MALADIES DE L'IRIS ET DE LA CHOROÏDE

L'iris, le corps ciliaire et la choro'ide peuvent être séparément malades ; mais presque toujours l'iris et le corps ciliaire sont pris' simultanément, à un degré souvent inégal : il y a alors une iridocyclite. D'autres fois, la choro'ide est seule atteinte [choroïdile). Dans des cas plus rares que la lecture des classiques ne le ferait supposer, il y a une irido-choroïdile. La séparation relative des deux circulations artérielles, irido-ciliaire et choroïdienne, explique en partie ces divisions cliniques et anatomo-pathologiques. Dans des cas exceptionnels, il est même possible cjue la couche profonde pigmentaire, Vauée, soit presque seule malade (uvéite).

Mais, à côté des irido-cycliles (dont la forme granulonialeiise doit être soigneusement décrite) et des choroïdiles, nous insisterons sur deux variétés de suppurations intra-oculaires qui dépassent rapidement la membrane irido-choroïdienne pour envahir la rétine et le corps vitré. La première est la panophtalmie par irido-cyclite. suppurée : la seconde siège d'emblée, par endo-infection, dans la choro'ide et surtout la rétine et le corps vitré : il s'agit d'une chorio-rétino-hyalile suppurée.

Après avoir étudié les suites des irido-choro'tdites graves (atrophie du globe, ossification, etc.), nous passerons en revue les troubles fonctionnels, les anomalies comjénitales et les opérations sur l'iris.

lUlTIS ET IRIDO-CYCLITES.

Les irido-cycliles sont désignées du nom d'iritis, lors(jue rinllammation irienne est la seule bien visible. Mais, dans l'immense majorité des cas, le corps ciliaire prend une certaine part au processus morbide.

L'occlusion de la pupille était connue des anciens. Néanmoins la description spéciale de l'iritis esl relativement récente, les notions cliniques antérieures manquant de précision.

IRITIS ET IRIDO-CVCLITES. 155

C'est à Sclimidt (1>SU1 1 p( à It-cole de Béer que l'on doit la dilTérenciatioii définitive del'iritis et des autres ophtalmies.

Étiologie. — L'éliologie des irido-cycliles est extrêmement importante à connaître, car elle constitue vraiment la base et de l'indication thérapeutique en face du malade. Il faut savoir que toutes les causes d'inllamnialion peuvent léser la membrane irienne, si vasculaire.

D'abord une infection directe : traumatisme, corps étranger, ulcère cornéen, opération. Parmi les iritis de cause externe on a môme signalé l'intromission de cils dans la chambre antérieure;, il faut citer les iritis résultant de-la dialyse des toxines à travers les grandes ulcérations cornéennes: il peut v avoir cependant, étant données les nombreuses anastomoses vasculaires profondes, des iritis au cours de violentes phlegmasies conjonctivales sans érosions cornéennes.

Dans les autres cas, l'infeclion est imlirecle : elle est (jénévale d'emblée ou j)rovient d'un foyer infectieux ([ui déverse incessamment ses produits irritants dans l'économie.

La sy|)hilis acquise et héréditaire, le rhumatisme, sont au premier rang étioiogiijue. La blennorragie et même les rétrécissements suppurants de l'urètre i Brun peuvent être en cause. Il faut citer en particulier les fièvres éruptives (irilis post-variolique,, toutes les fièvres graves, la tuberculose, la lèpre, comptent aussi parmi les causes plus rares. Le zona ophtalmique, l'érysipèle, les lésions des cavités périorbilaires (sinusites), des fosses nasales (rhinites chroniques, ozène (Fage, elc.j, des voies lacrymales, de la cavité buccopharyngienne (périosliles, carie dentaire, avulsion des dents, amygdalites, etc. . peuvent jouer un rôle. On a insisté dans ces dernières années sur les iritis en relation avec des métrilcs chroniques et avec les troubles de la ménopause (iMooren, Cohn, A. Trousseau, deWecker, \ignesj. L'irilis séreuse coexiste presque toujours avec la dysménorrée.

L'iritis est aussi consécutive, par un mécanisme non encore délimité, à une ophtalmie sympathi(|ue. Qui sait même si certaines irilis ne sont pas si/nijHilhiijiies d'une lésion viscérale fort éloignée, par le même mécanisme tpie l'ophlalniic sympathique?

Le terrain est souvent admirablement préparé à une infection par le diabète et l'albuminurie. Du reste, la cachexie, les cardiopathies à un degré ultime, la sénilité (Leplati, favorisent l'éclosion des iritis. Dans quehpies cas, l'iritis vient compli(iuer un état antérieur grave de l'reil ! décollement rétinien, myopie extrême, tumeurs choro'idite.s), l'œil étant ici un lieu de moindre résistance.

Certains Iraiimatismes, sans plaie jiénélninle, ont pu entraîner des iritis en ajipelant sur r<eil les microbes ou les aulo-loxines de la circulation, ou peul-èlre en |)rovo(piaul une violente réaclion cellulaire.

Enfin, chez un assez grand nombre de sujets, surtout chez les vieillards, on ne trouve jias la cause avérée de Tirilis : on accusera bien des probabilités, des aulo-into\ications non microbiennes, et autres « humeurs peccantes » décorées du nom de toxines. Ce mécanisme est réel, mais souvent aussi il y a seulement des coexistences dues à un même état général mauvais, de cause inconnue, et bien des sujets souffrent de dilatation de l'estomac, ou d'autres troubles, sans que Tirilis intercurrente soit forcément leur conséquence. Elle est bien plutôt dans ces cas une autre manifestation de l'état incertain qui a engendré lui-même les troubles digestifs. Il en est probablement ainsi pour certains iritis survenant au cours de diverses maladies de peau (psoriasis, etc.). Mais il n'est pas impossible qu'il y ait, comme nous croyons l'avoii- vu quchiuefois, une sorte de transfert morbide (eczéma).

Symptomatologie. — Le délmt d'une iritis est presque toujours accompagné de douleurs sourdes, bien qu'il y ait des irido-cyclites torpides qui évoluent indéfiniment sans provoquer autre chose qu'une gène visuelle. A ces douleurs oculaires se joint une céphalalgie plus ou moins vive, et le malade s'aperçoit d'un brouillard qui lui semble placé au-devant d'un de ses yeux, car l'iritis est rarement bilatérale d'emblée. En même temps, un léger œdème palpébral, un larmoiement continuel, de la photophobie, se protluisent.

L'examen objectif démontre l'existence d'une inllammation intraoculaire, plus souvent à gauche (de Wecker). La conjonctive est injectée, avec prédominance autour de la cornée (cercle périkératique anastomoliquei. L'injection périkératique est plus colorée el plus fine (jue l'injection conjonclivale mobile. Mais il faut se rap- |)eler qu'il y a de temps à autre coexistence d'une conjonctivite i iritis rhumalo-blcnnorragique), avec ou sans sclérile, et que la conjonctivite catarrhale grave peut précéder l'iritis. L'œil est fort sensible à la pression, et le malade se recule vivement au moindre contact. -l moins de complication hypcrlonique, assez fréquente chez les sujets âgés, l'œil est hypotone.

.\ l'éclairage oblique, l'iris est notablement modifié dans sa couleur : il est devenu terne, vert jaunâtre s'il était bleu, cuivré s'il était noir ou marron ; il a un aspect poussiéreux et dépoli : les vaisseaux sont distendus.

