I - MALADIES DE LA RÉTINE

La ri'line se compose, si l'on remonte à sa conslilulion embryonnaire, d'une vésicule invaginée, formée d'un feuillet interne et d'un feuillet externe, séparés par un ventricide virtuel. Le feuillet interne se décompose en neuf couches classiqvies, dont les dernières re' cherches fiolgi, l'amon y Cajal) ont complètement remanié la signification : le feuillet externe constitue la dixième couche, l'épithélium pigmentaire juxtachoroïdien, longtemps attribué à la choroïde. Chacun des feuillets peut avoir des maladies distinctes, et le ventricule se reproduit quelquefois pathologiquemenl (décollement ou mieux dédoiihlemenl rétinien). La couche rétinienne qui repose sur la choro'ide a une pathologie commune avec elle (choriorétinites) ou particulière (verrucosités épithéliales). Les inflammations des couches internes ont un retentissement immédiat sur le corps vitré.

La rétine n'est qu'une circonvolution cérébrale étalée, de même que le nerf optique (auquel on devrait supprimer le nom de nerf, pour lui attribuer définitivement celui de pédoncule optique) n'est qu'un fragment de cerveau, pourvu de névroglie, comme les recherches hislologiques, surtout les plus récentes (intHhode de Clolgi), le démontrent.

La pathologie cérébrale et la pathologie rétinienne, avec leur circulation artérielle terminale, ont donc un grand nombre de points communs, et la seconde est une annexe de la première. - On a beaucoup raillé la méthode dite cérébroscopique, c'est-à-dire faisant de l'examen de la rétine un moyen de diagnostic des lésions cérébro-spinales : il n'en est pas moins vrai que, si ces assertions sont restées à l'état d'hypothèses dans bien des cas et se sont justifiés dans bien d'autres, quand on examine la rétine et le nerf oplicpie à l'opbtalmoscope, on examine une portion de cerveau malade : il y a là une véritable cérébroscopie, dont on tire, il est vrai, assez rarement des indications absolument nettes sur l'état cérébral.

Les alTections rétiniennes intéressent le médecin par leurs si nombreux rapports d'éliologie et de coexistence avec les maladies générales. Nous rapporterons très brièvement ici leurs princi[iales variétés. Les tumeurs rétiniennes (gliomes) trouveront leur place dans l'étude sur les tumeurs intra-oculaires.

RETIXE. DECOLLEMENT. 189

Les traumatismes ^commotion réliniinine, corps étrangers;, seront décrits avec l'cnsemlile des traumatismes du c^lobe.

Décollement rétinien.

Le décollement rétinien est un soulèvement du leuillel interne de la rétine, le feuillet pigmentaire restant en général accolé à la lame vitrée choroïdienne. De partiel, le décollement devient souvent total, el la rétine vient se pelotonner derrière le cristallin, en n'adhérant autour de la papille que par un long entonnoir dont le corps vitré dégénéré est généralement absent (décollement en parapluie, en convolvulus). Dans quelques cas, une rupture rétinienne se produit et la partie aqueuse du corps vitré malade passe sous la rétine et contribue à rendre le décollement total. Pour Leber (1), la rupture serait, dans le plus grand nombre de cas, la cause principale du décollement. Les rétractions, les organisations du corps vitré, sa dissociation en masses liquides el solides, favorisent beaucoup la production d'un décollement : la forme très allongée el distendue de l'ceil dans la myopie contribue également à le faire apparaître, mais une dystrophie intrarélinienne semble nécessaire pour provoquer la majorité des décollements dans les myopies faibles, avec peu de lésions vilréennes. D'autres fois, il s'agit d'un décollement direct par un néoplasme, un parasite (cysticerque), un traumatisme, un épanchemenl ou une inflammation localisée au niveau de la choroïde (décollement actif).

Les causes du décollement sont donc multiples el plusieurs se réunissent pciurle produire.

Symptomatologie. — Un affaiblissement visuel très rapide suit le décollement rétinien. A l'ophlalmoscope, lorsque l'œil est éclairable et les milieux transparents, la rétine décollée forme des plis grisâtres où se coudent les vaisseau.v. Ces plis tremblotent, et quand le malade fait des mouvements des yeux, la pupille apparaît alternativement rouge ou noire. C'est en haut ciu'il faut ordinairement chercher les décollements récents, mais ils descendent peu à peu : tout décollement siégeant longtemps à la même place est suspect (néoplasme, parasite.

