TRAITEMENT DU STRABISME

Indicalions oju-inloires générales. — Chez Venfanl, avant douze à (juiiize ans, dans le strabisme converi^ent, on s'attachera par une lênnlomie du droit interne de r(EiI le plus dévié, à obtenir une eorrecliou modérée. S'il reste une déviation trop marquée, on fera une petite ténolomie du droit interne de l'œil opposé. Uéloncjation sera jointe, dans les cas très intenses, à la ténolomie Panas). Le débridemeiil cajjsidaire seul ' l'arinaud suffirait à de très l'aibles déviations.

La double ténolomie, jamais simidlanée, des deux droits iidernes, sera l'opération de choi-v pour le strabisme aliernanl.

Chez les sujets après quinze ans, il faudra au contraire tendre à la siiirorreclion et combiner souvent l'avancement capsulo-musculaire à la lénolnmie, dont l'elTet est incomparablement moindre que chez l'enfant. On reste étonné du faible résultat <rune double ténotomie chez l'adulte.

L'avancemciil avec tlésinserlion totale sera combiné à la ténolomie dans les slrabismes convergents excessifs; le strabisme vevlical sera pres<jue toujours corrigée par l'opération du strabisme horizontal. S'il existe seul, on sera réservé dans les lénotomies (pi'on n'emploierait rpi'après insuccès des avancements.

L'avenir apprendra jusqu'à quel point le double avancement (Landolt (justilié par la |)erlurbation réelle, quoique apparente seulement pour les initiés, que la tiMiotomie amène dans la convergence) remplacera les ténotomies.

Dans le strabisme dirertjenl fixe, la ténolomie combinée à l'avaucemenl avec désinsertion dans les degrés extrêmes, devra donner une forte surcorrection immédiate.

Après l'opération, on veillera à maiiilenir ou à améliorer les n'^sultats, en continuant, dans la mesure approjiriée, le traitement oplicjue et orthopédique et l'atropinisation.

Il faut cependant savoir qu'à slrahisme égal et avec une opéralion d'égale étendue, les résultats varient assez souvent, le dosage de l'opération étant plus théoricjue t[uc pratique. C'est que nous ne pouvons jias coimaiUe exactement les dimensions, la force du muscle cl de la capsule, la valeur de la lare de l'équilibre binoculaire. L'âge Irop arancé a ausni une mauvaise influence. Enfin les lénotomies des divers muscles varient nalurellemenl dans leurs résultais à cause de la distance dill'érenle de l'insertion autour de la cornée, el avec l'étendue de cette insertion. C'est ce qui explique ([ue la section du droit externe, muscle mince el 1res reculé, entraîne souvent peu de résultat esthétique et beaucoup d'insuffisance. Aussi ne la prali([uera-t-on que prudemment chez les myopes au profil de l'avancement capsulo-musculaire I, où du reste il ne faudra pas toujours trop s'appliquer à rétablir la convergence, grand facteur des lésions progressives sur le meilleur œil, auxquelles bon nombre de

myopes n'échappoiil qu'au \m\ <li' la divergence tlu plu?^ mauvais œil (1).

Opérations pratiquées sur les muscles de lœiL

1" Reculement. — L'écarleur mis en place, on saisit au niveau du lendon, un pli de conjonctive cpii divisé avec des ciseaux courbes et mousses, donne une plaie lutrizonlale ipii ne diuiiiiue pas le

,,„iife- - ■■ .. Lt-.\T:iLLÉ OfL. Fi;;. '3. — Tcnutomie du droit interne.

résultat opératoire, ce à quoi une plaie verticale pourrait exposer. La région du tendon mise à nu, on voit dans le l'ond de la plaie les petits vaisseaux qui recouvrent ses fibres parallèles. On peut alors le saisir avec une pince k grilTes, faire une boutonnière avec les ciseaux au niveau d'un de ses bords, et passer sous lui, soit les ciseaux (Arlt), soit le crochet à strabisme. Il est plus sûr de charger le tendon avec un crochet à strabisme. On sectionne alors contre la sclérotique lotil le lendon (fig. 73). L'effet plus ou moins grand doit être obtenu par

(1) (Consulter De Weckiîu et Laxholt, Traité d'opht., L IIL — Pauinauh, Traitement du strabisme {Conçirès franc, d'o/iht., ISOl). — De Wecker, Les opéralions modernes de strabisme {Arch. d'opht., 1S91.) — Panas, De rélong;«tion dans le strabisme (.Ircft. d'opht,, lisinj). — La.ndoi.t, .\rch. d'opht., Is95-lspc.

