OPÉRATIONS SUR LIRIS

Dans le socond cas après W'enzel i cataractes adhérentes!, Strcalfield, Weber, ont proposé de faire pénétrer au-dessous de la synéchie une sorte de crochet mousse ii tranchant concave destiné à sectionner la synéchie à son point d'adhérence crislallinienne. Nous croyons cette conception dan<(ereuse destinée à être rejetée d'une façon définitive. Se livrer directement au niveau d'un cristallin transparent à des tentatives de détachement d'une synéchie, à une sorte d' " échenillago », que l'on nous passe l'expression, est une opération hasardeuse, dont le principal résultat peut être, quelque expérience et quelque dextérité que possède l'opérateur, d'ajouter une cataracte Iraumatique aux lésions préexistantes.

Le seul procédé logique est dû à Passavant, (pii a proposé d'entrer dans la chambre antérieure après une simple paracentèse à la pique, et de détacher la synéchie avec une pince à iris : c'est, en sonuïie, le premier temps de rirideclomie. On pratique ensuite Tatropinisation, pour empêcher autant que possible la synéchie d'adhérer de nouveau. Si le crislallin est cataracte, une ou plusieurs irideclomies préparatoires sont à recommander : le détachement de la synéchie avec le kystitome n'est justifié tiue s'il y a très peu d'adhérences.

Quand il y a une synéchie antérieure, irido-cornéenne, on pourra pratiquer des synéchotomies avec le couteau de Grael'e introduit en arrière de la synéchie que l'on sectionne sur le couteau eu même temps qu'il termine l'ouverture cornéenne; d'autres fois, si la synéchie est peu importante, le détachement à la pince par le procédé de Passavant pourra suffire. Enfin on a proposé à diverses reprises (Galezowski et il'autres;, d'aller, une fois la chambre antérieure ouverte, sectionner la synéchie avec un crochet tranchant. Mais cette opéralion, la chambre antérieure étant vide (^t le cristallin appliqué contre la cornée, est particulièrement dangereuse, et l'on doit donner la préférence ii une iridectomie pratiquée au niveau de la synéchie. Dans les synéchies cornéennes des leucomes adhérents, cette iridectomie, aniiphlogistique, antiglaucomateuse, aura également un elTel opti([ue. Elle devra, quelquefois, précéder le tatouage du leucome. (Voyez Counke. )

()uoi ([u'il en soil, postérieure ou antérieure, la synéchotomie reste une o|)éralion d'exception, com[)aréc à l'iridectomie.

Iridotoiiiic. — La simple section de l'iris, destinée à provo([uer une boutonnière définitive permettant la vision, a été proposée par Woolhouse et exécutée par Cheselden f 1 72M i pour remédier aux suites des réocclusions puj)illaires A la suite de l'abaissement du crislallin. L'opération était faite avec une faucille et l'ouverture faite dans la sclérotique, à peu près au niveau de celle que l'on pratiquait pour l'abaissement de la lentille. D'autres opérateurs, frappés des difficultés et des suites graves de l'opération dans une région que la ])résence immédiate du corps ciliaire et de l'humeur vitrée rendaient

182 A. TERSON. -- MALADIES DE L'iKIL.

dangereuse, proposerenl l'opéralion au niveau du limbe cornéen (Sharp, Ileviermann), Mais bientôt une importante modification fut apportée au manuel opératoire. Janin proposa et employa des ciseaux (|ui, introduits par une étroite plaie cornéennc, sectionnaient l'iris, comme on sectionne une feuille de papier, après avoir fait un trou avec la branche pointue des ciseaux. La rétraction musculaire des fibres iriennes coupées, autant que possible, perpendiculairement, ouvre la boutonnière. Janin rapporte (t) une série de cas, opérés de la sorte, avec un succès définitif, et l'on peut dire que cet auteur, qui nous a laissé aussi de nombreuses observations d'extraction de la cataracte secondaire, a créé l'iridotomie moderne. Maunoir ajouta à son procédé un coup de ciseau de plus, circonscrivant un \' irien qui se rétracte progressivement.

