II. - MALADIES DU NERF OPTIQUE
Le pédoncule optique s'épanouit pour former la rétine, à laquLme il fournit son arbre vasculaire. 11 suit de là que, s'il y a des rétinites et chorio-rétinilesavec peu ou pas de lésions de la papille, toute lésion de l'extrémité optique du nerf entraînera prestpic fatalement des lésions rétiniennes, souvent méconnues ou laissées de côté, quand la lésion papillaire occupe toute la scène. — La lame criblée du nerf optique a une grande importance pour l'explication de certaines lésions (névrites avec sta.set.
Il se produit au niveau du nerf optique, dont l'anatomie coinplèli* a été si étudiée dans ces dernières années (iJ), des inflammations généralisées ou localisées (nérrites\, des atrophies primitives ou consécutives, des tumeurs. L'élude de nombi-eux troubles visuels où l'examen ophtalmoscopiiiue reste muet, sera ensuite mise en i-egard des maladies de la rétine et du nerf optique où l'examen du fond de l'œil est décisif.
1" Névrite optique.
La névrite peut intéresser le nerf dans son ensemble, ou bien la névrite présente son maximum ou est même localisée en avant de la lame criblée papillites : d'autres fois, elle siège en arrière de la lame névrite rétro-bulbaire ou orbitaire pure .
Papillites et stase papillaire. — .\rophtalmosco[)e, les con-
(l) A. TEnsoN, Les vei-rucositcs Iiyalines du nerf optique {Arch. d'ophl., 1892;. ^2) ViAi.ET, Les centres optiques de la vision, thèse de Paris, 1X93.
196 A. TERSON. — MALADIES DE LŒII,.
toiu's bien ncls. l'excavalion physiologique <.le la papille, sont transl'orniés en un pelil monticule dont la périphérie se confond avec le reste de la rétine. Les artères sont amincies, les veines tortueuses. On apprécie, à l'image droite, la hauteur anormale en se rappelant qu'à cha([ue dioptrie correspond une distance de 0'"'"'°',34. Il peut exister des taches blanchâtres et des hémorragies rétiniennes, et le champ visuel est rétréci. L'acuité visuelle n'est pas aussi mauvaise qu'on pourrait le croire, cl supérieure ordinairement à celle ([ui accompagne les lésions rétiniennes.
La forme ophtalmoscopique n'est pas toujours la même : dans certains cas, la papille ressemble à une vésicule bleuâtre sillonnée de veines engorgées papillite avec stasei, et il s'agit alors surtout d'un œdème dont les relations avec l'intlammation sont discutables (Parinaud). Dans la papillite franchement infectieuse, la teinte est plus rougeàtre.
Après un temps variable, l'œdème et l'intlamnialion tombent pour faire place à la rétraction, à la cicatrisation, pour ainsi dire, du tissu. La papille prend le type spécial de l'atrophie posl-névritique. Dans quelques cas syphilis , la vision peut être presque entièrement récupérée et le fond de l'œil ne présente tpie peu de traces d'une lésion antérieure.
Étiologie. — 1° Toute cause infectieuse peut déterminer la névrite. L'érysipèle, la blennorragie (Panas', l'impaludisme, les fièvres éruptives, l'influenza, la fièvre typho'ide, le rhumatisme, toutes les maladies infectieuses, peuvent être en jeu.
La syphilis est une des causes principales avec ou sans syphilis cérébro-spinale concomitante.
Les infections générales parties d'un foyer viscéral jouent aussi un rôle évident. Les affections dentaires et péridentaires, les infections orbitaires et nasales, l'ozène (Sulzer) et les sinusites, surtout la sinusite sphéno'idale (E. Berger), les otites, les infections utérines et puerpérales, les infections du tube digestif, doivent être recherchées. Il en serait de même de certaines intoxications (saturnisme).