La pupille n'a pas toujours au début les si/néchies, mais lors([u'il y a une vive congestion irienne prémonitoire, elle est elliptique, étroite, presque immobile, et cet état peut se prolonger plusieurs jours. S'il y a des synéchies, généralement postérieures, rarement antérieures ou de la partie moyenne (Purtschcr), la pupille est stellaire, cordiforme, présente les formes les plus variées (fig. 48), mieux visibles après une goutte d'un mydriatique. 11 existe dans son étendue des dépôts, des exsudats, sur la face antérieure de la cris-

IRIÏIS ET IRIUO-CYCLITES.

lalloïde ; les synéchics el l'ensemble tles lésions sont souvent plus marquées à la partie inférieure de la pupille.

L'humeuraqueuse el la cornée peuvent être modifiées (dépôts sur la membrane de Descemel, kératites profondes). Il existe, soit des amas cellulaires (kératite poinlillée et irilis séreuse), soit un hypopion soit un liypohéma. La kératite pointillée est fréquente dans toutes les variétés, et n'est pas exclusive à l'iritis séreuse.

Des troubles siégeant dans le cristallin, dans le corps vitré, et les membranes profondes constituent des complications ou des coexistences.

La maladie a une marche et une durée variable, suivant l'étiolog;ic, l'ûge, le tempérament des sujets et la nature du traitement : mais, dans un certain nombre de cas. l'iritis s'accompagne d'aionclanls depuis pigmenlaires et même d'occlusion pupillaire.'j^ sans avoir jamais provoqué de douleurs. C'est la forme ('/i.s((/(V(iA-e - irilis

lrau(piill(' , sur laquelle llutcliinson et Panas ont (larticuiiéremcnl insisté : son étiologie n'a rien de spécial : il ne s'agit que d'une forme clinique, avec prédominance de l'uvéite sur l'iritis. (Grandclément.)

En dehors de ces données, l'u-ilis jieut revêtir objectivement des formes assez diverses.

L'iritis /j/a.s7/r/Ht' est c(dle ([ui saccompagne d'exsudnis plus uu moins abondants.

Dans certaines formes, presque exclusivement i>i(/iiu'iil(iin:-t. le cristallin n'est recouvert que de larges dépôts bruns.

Dans la forme séreuse, il n'y a guère d'exsudals. mais la desquamation cellulaire, formant un amas au bas de la chambre antérieiu'c et remontant en triangleà sommet su|iéri('ur vers le centre fie la cornée, est caractéristique (fig. il) .

La forme siippuralire entraîne un hf/pojiiaii. cl iHn voit soummiI une épaisse couche de |nis sous l'iris au conlacl i\\i cristallin.

La forme (jranulomaleuse possède des nodules grisAlrcs ou jaunAtres, de nombre, de forme et de siège variables, pouvant iiicnic remplir tout un coin de la chambre antérieure, surtout l()rs([uil s'agit de néoformations syphiliti(pu^s (en chou-tleur .

L'hypohéma, abondant, à répétition, est plus fré<juent dans certaines irilis, surtout d'origine (joulleuse. mais pourrait exister dans toutes les irilis. Teillais.i

A c<Mé de ces formes à caractères objectifs géïK'ralcnicnt bien tranchés et ne se succédant pas, nous devons mentionner les particularités des formes étiologiques de l'irilis.

L'irilis si/plitlitiqiie (60 p. 100 des iritis [Panas] ne surviendrait que chez 4 à 5 p. 100 des syphilitiques) est généralement plastique, souvent unilatérale (1). Il s'agit d'un accident précoce, parmi les accidents secondaires, et on l'a vu coexister avec le chancre: mais elle peut survenir ou récidiver à toute période de la syphilis. Elle revêt, soit la forme plastique commune, soit la forme granulomateuse, soit la forme irido-ciliaire franchement gonimeuse, soit rarement la forme séreuse, plus fréquente que les autres dans l'hérédo-syphiiis.

Chez les vieillards ayant contrarié lardivement la syphilis, les

Vi^. 49. — Iritis séreuse.

attaques tl'iritis sont ordinairement plus sérieuses, et nous avons vu plusieurs cas de contamination sénile, accompagnées d'occlusion pupillaire double avec cataracte, le tout survenu en quelques semaines, malgré un traitement intensif , qui n'a pas empêché les iridectomies, faites plusieurs mois plus tard, de se refermer. La si/pliilis oculaire des vieillards aurait donc un caractère malin bien accentué, qui doit la faire ranger dans les syphilis graves.

L'iritis engendrée par la Idennorraf/ie, maladie générale (Souplel) dont elle est un véritable accident secondaire, est presque toujours liée au rhumatisme d'origine urétrale. On l'observe dans les deux sexes, et la prétendue rareté de l'alTection chez la femme est infirmée par ce fait que bien des iritis dites métritiques ne sont, h notre avis, ([ue des irilis blcnnorragiques. Elle revêt la forme séreuse, avec ou sans conjonctivite, dacryoadénile et ténonite, plus rarement la forme récidivanle à hypopion, exceptionnellement la forme hémorragi([ue. C'est quelquefois longtemps après que la blennorragie et le rhumatisme ont complètement disparu que l'irilis apparaît pour la première fois : nous en avons vu plusieurs cas (2).

(1) Chauviîl, Études oplit. Paris, ISOfi.

(2) LirsKi, tlièse de Paris, 1895.

IRITIS ET IRIDO-CYCLITES. 159

Dans des cas exceptionnels (Zimmermann, Morax, H. Coppez , un épaississemenl el une suppuration, du corps vitré peuvent se produire el rétrocéder cependant, en laissant une acuité satisfaisante. 11 y a là une marche cyclique fort intéressante.

L'iritis rhumatismale survenant chez des sujets arthritiques el surmenés a un pronostic moins favorable que la précédente : ses récidives, le peu d'action du traitement, des désordres progressifs du côlé des membranes profondes et du cristallin assombrissent encore le pronostic.

L'iritis liée au diabèle (Noyés, Leber) est souvent grave, et peut tourner à l'irido-cyclite suppurée : d'autres fois, elle se réduit à des dépôts plastiques.

Iritis à granulomes. — Le fait de voir ajjparaîlre, soit au cours d'une irilis, soil sans réaction inllammatoire préalable, des néoproductions iriennes révélant la forme de bourgeons, de masses de couleur, de consistance et d'évolution variées, a une telle importance clinique qu'un tableau d'ensemble de la symplomatologie el •de la palhogénie de ces lésions s'impose. Distincts en elïel des tumeurs el destinées à en être différenciés aussi longtemps qu'on n'aura pas péremptoirement démontré la nature infectieuse des sarcomes et des autres tumeurs, ces nodules sont, les uns des tubercules, d'autres des syphilomes ou des productions lépreuses, d'autres enfin, mal délimités, des résultats d'une endo-infeclion ou autointoxication {pielconque, car nous ne croyons pas que tout granulome se range forcément dans les étiologics précédentes.

1° Gr.vmlomes syphilitiques. — Il arrive fréquemment que les irilis syphilitiques graves se compliquent de l'apparition de nodosités brunâtres, de nombre, et de siège variable. On a soutenu (jue le tubercule se développait plus spécialement dans la région du grand cercle : mais il est démontré aujourd'hui, par de nombreuses observations, que le siège de la production syphilitique tout au moins est absolument indilTérenl, et nous en avons vu, quant à nous, aussi bien sur le petit cercle que sur le grand cercle irien.

On a queicpiefois appelé gommes les lésions qui nous occupent. Il existe (\A'idderi de véritables gommes de l'iris avec tendance à la fonte caractéristique. Mais il faut reconnaître que les granulomes spécificjues si souvent observés au cours d'une irilis ne manifestent en général rien de semblable : il s'agirait donc plutôt, d'une papule irienne Desmarres i que d'une gomme, dans la majorité de cas, bien que les dilïérences histologiques ne soient peulèlre pas fondamentales i\'ircho\v, Colberg . L'époque d'apparition est souvent précoce, coexistant avec l'iritis : mais on sait qu'il peut y avoir des cas de gommes tertiaires précoces, et cet argument n'a pas une valeur absolue. Chez de petits enfants, avec ou sans signes d'hérédo-syphilis, on peut voir apparaître, souvent

sans irilis, des nodules bruniilres sur l'iris, ([ui n'enlraînenl que pcii ou pas de réaction.