L'examen du champ visuel montre au début une lacune en rapport avec le siège et l'étendue du décollement, (jui, plus tard, provoque la cécité à peu près complète.

L'évolution est variable : dans des cas absolument exceptionnels, le décollement ijiiérit seul 2) ou après opération : d'autres fois, il atteint le second œil. L'œil lésé devient extrêmement hypotone. el il s'y développe souvent des inflammations graves lirido-cyclitesi «pii

(1) NoRDENSON, Die Nelzhautablusung. Wiesbadeii, IssT.

(2) II. Don, Guérison spontanée du décùUement rétinien (Conijr. fr.tl'ophl.. Is93).

précipilcnl l'alrophic du fi;lobe. Rareiiicnl une calaracle blanchâlre se produit cl l'oeil, bien qu'hypotone, conserve une forme satisfaisante. Dans ce cas, on diagnostique le décollement par l'hypotonie, la faiblesse ou l'absence de perception et de projection lumineuses. On trouve cependant quelquefois, à l'autopsie d'yeux fort durs (traumalismes graves, irido-cyclites, glaucomes absolus), la rétine décollée en totalité, comme nous l'avons observé assez souvent. La coexistence de l'hypotonie et du décollement n'est donc pas fatale.

Étiologie. — L'étiologie est variable. En plus tlu traumatisme fortuit ou opératoire, la myopie fournil le plus fort contingent et les cas à peu près toujours incurables. O ne sont pas toujours les myopies les plus élevées (adhérences chorio-rétiniennesi qui ont le plus de propension au décollemenl. Les irido-cyclites et les suppurations du corps vitré en entraînent également beaucoup. Les néo])lasies, les parasites, les choroïdites, les hémorragies choroidiennes, les ])hlegmons et Ihrombo-phlébites orbitaires, sont des causes plus rares. Dans un certain nombre de cas, surtout chez les jeunes siijels non myopes, on ne trouve aucune cause valable.

Diagnostic. — Le diagnostic sera fait avec celui des tumeurs.

Traitement. — Les opérations proposées contre le décollement sont aussi nombreuses que généralement slériles.

On a successivement appliqué la ponction, l'aspiration, la suture rétinienne, le drainage, la dilacéralion, l'iridectomie, les injections irritantes, la compression, les injections de pilocarpine, l'injection du corps vitré de lapin, sans résultais constants. Comme elles peuvent être dangereuses, on sera circonspect dans l'applicalion de ces diverses méthodes. Les pointes de feu nonpénélrantes sur la sclérotique et combinées au décubilus dorsal prolongé sont un moyen à ne pas négliger.

La ponction simple avec le couteau de Graefe parait peu dangereuse et aurait donné quelques améliorations (Hirschberg, Parinaud). Le traitement par l'électrolyse, récemment proposé, a pour lui une innocuité relative plus grande que celle de la plupart des autres traitements. A rélectrolysebipolaire(Scholer) pratiquée avec deux couteaux plongés dans l'œil,, on substituera l'électrolyse unipolaire (Abadie, Gillel de Grandmonl, Terson père) (1). iMais on n'opérera que les décollements récents, et on ne négligera pas pour cela, au début, le décubitus dorsal, et plus tard, un régime tonique et antidiathésique. On ignore les suites éloignées de ces opérations.

Lésions vasculaires.

On peut observer des anévrysmes de l'artère centrale (Sous) et ^Fuclis), des anévrysmes artério-veineux ordinairement consécutifs à des Iraumatismes du globe.

(1) MAHAV.vi.,,De l'électrolyse clans le dccUcMiicnt de la ivtini', tli. <le Paris, 1S!)5.