•2° Il s'agit quelquefois d'un traumatisme crânien complicjué ou non d'infection marquée (fractures du crâne et du rachis avec ou sans méningite) ou d'un traumatisme généralisé, tel que les grandes brûlures. (Moorcn. >
3° Quand il y a une lésion grave du système nerveux central, les méningites rachidiennes, le mal de Pott (Bull, Abadie , les myélites (Clifford Albutt) (1 1, les méningites surtout tuberculeuses, les pachyméningiles, l'hydrocéphalie, sont en cause. Il faut faire une place à part aux stases papillaires déterminés par des néoplasies inlracràniennes, quel que soit leur siège (méninges, écorce, cervelet, moelle)
(1) Gai'lt, De la ncupomvclite optique aiguë, thèse de Lyon, ls91.
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et les néoplasies orbilaires. Le diagnoslic oplilalmoscopique aide le diagnostic général, mais il ne donne que peu de renseignements sur le siège de la lésion : les lésions des autres paires crâniennes et des organes des sens anosmie, etc. , ont sous ce rapport plus d'importance. La trépanation peut, si la tumeur est bénigne, entraîner la guérison de la névrite: si la tumeur est maligne, l'opération a une certaine influence sur la névrite, mais elle n'engendre pas d'amélioration visuelle. Dans l'acromégalie, l'hypertrophie du corps pituilaire détermine une névrite ou une atrophie primitive, avec hémianopsic. Tous ces faits sont largement décrits dans les Traités sur les rapports des maladies des yeux avec les maladies générales E. Berger, Knies, et dans les Atlas d'ophtalmoscopie faits à ce point de vue. (Gowers, Galezowski, Haab et .k. Terson.
4° Certains troubles engendrés par des lésions diverses, l'ophtalmie sympathique, l'anémie par pertes sanguines hématémèses et métrorragies), le refroidissement peuvent être enjeu.
Traitement. — La névrite optique constitue, dans presque tous les cas, un accident des plus graves. l'atrophie complète et la cécité la suivant souvent, et, d'autre part, l'affection qui la provoque étant toujours sérieuse. Le traitement sera celui de l'étiologie; c'est dire que, comme traitement local et général, il est identique, à l'exception des interventions chirurgicales, à celui des irido-cyclites et des endoinfections oculaires. A la période alrophi([ue, le traitement est celui de l'atrophie primitive.
Névrite de la portion orbitaire (dite rélro-ladiaire). — Dans la variété chronique, l'examen ophtalmoscopique, négatif pendant longtemps ou même définitivement, montre tardivement une décoloration atrophique de la papille, surtout marquée dans la région temporale. A l'examen du champ visuel, avec une aniblyopie marquée, on constate le plus souvent un scotome central, et de la dyschromatopsie centrale. Mais la maladie peut débuter d'une façon aiguë : la vision baisse rapidement, il y a une vive douleur quand on repousse l'œil dans l'orbite. La forme chronique, souvent rapportée à des intoxications, est entièrement privée de phénomènes douloureux et met des années à se développer. Il s'agit alors d'une dystrophie toxique spéciale plutôt que d'une véritable inflammation. La nyctalopie relative, une diminution extrême de l'acuité visuelle, l'impossibilité de distinguer les objets ra|iprochés et fins lecture, monnaie, etc. . la présence de la dyschromato|)sie et du scotome central, la conservation du champ périphérique cependant quelquefois lacunaire (Masselon, Demicheri et de la possibilité de se conduire, sont caraciéristifjiies. Malgré le traitement et la suppression de la cause, la maladie met des mois et des années à rétrocéder.
Étiologie. — L'étiologie diffère pour la forme aigui- et ])our la forme chronique. La forme aiguë relève d'une infecUon. analogue à
celle éliuliée pour les névrites totales. La forme chronique relève d'une intoxication par lalcool, les essences contenues dans les liqueurs dites apéritives, le tabac, presque toujours combiné à l'alcool d'où rareté extrême de l'amblyopie nicotinique pure, et plus grande fréquence chez l'Iiommi' de l'amblyopie nicotino-alcooliquej, le sulfure de carbone, l'iodoforme, le saturnisme, la quinine, l'arsenic, le diabète, les ptomaïnes dues à l'ingestion de certaines substances gâtées ou créées par les maladies infectieuses elles-mêmes (érysipèle, diphtérie, fièvre typhoïde, etc.).
