n'avait point admis encore l'origine si souvent hérédo-syphilitique), ces kératites guérissaient cependant, en suivant les périodes connues. Le traitement actuel vise à restreindre le nombre des cas graves, éviter la fréquence des irido-cyclites, el diminuer la durée toujours longue de la maladie. Il n'empêche cependant pas la maladie d' al laquer le second ail.

KÉRATITE XEURO-PARALYTIQUE.

La kératite neuro-paralylii[ue est consécutive à des altérations profondes du trijumeau.

Presque toujours, dans ces cas, l'altération du nerf se manifeste par une insensibilité complète de la cornée, souvent même de la conjonctive el des paupières.

Au point de vue clinique, la persistance de la sensibilité cornéenno n'est nullement pour faire rejeter une étiologie nerveuse dans bien des kératites. D'autre part, on observe des aneslhésies du trijumeau qui restent stationnaires, sans aucune altération cornéenne pendant des années. Chez les tabétiques, M. E. Berger a signalé ces aneslhésies persistantes de la cornée, et nous en avons constaté un ras des plus nets dans le service de M. Fournicr.

C'est l'expérimentation sur l'animal qui a mis en lumière celle entité clinique bientôt retrouvée chez l'homme. Fodera et Mayo, Magendie (1822), Claude Bernard, ont démontré que la section du trijumeau en avant du ganglion de Casser provoquait Fanesthésie cornéenne el la fonte fréquente de l'œil. La suture des paupières empêche quelquefois, mais non toujours, la nécrose cornéenne. Les différences profondes de la kératite neuro-paralytique et de la kératite lagophlalmique, la possibilité d'un hypopion primitif (Laborde, Panas) démontrent qu'il y a unedystrophie ou une infection grave du trijumeau. Ajoutons que, dans le cas de zona, par exemple, la cornée peut se nécroser par kératite névritique, sans avoir entièrement perdu sa sensibilité. Il en est de même dans les cas de sections partielles du trijumeau. (SchilT.)

Le traumatisme joue cependant un rôle des plus nets, et il y a des cas où, V insensibilité durant depuis plusieurs années, il a suffi d'un petit corps étranger cornéen, d'un grain de poussière, pour entraîner une fonte totale el rapide de la cornée insensible. Le refroidissement a également une iniluence marquée.

Symptomatologie. • — La période de début est quelquefois précédée

KERATITE NEURO-PARALYTIQUE. 133

<lc symptômes précurseurs importants. Indépendamment de ceux de la maladie générale ou de l'aflcction de voisinage (zona), il existe souvent de violentes douleurs névralgiques périorbitaires unilatérales. La lésion cornéenne siège plutôt vers les parties déclives, mais pres(]ue toujours Vensemhle de la cornée se trouble et se dépolit : l'a'il est ordinairement dur. Chez un vieillard de quatre-vingt-deux ans, atteint d'une lésion cornéenne anestliésique, l'œil, très dur et absolument insensible à la pression, était le siège de vives douleurs glauromateuses, que nous fîmes cesser pendant près de quinze jours par une seule paracentèse.

La kératite s'accompagne vite d'un hypopion plus ou moins abondant. Dans quelques cas même, avant tout trouble cornéen, se développe une violente iritis à hypopion, et les altérations cornéennes ne surviennent que quelques jours après. Généralement l'évolution est rapide; la cornée se ramollit, et l'iris apparaît. Il y a là une destruction gangreneuse, un vrai mal perforant.

Vn staphylome se constitue alors peu à peu. Si on voit le malade à celte période, la rapidité avec laquelle un ulcère de la cornée a pu arriver à un pareil désastre, met sur la voie le chirurgien qiii constate l'anesthésie cornéenne.

Dans des cas exceptionnels, la lésion s'arrête sous l'influence du traitement : le leucome adhérent consécutif est justiciable d'une iridectomie.

Le pronostic de la kératile est donc particulièrement redoutable à cause de la dénutrition fondamentale du terrain.

La lésion est presque toujours unilatérale: néanmoins elle peul être double el l'on peut voir les deux yeux se perdre successivement ;\ courte échéance. (Baudry, Deutschmann, A. Terson.)

