PARALYSIE DES MOUVEMENTS ASSOCIÉS

pour la vision rapprochée, si le malade est myope, une insuffisance de convergence (Parinaud;. On i)ourrail penser à une paralysie de ladivergcnce, mais de nouvelles recherches ont démontré à Parinaud ([u'il s'agit plutôt d'une contracture de la convergence.

Au cours de ces divers troubles, la diplopie n'est pas caraclérisli({ue, varie d'un jour à l'autre ou n'existe pas. Le début, surtout chez les malades antérieurement bien portants, est presque toujours le même. Un ictus, accompagné de vertige et d'angoisse se produit et le malade voit les objets danser autour de lui. Dans des cas rares, la paralysie associée se développe insensiblement au cours d'une affection nerveuse chronique (sclérose en platjues, etc.). L'acuité visuelle est normale: ou bien il existe de l'amblyopie, de l'amaurosc d'origine centrale, des névrites optiques. L'état reste indélinimont le même, tlans la plupart des cas.

L'étude de cette lésion si curieuse parait prouver qu'elle siège non dans les noyaux d'origine des nerfs, mais dans les filires d'association qui les relient entre eux et les unissent aux circonvolutions.

Diagnostic. — On ne confondra pas une déviation paralytique avec un siin|ile strabisme concomitant. (Voy. Strabisme .)

On éliminera la diplopie monoculaire (luxations du cristallin, cataractes commençantes, hystériques (1). La contracture se distinguera quelquefois difficilement de la paralysie (Voy. p. :2i>i6).

On s'assurera, en présence d'une diplopie avec diminution peu nette de la motilité, de la réalité de la paralysie et de l'œil qui en est le siège, se rappelant cjue l'image la plus voilée, la moins nette correspond à l'œil paralysé dépourvu d'une bonne fixation. En se servant d'un verre rouye et en fermant alternativement chaque œil, on connaîtra à quel œil correspond l'image défectueuse.

La question devient quelquefois presque insoluble : 1" (piand il y a, sur les deux yeux, paralysie de siège et de degré divers ; 2" quand l'acuité visuelle est très dilVérenle, avant la paralysie, sur chaque œil, Vœ'û paralysé continuant à fixer, s'il est le meilleur ; 3° s'il y a contracture de l'antagoniste, dans les paralysies anciennes.

On ne confondra pas une paralysie véritable avec un désordre dans les mouvements associés, oii chaque œil a sa mobilité propre, si on le sépare de son congénère.

Enfin le diagnostic comprend la r(>cherciH> tle l'c'tiologie exacte, d'où découle la seule thérapeutique utile, et l'indication du siège orbilairc, basai, protubérantiel p. alternes, p. doidjles de la 6° paire, etc.), bulbaire, cortical même, de la lésion qui provoque la paralysie.

Le diagnostic s'aidera de l'examen approfondi du malade, de tous ses nerfs crâniens, des nerfs optiques et olfactifs, des orbites et des-

(1) l'.im>Ai-'p, Ann. il'ocul., Is7s. — B.vuuai., tliose de Uordeaux, 18S7.

fosses nasales, et d'un interrof^aloire rigoureux. Enfin un examen général des malades est nécessaire (hémiparésies, etc. i

l'iie ophtalmoplégie bilalérale eaiérieure, lente, acquise ou congénitale totale, avec intégrité absolue de l'iris, doit presque toujours être attribuée à une lésion niiclénire, une ophtamoplégie corticale, ou sous-corticale, ayant encore besoin de démonstration. Les formes aiguës seraient sus-nucléaires. Certains cas unilatéraux peuvent être également nucléaires, hvpollièse justifiée quand on ne trouve aucune cause orbilaire ou basilaire.

Quand l'ophtalmoplégic est lolale, c'est essentiellement sur les signes orbitaires ou basilaires (étude des autres nerfs et de tous les organes des sens, hémianopsie, etc.) que l'on fera le diagnostic. Néanmoins, dans certains cas, le diagnostic peut être hésitant (cas unilatéraux, paralysies incomplètes, etc.)

L"ophtalmoi)Iégie intrinsèque pure est à peu près toujours d'origine nucléaire, en dehors d'une lésion orbitaire rare de la branche du ])elit oblique.

L'o])htaImoplégio transiloire dans le labès, avec spasme des muscles associés, serait souvent purement périphérique.

