MARCHE A SUIVRE DANS L'EXAMEN CLINIQUE

l'œil nécessitanl une cxlraclion, l'ophlalmoscopc à localisalion de A. Gracie peut èlre utile (I).

L'œil artificiel (Perrin, Parent) et l'œil ilu lapin sont tic bons objets d'étude pour le commençant.

Enfin l'ophtalmoscope permet de déterminer la réfraction, non plus par l'image droite, mais par une méthode où il n'est pas même nécessaire de voir le fond de l'œil : c'est la kéraloscopie de Cuignet (1874), qui porte actuellement le nom de skiascopie, tandis que celui de kéraloscopie est réservé à un autre procédé d'investigation (Placido, Javal, de Wecker). Elle consiste h étudier la marche de l'ombre qui se produit dans la pupille quand on envoie à une dislance de 1"','20 des rayons dans l'intérieur de l'œil avec le miroir ophtalmoscopique ordinaire : les ombres sont de sens différents suivant la réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme) du sujet, et l'ombre change de sens, lorsqu'un verre progressif placé devant l'œil observé dans une monture de lunettes, ou mieux dans une échelle que lient le malade (Parent, Chibrel, Antonelli), corrige la réfraction. On arrive rapidement par celte méthode à avoir des renseignements précis el objectifs sur la réfraction de l'œil observé. L'ouvrage du D' Billot [i) constitue un petit guide excellent pour le praticien. Mentionnons aussi les divers travaux théoriques et pratiques du D- Parent (.3), à qui on doit les plus grands perfectionnements de la méthode de Cuignet.

A côté de l'ophtalinoscopie proprement dite, se trouve le procédé d'éclairage de l'œil par contact (Voy. Tumeurs inlraoculairesj, analogue à celui dont se servent les rhinologisles pour éclairer le sinus maxillaire. La lampe s'applique directement sur la sclérotique de l'teil cocaïnisé et la pupille apparaît vivement éclairée : on peut même voir, chez certains sujets, la bande noire des procès ciliaires apparaître sur la coque oculaire devenue translucide. Malgré les causes d'erreur qui se produisent quelquefois, cet appareil semble destiné A rendre des services, quand l'œil, inéclairable par l'ophtalmoscope, renferme des néoplasies (sarcomes du corps ciliaire, corps étrangers (lu cristallin, etc.). Cet examen peut conduire dans des cas, qui resteraient dans le doute, à l'énucléation ou à l'abstention.

Après l'examen extérieur et l'examen ophtalmoscopique, on passera à l'examen fonctionnel de chaque œil séparément.

On peut commencer par examiner le champ uisuel, <|ui donne au médecin des résultats d'une importance capitale pour certains diagnostics (hystérie, etc.), de même que l'oculiste est tout de suite mis sur la voie dans quehjues processus au début desquels

(1) A. CiiAEFi:, Airliiv fur (Iplil.. lid. I, 1SS2, p. 9X.

(2) lîii.j.oT, Délcrminalioii de la rélVacliMii uculaire ))ap la kératoscopie. Pai'is,

(:i) Parf.nt, Bcciieil d'oiihl., ISSO cl 6'oc. frnnç. <l'iij)hl., 1K9j

des lu-silalions sont permises (glaucome simple, réliniles pigmenlaires peu marquées, héméralopie, etc.). On se sert soil du camjnmèlre, soil du périmèlre, dont Auberl et Forsler ont généralisé l'emploi. Ce dernier instrument donne des résultats plus exacts et est préiérable. On peut mieux surveiller la direction des regards ilii malade : de plus, la surface de projection est sphérique. L'examen rapide du champ visuel, sans instruments, avec deux bougies, ou avec le doigt, est tellement incomplet que nous ne saurions le recommander, d'autant plus que l'emploi du périmètre est extrêmement facile et qu'il en existe plusieurs de portatifs. (Bagot, Joeqs.'

11 a été publié, en plus des chapitres existant dans les divers Traités d'ophtalmologie, de très utiles contributions d'ensemble, sur le champ visuel, que le lecteur consultera avec fruit (1).

Le champ visuel pour les couleurs (bleu, rouge, vert, de dehors en dedans) devra être également noté avec soin sur la feuille périmétrique.