Bien soignées parle mercure, surloul en injections intramusculaires quotidiennes d'huile biiodurée i Fanas), les papules iriennes disparaissent en quelques jours, en laissant l'iritis même amendée, mais, comme nous l'avons signalé, au cours d'un traitement qui fait disparaître la lésion d'un coté, une semblable peut apparaître aussi intense du côté opposé. L'iodure semble inefficace, employé seul. Les frictions mercurielles seront substituées aux injections, si ces dernières ne peuvent être mises en œuvre.

Les GOMMES DU CORPS ciLiAiRE soul uue alfection rare et d'une grande gravité. Il peut se produire, comme sur l'iris, des tumeurs papuleuses, et de véritables gommes à tendance caséeuse rapide pouvant même ulcérer et perforer la sclérotique. Ces lésions ont été observées d'abord par von Hippel, puis par Woinow, Barbar, Loring, Alt, Panas et Nitot (1), Fuchs, Scherl et Ost\valt(2). Nous avons spécialement décrit (3) les gommes ciliaires survenant comme accident de tertiarisme précoce, et Gallenga en a depuis publié des observations.

La gomme du corps ciliairc ajiparaîl soit de longues années après le chancre, soit dans les trois premières années. Dans les cas précoces il s'agit prestjue toujours de sujets jeunes, dyscrasiés et souvent alcooliques.

La gomme du corps ciliaire est précédée, accompagnée ou suivie d'autres accidents graves (gommes cutanées el profondes, périostites, cirrhoses, etc.).

Elle apparaît tantôt comme complication d'une irilis grave, tantôt primitivement. Elle s'accompagne assez rapidement de perforation de la sclérotique, siégeant plus souvent en dehors. Si le sujet n'est pas soumis i\ un traitement intensif, el quelquefois malgré le traitement s'il est très dyscrasié, l'atrophie de l'ccil est délinilive. C'est dire que le pronostic est toujours grave.

Le diagnostic sera fait avec la scléro-choro'idite antérieure, avec les papules syphilitiques de la conjonctive et les gommes épisclérales. Dans le cas d'une gomme tardive, en l'absence de tout autre signe de syphdis, quelquefois ignorée du malade, on évitera de confondre avec la tuberculose, ou même avec un sarcome ciliaire, qui entraîne des phénomènes glancomaleux.

Le traitement général sera conduit avec vigueur. On emploiera syslémati([uement dans ces cas si graves les injections mercurielles,

(1) NiTOT, Contribution à l'histoire de la sjphilis et de la tuberculose oculaires, des gommes syphilitiques de l'iris el du corps ciliaire, thèse de Paris, 1880.

(2) OsTW.VLT, Rev. gén. d'oplit., 1895.

(31 A. Terso>', Les gommes précoces du corps ciliaire [Arcli. ijèn. de inéd., iso'i, et Congrès de l'aris, 1896).

IRITIS ET IRIDO-CYCLITES. 161

soil sous forme d'huile Liiodun-e, soilsous forme de calomel. Ces dernières ont donné àGallenga et à nous-mèmede remarquables succès.

L'atropine sera également instillée, trois à quatre fois par jour.

'2° Lih'BOMES. — On voit assez souvent, au cours de la lèpre tuberculeuse de la scléro-cornée, des irilis plastiques se développer, récidiver fréquemment et reboucher ordinairement les pupilles artificielles faites dans un but opticjue et antiphlogistique. D'autres fois, les boutons scléro-cornéens. farcis de bacilles de Hansen, finissent |iar infiltrer l'angle de la chambre antérieure et par [irovoquer une éruption lépreuse sur la base de l'iris.

Le traitement reste celui de la lèpre scléro-cornéenne, avec adjonction de l'iridectomie pour éviter l'occlusion pupillaire totale; on pratiquera l'opération dans les accalmies derintlanimalion.

3° On a signalé des granulomes reconnaissant comme point de départ det^ poils Je chenilles, tout comme sur la conjonctive et les paupières.

4° TuBERCLXEs iRiENS ET ciLiAiBES. — Lcs premiers tubercules iriens ont été signalés par Gradenigo (1869) et Arcoleo, avec leurs détails anatomo-pathologiques : mais un certain nombre d'auteurs avaient pressenti, avant eux (1), la nature tuberculeuse de certaines tumeurs iriennes. Berthold, Péris, Manfredi, Parinaud, Ilaab, et bien d'autres, ont rapporté de nouveaux cas.

L'ensemble des cas de guérison spontanée a été rapporté par Van Duyse (2).

Au point de vue clinique, le tubercule de l'iris se pi'ésente sous deux formes : l'une miliaire, caractérisée par une série de petits tubercules disséminés sur la face antérieure de l'iris, l'autre conglobée, solitaire. Dans certains cas atténués, la guérison peut se produire, seule ou après un traitement spécial, et l'expérience confirme les données de la clinique (Haensell. Deulschmann, \'an Duyse . La tuberculisation du reste de l'organisme est tlonc loin d'être fatale (de W'ecker) ou elle existe déjà.

Dans les cas graves, le tubercule a une marche envahissante, la cornée se trouble, se perfore, et un fongus tuberculeux est constitué. Le tubercule du corps ciliaire revêt souvent la forme conglobée, lente dans certains cas, de marche envahissante dans d'autres, entreprenant le corps vitré et la rétine, et finissant par perforer l'œil, le plus souvent on haut, au point faible de l'insertion du droit supérieur. Un semis tuberculeux accompagne «pielipiefois le tubercule ciliaire rélro-iridien.

Au point de vue anatomo-pathologi(|ue, les tubercules iridociliaires olTrent la structure classique : les bacilles s'y rencontrent^ après une recherche longue et difficile. L'inoculation du tubercule

11) V. Bossis, La tuberculose irienne, thèse de Paris, 1S93. (2) Van Duyse, Arch. d'opht.. 1892.

162 A. TERSON. MALADIES DE LCKIL.

irien lubcrculisL' tjrnérali'inciil k's animaux, ce (jui esl la meilleure (lémonslralion de sa nature. Les dernières recherches de Koslenilch (1 1 ont fixé de nombreux points du développement histologique du tubercule irien. Les cultures stérilisées, contenant des li(i<-illes morts, sont encore très virulentes. (Mallucci.)

L'origine du tubercule irien peut être exogène ou i'iuhnjène. Il y a des cas (llaab, Fuchs) de traumatisme ayant contaminé l'ieil, et Treitel cite une blessure oculaire par une paille, comme ayant entraîné une tuberculose irienne. C'est le mécanisme expérimental. D'autre part, le bacille tuberculeux, démontré à l'état latent dans des fosses nasales saines (Slraus), pourrait exister aussi dans les mêmes conditions sur la conjonctive. Il y a peut-être là une source d'infection sur laquelle on a point insisté.

Parfois la tuberculose paraît primitive, le sujet ne présentant ni tuberculose pulmonaire ni tuberculoses locales. Dans des cas plus fréquents, il y a des tuberculoses locales (lupus, ulcérations aux jambes, etc.).

Il existe enfin probablement dt^s. pseiido-laljerculoses iriennos, dont l'étude expérimentale et cliniciue reste à faire.