Certaines atTections nerveuses donnent des pseudo-atrophies du nerf optique se rapprochant du type rétro-bulbaire, comme l'iholï l'a démontré pour la sclérose en plaques.
Il est une forme tout à fait spéciale de névrite rétro-bulbaire se développant chez plusieurs sujets de la même famille (Leber, l'rouif I (1) après la puberté jusqu'à la trentième année, sans que la transmission soit toujours directe : les hommes sont plus souvent atteints.
L'étiologie est incertaine. Hien ne prouve que la théorie de E. Berger (croissance irrégulière du corps du sphénoïde) ait que](pie vérité et il s'agit plus probablement d'un trouble nerveux primitif. On observe presque toujours un large scotome central, de la dyschromatopsie et plus tard un certain degré de décoloration temporale d'abord, puis générale. La vision est relativement meilleure le soir. L'atrophie ne devient presque jamais complète : nous avons revu un des malades de Liebreich resté depuis 1873 au même point : dans sa famille, un certain degré de névro])athie existait, et sa sœur était atteinte de la maladie de Basedow.
On a affirmé (de Jaeger, Samelsohn » que la suppression brusque des règles, des transpirations locales et des hémorroïdes pe\it provoquer des névrites rétro-bulbaires.
On évitera de confondre la névrite orbitaire avec une amaurose ou «ne amblyopie d'une autre nature, en examinant avec soin le champ visuel et la vision des couleurs, chez les malades où l'ophtalmoscope ne montre aucune lésion etiiui offrent en outre des antécédents particuliers.
Traitement. — Il consistera d'abord dans le traitement ou la suppression progressive de la cause. Dans les intoxications, en particulier, on emploiera, non simultanément le régime lacté relatif, l'usage de faibles doses d'iodure de potassium, l'antipyrine, les injections de strychnine (1/200) et la révulsion à la tempe.
L'éleclrisation peut, ainsi que les sudations, l'hyth-olhérapii; liède, cl les frictions sèches, le port de verres fumés, secondei- nlil(>meTit ce traitement.
(!) PiKH'FK, Sur une forme d'ali-opliie papillaire, observée oliez iihisicuis membres d'une même famille, thè.sc de Paris, 1873.
.\ERF OPTIQUE. ATROPHIIl. 199
2' Atrophie du nerf optique.
L"alroi)hio du ncri" opliqu»' csl /);7/»»7»'c ou secondaire.
1° La forme primilive (^i^{ uno dyslrophic sans intlammalion pivalablc. La papille devienl soil gris pâle atrophie grise i, soit blanehàtre, comme un pain à caeheler (atrophie blanche .Elle s'excave quelquefois tardivement excavation alroj)lii(jue). Les vaisseaux ne subissent que fort lard un léger rétrécissement. La vision baisse et le champ visuel se rélrécil, en même temps que certaines couleurs, telles que le vert, cessent peu à peu d'être perçues. Il y a rarement scotome central.
L'atrophie Hanche est presque toujours liée à un processus cérébral paralysie générale, pachyméningite, tumeurs, hémorragie cérébrale, hydrocéphalie, fractures du crâne et lésions du sinus sphénoidal\ orbilaire et oculaire tumeurs, embolies de Tarière centrale, hémorragies des gaines du nerf optique, érysipèle . Quelquefois il y a un processus général de nature particulière. La grossesse a plusieurs fois entraîné une atrophie de cette nature. Les grandes perles de sang (hématémèses, métrorragies, saignées ont souvent donné une atrophie double et incurable, par ischémie rélino-optique, mais toute hémorragie profuse et répétée, chez un sujet dyscrasié, peut être en cause (saignée, sangsues, épistaxis, hémoptysie, hématurie, hémorragies des fièvres graves). Les troubles visuels surviennent ordinairement plusieurs Jours après Thémorragic et, dans la majorité des cas, on constate une décoloration papillaire qui arrive bientôt à une atrophie des plus marquées. Ouelquefois on observe au début un peu de stase papillaire. Dans la moitié des cas, Tamaurose est définitive; le praticien doit bien connaître cette complication redoutable des hémorragies, et faire pratiquer l'examen ophtalmoscopique ciiez ces malades au moindre atTaiblissement visuel (1 .