Avec le même appareil, on mesure le strabisme possible et on l)rend le champ d'eûxursion des mouvements oculaires : l'étude de ce champ du regard est capital, dès que l'on soupçonne un trouble dans la motilité du globe oculaire.

Muni du périmètre, on examinera avec le champ visuel périphérii|ue et ses rétrécissements pour le blanc et les couleurs, son étendue générale dont une moitié peut manquer sur chaque œil (^hémianopsie), et dont diverses parties centrales ou paracentrales peuvent être abolies iscotomes centraux ou paracentraux, apparaissant, les uns posilifs sous forme d'une tache noire, les autres négatifs], constituant une lacune dans laquelle le malade ne perçoit pas.

L"imj)ortance pratique de l'examen du champ visuel est extrême : de la constatation des rétrécissements caractéristiques, et des scolomes, naît souvent le diagnostic. Parallèlement à la succession des tableaux ophtalmoscopiques et aux diverses variétés d'amblyopie, se trouve donc la série des champs visuels correspondants, qui a une relation directe avec les lésions ophtalmoscopiques et amblyopiques : l'ensemble de ces diverses lésions ne prend son importance réelle (|uc si on les met en rapport.

L'hémianopsie permet souvent la localisation, en avant du ciiiasma, en arrière du chiasma, au niveau des bandelettes optiques, ou même au niveau des centres optiques corticaux (cuneus), d'une tumeur, d'une hémorragie, d'un foyer de ramollissement ou d'un processus spécial (acromégalie). Seule la recherche du champ visuel permet de déceler l'amblyopie souvent mal inleri)rélée, le fond de l'œil étant le plus souvent normal.

(li Oi.E Hui.i., Péi-iméli'ic. Bonn, 189d. — IIaaii, Die wiclistiysten Sir.rungcn des Gcsichlsfelders. avec tableaux en couleurs. 13reslau, 1893.

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On vérifiera la perception el la projection lumineuses avec une bougie ou avec réclairage oplilalmoseopi([ue inlerniillenl.

L'examen du sens lumineux avec les divers pholomèlres i Fôrsler) est moins utile pour le diagnostic que les niélliodes précédenles : il peut rendre service au cours de riiéméralopie.

On complétera l'examen du champ de regard par l'étude de Vinsuffîsance musculaire, si elle existe, de la diplopie monoculaire el binoculaire par l'emploi des verres rouges. (^ oy. Parali/sies oculaires.)

l'ne l'ois ces diverses constalalions failes, on passera à l'examen de Vacuité visuelle pour la rue de loin, à l'étude des diverses anomalies delà réfraction, à l'étude de la vision de près (accommodation i pour la lecture et pour les couleurs, à l'examen de la vision binoculaire.

On s'assure que l'acuité visuelle est abaissée par un défaut de réfraction sans lésion ophlalmoscopique, quand le trou slênopéique jdacé au-devant de IVeil malade relève considérablement la vision, à la manière d'un petit diajdiragme, tandis qu'il obscurcit la vision, s'il y a une lésion ophlalmoscopique grave. Puis on fait passer diverses séries de verres dans la lunette d'essai.

Les échelles si nombreuses dont on se sert pour l'examen de l'acuité visuelle les plus usuelles sont celles de Wecker, de Parinaud et de Parent) seront placées à .ï mètres du sujet, pour supprimer tout effort d'accommoflation. Il existe des échelles spéciales (signes particuliers, chilTres) pour les illettrés.

11 sera bon de n'examiner l'acuité visuelle (pi'après avoir autant que possible déterminé la réfraction, surtout par la sUiascopie, moyen le plus pratique. On évitera ainsi les fausses routes el une grande perte de temps.

Les opiomètres sont facilement renq)lacés par la skiascopie, cpii se fait a\ec l'ophtalmoscope ordinaire. L'ophlalmomèlre (1 de Javal el Sclii(")lz fournil des renseignements rapides sur l'astigmatisme, mais, avec un peu d'exercice, la skiascopie et les échelles à skiascopie permettent d'obtenir des résultais équivalents.

Nous allons signaler les diverses anomalies de la réfraction, leur détermination et leur traitement.