Le traitement a été longtemps discuté. En aucun cas, tant qu'il n'y a pas de fongus tuberculeux, on n'interviendra par l'énucléation. On donnera, avec succès dans les formes discrètes et lentes, la créosote, le gaîacol (Vignes), l'iodoforme à l'intérieur, surtout dans les cas où de nombreux granulomes contre-indiquenl toute intervention partielle. S'il y a une tuberculose du reste de l'organisme, le même traitement exclusivement médical sera suivi. Mais, chez un sujet n'ayant que des tuberculoses locales , ou aucune trace de tul)erculose autre que la tuberculose irienne, on interviendra après insuccès du traitement précédent, comme on a le droit de le faire dans toute tuberculose locale essentiellement chirurgicale, en enlevant le tubercule et le morceau d'iris qui lui donne naissance. Malgré quel- (pies opérations infructueuses, cette conduite a donné des résultais remarquables et durables dans plusieurs cas (Treitel, de W'ecker, Terson père, Laqueurj. Expectation dans les formes multiples, discrètes ou accompagnées de phénomènes généraux, ablation d'un tubercule solitaire et bien limité, énucléation s'il y a fongus; dans tous les cas, traitement antituberculeux que l'on fait précéder d'un traitement antisyphilitique pour éviter une erreur de diagnostic, telle paraît la conduite thérapeutique rationnelle.

La luberculine a été essayée, sans résultats sûrs.

Parasites de l'iris et de la eliainhre antérieure. — On a observé des cijslicerques dans la chambre antérieure, avec leur aspect caractéristique (tête, col), le tout animé de mouvements spontanés,

(1) KosTEMTcii, .lrc7i (le méd. erp., 1N93.

IRIDO-CYCLITES. 1G3

ou provoqués par les mouvemeiils de la lèle tlu malade, la lumière vive, ralentis par Talropinei fig. 50). Des phénomènes inllammaloires et l'occlusion pupillaire accompaijnenl hienlcM, comme dans le corps vitré, l'évolution du parasite. Dans ces conditions, au lieu, à moins de lésions avancées et très A'astes, de s'arrêter à des moyens tels ([iie l'électrolyse, il semble qu'il vaut mieux intervenir par l'alilation du parasite et «lu l'rai;nienl irien correspondant, dès que l'animal esl reconnu.

l'"i^. 50. — Cysticcrque de l'ii-is.

La lilairc de Médine il; a été égalemenl constatée dans la cliamliro antériciHc.

Terminaison. — La terminaison dos iritis légères est le plus souvent favorable, mais rarement l'acuité visuelle récupère son intégrité : les déformations pupillaires, même sans synéchies, les dépôts pigmenlaires persistent souvent et l'affaiblissent. Des troubles de la ri'frarlion, variant de jour en jour, et consistant en myopie et astigmatisme, altribuables à un spasme du muscle ciliaire, ont été signalés par Green, Mittendorf, Oliver f2}.

D'autres fois des complications graves se produisent, et, dans certains cas, la perle de l'œil les suit.

1° Le glaucome secondaire, assez fréquent si la pupille s'est complètement bouchée : l'iris distendu par l'humeur aqueuse, en tomate (Panas I, bombe sous sa pression et quelquefois même va adhérer à la rainure de filtration : presque toujours la lésion esl opératoirement curable.

2° L'oj)acificalion du crislallin i\ la suite d'une iritis n'est pas très rare, quand il s'agit de sujets âgés.

3° L'alroptiie plus ou moins com|ilète de l'iris, réduit à une couche trouée de tissu cicatriciel.

4° La suppuration du corps vitré, fréquente dans l'irido-cyclili' suppuréc, et entraînant l'atrophie de l'œil.

(1) Consulter Van Diïsi-, Arch. dophl., I^Oj. (2; Oi.ivi-H, Ann. d'ociiL. 189.1.

164 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.

5° Le décollemenl rétinien, caractérisé par l'apparition d'une hypotonie extrême, l'atTaissement el la disparition de la chambre antérieure, enfin une atrophie douloureuse assez rapide du globe.

Diagnostic. — L'examen rigoureux à l'éclairage oblique, avec deux loupes, évitera la confusion avec une conjonctivite ou une sclérile .sans iritis.

Le glaucome primitif est caractérisé par la dilatation pupillaire el la durelé extrême du globe. On se méfiera des synéchies qui accompagnent quelquefois très tardivement les anciens glaucomes ou c[ui précèdent le glaucome secondaire.

Les restes de la membrane pupillaire sont extensibles, et parlent de la face antérieure de l'iris.

Les pupilles déformées de certains sujets, de myopes extrêmes, de tabétiques, seront caractérisés par l'absence de réaction inflammatoire.

Le diagnostic éliologicjue est de toute nécessité pour établir le traitement sur des bases solides : l'examen complet ilu malade el de ses urines esl alors indiqué.

Quant au diagnostic entre Viritis et la ci/clite, les douleurs plus faibles, la moindre durée de la maladie, l'absence de complicalions postérieures feront penser plutùt à une iritis simple : mais il n'y a •qu'une question de degré.

Nous retrouverons, en étudiant les tumeurs iiitra-oculaires, le diagnostic des granulomes et néoformations ciliaires avec les vraies néoplasies.

Il importe enfin de noter, surtout pour l'irilis plastique, qu'on ne peut se fier à aucun caractère spécial certain (couleur cuivrée, etc.) ])Our diagnostiquer l'étiologie syphilitique ou autre de l'irilis.

TRAITEMENT DES IRIDOCYCLITES.

On doit lutter par un traitement général contre Vendo-infection •originelle, par un traitement local contre la tendance à l'occlusion pupillaire el aux dépôts sur le cristallin.

On instillera un mydriatique à la dose de trois à quatre gouttes chaque fois, trois et quatre fois par jour, dans les cas graves. On peut aussi employer les pommades souvent plus actives à doses égales. On évitera toujours, suivant une pratique dangereuse, de faire fondre le sel en nature dans le cul-de-sac conjonclival. On abaissera la paupière inférieure (au lieu d'instiller dans l'angle de l'œil) et on se servira d'un compte-goulles aseptisé et de collyres stérilisés : on évitera d'instiller concurremment un myotique (toujours d'action comparative insignifiante) pour établir avec le mydriatique un jeu de bascule. Le sulfate d'atropine, le sulfate de diiboisine (aux doses de 5 centigr. pour 10 gr.) sont les plus employés: s'il y a

IRIDO-CYCLIÏES. 165

(le la çonjourlivile alropinique, sur la nature de laquelle ou est loin d'être fixé et qui ne semble pas toujours due à une contamination du collyre, on instillera deux fois par jour le bromhydrale de scopolamine (Raehlmann) à 1 p. 300, plus actif. On comprimera pendant l'inslillafion (ou on renversera le point lacrymal inférieur) le sac chez les enfants, à cause des dangers d'intoxication de tous les mydriatiques, et on étudiera régulièrement, chez les vieillards, la tension de l'œil. La cocaïne, instillée séparément avant les mydriatiques usuels, augmente leur effet. Si la pupille ne cède pas ou s'il y a une hypertension marquée, on n'hésitera pas à pratiquer la paracentèse ou mieux une sclérotomie (jamais une iridectomie) qui a une action analgésique très marquée : les mydriatiques cocaïne) agissent alors beaucoup mieux : ils seront continués jusqu'à cessation des phénomènes inflammatoires.

On fera aussi deux à trois fois par jour des applications prolongées de gi\leaux d'ouate trempés dans une infusion de camomille très chaude. Les injections de morphine, les sangsues, la révulsion à la tempe, sont indiquées dans les cas très douloureux. Le port de conserves fumées munies ou non d'une rondelle d'ouate derrière le verre est en général supérieur au bandage ouaté, souvent mal toléré. L'hypopion et l'hypohéma ne seront guère évacués que s'ils dépassent la pupille.

