M TRAUMATISMES DU GLOBE DE L'ŒIL

Luxation et avulsion du globe. — Le globe oculaire peut être complètement arraché, soit par la chute sur un corps dur (coin de meuble, clef), soit par un aliéné qui s'arrache l'œil avec les doigts (Despagnet), soil par l'élongation du nerf optique, pratiquée sur des nerfs optiques atrophiés par le tabès. A la suite de fracture, le globe a pu môme être luxé dans Vantre cVHighmore. Les lutteurs de certains pays luxent avec le pouce l'œil de leur adversaire, en l'introduisant par la région externe de l'orljite.

Le plus ordinairement, l'œil n'est que luxé en avant des paupières qui l'enserrent (paraphimosis;.

Dans quelques cas, un simple elVort très violent pourrait entraîner la protrusion et même la luxation de l'œil, surtout s'il existe déjà un certain degré d'exophtalmie (varices de l'orbite, néoplasies, etc.).

Le Irailemenl consistera, après onction avec la pommade iodoformée, à fendre la commissure externe et à remettre l'œil en place, à moins qu'il n'y ait une large rupture de l'œil, presque entièrement vidé. On pratiquera ensuite un ou deux points de tarsorraphie médiane, destinée tant à empêcher la récidive qu'à avoir une excellente inilucnce sur les lésions cornéennes.

Lésions de la cornée et de la conjonctive. — Les bnilures de l'œ'il ont ordinairement de graves consé(]uences éloignées (symblépharon). Les brûlures relativement les moins graves sont celles par le fer rouge, excepté s'il y a projection d'un volumineux fragment (forgerons) : on sait combien les brûlures chirurgicales (cautérisation ignée) sont bien supportées à cause de leur action circonscrite. Quand le corps étranger rougi reste fixé dans l'œil, la

(1) A consulter, outre les ^'rands Traités : BniÈuE, Le sarcome de la choroïde, thèse de Paris, IST.'Î. — Ficus, Das Sarcom des Uvealtraclus. Wien, lss2. — L.vGii.vNGE, Études sur les tumeurs de l'œil. Paris, 189 i.

TRAUMATISMES Dli LA CORNl-E ET DE LA CO.NJON'CTIYE. 263

lésion est naUirellement infiniment plus étendue, de même que pour les métaux en fusion, le phosphore, la cire à cacheter, l'huile ])Ouillante, les brûlures par les corps gazeux (explosions), les vapeurs surchaullées, Teau bouillante. La foudre produit aussi des brûlures kérato-conjonctivales fort sérieuses. Les brûlures les plus dangereuses sont néanmoins les brûlures chimiques (nitrate d'argent en crayon, potasse, ciiaux, acides sulfuriquc et nitrique, vitriol, ammoniaque, dynamite, etc. . Les lavages de l'œil avec de l'urine i préjugé populaire) ont souvent une influence des plus nocives sur des ulcères préexistants.

Les symptômes sont assez variables : la cornée brûlée peut porter une large opacité dépolie, élre perforée, ou être bouillie, ressemblant à un œil de poisson cuit. La conjonctive est recouverte d'une escarre grisâtre et d'épaisses fausses membranes : l'œil est quelquefois entièrement vidé et racorni. Ultérieurement, il se développe dans les cas les plus sérieux, une panophlalmie, un slaphylome opaque ou un symblépharon total, avec trichiasis, enlropion et ectropion. Dans les cas moins graves, des opacités de la cornée, avec ou sans hernie irienne, et un symblépharon partiel, sont fréquents.