Ètiologie. — On éliminera d'abord les traumatismes crâniens. On n'admettra les paralyslesoculaires dites re/7ea'es qu'après avoir discuté toute autre cause possible d'iid'ection ou d'intoxication, et lorsque la cause du réflexe aboutissant à la paralysie chez un sujet prédisposé par un terrain névropathique peut être nettement mise en lumière (dents douloureuses, etc.); il en sera de même pour les paralysies hystériques, encore si discutées.

On recherchera avec le plus grand soin une affection cérébro-spinale (tumeurs, all'ections du bulbe, tabès qui est une des causes les plus fréquentes et qu'on peut quelquefois dépister longtemps à l'avance, syringomélie, polyencéphalites, scléroses disséminées, pai'alysie giîoérale progressive, méningite), ou d'autres affections, telles ([ue l'atrophie musculaire progressive, les polynévrites, le goitre exophtalmique.

En dehors de ces cas, les paralysies oculaires sont dues soit à une infection, soit à ime intoxication. L'infection peut être aiguë (diphtérie, pneumonie, intluenza, tétanos, typhus, fièvres éruptives), ou chronique. Parmi ces dernières, la syphilis est la cause principale. Le rhumatisme avec ou sans refroidissement préalable est une cause souvent bien douteuse. Les intoxications, l'alcoolisme, le tabagisme, l'intoxication plombique, l'action du sulfure de carbone, du mercure, des viandes gAtées, des auto-intoxications intestinales, doivent entrer en ligne de compte; les urines de certains sujets atteiids contiennent du sucre et quelquefois de l'albumine.

Néanmoins, surtout chez les vieillards, il est quelquefois impossible de trouver une cause appréciable. Des troubles arlério-scléreux et

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alrophiqvies sénilesdu côlédcs noyaux ou du tronc nriMMix lui-ni('-iiie Iienvent è\vc alors Tonginc du mal.

Nature des lésions. — Dans les paralysies orlnlaires, en dehors d'un Iraunialisnie^coupsde feu, l'raclurcs tle la l'ente spliénoïdale, etc.), il s'agit en général de lésions intéressant le périoste (syphilis, tumeurs).

Les paralysies tabétiques peuvent reconnaître des lésions des noyaux d'origine, mais aussi des névrites périphériques. iDéjcrine.)

Des paralysies par traumatisme crânien qui intéressent si souvent la sixième pairefPanasj, quelquefois les deux(.Maisonneuve, Purtscheri, ou la troisième cl la quatrième, on ne connaît Lien que les lésions concernant la sixième paire. Une autopsie, puliliée dans les Archires irophtalmologie (1), démontre qu'il s'agit de l'arrachement d'un i)ctit os wormien (Faralicuf) situé au sommet du rocher, qui lèse le nerf de la sixième paire plus directement en contact avec l'os que la quatrième et la troisième paire. Dans les paralysies tardives après le traumatisme, des complications cérébrales (abcès, méningites, cals vicieux) sont en cause.

Nous n'insisterons pas sur les tum(>urs de la base, les tulicrcides pédonculaires, les anévrysmes, les méningites dont on s'expliq\ie facilement, de même que les Ihrombo-phléhites caverneuses, les relations avec les paralysies oculaires.

La syphilis paraît, d'après les recherches de L'iilhol'l' :.' , agir par des gommes, ou encore par la sclérose ncr\euse périphéii(iue ou nucléaire.

On ignore la nature et le siège exact des lésions paralyti(|ues, probablement périphériques, dues aux nombreuses et si diverses intoxications.

Les oplil(iljuoj)l(-i/ies dans l(Mir variété chroniijiw montrent une «légénérescencc totale des cellules nerveuses motrices.

Dans la variété aujiië, au contraire, on a trouvé les signes d'une vive indammation, avec nombreux infarctus hémon-agiques. La variété congénitale peut tenir à la dyslrophic des noyaux ou des muscles eux-mêmes.

Dans la migraine ophl'ilmoplci/iqnc, on a trouvé plusieurs fois (Weiss, Richter, Gubler) tles lésions inilammatoires tuberculeuses cl néoplasiques au niveau du trajet basilaire des nerfs.

Traitement. — Le traitement sera avant tout étiologique. Dans la syphilis, en particulier, le mercure en frictions, ou mieux en injections d'huile biiodurée ou de calomel, s'il y a des signes de syphilis cérébrale r/rave, sera employé ; on emploiera aussi l'iodure à haute dose et ce traitement donne en général d'excellents résultats. Nous n'insisterons pas sur les autres causesd'intoxications. Le sérum anti- <liphtéri([ue n'a pas encore eu d'action rapide sur les cas appropriés,

(1) Pax.vs et Niii..\ToN, .lrc7i. d'nphl., 1S93.