RÉTINE. LESIONS VASCULAIRES. 191

L'embolie de l'artère cenlrale (tle Jacger, Gracfe eniraîne une cécité suliito (le Icjcil atteint s'il y a embolie du tronc, une lacune du champ visuel s'il n "y a qu'une embolie d'un rameau. On assiste au tableau oplitalmoscopi(|ue de la mort et de l'alrophie progressive de la rétine s'il y a embolie du tronc de l'artère terminale. La papille s'atrophie totalement, après avoir ])assé, suivant le type bien décrit dans toutes les iconographies ophtalnioscopiques, par un stade d'd-dème, avec artères filiformes: la rétine, d'abord œdémateuse, à l'exception de la fovea rougeàtre (minceur de la rétine en ce point) oITre souvent (juelques hémorragies. La conservation ou le rétablissement delà vue n'est guère possible que dans l'embolie des branches où des massages répétés quotidiennement font (|uelquefois voyager l'embolus.

La thrombose peut alTecter rrn'/é/Y' ou les veines n'-tinicnncs dans une série d'infections. La thrombose de l'artère donne un tableau ophtalmoscopiciue relativement analogue à celui de l'embolie, tandis que les thromboses veineuses s'accompagnent de nombreuses sutTnsions hémorragiques.

Dans ces divers cas, surtout pour l'embolie, on procédera toujours à une auscultation soignée du creur, presque toujours atteint d'une endocardite chronique.

Les hémorragies rétiniennes se produisent avec ou sans inflammation rétinienne concomitante. Qu'elles soient en pointillé, en llammèches ou en nappes quelquefois avec propagation dans le corps vitré, elles reconnaissent, en dehors du traumatisme, soit une altération de la paroi vasculaire coexistant souvent avec une augmentation de la tension du sang (néphrites) ou une affection du cœur, soit une altération infectieuse ou chimique du sang, soit une altéralion générale du globe (glaucome, myopie). Souvent ces diverses causes se trouvent mêlées. Elles disparaissent peu à peu, en laissant des traces blanchâtres ou pigmentées, des plaques de dégénérescence graisseuse et des tractus organisés, soit même sans laisser d'altération bien marquée.

h'éliologie des hémorragies rétiniennes et leur signification au point de vue général sont des plus intéressantes.

Elles peuvent reconnaître une foule de causes. Il faut d'abord éliminer la possibilité d'une alïection du globe, telle que le glaucome hémori'agique, les hémorragies rétiniennes qui accompagnent certaines papillites ou encore les lésions chroniques telles que la myopie. D'autres fois il s'agit d'un traumatisme pénétrant ou non pénétrant de l'œil, ou ayant porté sur un autre point de l'organisme (Imilures étendues). Les ellorts (toux, gymnastique, bicyclette) ont été incriminés. On examinera toujours avec le plus grand soin les divers organes du malade. La présence de l'albumine, du sucre, de l'acide uriquc et des phosphates avec excès, l'arlério-sclérose, seront notées

avec soin. Le cœur sera ausculté, vu la fréquence des endocardites concomitantes, et des cas 'Valudel d'hémorragie rétinienne survenue longtemps avant la lésion cardiaque. Dans d'autres cas, il s'agit d'infections générales. L'ictère, le purpura, le scorbut, les fièvres éruplives, l'érysipèle, les endocardites infectieuses, la grippe, la puerpéralité, l'impaludisme, le saturnisme, la syphilis même, peuvent être des causes d'hémorragie rétinienne, souvent par néphrite secondaire. Enfin l'examen du sang doit être prati([ué, vu la possibilité de leucémie, d'anémie progressive, d'hémophilie ; le dénombrement des globules est à recommander et il serait même souvent utile, à notre avis, de pratiquer l'examen de la tension artérielle (hématomanomètre de Potaim.

Certaines hémorragies rétiniennes précèdent les hémorragies cérébrales.

Le traitement esl avanl lout éliologi(iue el médical. Cirrhose pig-uieiitaire. — Cette atïeclion esl quelquefois appelée rétinite : mais i! s'agit en réalité d'une véritable cirrhose alrophiqne sans trace d'intlammation préalable.

Dans ïétiolofjie, on rencontre de temps en temps une alTection semblable du foie (Landoll) : la syphilis ne donne généralement pas cette forme de dégénérescence. La consanguinité a un rôle discuté, et ce qui a été attribué à la consanguinité relèverait plutôt de l'hérédité. (A. Trousseau.)