L'atrophie peut exister à la naissance ou peu après (forme conyénilale) cl revèlir la forme primitive ou celle post-névrilique : il s'agit quelquefois d'idiots et d'hydrocéphales. On note aussi des convulsions et des signes de méningite : mais fréquiMumeut la cause reste inconnue.
Les brûlures cutanées, la foudre 2 , le béribéri, la pellagre, le diabète ont également déterminé l'atrophie optique.
Enfin, dans quelques cas, surtout chez des sujets Agés, on voit survenir des atrophies optiques doubles, alors même ([u'il n'existe aucun trouble dans la santé générale ou cérébrale.
L'atrophie yrise. nacrée, avec apparition plus nette de la lame criblée, est surtout le l'ait du taljès : ou recherchera toujours concur-
(1) A. TiîiisoN, Seni. méd., Is'Jl.
(2)R;inMEn, Arch. d'opht., 1895.
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remmeni les réflexes roluliens, les autres signes du tabès el les signes pupillaires. Celle atrophie est d'un pronostic très grave et on doit la considérer jusqu'à présent comme incurable, même dans les cas où le tabétique est syphilitique. Lorsque l'atrophie optique apparaît avant les troubles locomoteurs, il ne survient pas en général de troubles dans la marche, mais il ne paraît pas que l'atrophie optique exerce une influence sur les troubles locomoteurs lorsqu'ils ont débuté avant elle.
L'atrophie papillaire est beaucoup plus rare dans l'hérédo-ataxie cérébelleuse et l'ataxie de Friedreich.
La cirrhose pigmentaire de la rétine s'accompagne d'une sclérose du nerf optique d'aspect spécial {atrophie jaune).
2° h'atrophie post-infJammaloire e>i[\ai terminaison d'une névrite ou névro-rélinite : l'aspect blanc el massif de la papille, la persistance de la torluosité des veines où la circulation est gênée par l'enserrement dfi à la cicatrice, les bords diffus el troubles, la périvasculite rétinienne el l'amincissement des artères, sont caractéristiques. Ses causes se confondent avec celles des névrites el on aura souvent à porter, le malade se présentant à la période atrophique, un diagnostic rétrospectif.
Le pronostic est moins mauvais pour celte seconde forme qui peut n'être que partielle et laisser indéfiniment subsister un certain degré de vision.
Traitement. — On traitera énergiquenient la cause, surtout en présence d'une lésion syphilitique (syphilis cérébrale). En principe, lorsqu'il s'agit d'une infeclion, un traitement intensif par injections mercurielles est indiqué. Mais il faut bien savoir que tout, voire les injections Brown-Séquard et l'élongation du nerf optique, échoue contre l'atrophie tabétique, même si la syphilis existe dans l'histoire du malade. L'iodure de potassium, les injections de strychnine, l'électrisation dangereuse à trop fortes doses) seront employés, L'anlipyrine en injections sous-cutanées (Valude) a été recommandée; on la donnera particulièrement (1 à 3 gr.) dans les cas de diabète. Dans l'atrophie par perles de sang, le nitrite d'amyle est indiqué avant la période atrophique.
Tout est illusoire contre les atrophies traumaliques.
On a signalé encore des hémorragies primitives ou secondaires (hémorragie cérébrale) dans les gaines du nerf optique, avec cécité en général unilatérale et ischémie de la papille ( Leber, de ^^Vcker). Un peu de sang peut fuser le long de la papille et apparaître à l'ophtalmoscope. mais il ne saurait constituer (Panas) d'abondantes hémorragies inlra-oculaires.
Les vERRucosiTiis HY.\LiN'Es formenl un amas blanchâtre eni'ombrant la papille optique (Liebreich, Hirschhergi, mais ne lésant pas l'acuité visuelle, ce qui aidera à faire le diagnostic.