(2) Coiisullor A. Ei.rNLii-, llicsc de Paris, IS'J5.

mémo ilïuis les cas où il a paru t^uérir la conjonclivilc pseiulomcmbrancwsc.

Les paralysies labéli(jues sont quelquefois transitoires, mais il esl bien difficile d'atlribuer leurguérison au trailemenl mis en œuvre.

De pins, il existe pour loule jiaralysie oculaire un Irailemenl liallidli/ .

On supprimera la yène extrême due à la diplopie, en fermant un œil, généralemenl le paralysé, à moins d'une extrême inétfalilé entre les deux acuités visuelles; la blépharoplose dans la paralysie de la troisième paire réalise déjà une sorte de compensation utile.

Les prismes sont peu usités, à cause de leurs inconvénients compensés par trop peu d'avantages ; ils ne seraient utilisables que dans les parésies.

Les exercices stéréoscopiques sont utiles, lorsque la paralysie commence à rétrocéder.

L'électrisalion modérée est à recommander.

Lorsque la paralysieest incurable d'emblée (traumatisme) ou résiste à tous les traitements, on est autorisé, après quelques mois, à intervenir par des opérations. Mais il faudra d'abord s'adresser à un avancement musculaire (Éperon, Panas), c'est-à-dire à un renforcement de l'action du muscle. On n'interviendra par une ténotomic (de Graefe) de l'antagoniste qu'après insuccès de l'opération précédente. Chez les tabéti(pics, en particulier, on sera fort réservé, avant de couper les muscles, à cause des variations fréquentes dans l'évolution de leurs paralysies.

L'avancement musculaire serait de même la seule opération indi- ([uée dans un cas de strabisme où l'opération aurait entraîné une forte surcorrection avec insuffisance, donnant ainsi le tableau d'une parésie musculaire.

Dans tous les cas, on mesurera, au cours du traitement de toute paralysie, l'écartemenl des images de fayon à obtenir fréquemment des renseignements précis sur l'étal du malade. On a proposé ( Ilirschberg, Galezowski) des appareils connus sous le nom de diplomètres, généralement inutiles, car il suffit, en plat;ant le malade à 3 à 4 mètres d'un mur, de marquer un point de repère sur ce muret les points (variables suivant l'état de la paralysie) où l'objet est d'abord vu double. On se sert aussi ([uelquelois du périmètre, d'autres fois, on utilise un prisme provoquant la fusion des images. Dans ce cas» il laut savoir que l'angle strabique égale la moitié de l'angle réfringent du prisme. Un strabisme de tO' nécessiterait donc un prisme de '20° pour la fusion (Fuchs). La prise fréquente du champ du regard permet de voir également raccroisseraent que subit la partie correspondant à la paralysie (1).

(I) Consulter Bouhgeois, Diagnostic et traitement des paralysies oculaires. Paris, 1890.

iNYSTAGMUS, 285

Anoinniics congénitales. — La plupart des anomalies congénitales (les muscles de Vfv'û ne peuvent être alTirmées et délimitées avec certitude que par des dissections. Il est cependant important de les bien connaître, car elles peuvent rendre compte de troubles cliniques faciles à confondre ('pseudo-paralysies, ccrlains cas de slrabisme, etc.).

Nous renvoyons pour celte étude, encore ]ilus anatomique que clinique, au travail si documenté de Le Double (1;.

IVystag'mus. — Les yeux sont agités tantôt par des saccades horizontales, tantôt par des saccades verticales. On pourrait même, dans cette forme osclllaloire, observer des mouvements obliques. La forme rotaloire est presque toujours combinée aux simples saccades.

Dans de très rares cas, le nystagmus, monoculaire et intermittent, n'apparaît qu'avec la fixation, ou la fermeture d'un œil, qui du reste exagère en général tout nystagmus, comme les émotions et les efforts.

Il existe quelquefois des mouvements correspondants, mais plus lents de la tète et du cou de Graefe), de l'hippus. (Jessop.)

Quand le nystagmus est congénital, il s'accompagne ordinairement des lésions oculaires graves (strabisme, anomalies congénitales, taies cornéenncs, cataracte pyramidale, chorio-réliniles, rélinile pigmentaire, myopie, hypermétropie, astigmatisme .