Comme traitement immédiat, après oxlraclion de tout corps étranger, les onctions larges avec la pommade iodoformée ou aristolée à 1 p. 20, les applications de gâteaux d'ouate hydrophile trempée dans de l'eau bouillie froide, seront pratiquées. On s'abstiendra d'user de la glace, qui diminuerait encore la vitalité des tissus. On pratique, dans les brûlures à la chaux, l'inslillation d'eau sucrée [Gosselin) formation d'un saccharate de chaux insoluble) : mais orr ne peut songer sérieusement à essayer ce moyen que si l'on voit le malade presque immédiatement après l'accident. Il n'existe aucun moyen sûr (coques de verre, eclro])ion temporaire, etc.), pour lutter contre le développement progressif du symblépharon même partiel. Signalons aussi les incrustations plombiques par le collyre de sousacétate de plomb, à éviter systématiquement.

Les corps étrangers sont très fréquents dans certaines professions. au niveau de la cornée et de la conjonctive bulbaire. Sous les paupières, on a vu des corps étrangers très volumineux (épi de blé, morceaux de bois), quehjuefois vivants (larves d'insectes, insectes; ou introduits dans un but thérapeutique (yeux d'écrevisse), ou de supercherie (hystérie), séjourner plusieurs semaines dans les culs-desac, et la lésion être prise (si on ne fait une exploration minutieuse et le retournement complet de la paupière supérieure avec une pince à mors de caoutchouc), pour une conjonctivite calarrhale, ou même pour des végétations polypiformes. Un corps étranger trèsfréquent (déjà décrit par Wenzel) sur la conjonctive bulbaire et sur la cornée (fig. 71), est constitué par les débris de millet, sur

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lesquels on souflle en nelloyanl les cages d'oiseaux : une fois enkystés, ils simulent fies pustules. Dans la sclérotique, on a pu signaler des échardes de bois ou des corps métalliques inclus, sans réaction, pendant de longues années (Armaignac). Au niveau de la cornée, les corps étrangers les plus ordinaires sont des particules de fer ou de charbon ; aux champs, des épines, des brins d'herbe sèche et des barbes de blé ulcère des moissonneurs). Les corps étrangers cornéens peuvent proéminer ou tomber dans la chambre antérieure (épines, aiguilles, dards d'insectes, etc.).

On' enlèvera Jacilemenl avec l'aiguille ou la gouge spéciales les corps superficiels : une incision est quelquefois nécessaire si le corps est profondément engagé. Si le corps proémine dans la chambre

Fig. 71, — Ulccre vasculaire conscciitir au séjour prolongé d'une coque de niillet sur la conice.

antérieure, on peut être obligé de le pousser, avec un couteau de Graefe, vers sa plaie d'entrée pour l'extraire avec des pinces; d'autres fois par une large ouverture de la chambre antérieure. Dans les cas de grains de poudre extrêmement nombreux, on abandonnera à la chute spontanée ceux qu'on ne pourra enlever sans trop de dangers : un tatouage persiste, dans certains cas.

Les piqûres de la cornée sont pins graves que les coupures, à cause de leur désinfection impossible, ou que les e';'os/o/!S (très souvent par des coups d'ongle de nourrissons). La gravité diverse de ces lésions dépend : 1° du degré d'infection de l'objet vulnérant; 2° de l'état préalable d'infection chronique de l'œil [dacryocystites, ozène, bléphariles) ; 3" de l'étendue de la section qui donne passage à une hernie di' l'iris. On observe, pour des lésions minimes, chez certains sujets nerveux, des crises souvent prolongées île liéralalgie périodique. (Chibrel, Grandclémenl.)

On désinfectera l'œil par des irrigations et surloul la pommade aristolée : on traitera immédiatement toute dacryocysliic concomitante. On instillera deux fois par jour de l'ésérine et on appli- «picra un pansement occlusif, s'il y a une hernie de l'iris. On cauté-

PLAIES ET KUPTLRES DE LA COQUE OCL'LAIRE. 2fi5

riscra au llicniiocaulère la hernie loule plaie commenranlà s'infeclor et on pratiquera (les injections sous-eonjonclivalcsdcsubliméà 1 -2000. L'œil guérit en conservant ou non des synéchies antérieures. <lc pronostic toujours sérieux.