Symptomatologie. — L'alïection est en général bilatérale et des signes foiictioimels caractéristiques l'annoncent, en particulier un extrême rétrécissement progressif et concentrique du champ visuel, qui permet au malade de lire jusqu'à la période tardive, tout en l'empêchant de se conduire, l'héméralopie, cette ambli/opie crépusculaire immoljilisant le malade à la chute du jour, et, que l'enfant commence déjà à avoir, alors que c'est vers cinquante ou soixante ans (jue le malade devient à peu près aveugle.

A l'ophtalmoscope, on constate d'abord, tout à fait à la périphérie de la rétine, puis plus lard vers la région moyenne, de petits amas pignienlaires suivant les vaisseaux et qui ont la forme d'osléoplasles. En même temps, les vaisseaux se rétrécissent et la papille subit une variété typique d'atrophie (jaune) de couleur feuille morte.

Dans quelques cas, le pigment esl si peu développé qu'avec la coexistence des signes fonctionnels, et de l'aspect papillaire, on doit porter le diagnostic de cirrhose sans pigment. (Leber, Poncel.' Il est démontré aujourd'hui par de nombreux examens anatomiques (Landolt, Poncet) (1) qu'il s'agit d'une véritable cirrhose atrophique de la rétine avec migration du pigment le long des vaisseaux sclérosés. Il semble hors de doute qu'il y ait quelquefois relation

(1) Ed. HocyiAnii, De la rétinile pigmenlaire, Uu-se de Paris, 1873.

RETINE. RETINITES. 193

avec des lésions du foie, même cxpérimenLales. On praticiuera l'examen du fond de l'œil dans les cas plus fréquents d'aniLlvopie crépusculaire au cours d'une alïection hépatique pour éliminer la cirrhose pigmentée.

C'est par la marche typique et l'absence absolue de tout signe inflammatoire (|ue l'on dilïérenciera cette affection des chorio-rétinites pigmentaires, surtout dans la syphilis infantile.

Le trailemenl (strychnine, iodure de potassium, mercure est incapable d'amener une véritable amélioration et on se demande s'il ralentit la marche de la maladie.

Variétés d'inflammation et de dystrophies rétiniennes.

Rétinite purulente. — La rétinite purulente se confond avec la chorio-rétino-hyalile purulente, décrite plus haut avec les maladies de la choroïde : il faut se rappeler que, dans un assez grand nombre de cas, la choroïde est si peu atteinte, que seuls la rétine et le corps vitré suppurent, en général, sans provoquer de douleurs absence de nerfs sensitifs,, et finissent, par l'évolution de ces rêlino-hyalites mélastaliques. par aboutir aux diverses variétés de pseudo-yliomes.

La tuberculose rétinienne est ordinairement secondaire à la tuberculose choroïdiennne.

Rétinites albuniinurique, diabétique et goutteuse. — r.es rétinites oITrenl un certain nombre de points communs. La rétinite alliuminurique, soupçonnée par Bright, Rayer et Landouzy décrite par Heyman et Liebreich, est caractérisée par des hémorragies rétiniennes, et des pla([ues blanches coexistant avec un œdème papillaire. Les principales recherches anatomiques sont dues au duc Charles de Bavière 1 et à Nuel (2).

Les dystrophies rétiniennes brightiques peuvent apparaître au cours de toutes les néphrites aiguës ou chroniques, ([uelle qu'en soit l'étiologie. Elles atteignent généralement les deux yeux et sont quelquefois mélangées aux lésions de la rétinite diabétique. Il est certain que, chez les arlério-scléreux prédisposés à la néphrite, on constate exceptionnellement les hémorragies rétiniennes plusieurs mois avant iapparilion de V albumine dans les urines ; la constatation de la rétinite a donc une importance considérable pour le diagnostic précoce.

Les trou.bles oculaires indiquent une évolution beaucoup plus rapide du mal de Bright, et la plupart des malades atteints de dystrophie rétinienne meurent dans les deux ans. Le pronostic oculaire est plus grave dans la néphrite interstitielle que dans les néphrites occcasionnelles puerpéralité, fièvres éruptives, etc.) où

(1 Duc CiiARi.ES DE Bavière. PatlioUii-'. Anatoniie der Aufren bci Nierenleiden. VViesbaden, IsnT.

