STRABISME

'rtinh'it ccllr il('-vi,ili(iii |iar;iil n'nlïcclor ([u'uii seul icil fl loujoiirs le inèiiie Lien (|u'eii somme la dévialion soil toujours un dél'aul d'équilibre des deux ycux; : ee slraliisme parait alors monolaléral.

D'autres fois, les deux yeux se dévient simultanément : le strabisme est franchement bilaléral: l'nl'in, dans d'autres cas, les veux louchent alternativement (strabisme allernanl .

L'ancsthésie chlorol'ormi([ue l'ail disparaîli'e la dévialion, d'où l'utilité d'une observation écrite précise avant toute strabotomie qui pourrait nécessiter le chlorororme : on risquerait sans cela d'intervenir sans aucune précision, voire uicme sur l'icil (pion ne veut pas opérer.

On constate d'abord que les mouvements de l'ieil dévié ont la même amplitude que ceux de l'autre et que la dévialion primitive de l'œil sirabique et la déviation secondaire de l'œil sain sont d'égale étendue, fail l'acile à constater avec un verre dépoli, tandis que dans une paralysie, la dévialion secondaire est notablement plus étendue que ladéviali(m primitive. De plus la diplopie est exceptionnelle dans le strabisme, tandis qu'elle est la règle, au moins dans les premiers temps de toule ])aralysie. L'absence tle diplopie résulte de la neutralisation progressive de la perception des images par l'œil le plus faible. Néanmoins on peut souvent (Javal), avec des verres colorés, réveiller el démontrer la diplopie virtuelle des strabi([ues.

L'examen de la réfraction du sujet, la mensuralion de la dévialion, doivent toujours être pratiqués avec le plus grand soin.

La déviation, surtout pour le strabisme convergent, s'exagère sous l'inlluence d'une émotion, d'un elVorl.

La mensuralion en millimètres avec les straliométres est peu précise. Il vaut mieux recourir à la mensuration avec le périmètre. De \\'cckcr et Massclon se servent de leur arc kératoscopique, qui remplit les mêmes indications. Avec une bougie allumée, le sujet fixant le centre du périmètre, on arrive à percevoir, sur le centre de la cornée déviée, l'image de la bougie et il n'y a plus qu'à lire sur le périmètre le nombre de degrés du strabisme.

On ne confondra pas avec le strabisme vrai le strabisme fau.r, donnant une apparence de divergence chez l'hypermétrope et une apparence de convergence chez le myope, par suite des modalités dilîérents de l'angle t..

Enfin on distinguera du strabisme et des paralysies véritables un état qui n'est ni l'un ni l'autre, dCl à ce qu'on a appelé l'insuffisance musculaire don[ les rapports avec l'innervation de convergence sont encore discutés, i Parinaud.)

L'œil le plus myope ou porteur de lésions profondes tend à se dévier en dehors, ne pouvant suivre la convergence. La paupière tend à s'abaisser instinctivement pour supprimer la tendance à la diplopie. Plus lard, il peut se développer un strabisme divergent fixe.

Ces divers plu-uonièncs s'acconipagncnt d'aslliénopic musculaire. On mosure l'insuffisance musculaire par le procédé de Graefe : si Ion fixe un point noir traversé par une ligne verticale en mettant devant un nul un prisme de 20° à arèle horizontale, la double image l'esté sur la même ligne verticale, si la convergence est suffisante. Dans le cas contraire, la fausse image est projetée latéralement. Le prisme nécessaire pour ramener les deux images sur la verticale donne la mosiu-o de l'insuffisance.

Étiologie et pathogénie. — iJansla plupart desvariétésde strabisme, le fond de l'œil est en général intact, mais il n'en est pas de même en ce qui concerne le segment antérieur. Vacuité visuelle, la réfraclion, la vision binoculaire.

Les taies de la cornée sont fréqueiilcs el journl un lùlc, dans l'éliologie du strabisme, tout comme dans la myopie luonolatérale {\'oy. Cornée;. 11 en est de même de lésions iriennes, crislalliniennes (cataractes congénitales), et chorio-rétiniennes.

L'acuité visuelle est variable: elle est souvent égale sur les deux yeux pour les variétés alternantes, mais, dans les formes où la lésion est plus accentuéed'un côté, l'amblyopie de ce côté peut cire extrême : c'est une amblyopie par défaut d'usage, ou due, surtout dans le strabisme divergent, à de^ altérations du fond deTwil.

La ré/)'otc/ion est généralement anormale, l'hypermétropie coexistant plus souvent avec le strabisme convergent (Bohm) et la myopie avec le divergent. L'astigmatisme est toujours important à contrôler. C'est à peu près toujours l'œil le plus amétrope qui se dévie le plus, en particulier l'œil le plus astigmate (Javal, Chevallereau;. L'anisomé- Iropie est donc un facteur important.

Au point de vue palhxjénique, Bulfon attribuait le strabisme à l'inégalité de force des yeux, el avait parfaitement remarqué que les muscles n'étaient nullement lésés dans le strabisme, vu leur parfaite excursion. Graefe attribuait au contraire à une lésion musculaire (différence de longueur, etc., etc.), la ])athogénie du strabisme. Comment expliquer alors (\\\iiYaneslhésie chloroformique supprime le strabisme '? Donders fil jouer à l'hypermétropie et à ses efforts d'accommodation le plus grand rôle dans le strabisme convergent. Cette théorie explique mal les cas où certains hypermétropes louchent en dehors, où certains myopes louchent en dedans, où des hypermétropes extrêmes louchent peu ou pas du tout, où enfin exceptionnellement des sujets emmétropes peuvent diverger ou converger.

Les travaux de Parinaud conduisent, au contraire, à admettre que c'est à un vice cérébral dans le développement de Vappareil de la vision binoculaire qu'est dû le strabisme. Les autres causes signalées interviennent, mais, avant tout, il faut le terrain névropathiijue ((juérin [de Lyon], Valude), des influences ou des affcclions cérébrales passagères de l'enfance sur lesquelles on est encore mal