La variété si/phililique de la maladie n'est qu'un accident de la syphilis cérébro-spinale par gomme ou névrite basilaire.

Diagnostic. — Dans toute kératite grave, s'il y a une rapidité insolite dans la marche des accidents, et moins de douleurs qu'une kératite ulcéreuse ordinaire n'en provoquerait, on examinera avec le plus grand soin la sensibilité cornéenne et conjonctivale avec un morceau de papier ou une barbe de plume. Même si elle n'est pas disparue complèlemcnl, il ne faut pas se presser de nier toute origine névrilique. L'envahissement rapide de toute la cornée est aussi un bon signe, joint au peu de chémosis et de larmoiement qui l'accompagnent.

Dans certains cas, le malade se présentant avec une cornée staphylomateuse et une insensibilité kérato-conjonctivale, on sera appelé il faire le diagnostic rétrospectif du zona. On pourra se trouver en présence de cas frustes, oi'i l'éruption cutanée a été discrète et où il y a eu cependant une kératite névritique plus ou moins grave. 11 faudra rechercher avec grand soin les vestiges de cicatrices frontales unilalérales.

13'. A. TERSON. — MALADII'S DE L'ŒIL.

Pour le tliagnoslic étiologiiiue, on éliminera, d'abofil les cas li-aiimaiiques (rraclures du crâne, fractures du maxillaire, élongalion des brandies du trijumeau, suppression du ganglion de Casser). On examinera ensuite l'étal des nerfs crâniens pour éviter la confusion avec une kéralile par lagophlalmie. On fera la plus grande attention à l'étal des paires motrices de l'œil, qui peuvent être concurremment paralysées, et on examinera, au cours des paralysies oculaires, la sensibilité kéralo-conjonctivale. On analysera de plus les urines [diabèle, albuminurie). La sijphilis cérébro-spinale sera scrutée avec soin. Des lésions organiques cérébrales et spinales (embolies, hémorragies, ramollissement cérébral, tabès, etc.) peuvent également être en cause. Les tumeurs du cervelet s'accompagnent quelquefois d'iritiset aussi de kératite neuro-paralytique, du même côté (Vignol). De plus un grand nombre de causes d'infection générale seront recherchées (méningite cérébro-spinale épidémique, méningites de causes variées, fièvres éruptives, choléra, typhus).

A part la sénilité, le refroidissement et d'autres causes incertaines, on ne trouvera pas toujours d'étiologie franche.

La kératomalaeie, avec fonte rapide, souvent double, de la cornée chez les enfants, au cours des fièvres éruptives, de la cachexie cl du défaut d'hygiène, de l'athrepsie, pourrait reconnaître, d'après , de grandes probabilités, une dyslrophie nerveuse et générale prédisposant le terrain à une rapide destruction par les microbes surtout les streptocoques, et n'est peut-être qu'une variété voisine de la kératite neuro-paralyliquc. Le xérosis héméralopique l'accompagne souvent. (Voy. Conjonctivite.)

Traitement. — Le traitement général est étiologique. Particulièrement, dans la syphilis, la méthode des injections intramusculaires sera recommandée, car il faut frapper fort et vite.

Localement, le traitement sera prophylacticpie ou curatif. La prophylaxie consiste à préserver de tout traumatisme, de tout refroidissement, une cornée frappée d'anesthésie. Les onctions iodoformées, les conserves fumées, un bandage protecteur, dans certains cas la tarsorraphie médiane (Panas), sont recommandablcs, combinées à réleclrisation du trijumeau.

Quand l'atïeclion est développée, on fera la paracentèse; dès qu'il y aura un hypopion abondant, et plus tard, l'iridectomie contre les adhérences irieiuies. Nous l'avons pratiquée avec une cicatrisation parfaite, à une période relativement précoce. On emploiera des pommades antiseptiques avec pansement occlusif, sans cautérisation au thermocautère, et on fera, de bonne heure, la tarsorraphie médiane, qui peut absolument transformer l'état de l'œil.