Les purgations, les sudations par les boissons chaudes et le drap mouillé, sont préférables (Panas i aux injections de pilocarpinc. On surveillera toujours attentivement l'étal de l'autre œil.

S'il y avait une plaie ou une ulcération cornéeniie entrahianl l'iritis, les instillations de bleu d'éthyle, les onctions iodoformées et la cautérisation ignée sont indiquées. La synécho-iridectomie sera utile, lorsque l'iritis aura guéri, en laissant une synéchie antérieure.

On pratiquera le traitement de l'ophtalmie sympathique pour une irido-cyclitc de celte nature.

En présence d'une iritis, on recherchera avec le plus grand soin l'étiologie : les foyers infectieux, dentaires, nasaux (Ziem), utérins, urétraux, toute intoxication au niveau des voies digestives, seront soignés.

L'iritis blennorragique sera traitée à l'intiTieur par les balsamiques, la térébenthine, le salicylate de litiiiiie : mais ces moyens généraux ont peu d'elVel.

Dans l'iritis siiphilitique, le traitement peut avoir, bien conduit, une efficacité merveilleuse. Les frictions (au cours desquelles on surveillera l'antisepsie de la bouche, le brossage des dents et l'ablation du tartre : Panas], au lieu de se fier au chlorate de potasse d'un effet nul sans les précautions précédentes) seront souvent remplacées avec avantage par les injections d'huile biiotlurée à 4 p. 1000, selon la méthode de Panas. La préparation, assez délicale, nécessite des.

166 A. TERSON. — MALADIES DE LdilL.

8oins parliculiei's (1. Ces injections, moins douloureuses eL moins loxiqucs ijuc les autres, ont donné, non seulement à rHôtel-Dicu, mais aussi un peu partout (Parisotti, Lagrange), d'excellents résultats. On fera, dans les cas ordinaires, une injection d'une seringue tous les jours, tous les deux jours dans les cas légers, jusqu'à 25 à 30 injections. On peut, à la rigueur, faire deux injections en un jour, dans les cas graves. Ces injections seront toujours faites verticalement en plein muscle fessier. Dans les cas, où pour divers motifs, le traitement par les frictions ou les injections est impossible, nous nous sommes toujours très bien trouvé de la prescription de pilules (deux par jour, deux heures avnni les r(qias) suivant la fornude:

("alomel à la vapeur I yiamme

Extrait thchaïque 0 er 10

Excipient Q. s, pour 30 ))iUiles.

bans des cas exccplionnellement graves, tels que les gommes du corps ciliaire, on peut être amené, si le traitement précédent n'agit pas suffisamment, à faire des injections de calomel à la fesse ou à la tempe, (jui peuvent donner des résultats inespérés. On s'abstiendra en général de la méthode des injections sous-conjonctivales, mal supportée, et on continuera le traitement mercuriel aussi longtemps que la maladie le nécessitera. Mentionnons, pour mémoire, l'idée de la syphilisation dans l'iritis spécifi([ue. (Sperino.)

Le traitement éliologique approprié conviendra aux irido-cyclites diabétique, albuminuriquc, goutteuse, et à celles développées au cours des maladies générales.

Le traitement de l'iritis rhumatismale est surtout local. Les alcalins n'ont pas toujours un efl'el appréciable : cependant des saisons d'eaux minérales peuvent être indiquées, et dans certains cas, on pratiquera l'antisepsie interne par les injections mercurielles.

Le traitement des irido-cyclites dans des cas spéciaux (myopie maligne, etc.) sera le même que celui local des autres iridocyclites.

Ouand la période d'inflammation est terminée, diverses questions se posent : rétablir la vision, éloigner les conséquences des synéchies, prévenir les récidives.

On sera sobre d'iridectomies prétendues optiques, qui ont souvent de réels inconvénients, comme nous l'avons vu à propos des laies cornéennes.

L'électrisalion '"ii a paru relâcher et détacher des synéchies anciennes.

Dans quelques cas d'occlusion pupillaire totale, avec aplatisse- , ment de la chambre antérieure et dépôts pigmentaires très abon-

(1) ViBERT, thèse de Paris, 1892.

(2) Pansif.h, Traité d'électrothérapie oculaire. Paris, l«90.

CHOROiDITES. 167

(lanls, on a pu, apn's plusii^irs iriiJeclomies, ])rali(juer rcxlraclion (lu cristallin transparent (Jociis et rendre la vision par des opérations secondaires.

Au point de vue des réciflives, surtout dans les cas à rechutes, de larges irideclomies '1), d'abord en haut, doivent être faites pendant une période tranquille. Mais il faut reconnaître que. malgré les ass(M'tions anciennes de draefei, l'opération ne prévient pas toujours les l'écidives : elle empêche l'elTacement progressif de la ciiambre antérieure et l'occlusion pupillaire, d'où son utilité indiscutable, surtout si Ton n'attend pas trop. On ne pratiquera que cette opération et on laissera de côté les synéchotomies dans la plupart des cas : les synéchies n'ont en ctl'et qu'une bien petite intluencc pour provoquer les récidives iritiques, dont l'origine se trouve dans l'étal général qu'il faudra traiter presque indéfiniment.

On surveillera avec soin la correction optique chez ces divers malades, à cause des variations réelles que les iritis et les opérations consécutives impriment à leur n'-fraclion.

CHOROIDITES (-2).

A cùté des irido-cyclites graves souvent propagées à la choroïde, il existe un certain nombre de processus choroïdiens limités et isolés; ce sont les diverses variétés de chovnïdile.

Étiologie. — Comme dans toute intlammation irido-choroïdienne, il faut chercher l'origine de l'endo-infection. En tète, apparaît la syphilis, qu'on invoque du reste trop souvent, mais (|ui n'en reste pas moins une cause fréquente de choroïdite. On a signalé même la blennorragie connue cause possible. La tuberculose mérite d'être spécialement étudiée. Mais il faut reconnaître combien nous sommes peu avancés sur l'étiologie exacte des choroïdites : ordinairement on les rapporte à un processus d'endo-infection d'origine utérine, stomacale, dentaire, lors que la ménopause ou des auto-intoxications semblent en jeu : d'autres fois, les diathèses, le rhumatisme, la scrofule, la goutte, seront incriminés, mais sans précision. Quelquefois le traumatisme direct est la cause indiscutable, et l'étiologie et l'évolution sont identiques à celles de l'irido-cyclite suppurée avec l)anoplitalmie; mais il existe aussi une forme d'endo-infection suppurative métastalique, où, avec la choroïde, la rétine et le corps vitré jouent par leur infection un rêjlo égal ou supérieur suivani les cas (cliorio-rélino-lujalile purulente) .

1° ( jionnïiuTF.s nissihiiNKES. — Les choroïdites disséminées sont

(1) Saim-Mauïin, De lifiileolomie dans l'iiilis à iL'cluiles, llièse de l'ai-is, ISStî.

(2) Pour tous les détails iconoi;rapliiques d'ophtalmoscopie des maladies de la choroïde, de la rétine et du neif optique, nous renvoyons aux Traités d'ophtalmoscopie et en i)articulier à l'Atlas-manuol d'ophtalmoscopie de n.\An. Paris, 1896.

caractérisées par une vérilal)le éruption de piislules sur la choroïde : ces ])ustules soulèvent et désorganisent l'épithélium pigmenlaire de la rétine, qui est refoulé et bouleversé. A cette phase aiguë succède l'atrophie progressive de la place occupée par la pustule, réduite à un fin tissu de cicatrice parcouru de quelques vaisseaux choroidiens, sur lequel les vaisseaux rétiniens passent sans encombre, et à travers lequel la scléroli(|ue blanche transparait. Le fond de l'œil ressemble alors à une peau de léopard. L'acuité visuelle est moins altérée qu'on ne le croirait, vu l'absence fréquente de lésions rétiniennes. Ces lésions, disséminées en général, peuvent se grouper autour de la papille (forme aréolaire de Fôrsler .