Lésions de la chambre antérieure et de l'iris. — Dans la chambre antérieure, des corps étrangers iDixon, Sa'misch. de Wecker/ séjournent plusieurs années sans trop de lésions, mais ordinairement ils déterminent une violente réaction, et une iridocyclile surtout lorsqu'ils ont émigré de l'intérieur de l'œil «lans la chambre antérieure. Leur extraction par une incision non déclive .(de Wecker I, avec des pinces ou le crochet de Tyrrel (Bourgeois) est absolument indiquée, bien qu'elle ne soit pas toujours facile, à cause de la mobilité extrême du corps, dans un milieu qui diminue sa pesanteur; comme on les voit cpielquefois repasser derrière l'iris, on opérera ces malades assis, et le visage enavanl.

Vlii/polu-ma est presque toujours la suite d"uue irido-dialyse. ou peut-être d'une lésion du canal de Schlemm (Czerniaki : on s'abstiendra de tout traitement chirurgical.

Les lésions par contusion de l'iris sont : une paralysie, avec forte mjdriase, qui disparaît peu à peu : une irilis lraumali<iue. même sans aucune plaie extérieure, d'intensité variable : mais la suppuration ne se produit guère que lorsque la cornée a été perforée. Néanmoins nous avons pu observer un cas de violente contusion où, sans rupture ni érosion a|)préciable, de l'hypopion se développa. Le décollenienl de la base de l'iris, sa déchirure, le renversement de l'iris refoulé contre le corps ciliaire, simulent une iridectomie : les corps étrangers inclus dans la membrane seront extraits par iridectomie. Dans bien des cas, une perforation irienne indique que le corps étranger a dépassé l'iris. On a pu même observer Vex/nilsion totale de l'iris. Enfin certains kystes de l'iris ont une origine Iraumaliqiie on opératoire (greffes épithéliales'i.

Lésions du cristallin. — Les lésions traumatiques l'cataractes. luxations, corps étrangers! ont été étudiées avec plus de fruit avec la symptoniatologie et la thérapeutique des maladies du cristallin.

Plaies et ruptures de la coque oculaire. — Les plaies et ruptures cornéo-srlérales (1) peuvent occuper les sièges les plus divers : néaimioins les ruptures à la suite d'un violent traumatisme contondant du globe (boule de neige, coup de pied, coup de b;\lon occupent plus souvent la région supérieure scléro-cornéenne. car celle régions! mince se rompt par «listension sur le plafond orbilaire consécutive à un choc sur l'hémisphère inférieur de l'œil, le plus exposé. La présence du canal de Schlemm et du triangle réticulé diminue encore la résistance de la région.

(1) Consulter, pour les détails et la bibliographie complète, L. MiiLi.En, Uchor Uuptur der Corneosclcralkapsel. Leipzig, 1895.

Deux cas peuvent se présenter, qui dominent la symplomatologie, le pronostic et la thérapeutique des ruptures et plaies sclérales. L'ouverture est totale avec perforation de la conjonctive, ou bien la plaie est soiis-conjonctivate. La conjonctive, plus extensible, se laisse en eflet souvent distendre, sans s'ouvrir. On jieut alors observer audessous d'elle la luxation du cristattin et la hernie du corps ciliaire.

Quand l'ouverture est totale, une partie du contenu de l'œil a été expulsée, ou est déjà infectée par les microbes de la conjonctive et du corps contondant.

Les suites des traumatismes scléro-cornéens sont variables. Suivant l'étendue et la nature du traumatisme, la panophtalmie peut se produire rapidement dans les cas de plaie avec pénétration d'un objet très infecté (couteau) : dans quelques cas d'enclavement iridociliaire même clos, on peut voir survenir l'ophtalmie sympathitjue typique. D'autres fois, surtout s'il y a eu enclavement de la capsule du cristallin et gonflement des masses, des accidents glaucomateux se produisent : quelquefois, comme dans les plaies sclérales opératoires, la cicatrice est acuminée, cystoïde, et l'oeil est exposé à des ruptures secondaires ou aux complications tardives et inattendues d'une infection subite. (Voy. Leucomes adliérents.)