Ces procédés tombèrent dans un discrédit relatif et, si nous lisons l'ouvrage de Desmarres père, nous voyons que l'iridotomie était remplacée par des iridectomies ou des iridorrhexis. Cependant de Graefe et quelques opérateurs continuèrent à s'en tenir au procédé de la faucille.

C'est avec Bowman ([ue commencent les tentatives d'iridotomie, alors que le cristallin entier est en place, pour former une pupille artificielle pour une tache cornéenne ou une cataracte partielle telle que la cataracte zomilaire, la simple section de l'iris donnant la pupille la plus étroite, la plus optique (sténopéique). 11 pratiquait l'opération avec un couteau mousse qui, introduit entre le cristallin et l'iris, devait sectionner cette membrane par son tranchant toiu-né du côté de la cornée.

De Wecker (2) relira de l'oubli la méthode de ,)anin, et lui rendit la place définitive qu'elle mérite, grâce à l'emploi de ses pincesciseaux.

La dernière modification apportée à la technique de l'iridotomie est due à de Vincentiis et à Scholer (3), qui. en présence des dangers extrêmes de l'iridotomie, lorsque le cristallin est en place, attirent l'iris au dehors avec une pince et font alors une simple section, sans aucune excision, soit avec la pince-ciseaux, soit avec le couteau de Graefe. On replace ensuite dans la chambre antérieure l'iris fendu. M. Lagrange a repris récemment ce procédé, qu'il appelle iritomie à ciel ouvert. Le nom d'irilomie précornéenne, que lui avait donné Scholer, nous semble plus explicite.

Schiferli et Chavernac ont fait, au cours de l'extraction delà cataracte, une simple section {sphinctérotomie) du spliincter irien.

Quoi qu'il en soit, deux cas sont à considérer, au |)()iut de vue delà technique et des indications opératoires.

(1) ,I.\M\, Observations sur les yeux. Lyon, 1772.

(2) Diî Weckeb, De riridotomie (Ann. d'ocul., IS'.'Î). (.■?) SniiiM.r.u et i>f. VI^(:E^T^s, Hevue gén. d'opht., 1890.

OPKRATIO.XS SLR I.IRIS. 183

1° Le crislallin est en place et il s'agit de créer une pupille optique, pour une opacité centrale ou zonulaire du cristallin, ou pour une taie cornéenne centrale. On pourrait aussi, dans ces cas-là, recourir à riridectomie exlrasphinctériennc (opération de Pope\ mais son exécution est incertaine.

D'autre part, l'iridotomic dans la chambre antérieure vidée est une opération qui, en frôlant le cristallin, provoquera le plus souvent une cataracte traumatique. L'iridotomie exlracornéenne remet en place un iris liiaillé, dont certaines parties peuvent se ressoudre ou s'enclaver.

Lue iridectomie très étroite ne saurait entraîner des troubles de dill'usion notablement plus accentués, et c'est à elle qu'il faudra systématiquement recourir.

'2° Le crislallin a élé exlrait et il reste une occlusion pujiillain' par iritis consécutive. Dans ce cas, il vaut mieux abandonner le procédé à la faucille. De même que dans la discission de la cataracte secondaire, l'aiguille pénétre assez profondément dans le corps vitré, de plus les sections irido-capsulaires ne sont pas nettes. On pratiquera donc, avec la pince-ciseaux de W'ecker. la boutonnière irienne : de celle façon, on touche à peine la partie antérieure du corps vitré cl on a une section irienne nette et aussi étendue que l'on veut.

Quand la cataracte secondaire n'est pas adhérente, on pratiquera, au contraire, soit la discission au kystitome. soit l'extraction de la membrane, suivant son degré d'épaisseur.

