STRABISME

fixé ; roccliision prolongée (l'un reil chez certains enfants suffit à le faire naître ou reparaître. Pour les tliéories du slraliisme encore à l'étude, nous renvoyons aux travaux de Parinaml 1; et au livre de Javal (-2).

Traitement. — Le traitement du strabisme est optique, orlliopédiqiw. chirurgical. 11 ne faut pas opérer trop tùl, sous peine de créer, dans un appareil insuflisammenl développé, des lésions latentes qui peuvent n'apparaître que plusieurs annéesaprès, et qui sont fréquentes, si l'on revoit alors les malades. On attendra donc l'âge de sept à huit ans (Panas). Auparavant, le traitement optique el orthopédique est absolument indi([ué.

(Uiez les tout petits enfants, hors d'état de jiorter lunettes, on aura recours, dans le strabisme convergent, à l'instillation bi(iuotidienne et bilatérale d'atropine, en surveillant l'effet de ce remède el en mettant une louchette plusieurs heures dans la journée sur l'œil qui louciie peu ou pas. Dès que le petit sujet voudra supporter les lunettes, et que l'on pourra corriger exactement sa réfraction, après alropinisation. par l'image droite et par la sUiascopie, qui trouve ici une de ses plus utiles applications, les lunettes seront portées constamment, chez les hypermétropes, avec ou sans louchette, suivant les cas.

11 sera utile de faire faire au petit malade les exercices stéréoscopiques si complètement étudiés et exposés par M. Javal.

On soignera particulièrement le neruosisnie, si ordinain- chez les ])etits strabicjues (hydrothérapie, gymnastique, toniques et reconstituants, etc.l, ou une névrose franchement accusée, par la thérapeutique appropriée, antinerveuse et psychique.

Les trois moyens précédents(atropinisation, louchetteset correction optique constante, stéréo-orthopédie) suffisent quelquefois à obtenir uneguérison complète, avant l'Age de huit ou neuf ans, où le moment d'opérer est venu. La patience et l'intelligence variables des malades nuisent beaucoup à la réussite: mais, de toutes façons, ces exercices diminuent le degré du strabisme, s'opposent à sa progression, facilitent grandement le succès et la fixité du résultat opératoire, et doublent le résultat esthétique, du rétablissement delà vision binoculaii-e, idéal désirable, quoique rarement atteint, ce qu'on vérifie avec l'appareil de Ileryng. Ces moyens devi-ont être continués un certain temps après l'opération, el la suppléer enlièremenl, si le petit malade et ses parents la refusent obstinément.

Il est important de se pénétrer des principes ([ui doivent guider l'opéralion, el de ce (ju'elle doit produire, en particulier des rôles respectifs que jouent la section au niveau du tendon, au niveau du coi-ps musculaire, au niveau des expansions ténoniennes, el aussi l'avancement (avec ou sans désinsertion) du muscle et des expan-

(1; P.vmNAtn, Ann. d'ocul., 1891-1S9:.

(2) J.vv.vL, Manuel Uu strabisme. Paris, 1S96.

Thaitl de CHinUUGlE. V. — 19

sions ténonienncs. On s'en rend micnx compte, si l'on revoit l'histoire <lcs diverses interventions chirurgicales contre le strabisme, avec leurs modifications successives, nées d'insuccès retentissants que l'on s'explique parlailemenl aujourd'hui.

La première idée a été de sectionner le muscle paraissant rétracté ou contracture : c'était l'opération du pied bot de l'œil. On la rapporte <luelquef'ois à Taylor, mais il est démontré qu'il se bornait à quelque section conjonctivale, après quoi il fermait l'œil sain: l'ccil slrabique entrait alors en fixation et l'opérateur disparaissait avant le résultat définitif.

Stromeyer (1838), sur le cadavre, et Diell'enbach (1 839) sur le vivant, pratiquèrent la section du muscle, en plein corps charnu, mais, à de rares exceptions près, sans compter les accidents infectieux possibles, on transformait le straijisme ordinaire en une véritable paralysie traumatique.

Bohm et de Graefe montrèrent qu'il fallait, non pas supprimer un muscle, mais bien détacher un tendon, (jui, retenu par des adhérences ténoniennes que l'on libère dans une mesure variable suivant le degré de strabisme, va s'insérer en arrière de son insertion primitive. Le recul de l'insertion permet au centre de la cornée de gagner du terrain sur la déviation et, d'autre part, amène la guérison avec conservation de l'action du muscle. Bonnet, dans son admirable Traité des seclions tendineuses (1841), décrit la ténolomie du petit oblique qu'il a pratiquée un certain nombre de fois pour améliorer la myopie. Cette opération n'a pu cependant entrer dans la pratique courante.

^avancement musculaire prit place, avec J. Guérin (1849) en face du recul musculaire. De Graefe, Critchett, de Wecker, Abadie, ont régularisé et vulgarisé l'opération.

De Wecker (1875) s'abstint de couper le muscle et créa la modification opératoire si usitée qui constitue un avancement capsuiaire ou capsulo-musculaire. Enfin Panas (1896) a pratiqué ïélongation dans certains cas. avant de sectionner le muscle. Diverses opérations partielles (débridements capsulaires, lénotomies partielles, sutures de Graefe, de Knapp, etc.) ont été proposées et exécutées, mais les unes sont encore à l'étude et les autres reconnues insuffisantes ou inutiles.

L'aneslhésie, aussi bien pour l'avancement que pour la ténolomie, se fera par une injection sous-conjonctivale et des instillations de cocaïne chez l'adulte et même chez l'enfant, quand on a aiïaire à un sujet tranquille. Si c'est un enfant qui s'alTole de suite, surtout s'il y a un avancement à pratiijuer, le chloroforme devient nécessaire.

La simjilc anesthésie locale permet de vérifier de suite le résultat obtenu et d'augmenter immédiatement l'effet de l'opération, s'il y a lieu; il n'y a pas le danger de la surcorrection, possible sous le chloroforme.