2° CiioBOÏDiTEs SYPiiiLniouES. — Les choroïdites syphilitiques s'observent soit comme signe de la syphilis héréditaire, soil plus souvent dans la syphilis acquise : elles frappent ordinairement les adultes, mais peuvent survenir à tout âge. D'abord monolatérale et pouvant le rester, l'infection atteint souvent les deux yeux à quelque temps d'intervalle. La rétine est prise en même temps, ou elle seule atteinte. A l'ophtalmoscope, un trouble du corps vitré qui semble pulvérulent, et un léger degré de papillite et d'inilammalion de la choroïde, coïncident avec un assez notable affaiblissement de l'acuité visuelle, une sensation de brouillard, quelquefois la vision d'étincelles lumineuses, la micropsie et l'héméralopie.

C'est plus tard que l'on voit apparaître les lésions pignientaires chorio-rétiniennes, quelquefois maculaires, coexistant avec un rétrécissement souvent irrégulier, des lacunes du champ visuel et l'héméralopie , mais moins caractérisliciues que dans la rélinite pigmcntaire. L'acuité visuelle est souvent meilleure que ne le ferait supposer l'examen ophtalmoscopique. Cependant, dans quelques cas, malgré le traitement, la pupille s'atropiiie à la longue.

On distinguera lachoroïdiled'une rétinile pigmentaire congénitale, par les signes si caractéristiques et si précoces de cette dernière. De plus les foyers choroïdiens se distinguent des foyers rétiniens en ce que les vaisseaux rétiniens passent au-dessus d'eux.

La chorio-rétinite syphilitique s'observe en général vers la troisième ou la quatrième année de la syphilis. Mais il y a des cas joréfoces, survenant quelques mois après l'évolution du chancre.

Chez les liérédo-syphililiqiies, un examen soigné des régions les plus antérieures, versl'ora serrata, après atropinisation, est nécessaire, vu la fréquence des lésions localisées à cette région. Dans certains cas, cet examen a même une importance décisive pour le diagnostic de l'hérédo-syphilis.

Le traitement consistera, après avoir mis l'œil au repos par l'atropinisation et le port de conserves fumées, à faire un traitement alternant et prolongé pendant des années pour éviter les récidives, par le mercure (surtout en injections) et l'iodure dont le rôle est

CHOROIDITES. 169

plus discale, mais irel. La slrvclinine sera employée à la période atrophique. L'amélioralion visuelle peut être ([uelquefois considérable, sans changement ophtalmoscopique bien notable, comme nous l'avons observé plusieurs fois.

Tuberculose cuoroïdienne. — Les tubercules clioroïdiens, remar- (|ués à Tautopsie par Autenricth et Gueneau de Mussy,ont été observés à ro[)htalmoscope par de .Jager (1855). Fraenkel, Galezowski. Bouchut et d'autres auteurs ont insisté sur la coexistence possible de ces lésions avec la méningite tuberculeuse. Manz et Busch ont donné les premières démonstrations histologiques. Le travail de Bock et l'article du Traité de W. Panas donnent l'ensemble des cas.

11 ne faut pas croire que ces nodules coexistent toujours avec la méningite tuberculeuse et il n'est pas toujours facile, chez les enfants indociles par exemple, de les apercevoir. L'examen ophtalmoscopique n'est donc que rarement décisif.

Il est remarqual)le '^1 ) que la phtisie entraîne exceptionnellement des lésions oculaires. Dans la granulie, au contraire, la lésion choroïdienne est fréquente, et Bock a trouvé dix-neuf fois des tubercules intra-oculaires dans les yeux de quinze sujets atteints de tuberculose miliaire.

La tuberculose ciioroïdienne survient en général avant la vingtième année.

Au point de vue ophtalmoscopique, on observe deux formes : l'une miliaire, pkilùt eu rapport avec la méningite; l'autre circonscrite, primitive ou consécutive à la phtisie et aux tuberculoses locales, conglomérée. La forme miliaire est souvent accompagnée de papillite.

Dans certains cas, la rétine et le nerf optique peuvent être envahis.

La forme conglomérée a été diagnostiquée ophtalmoscopiquement par Morner, et ce cas examiné histologiquement par Haab, dont VAllas contient la planche typique. On a vu cette forme arriver, après une marche très lente, à la perforation du globe dans la région équatoriale.

Dans la tuberculose miliaire, on se bornera à soigner l'état général ; dans la tuberculose conglomérée, avant la perforation, on essayera pendant ([ucKjue temps un traitement général. Mais l'énucléation sera pratiquée ensuite dans la majorité des cas, vu l'insuccès de la tuberculinc.

Nous sommes maintenant amené à décrire deux grands processus en rapport, soit par infection ectogène, soit par infection endogène, avec la membrane irido-choroïdienne : ce qui les dilTérencie des irido-choroïdites pures, c'est la participation de la rétine et du corps vitré à l'inflannualion.

(1) \'0JTAZiEwicz, thèse de Paris. 1886.

1' Panophtalmie par infection ectogène.

Ëtiologie. — La panophlalmie roconnaîL ordinairement pour cause un Iraumalisme l'orluil i plaies, piqûres, corps étrangers inlraoculaircs) ou opératoire. Les piqûres (discission) mal lavées par l'humeur aqueuse dans lem- trajet inlerslitiel, sont plus dangereuses que les coupures franches qui olVrent moins de prise à l'infection (paracentèses, irideclomies, extraction de cataracte). L'ablation du cristallin et par suite le voisinage du sac hyaloïdien facilitent l'infection, rare après une iridectomie simple par exemple, moins rare après une extraction de cataracte. Les microbes sont, ou ceux des régions voisines (bord ciliairc, conjonctive) normales ou infectées (voies lacrymales et fosses nasales malades, ozène), ou ceux qu'apportent les instruments dans la plaie. L'influence du milieu, et en particulier de l'air ambiant, longtemps admise, ne parait pas jouer un rôle prépondérant, aussi les pulvérisations phéniquées et autres destinées à l'assainir sont-elles généralement abandonnées. L'inlluence du terrain, souvent discutée, est importante. 11 est hors de doute que les dyscrasiés, les surmenés, les débilités, les diathésiques, les nlcooli(iues offrent une prise beaucoup plus grande au microbisme normal qui accompagne tout traumatisme oculaire, puisqu'il est impossible d'arriver à une désinfection absolue du sac conjonclival et du bord ciliaire. Nous avons vu également des cas où des aÛ'ections chroniques du cœur, du tube digestif, du foie, des voies urinaires jouaient un rôle indiscutable tians la prédisposition à la suppuration : il en est aussi de même pour les sujets atteints de suppurations chroniques (osseuses). Mais il faut reconnaître qu'en redoublant de précautions locales et en traitant l'état général des malades, on arrive à restreindre dans une grande mesure les cas d'infection. C'est ainsi que les opérations chez les diabétiques, par exemple, donnent plus souvent qu'autrefois d'excellents résultats.

Il est permis d'admettre que l'œil blessé constitue un foyer d'appel pour les microbes de la circulation infectée, et qu'un traumatisme même non pénétrant peut s'accompagner d'une infection oculaire endogène.

Des injections aseptiques de mercure (Rindlleisch), d'huile de croton, de térébenthine déterminent une suppuration, sans microbes, du corps vitré.

En dehors des cas traumaliques, il s'agit de propagations infectieuses parties des ulcères graves de la cornée (ulcères rongeants, kéralo-conjonctivites, etc.). Un prolapsus irien <léfinitivement enclavé (leucome adhérentl, devient souvent après de longues années, l'occasion de pauophlalmies. (Voy. Cornée.)