L'iridotomie usuelle s'exécute de la manière suivante. La fixation des paupières et de l'œil obtenue par le blépharostat et la pince, on pratique une incision à la pique au niveau du limbe cornéen au point o|iposé à l'entrée du couteau : quant à nous, nous la plaçons ordinairement à la partie externe de la cornée, ce qui permet de donner commodément le coup de ciseaux horizontal dans la direction qui est le plus souvent indiquée. Dans les cas nécessitant un coup de ciseaux vertical ou oblique, on placera dilTéremmenl l'incision cornéenne : mais il est préférable que la section coupe perpendiculairement les libres iriennes adhérentes, d'où l'incision sur le diamètre horizontal dans la cataracte secondaire adhérente, la première opération ayant en général été faite en haut ou en bas.

l'ne fois l'incision faite, on introduit la pince-ciseaux à branche pointue. Cette branche pointue perfore l'iris, et il ne reste plus qu'à donner un coup sec, pour voir s'ouvrir une admirable pupille noire, qui peut même devenir ronde, si la section a élé médiane et peu étendue. La perle de corps vitré, s'il a sa consistance normale, est nulle ou insignifiante.

L'opération doit èlre faite tardivemenl. lorsque toul phénomène inflammatoire est tombé, que l'œil est blanc : faite plus tiM, elle réveille une iritis latente cl la nouvelle pupille se rebouche.

Nous avons observé, à la clinique de THùlel-Dieu, un seul cas de glaucome consécutif.. Le plus souvent la guérison définitive a lieu en quatre à cinq jours.

Il existe deux combinaisons de l'iridotomie qui, dans des cas exceptionnels, peuvent rendre queUpies services.

1° Ibido-sclérotomik (1). — M. Panas pratique, dans les cas où la chambre antérieure est entièrement disparue, une sclérotomie, mais, en retirant le couteau, il dirige le tranchant en avant et sectionne l'iris contre la cornée : il en résulte une petite brèche irienne périphé- Fifi. 53. — indo- j-jq^e (f,g 53) qyi suffit généralement à rétablir la chambre antérieure et qui peut permettre plus tard vine large iridectomie classique. Notre couteau courbe (Voy. Cataracte) facilite Virido-sclérotomie.

2° Irito-ectomie. — On donne deux coups de ciseaux circonscrivant un triangle d'iris que l'on saisit avec des pinces et que l'on enlève (de Wecker, Abadie). Ces opérations, de forme et d'exécution assez variées, sont indiquées, si la section simple a échoué.

Arrachement de l'Iris (Iridorrhexis, irido-dialyse). — Les procédés d'arrachement de l'iris à sa base (Assalini) avec des pinces et des crochets ont eu une grande vogue au commencement et au milieu de ce siècle.

Actuellement, ces divers procédés sont complètement abandonnés et remplacés par les divers modes d'iridolomie et d'iridectomie. On trouvera néanmoins avantage, dans deux cas, à arracher la base de l'iris, au cours d'une iridectomie, après avoir donné un premier coup de ciseaux détachant un petit pli irien saisi par la pince à griffes. Le premier cas est celui de leucomes presque complets de la cornée, laissant à peine une bande étroite de tissu transparent ; le second est le cas de glaucome. Dans ces deux cas, en effet, il s'agit d'arracher, si l'on peut, la base de l'iris à son insertion.

Nous ne parlerons que pour mémoire de Viridencleisis (Adams , enclavement volontaire de la base de l'iris : la pupille ovale ainsi olitenue remplissait le rôle el les indications de la sphinctérectomie, mais les dangers réels de l'opération (ophtalmie sympathique) ont l'ail rapidement abandonner ce procédé.

Iridectomie. — Les excisions iriennes nées de la constatation de l'heureuse inlluence visuelle des irido-dialyses spontanées auraient été proposées par Reichenbach, qui avait môme recommandé une sorte d'emporte-pièce. Cependant Daviel lui-même eut l'occasion de combiner l'iridectomie à l'extraction de la cataracte.

Janin l'aurait également pratiquée fortuitement en excisant un Jambeau d'iris hernie au cours d'une opération.

(1) Voy. Panas et .\i!At.iE, Arcb. tl'oplit., 1884.