Anomalies de la réfraction r2]. — La mijo/iie est une véritable malailic de l'ieil, dont un des symptùnies est le trouble visuel provenant au début de l'allongemenl progressif du globe. Il s'agit d'une distension progressive de tout l'hémisphère postérieur de l'œil, favorisée par l'hérédité, la convergence les borgnes el les professions à vision monoculaire [horlogers] ont en général luic myopie stalion-

(1) .I.w.vi, MLMUoircs d'oplitalmoméliio. Paris, ISOl

(2, A. Imiif.iit, Les anomalies de la vision. Paris. ISSii. — Traiti' do |>liysiqne biologique. Paris, 1895. — G. Mahtin, Myopie, Ilypcropie, .Vslij-'uiie. Paris, 1S95.

nairc), pcul-iHrc l'accommoLlalion, cl se prodiiisanl surtout clans la région sclcrale cmbryologiqucmcnt plus faible (protubérance de von Ammon). Le stapliyîome scierai progressif, l'atrophie choroïdienne, la distension des vaisseaux, l'obliquité de la papille, les lésions maculaires et clioroïdiennes généralisées, l'insuffisance musculaire, enfin les lésions rétiniennes, vilréennes et crislalliniennes viennent assombrir le pronostic de la myopie : l'œil myope est un œil peu résistant, qui reçoit le contre-coup des fatigues, des états nerveux el des infections générales.

L'hygiène de la vue, surloul l'hygiène scolaire, la suppression intermittente de la convergence, la médication iodo-bromurée, les cures d'alropine, une hygiène sédative, peuvent arrêter l'évolution grave des myopies progressives. Le port de verres appropriés y contribue aussi. Chez les myopes faibles jusqu'à 4 D., les verres pour la vue de près sont inutiles et dangereux; on conseillera avant tout au malade de se tenir à la plus grande distance possible de son travail, et on prescrira un verre donnant de loin une vision suffisaule.

Au-dessus de 4 D. jusqu'à 7 D., on donnera pour la vue de loin des verres d'un tiers plus faibles que la myopie, et de près des verres égaux ù la moitié de la myopie.

Au-dessus de 7 D., on restera dans les données précédentes pour la vue de loin, et on diminuera les verres de 1 à 2 D. pour la vue de près, suivant les cas. Les myopes extrêmes se trouvent bien de l'usage d'une lentille convexe à main, donnant une image renversée, mais très nette. (De ^^'ecker et Masselon.)

On s'inspirera des circonstances pour donner les verres pour la vision intermédiaire à la vue de loin et de près (peinture, piano, musique, etc.).

On ne néghgera pas de corriger l'astigmatisme concomitant.

Dans certains cas, on a, depuis Desmonceaux, oculiste français du xvni° siècle, proposé et pratiqué l'extraction du cristallin transparent dans les hauts degrés de myopie (Fukala, Vacher) : il n'est point ceitain que cette intervention, nécessitant en général plusieurs opérations secondaires, arrête toujours l'évolution des lésions choroïdiennes, et elle présente quelquefois de graves dangers immédiats ou consécutifs : de plus, elle laisse subsister les inconvénients (le la convergence et elle supprime l'accommodation.

L'Iu/permélropie (ou hyperopie), due à la brièveté de l'œil, sera corrigée par le port de verres convexes, surtout pour la vue de près, el dans les cas très accentués, pour la vue de loin et de près.

L'aslifjmalismc (ou astigmie), simple, composé, mixle, sera corrigé par des verres cylindriques ou sphéro-cylindriques, après la détermination par la skiascopie (méthode la pins simple avec les échelles appropriées), conlrôlé.- par l'examen au cmlran spécial ou h la croix (Bull.) '

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On a proposé un traitement opératoire par inciï^ions cornéennes, encore à rétude. (Pflijger. )

h'anisomélropie ne sera corrigée qu'autant qu'aucun des yeux n'est emmétrope ou de variété opposée de réfraction.

On examine ensuite la vision pour les couleurs avec les laines de diverses couleurs suivant la méthode de IJolmi/rcii.

Ouant à l'étal de V accommodai ion, on sera mis sur la voie de la paralysie de l'accommodation en voyant la paralysie de la pupille dilatée qui l'accompagne souvent. On vérifiera le degré de pre-shylie, l'amplitude de l'accommodation et de la convergence, l'exercice de la vision binoculaire procédé de Heryngi.