1,2) NiEL, Arch. d'opht., 1S96.

la j^uérisoii jikis ou moins compli'te tle la réliiiite esl IVéquenlo.

La dyslrophie rtHinioiine diabétique ide Jacger, Desniarres père) ressemble beaucoup à la rélinile brightique, mais les plaques blanches sont beaucoup moins abondantes. Enfin les lésions oculaires ne surviennent guère qu'à la période tardive, et les lésions papillaires cL'démaleuses ne s'observent pas. Le pronostic lie la lésion oculaire est généralement des plus sérieux.

Galezowski et Hirschberg ont décrit une rétinite goutteuse caractérisée par des petites hémorragies rappelant la rétinite diabétique.

Rétinîtes syphilitiques. — La rétine est souvent intéressée par la syphilis. Elle est prise avec la choro'ide ou seule. Quelquefois il existe des arlériles syphilili([ues, les artères devenant peu à peu de longs filaments blanchâtres.

La syphilis lénalc peut donner des rétinites brightiques.

Dans la syphilis acquise, survient souvent, soit au début de la période tertiaire, soil d'une fation plus précoce, une inflammation de la rétine el de la papille optique, caractérisée par un trouble ditl'us de la papille el un obscurcissement poussiéreux du corps vitré. Peu à peu un certain degré d'atrophie de ces régions peut se prononcer, mais le traitement intensif l'arrête ortiinairenient avant qu'il soil survenu des lésions irrémédiables.

Dans la syphilis héréditaire, les chorio-rélinites sont fré([uenles el très importantes pour le diagnostic de la syphilis héréditaire.

Rétinite albesceiite. — On a décrit diverses formes encore peu connues de dégénérescence blanchâtre partielle de la rétine, dont la nature est encore indéterminée, faute d'examens hislologiques.

Rétinite dite proliférante. — Manz et d'autres observateurs ont signalé, à la suite de traumatismes, de grandes hémorragies vitréennes ou d'inllammations variées, de volumineux tractus blanchâtres appendus à la rétine et proéminant dans le reste du corps vitré transparent. 11 est encore difficile de savoir quel rôle exact jouent, dans ce syndrome ophtalnioscopi(|ue, les lésions de la rétine <>t du corps vitré.

Dégénérescence kystique. — IvanolT a insisté sur la formation dans des rétines pathologiques, et ])eut-ètre des rétines saines, chez des sujets âgés, de petites cavités invisibles à l'ophlalmoscope el visibles à l'examen histologique. Rarement on voit évoluer la transformation de la rétine en grandes cavités kystiques, pouvant jusqu'à un certain point simuler des tumeurs et entraîner l'énucléation. MM. Panas et Darier ont publié l'histoire d'un cas analogue ayant atteint les deux yeux à dix ans d'intervalle il.

Dégénérescence du feuillet pig^mentaire. — Longtemps

(1) Paxas cl Uaiiii;h. ArcI:. ciophl., 1S9U.

NERF OPTIQUE. NÉVRITE. 195

désignée sous le nom île rerruco.silcs de la lame vitrée de la clioroïde, décrite par il. MiUler, Donders et bien d'autres, ta dégénérescence de l'épithélium piymentaire conai'ûuc dos points blanchâtres bien connus en oplitalnioscopie i Lieljreicli, .Masselon) et n'entraînant aucune diminution de l'acuité visuelle. La dégénérescence colloïde de l'épithélium pigmentaire forme au niveau de la lame vitrée des boules hyalines, mais cette lame vitrée prend une part nulle ou secondaire à cette lésion. H peut exister au centre de la papille optique îles amas hyalins dont la nature et la pathogénie paraissent (Hirschbergel Cirincione) dilTérer de celles <les verrucosités rétiniennes il .

Anomalies congénitales.

Les anomalies congénitales consistent dans la persistance de /iljres (I mi/étine, masses blanchâtres, à extrémité effilochée, rappelant des tampons d'ouate étirés, avoisinanl la papille. L'acuité visuelle est satisfaisante, si les fibres à myéline ne coexistent pas avec une affection rétinienne intercurrente causant un alTaiblissement visuel.