Dans le cas de nystagmus acquis, on recherchera les influences professionnelles. Chez les mineurs (Decondé, Dransart;, le nystagmus (7 p. 100 des mineurs) est surtout en rapport avec l'éclairage défectueux et avec le surmenage des muscles droits supérieurs, dans certaines positions couchées pour l'extraction du charbon.

A l'examen du système nerveux, on peut découvrir quelquefois une névrose, Vliystérie {Sahvazc» , Vépilepsie (Fùiv). D'autres fois il s'agit d'asymétries crànio-ccrébrales (Uaelhmann), ou d'une lésion cérébro-spinale bien caractérisée sclérose en plaques, ataxie de Friedreichj. Les tumeurs encéphaliques (Spencer) peuvent l'entraîner, mais au cours d'accès de suffocation, analogues à ceux que l'on peut observer dans l'agonie, dans l'urémie.

Les fractures du crâne, les otites, pourraient également l'entraîner.

Malgré la possibilité de reproduire le nystagmus expérimentalement iKorangi, Beaunis, Frenkel) par l'excitation des territoires encéphaliques les plus divers, on est aussi peu fixé que possible sur la ])athogéuie réelle du nystagmus. Comme le pense M. Panas, il est probable que la pathogénie du nystagmus n'est pas une : dans le nystagmus congénilal, dû à des lésions oculaires préexistantes, il est très probable que l'équilibre des fonctions conjuguées ne peut se développer normalement. Ouand il y a une lésion organique des centres, dans certaines formes acquises, les centres coordinateurs

(1) Le UoiuLE, Arch. d'uiiht., lS9i.

iSii A. TERSON. - MALADIES DE L'ŒH..

et leurs libres d'associnlion pouvenl C'trc altérés. Dans le cas dos mineurs, au contraire, l'action toxique des gaz sur le système nerveux vient aider le surmenage des muscles, qui est la lésion fondamentale.

.Vu |)oiul de vue lhéraiiciili</ue. les dillerences sont également li-anchées. Le nystagmus des mineurs (juéril en deux à trois mois, par un changement d'occupations, l'électrisation, les conservesfumécs et les toniques. Le nystagmus congénital, à l'exception d'un cas de guérison spontanée (A. (Iracfej, paraît incurable. On n'interviendrait sur les muscles de r(eil «pi'cn cas de strabisme.

Conlractiire spasinodiqiie. — On ne confondra pas un spasme d'un muscle oculaire avec la paralysie de l'antagoniste, surtout si l'on se base sur les variations de la motilité anormale, de la diplopie, etc., dans un court espace de temps, par la disparition relative de la position anormale, si on ferme l'autre œil et si l'on incite l'œil malade à vaincre la contracture supposée, enfin par l'anesthésie générale.

Les causes des spasmes des muscles de l'œil sont les causes liabituclles des contractures, d'origine réflexe (lésions dentaires, etc.), dues à une névrose (hystérie), ou à une atfection cérébro-spinale. Le tabès, en particulier, est tout à fait remarquable par l'incoordination fréquente des muscles oculaires, variant quelquefois d'un jour à l'autre, et qu'on n'attribue souvent que d'une façon incertaine, soit à la parésie, soit à la contracture.

On se reportera au traitement du blèpharospasme pour les indications thérapeutiques. Pour une contracture durant plusieurs mois sans modification, on peut être autorisé à pratiquer l'avancement de l'antagoniste, mais jamais primitivement la ténotomie du muscle lésé.

Déviations conjug'uées des yeux ; 1 . — Les tléviations conjuguées des yeux dans le sens horizontal sont fréquemment accompagnées de déviations de la tète, surtout vers le côté non paralysé, chez les sujets atteints d'hémorragie cérébrale, par exemple. Quand le sujet survit, même avec hémiplégie, la déviation disparaît ordinairement assez vite.

Il est démontré aujourd'hui (pic l'excitation des régions les plus diverses de l'écorce comme de l'intérieur du cerveau et du mésocéphale peut produire ce phénomène encore mal connu, au point de vue d'une localisation quelconque de la lésion originelle.

Strabisme. — Symptomatologie. — Le strabisme est caractérisé par une déviation oculaire permanente ou intermittente qui peut être convergente, divergente, supérieure ou inférieure, quelquefois oitiqiie.

(i) PiiiivosT, tlicsede Paris, 1867.