Symptomatologie. — Les symptômes de la complication pan-

PANOPHTALMIE l'AR INFECTION ECTOGE.XE. i:i

o|ililalini([ue sont los siiivanls, surloul ncls dans un cas Iraunialiqiic : la plaie devienl jaunAlre, el ses bords se troublent; des exsudais liliiineux la recouvrent. La douleur et un certain degré de fièvre s'établissent rapidement, un chcmosis conjonclival se développe et augmente sans cesse. Bientôt la cornée no s'aperçoit ([u'au fond d'un entonnoir conjonclival. Le gonflement des paupières peut être assez l'ort pour nécessiter l'emploi des écarleurs à manche. Finalement la cornée ramollie donne passage à des masses de pus concret, qui se reproduit pendant plusieurs jours après la perforation qui n'entraîne pas toujours une extrême sédation des douleurs, la choro'ide el le corps ciliaire continuant à suppurer. Peu à peu l'atrophie complète de l'œil se développe. Dans quelques cas, les choses se passent avec moinsde fracas : le corps vitré devient jaunâtre el l'œil s'atrophie, sans perforation. Dans des cas absolument exceptionnels, la ténonile suppurée, le phlegmon de l'orbite, et une méningite mortelle (Dupuytr(Mi) ont pu suivre la panophtalmie, qui même pourrait être le point de départ d'une infection sanguine généralisée. Le cristallin est expulsé ou non, ou se cataracte par pénétration el <lialvses toxitjues à travers les crislalloïdes. (Leber.)

Traitement. — Dès qu'une plaie ou un ulcère sinIVcte largement, la panophtalmie est à craindre, surtout si le corps vitré a été atteint. 11 faut alors absolument cautériser ; Abadie) au thermo ou au galvanocautère la ])laie infectée : très souvent les douleurs cessent, et si l'atrophie du globe continue dans les cas graves, on a souvent évité le phlegmon.

La cautérisation devra être assez profonde et, dans certains cas, rouvrir la chambre antérieure. Un collyre au sublimé à l/:200() instillé toutes les trois heures, des compresses humides froides, une injection sous-conjonclivale (Darieri quotidienne de quatre à cinq gouUes de sublimé à l/'2000. seront employés. On rouvrira la chambre antérieure avec l'aiguille à paracentèse et on répétera la cautérisation ignée aussi souvent ((u'il sera nécessaire, et à une profondeur variable.

Le bleu d'élhyle et l'iodoiornie ne sont utiles qu'au d('!bul.

Ouand la panophtalmie est installée, on tâchera d'abréger sa durée et les terrii)les douleurs qu'elle entraîne. L'énucléation est recommandée par plusieurs chirurgiens (1), comme seule conduite à tenir, et on la jjraliquera d'une façon hâlive, tant que la co([ue oculaire pleine de pus ne s'est pas largement ouverte; on évitera toute suture conjonctivale consécutive. Elle fait alors cesser les douleurs comme par enchantement. On peut observer à sa suite, très exceptionnellement, la mort par méningite (Voy. Enucléation), mais il y a alors presque toujours un ('■lai général défectueux el une dyscrasie rpii

il) Paxas, Di' l'L'iuick'atioii d.Tiis la panoplilalniie i.lrc/i. iT(iji)il., isss).

constituent une contre-indication à rénucléalion. On se bornera donc â des opérations /ja/'/(e//es chez les sujets, soit porteurs d'une infection chronique, soit atteints d'une dycrasie (diabète, etc.), ou d'une affection viscérale ireins, etc.) ancienne.

Dans les cas de larges plaies sclérales ou de cornées déjà largement perforées, nous croyons au contraire qu'il faut éviter l'énucléalion, qui se complique fatalement d'une abondante effusion de pus dans la cavité ténonienne, par rupture de l'œil au cours des manœuvres opératoires. Bien que l'on puisse voir cette opération suivie de succès, même après l'infection évidente de la cavité périoculaire pendant l'opération, nous croyons qu'il vaut mieux ne pas s'exposer aux suites éventuelles de celte contamination volontaire. Les procédés partiels sont alors également indi([ués.

On ne pratiquera pas ordinairement l'exentération totale qui entraîne une réaction plus vive que les opérations suivantes, et on se gardera de remplir la cavité sclérale par un globe de verre (Mules) prédisposant à l'ophtalmie sympathique (R. Cross\ mal supporté ou expulsé (Powers).

On enlèvera donc sous le chloroforme la cornée, circulairemenl avec des pinces et des ciseaux courbes, et on évacuera avec une large curette mousse le cristallin et les masses purulentes; on fera des injections antiseptiques régulières pour combattre la reproduction du pus. En général, la simple incision large de la cornée et de la sclérotique est tout à fait insuffisante et a l'inconvénient d'obliger à une nouvelle opération (avec anesthésie générale^ plus complète. Elle ne serait applicable qu'à des cas fort rares, et d'intensité moyenne. Quelques pointes de feu dans l'intérieur du globe largement ouvert, comme dans un anthrax, ont une action heureuse pour diminuer les douleurs et accentuer la terminaison, comme nous l'avons souvent remarqué. Enfin on soutiendra les forces du malade par tous les moyens appropriés.

2" Chorio-rétino-hyalite suppurée.

Celte suppuration de tout le segment postérieur a été faussement appelée panophtalmie spontanée : il ne s'agil pas d'une panophtalmie, car la cornée et la sclérotique restent généralement intactes, et la panophtalmie, poUr ne pas cire Iraumatique, n'est pas non plus spontanée, car elle accompagne ou elle suit un processus infectieux du reste de l'organisme ophtalmie métastatique).

Symptomatologie. — Les signes sont absolument di/férents de ceux des panophtalmies par Iraumalisme ou par ulcère antérieur qui atteignent vite le riche plexus ciliaire, d'où les vives douleurs. Ici, bien au contraire, les douleurs sont faibles, et on peut voir les deux yeux se remplir de pus, sans avoir occasionné autre chose

CHORIO-RÉTIXO-HYALITE SUPPURÉE. 173

qu'une sensation de gène et de pesanteur orbilaire. Dans des cas plus rares, il a quelques douleurs, jamais très vives. Lorsque l'atTaiblissement visuel oblige à l'examen opbtalmoscopique, on trouve le corps vitré jaunâtre, pris en masse. Dans quelques cas exceptionnels et moins graves, on peut observer des hémorragies et un aspect trouble de la rétine (rétinite septique de Roth).

Le pus finit par se déverser en partie dans la chauibre antérieure et des synéchies se forment : enfin rapidement l'œil diminue de volume, devient carré, et l'atrophie, qui est la règle dans celle afïection, se déclare. Dans des cas très rares, on a vu un certain degré de vision subsister et l'atrophie ne point se produire. La lésion est fré([uemment bilatérale à quelques jours de distance. On a pu voir exceptionnellement une perforation se produire à la jonction delà cornée et de la sclérotique. On se gardera de confondre cette affection si grave avec une simple irido-cyclite à hypopion, de pronostic relativement meilleur, et, à la période régressive, avec un gliome de la rétine fpseudo-gliome'i.

Il y a d'autres lésions concomitantes (arthrites suppurées, abcès métastalicjues, ctc.\ dues égalemcnl à la cause générale de l'endoinfection oculaire. En particulier dans l'infection puerpérale, qui est la cause la plus fréquente, nous avons ouvert une large collection de pus autour des vaisseaux fémoraux.

Toutes les maladies infectieuses peuvent produire ces suppurations atrophiantes. La méningite cérébro-spinale, les fièvres éruplives graves, l'érysipèle, les septicémies et la pyohémie, l'endocardite infectieuse, etc., sont souvent en cause. Le choléra (^liddlemore) a été aussi incriminé : nous en avons observé un bel exemple qui a atteint et atrophié les deux yeux d'une femme de ([uarante-cinq ans. L'influenza est une cause fréquente. fPanas, Piéchaud, Mitvalsky.)