f)PEP.ATION DU STRABISME.

le (li'l)ri(l('nieiil plus ou moins large (Jes ailerons ti'nonions et leur élongaliou modi'-ivi' : l'anas . Il ne reslc pins qn"à l'aire un ou deux points de suture au calgut, pour éviter la formation d'un bourgeon ■charnu et d'une vaste cicatrice adhérente et rétractilc. Le pansement est porté deux jours et vite remplacé par des conserves fumées. Une irrigation avant et après l'opération suffisent à l'antisepsie de la plaie. Il faudrait des ciseaux pointus et de réelles fautes pour provoquer des perforations, ou des accidents sepliques; une violente hémorragie lénonienneavec exophtalmie sera évitée, si l'on ne fouille pas trop pvofondcmenl avec les ciseaux.

L'exophtalmie est exceptionnelle et modifiable par le rétrécissement <le la fente palpébrale. L'enfoncement extrême de la caroncule, que l'on peut éviter, en partie, en faisant l'incision très près de la -cornée, serait traité par une opération complémentaire (de Graefe), " Y avancement caronculaire •■ (do Wecker).

2° Av.\.Nci;.MKNT. — L'avancement musculaire consiste à sectionner l'insertion du muscle et à venir la yrc/J'er]tcaucou\> plus près de la cornée. On ouvrira la conjonctive en enlevant une rondelle de muqueuse, pour éviter un bourrelet disgracieux lors de la suture ; lorsque le muscle est chargé sur le crochet, il ne reste plus qu'à •détacher cette insertion et à la suturer par deux fils. On emploie souvent une sorte de double crochet (de Wecker) ou de pinceforceps, pour soutenir le muscle.

11 est préférable .\badie) de passer les fils avant de détacher complètement (fig. 74) le iendoii.

Pour la suture scléralc, (pii. pins di'lii-ale, doit cire failc la jtreniicre, plus ou moins loin (dosage , on chemine dans les couches superficielles de la sclérotique, en restant à 2 millimètres de la cornée, en haut et en bas. On confie les lils à un aide, et on sectionne l'inserlion : le muscle étant déjà appendu à ses fils ne risque pas de se rétracter el de disparaître en arrière.

M. X'alude a préconisé récemtnenl un pro( iMlé (pii permeltrail de faire un avancement plus complet du tendon bifurqué fig. 7."i dans les cas de paralysie ou de strabisme extrêmes.

L'avancement capsulaire (fig. 7()) consiste à placer les fils sur le

bord du tendon et sa gaine ténonienne. On serre les fils, sans couper

Je tendon, pendant que l'aide attire, de même que dans l'avancement

musculaire, avec detix pinces, l'fpil du c<Mé du muscle (pi'on avance.

Il est préférable, lorsqu'on comliine à l'avancemenl la lénotomie.

— Avancement musculaire (Abadie).

de faire précéder rtnanccmcnl, de la lénolomie. Il faul laisser les fds de quatre à six jours en place. Ces opéralions ne sont suivies d'aucun accident, « comlilion d'employer des fds de soie conservés depuis longtemps dans une solution antiseptique et de se garder de perforer la sclérotique. L'ell'et de l'avancemenl dit capsulaire paraît moins

Vig. 7"i. — Avancciiiciit iiuisciiliiire (^■allltle). A, B, cliefs du leiulon divisé.

. — Avanceniciil tlil fiip; laire (Do A\'ccker).

accentué que l'avancement musculaire avec détachement, car l'insertion même du tendon peut constituer un point d'arrcl (1).

L'excision d'une partie du tendon du muscle (Agnew), dans le but de le raccourcir avant de le fixer, est aléatoire.

3" Ënucliî.\tion. — L'énucléation du globe oculaire passe pour avoir été pratiquée d'abord par Barlisch, oculiste allemand du xvi" siècle : mais lui et ses successeurs se bornaient à circonscrire le cul-de-sac conjonctival par une incision et, une fois la partie antérieure de l'œil libérée, l'ablation se poursuivait au bistouri et aux ciseaux.

Certains opérateurs pùnctionnaienll'ceil au |)réalable, jiour évacuer une partie des liquides intra-oculaires et avoir ainsi un œil plus petit que l'on alUrait souvent avec une anse de i\\ : mais on doit toujours éviter ce procédé, qui empêche de sectionner convenablement le nerf et expose à ouvrir la coque.

C'est aux travaux de Bonnet que nous devons la Icrlniiciue il<' l'énucléation, qui est une vraie f/c'sn/-//'cî//a/(on de l'œil.