Néanmoins, depuis l'antisepsie et une sélection judicieuse des moyens thérapeutiques, bien des énucléations ont pu être évitées ; nous ne sommes plus au temps encore peu éloigné où l'on proclamait que tout œil atteint d'un traumatisme grave, devait être énucléé immédiatement (\^"arlomont), et la même révolution antiseptique qui a enlevé aux amputations tant de membres blessés a également conservé un grand nombre d'yeux.

Loin d'être la règle, l'énucléation sera réservée aux destructions presque totales du globe, aux cas d'irritation sympathique menai;ante, aux cas où un corps étranger inlia-ocalaire détermine de graves accidents immédiats ou conséiulils.

Quand l'œil est largement ouvert et [jrestpie entièrement vidé de son contenu, il est évident qu'il vaudra souvent mieux énucléer : ce n'est que devant les craintes exagérées d'un malade devant l'énucléation que l'on pourrait laisser en place un moignon qui pourra donner une prothèse meilleure, mais qu'il faudra toujours attentivement surveiller. On énucléera aussi lorsqu'un volumineux corps étranger (balle, éclat de bois) aura traversé l'a-il ou occupera encore en partie sa cavité. Dans le cas où le malade refuserait l'énucléation, on se bornera à laisser le moignon se cicatriser, sous l'occlusion antiseptique, au besoin avec une suture conjonctivale précornécnne. (A. Trousseau, de Wecker.)

Quand il y a une large plaie sclérale, s'il est certain qu'il n'y a pasde corps étranger, il faudra procéder (l'anesthésie générale est souvent utile, surtout chez les enfants) à une suture faite avec du

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i-algiil, pouvant par suite se résorber seule. Avec de bonnes aiguilles courbes prismatiques, ou suturera la conjonctive et seulement les couches superficielles de Vépisclère. On pourra ainsi conserver des yeux ayant une bonne apparence et un certain degré de vision, et, <'n tous cas, on les préservera souvent d'une oplilaluiie sympathique ou d'une large inlection du corps vitré : elle est loin d'être cependant toujours la règle, même sans suture, vu la structure fibreuse de la sclérotique, la partie eornéenne de la rupture pouvant s'infiltrer sans participation de la partie sclérale. Panas.)

Si, l'accident ayant eu lieu depuis quelques jours, le corps vitré est déjà infecté, on en évacuera une partie et on cautérisera les bords de la plaie et même le reste du corps vitré suppuré avec le thermocautère. La sédation des douleurs est immédiate, comme nous l'avons souvent observé, et le moignon se cicatrise plus vile. On évitera ici, Wril étant largement ouvert et pouvant déverser tout son contenu dans la capsule de Tenon, l'énucléation, (pii est au contraire très recommandable, s'il y a une infection du corps vitré, sans large plaie béante, et si l'on peut espérer terminer l'énucléation sans voir le contenu purulent évacué au cours des manœuvres opératoires. Les injections sous-conjonclivales pourront être employées concurremment et, bien entendu, on désinfectera soigneusement toute clacri/ocijstite ou blépharile concomitantes.

Dans le cas où le corps ciliaire et l'iris font hernie, on excisera la hernie et on fera au-dessus la suture conjonctivo-épisclérale. On se bornerait à la réduction et à l'usage prolongé de l'ésérine et de l'antisepsie pour un très petit enclavement irien.

Lorscjue la conjonctive n'a pas été rompue, on prati(juera seulement des pansements occlusifs, et ou attendra pour l'extraction du cristallin luxé sous la conjonctive, que tous les phénomènes inllammaloires soient tombés. D'une façon générale, on usera peu des irrigations, lual tolérées et mécaniquement dangereuses, pour s'en tenir aux onctions de jiommades antiseplii[ues.