Enfin on lâchera de déceler les diverses variétés d'aslliénopie.

Bornons-nous à mentionner la numération définitive en dioplries, les soins à donner au choix de la monture de lunettes, aux verres doubles dans certains cas (verres à la Franklin), aux montures spéciales pour astigmates. (Molais.)

On vérifiera le numéro des lunettes déjà portées, soit par le procédé des opticiens, soit avec le phacomèlre de Genève.

L'élude des images de Piirldnje est inqiortante pour le diagnostic des déplacements cristalliniens.

L'examen de la vision, fait comme nous venons de l'énoncer, aura permis de trouver une lésion du fond de l'œil ou de ses membranes expliquant l'aflaiblissement ou la disparition de la vue, ou bien il n'y a aucune lésion ophlalmoscopique et il existe une amblyopie ou une amaurose dont on recherchera la cause cérébrale ou générale.

On redoublera de précautions dans les cas médico-légaux, ou s'il s'agit d'un examen spécial il).

Enfin on s'assurera, dans bien des cas, (ju'il n'y a pas simulation ("2 de la part du sujet examiné.

On emploiera les ècixelles de Stilling, formées de caractères rouges ou verts : on couvre l'œil prétendu sain d'un verre rouge ou vert qui neutralise la vision des caractères de l'échelle, et le malade se trahit en lisant avec l'œil malade. Les boUes de Fiées, de Jlaréchal, la méthode du prisme, le stéréoscope seront encore fort utiles pour compléter l'examen. Il est plus difficile de déjouer les assertions fausses d'un sujet qui atteint d'une lésion objective, exagère notablement son alfaiblissement de l'acuité visuelle.

La recherche des phospliènes (Serres d'Uzès]) est ordinairement inutile et ne donne pas de résultats silrs.

(1) ConsulU'r la récente Insd'uction pour l'aptihule au service militaire du 13 mars 1894. — A.-.I. Uauthéi.kmy, L'examen de la visimi devant les conseils de révision et de réforme dans la marine et dans larmce, Pai'is. 1890. — P. REDAnu, Examen de la vision chez les employés de chemins de fer, Paris, 1880.

(2) Galezowski, Traité des maladies des yeux, 3" édit., Paris, I8S8.

Il ne l'aiil pas cmirt' ruiapiTS Icxamen de l'd'il, loul est terminé. On examinera ilonc, dans les maladies du fond de l'œil en paiiieulier, le svsième nerveux dont l'œil est une dépendance directe, les urines, à tous points de vue, l'appareil digestif et ses annexes, si souvent en cause, le cœur et cpielquefois le sang {spectroscopie, mimémlion des globules, hémalo-mnnomélrie), l'appareil génital, la peau, et les cavités céphaliques i fosses nasales, sinus périorbitaires. Louche, dents et pharynx, oreilles). On tâchera, dans les affections des paupières, de la conjonctive, des voies lacrymales et de la cornée, de comijléter le diagnostic clinique, qui peut être en suspens au déliut, par le diagnoslk bactériologique. Un interrogatoire plus fouillé portera sur les dialhèses antérieures, la profession et les condilions d'existence (nombreuses maladies professionnelles et familiales:.

On se rappellera que, si un examen aussi complet est inutile dans nu grand nombre de cas, il en est d'autres où il aboutit seul à la découverte de l'origine de la maladie, par conséquent au traitement logique et efficace. Scientifiquement, une observation mal prise est impossible à réparer, si la mort du sujet met à la disposition de rophtalmologisto des pièces histologiques et microbiologiques, qui ont besoin d'une très complète observation clinique préalable. Pra.liiiuement, elle donne l'incertitude là où une erreur de diagnostic el de thérapeutique aurait été facile à éviter dès le début, en niellant en œuvre l'ensemble des recherches nécessaires. Les progrès réalisés dans la seconde moitié de ce siècle ont été imrnenses el ont permis d'arriver, par une foule de moyens combinés, à une extrême précision dans l'examen fonctionnel et objectif de l'œil; mais il ne prend sa valeur que si l'ophtalmologiste est doublé d'un nic'Miccin cl d'nn chirurgien ayani de sérieuses connaissances générales ( l 1.