DIAGNOSTIC DES TUMEURS I.XTRA-OCULAIRES

i^:norées, qui, en plus de la syphilis ou île la tuberculose, peuvenl engendrer des granulomes iriens.

3° L\ TLMEf R EST SITLEE EN ARRu'jHE DE LIRIS. DaUS CC Cas, OU

l'œil est inéclairabie (cataracle, occlusion pupillairei, ou il existe un décollement rétinien, ou enfin une masse, dont il s'agit de déterminer la nature, est visible.

a. Quand il existe un décollement rétinien,\en caractères sont généralement spéciaux, s"il recouvre une tumeur. D'abord, il nuit quelquefois dans une région insolite, en haut, en dehors, etc. : de plus, le décollement supérieur, au lieu de fuser rapidement en bas, peut rester localisé un certain temps dans la région où il est né. Il faut cependant se rappeler que le décollement devenu total peut ne dilïérer en rien d'un décollement simple, et que, d'autre part, il existe quel- (|uefois une masse néoplasique recouverte de vaisseaux rétiniens et entourée de plis de la rétine décollée.

L'hi/perlonie coexistant avec le décollement, est un très bon signe de tumeur, car on sait que presque toujours le décollement rétinien simple s'accompagne d'hypotonie. Mais il y a quek[ues exceptions : on a ])u voir des décollements rétiniens complets avec hypertonie, et un certain nombre de décollements néoplasiqucs avec hypotonie, surtout pour les tumeurs postérieures. Uaisence des causes liabiliu'llcs du décollement est encore une présomption, tout en se rappelant que la myopie et le traumatisme peuvenl parfaitement précéder le sarcome et embarrasser encore le diagnostic.

Le décollement des tumeurs présente généralement moins de mobililé el de flottement ([ue le décollement myopique.

i< Un caractère important est tiré de l'examen pratiqué avec un largo miroir concave donnant un fort éclairage, lorsque l'observateur, étudiant le fond de l'œil en dirigeant son regard à côté du miroir, peut, dans ces conditions, nettement percevoir un relief dépourvu de transparence. Tandis qu'en explorant le fond de l'œil par le trou du miroir, toutes les parties éclairées, choroïde et tumeur, donnent, audessous de la rétine détachée, un reflet rougeàtre, il en est tout autrement si Td-ilde l'observateur est placé à quelques centimètres à côté du miroir. Dans ce dernier cas, les parties, qui, situées au-dessous de la rétine soulevée, forment une saillie, pourront seules être perçues, à cause de la divergence que prendront les rayons qui émanent de ces points saillants et ipii, seuls, pénétreront partiellement dans l'œil de l'observateur. 11 sera alors possible, en se plaçant plus ou moins obliquement, de voir une partie de la pupille occupée par une masse de coloration rougeàtre variable et bien éclairée, alors ([ue le reste du champ pupillaire sera noir, ou montrera à peine une teinte grisâtre inégale renvoyée par la rétine détachée, la choro'ide sous-jacenle saine ne paraissant pas éclairée et ne donnant pas au décollement son aspect habituel. Le long du bord de la saillie plus ou moins arrondie, formée

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par la tumeur, on disliiigiiera, se détachanl sur la partie noire voisine, un fin liséré grisiitre (jui n'est autre que la rétine décollée recouvrant la tumeur ». (De Wecker et Masselon.)

Ce qui est plus important encore, c'est la constatation par un rigoureux examen à l'image droite, d'un double réseau vasculaire, l'un rétinien, superficiel, à vaisseaux volumineux, l'autre profond, capillaire, appartenant à la tumeur. Sa présence de lâches noiràlres ou grisâtres, mouchetant la masse, accentueront le diagnostic de sarcome.

b. Ouand, par suite de lésions iriilo-cristalliniennes ou cornéennes, l'examen ophtalmoscopique est impuissant à éclairer le l'ond delœil, on est obligé d'en venir ou à des inlervenlions exploralrices ou à un mode tVéclairage qui ne passe pas par la pupille.

Si la pupille est obstruée (cataracte, occlusion iri tique, leucome adhérent), il est, à notre avis, parfaitement justifié de pratiquer une large iridectomie, en haut ou plus souvent en bas, et même, s'il y a lieu, de procéder (après avoir, si le glaucome est très marqué, ramolli l'œil par une sclérotomie antérieure ou postérieure), à l'extraction de la cataracte. Toutes réserves étant faites, il n'y a pas de doute que ces opérations permettant de pratiquer une large brèche exploratrice, ne soient absolument autorisées, en face d'une question de vie ou de mort.

On s'abstiendra, au contraire, dans la grande ma jorilé des cas, d'une ponction au couteau de Graefe. Si elle donne un liquide séreux, elle ne prouve rien, car un petit néoplasme peut coexister avec un vaste décollement contenant ce liquide. Si elle donne du sang, elle ne prouve pas grand'chose non plus, et l'hémorragie ne démontre pas d'une façon certaine qu'il y ait un néoplasme. Si les opérations préparatoires n'ont rien démontré, et si le malade refuse encore l'énucléation, on peut faire cette ponction, mais elle est en général inutile ou dangereuse, et est ordinairement à peu près impossible à inlerpréter.

On a alors tâché d'éclairer l'intérieur de l'œil par la sclérotique. O. Lange (1) proposait déjà de se servir d'une forte lentille et de faire converger sur la sclérotique un faisceau de rayons lumineux destinés à traverser la sclérotique et le décollement, éclairant la pupille, s'il n'y a pas de tumeur, la laissant obscure, si une tumeur existe et ne se laisse pas traverser par les rayons lumineux, ^'on Reuss, Chibret, et surtout Rochon-Duvigneaud, utilisant le principe d'éclairage par transparence usité par les rhinologistes pour l'éclairage des sinus, ont appliqué directement sur la sclérotique une petite lampe électrique. L'œil cocaïnisé la supporte parfaitement et la pupille s'éclaire, même s'il existe une cataracte.

Quelles que soient les espérances qu'avait l'ait naître l'apparition de

(1) o. Lange, Klinische Monatsblâller fur Aucjenbeilliunde, 1884.