Au point lie vue médico-lég<d. on ne iieut presque jamais porter, a\anl plusieurs mois, un pronoslic l'ernu', vu la possibilité d'une irrilalioii sympathique, d'un glaucome, il'nu décollement réiinieu.

Lésions de la choroïde et de la rétine. — La choroïde est, par contre-coup, rompue (de Graefe, von Ammon,i,daus la région du pôle postérieur, en un ou plusieurs endroits il). 11 y a souvent une hémorragie dans le corps vitré, contre laquelle on s'abstiendra de toute intervention. On peut voir aussi se développer le synchisis 6tincelant. (Yvert.)

(1 F». Ac.hahh, Des ruptures isolées de la choroïde, thèse de Paris, 1877.

268 A, TERSON. — MALADIES DE LŒIL.

Le clecollemenl liauiiiali(iuc de la choroïde, qu'on a pu confondre avec une lunicur a été égalemenl observé. (Knapp.)

Les décoUemcnls de la rétine peuvent souvent guérir, à l'inverse des spontanés. D'autres l'ois il existe des hémorragies rétiniennes, des ruptures isolées. La conimolion rétinienne, décrite par Berlin (1) et Ilaab [Allas d'ophlalmoscopie), constitue un trouble laiteux, aveci ou sans hémorragies siégeant au niveau de la macula et aussi vers la région contusionnée (boule de neige, coup de pierre). Ces troubles et la déi'ectuosité visuelle disparaissent en général au bout de queltpies jours. On ne confondra pas celte lésion avec un décollement ayant des plis où les vaisseaux sont coudés. On observe quelquefois aussi (Ilaab) des altérations n'apparaissant que plusieurs semaines après l'accident (ne pas se presser d'accuser le sujet de simulation), au niveau de la macula, qui subit des lésions atrophiqucs persistantes. On peut observer aussi des cas de rétinilcs par éhlouisseineiil.

Corp.s étrangers du corps vitré et de la rétine. — Les corps étrangers intra-oculaires restent ]ilantés dans la rétine, ou la dépassent et se fixent dans la choroïde. D'autres fois, ils peuvent ricocher contre la partie profonde de l'œil, en y laissant l'empreinte rétinienne de leur passage (Ilaab), et revenir se fixer vers le corps ciliaire. Les projectiles (grains de plomb, etc.) peuvent traverscil'ieil de part en part et aller se loger dans l'orbite. Plus ordinairement, le corps étranger pénètre dans l'œil et retombe dans le corps vitré, surtout s'il est lourd (grains de plomb). Certains corps étrangers restent pendant des mois et des années enkystés dans l'œil surtout dans la rétine décollée, sans déterminer de trop vives douleurs, ni une réaction très forte. Nous avons 0])éré un jeune honmie dont l'œil avait été blessé par une branche d'aubépine. La cornée avait suppuré cl s'était transformée en une cicatrice aplatie : le moignon était encore volumineux et presque pas sensililc à la pression. Nous vîmes le malade un an après, et c'est sur sa demande, sur sa crainte d'accidents sympathiques, bien qu'il n'y eût ni douleurs ni inflanuiiation, que nous l'énucléàmes. En disséquant l'œil, nous trouvâmes une épine entière allant de la face postérieure du staphylonie cornéen au nerf optique.

La lolérance des corps étrangers varie donc énormément avec leur nature, comme les belles expériences de Leber (2) l'ont prouvé, corroborant la clinique. Ce serait une grossière erreur de croire que ces corps étrangers n'irritent que par les microbes qu'ils apportent quelquefois, mais non toujours, dans l'œil. La nalure chimique du corps est d'abord en jeu, et les corps oxydables (cuivre, fer, plomb) sont les |ilus irritants. Le volume du corps étranger peut

(1) JÎEHLiN, KUii. Monutshl., 1873.

(•2)Lebcr, K ntslehung der Kntzunduny. Leipzig, 1891.