Un refroidissement très vif et prolongé (Panas) a été, dans un cas, l'unique point de départ de l'affection : il y a alors une suppuration <■ cryplogénélique », c'est-à-dire où on ignore l'origine septique de l'endo-infection et où on ne connaît que la cause occasionnelle. Pres([ue toujours un état dyscrasique et hypolrophique (fatigue, misère, alcoolisme) est évident.

Au point de vue analomo-palliologique, la suppuration débute le plus souvent par la rétine qui infecte le corps vitré (Schobl, Panas : la choroïde est prise queli[uefois simultanément. 11 est extrêmement difficile de reproduire {Tornatola expérimentalement la maladie, même en variant les infections et en les compliquant de traumatismes, comme nous l'avons souvent vu dans le laboratoire de M. Panas : on arrive fréquemment à donner une infection générale avérée (par l'examen microbien du sang des animaux), des abcès métaslatiques, des arthrites suppurées, et non la suppuration oculaire endogène.

Le streptocoque et le pneumocoque sont le plus souvent les

a^^euls par embolie microbienne. Le staphylocoque, le bacille lyphique, le Bacterium coli commune, ont pu èlre signalés il). De nouvelles recheiches découvrironl certainement encore d'autres agents microbiens ou toxiques : quelquefois on ne trouve pas de microbes dans le pus du corps vitré ou des arthrites, mais ils ont pu y exister anlérieuremenl.

Traitement. — On se gardera d'énucléer d'emblée i F'anas) : on pourrait donner un coup de fouet à une méningite latente. Une large sclérotomie équatoriale inférieure est la seule intervention à proposer, et on ne la prati((uera même qu'en cas de vives douleurs, car le malade pourrai!, non prévenu, lui attribuer la perte fatale de son œil. Le traitement général est celui de la pyohémie.

L'antisepsie interne par les injections mercuriclles est recommandable. Un moignon, douloureux quelques mois plus tard, pourrait être énucléé. On ouvrira toutes les collections purulentes simultanées (arthrites, etc.).

Le DÉCOLLEMENT (le 1(1 clioroïde est une affection fort rare, se produisant presque toujours dans des yeux désorganisés par iridocyclites anciennes.

Les rares cas où la lésion peut être observée ophtalmoscopiquement et prêter à des erreurs de tliagnostic, seront étudiés avec les tumeurs intra-oculaires.

La plus grave des hémorhuagies cuono'iDiENNEs est l'iiémorragie rétro-clioro'idienne survenant à la suite de perforation spontanée ou opératoire : elle sera étudiée avec l'extraction de la cataracte.

COMPLICATIONS (".HAVES DES IltlDO-CVCLITES ET DES CIIOUDÏDITES.

En plus des diverses désordres que nous venons d'énumérer, la terminaison des cyclites graves, en particulier de la cyclite purulente et de la rétino-hyalite suppurée,est souvent Valrophie du ylohe oculaire. Le bulbe, diminué de volume au point de disparaître quelquefois dans le fond de l'orbite, est complètement aplati en avant et prend une forme carrée due à la traction des quatre muscles droits et à la rétraction cicatricielle des membranes internes et du corps vitré organisé. L'œil prend la forme générale d'un bouton, d'un clou de girotle i;2j.

La sclérotique est plissée el linit, surtout dans sa partie postérieure, par subir un certain degré d'épaississement. Le corps vitré et le cristallin gravement altérés, ou expulsés, peuvent avoir disparu ; d'autres fois le cristallin existe, mais a subi une dégénérescence calcaire ou même osseuse par pénétration d'éléments inflammatoires

(1) A.XENFELD, Archh fur Upht., l.S9i. — DEsnniÈRES, thèse de Paris, 1890.

(2) Gayet et Massox, Essai sur l'atropliie du globe oculaire [Arch. d'ophl., 1885).

COMPLICATIONS DliS IRIDO-CYCI.ITl' S ET DES CHOROIIJITES. 175

dans riiilérieur de la crii-lalloiïk'. Le corps vilré est. soil euliérenienl réduit à des bandes cicalririelles, soil transformé presque complètement en un liquide rappelant le liquide de Ihydrocèle et il existe un abondant épanclicment sous la rétine décollée. L'iris et le corps ciliaire oH'rent les déformations les plus diverses, souvent des cavités kysti(pies, mais leurs muscles résistent longtemps au milieu du tissu atrophié. Quant à la cornée, elle otVre les altérations é|>ilhéliales, hyalines ou calcaires, déjà vues à propos des staphylomes et leucomes. Dans un certain nombre de cas, on rencontre l'adhérence totale de l'iris à la cornée, sans qu'il y ail eu la moindre tendance glaucomaleuse dans l'histoire de l'œil examiné hislologiquement. C'est qu'ici ce sont avant loul les sources sécrétantes des procès ciliaires (pii sont taries, tandis que l'hypoexcrélicui ne joue plus aucun rôle.

La rétine est rapidement désorganisée cependant quelques libres peuvent donner pendant quelque temps lieu à des photopsies gênantes. Le nerf optique s'atrophie par dégénérescence ascendante, gagnant peu à peu les bandelettes, et, à l'énucléation, sa surface de section n'olTre plus qu'un point grisâtre, singulièrement réduit d'clendue. Les nerfs ciliaires sont atteints d'inflammation cl de sclérose, ou présenlenl des hémorragies à leur niveau. .Mais on les rencontre cependant quelquefois à peu près intacts ( Alt i, même dans les cas énucléés pour cause d'ophtalmie sympathique. 11 existe 1res l'réquemment des verrucosilés hyalines de l'épithélium pigmentaire rétinien. Les vaisseaux des difl'érentes membranes sont épaissis; leur lumière est oblitérée par places.

Enfin la choroïde atrophiée est trèsn-écpieniment le siège d'ossifications et de dépôts calcaifes. On en trouve pour ainsi dire toujoiu's. mais à un degré variable de développement, dans les yeux atrophiés dans l'enfance et que l'on énuclée dans l'Age adulte. On a pu confondre les dépôts calcaires avec de l'os véritable jus(ju'au moment où des recherches microscopiques ont indubitablement démontré Vossifîcation, tout comme dans la plèvre, par exemple. C'est presque toujours la choroïde qui en est le ])oinlde dépari, et particulièrement sa surface interne, chorio-capillaire.

Il est infiniment probable qu'il s'agit presque toujours, comme le croient Pagenstecher, l'anas, d'exsudats devenus fibreux, puis ossifiés, et on peut trouver des îlols séparés, la rétine, le corps vitré, le corps ciliaire, l'iris et le cristallin. L'hémisphère postérieur est souvent doublé d'une cupule osseuse complète, dont l'étendue, la forme el les prolongements, sont variables.

Les dépôts calcaires, qui n'ont pas la structure typique de l'os, peuvent exister dans les diverses membranes, mais ils n'ont ni la fréquence ni la systématisation de la vraie ossification (1).

(1) A consulter : Pacji;>sti;ciieii et Gr.NTii, Atlas d'aïuituniie |)iiUuikij;i(nio de

L'ossification se produirail d'omlilée, sans passer par une pliase cartilaginetise.

Au point de vue clinique, on sait que les ossifications rendent souvent l'atrophie douloureuse et qu'elles provoquent fréquemment de l'irritation sympathique. Lorsqu'un moignon est extrêmement sensible à la pression et donne au toucher une douleur aiguë, il y a lieu de supposer une ossification : l'énucléation, ou si elle est refusée, l'éxentération sont à proposer.