Tiicn.NiouK oi'ihi.vrouiE. — L'anesthésie nécessaire à l'énucléation est presque toujours la chloroformisation. Cependant, dans certains cas, soit que la chloroformisation puisse olTrir des dangers, suivant l'étal général ou viscéral des malades, soit que le malade la refuse, on pourra faire l'anesthésie à la cocaïne. Après les instillations habituelles, on pratiquera des injections sous-conjonclivales de cocaïne à 1/100 (solution de Reclus), sans dépasser les doses habituelles, au

(1) Gonsiiltei' Kai.t. lîésiillats analomiques des opérations de strabisme, thèse de l'aris, Jsso.

E>'UCLEATIO.\. 295

niveau des insertions des quatre muscles droits, laléraiemenl et en arrière du globe.

Cette aneslliésie supprime complètement la douleur de la péritomie conjonctivale et de la ténotomie successive des muscles droits. A condition d'aller vite, le temps toujours doidoureux de la recherche du nerf optique sera réduit au minimum de douleurs possible.

Le hlépliaroslal ou mieux les releveurs de Desmarres, surtout si l'œil est très volumineux et dill'orme) mis en place, l'opérateur commence, avec une pince à grifl'es et des ciseaux courbes mousses, à pratiquer autour de la cornée l'incision classique de la péritomie en dégageant le tissu sous-conjonclival le plus loin possible.

En appuyant successivement dans les culs-de-sac avec un crochet à strabisme, l'aide fait tourner, plus l'acilement encore qu'avec une pince à fixation, le globe dans tous les sens. On fait ensuite la section de tous les tendons des muscles droits avec les crochets et les ciseaux à strabisme (1). Le procédé d'Arlt (section aux ciseaux seuls) est moins sûr. On peut même, en portant les crochets assez loin, sectionner les deux obliques de la même manière. Puis, une paire de ciseaux courbes mousses, assez forts, est introduite par le côté externe (et non par le côté interne qui est plus vascularisé et où la saillie du nez est gênante) en arrière du globe, qu'on attire en avant et ilont on sectionne le nerf optique. Ce dernier temps, où l'on peut perforer le globe, ce qu'il faut éviter h tout prix, est facilité par l'introduction préalable d'une cuiller spéciale (Wells, Trélat) ou mieux d'une cuiller à grill'es (Terson père) qui protège le globe qu'elle harponne et qu'elle attire en même temps. Il ne reste plus, apiès une irrigation antiseptique chaude (hémostase) de la plaie, qu'à réunir la conjonctive par quehiues points séparés de suture au catgut (Panas) (ou avec deux fils en croix), préférable aux sutures à la soie, à cause de la résorption facile du catgut. S'il y a une hémorragie abondante, on met dans la cavité un petit drain, inutile dans les cas simples. Très exceptionnellement en effet, une violente hémorragie avec large infiltration des tissus (hémophilie, anomalies artérielles), sans gravité du reste, se produit au cours de l'opération.

Les suiles iiiimciliales sont ordinairement simples. On pratique plusieurs centaines d'énucléations sans aucun accident. On observe ([uelquefois des ecchymoses palpébrales très étendues, même du côlé opposé. La mort par méninrjile, dont Deulschmann signalait vingt-

(1) Stoîiieu, Ci:mi-r, Tili.alx onL propiiSL- de détacher d'abord le droit externe ou le droit interne, puis de sectionner de suite le nerf optique. On est toujours gêné dans ce cas par l'absence de place, sans qu'on puisse admettre un avantafre réel pour l'opcrafion ainsi pratiquée. Dans les cas d'yeux très volumineux, on pourra fendre largement la commissure e.rlenic, ([ue Ion rcci>udra soij,'neuscment à la fin de l'opération.

deux observalioiis I i. donl un corlain nonibro d'aulrcs cas ont été publics cl donl prol)ablcmenl un liien phis grand nomlii-c encore sonL reslés inédils, esl généraleuienl causée par l'ablalion d'yeux panophtabnes chez des sujets déjà infeclés généralement. On s'abslien(h-a donc, dans ces cas-li\, de l'énucléalion après un examen général soigneux, cL aussi dans les cas de panopiilalmie où l'œil iléjà perforé laisserait l'alalemenl échapper du pus en quanlilé au cours de l'énucléallon. (Voy. Panopiilalmie.)

Le lélanos :2) qui peut du reste suivre une simple plaie de r<eil ol des paupières, voire même l'opération de cataracte par abaisscmeni, a pu également compli([uerrénucléation (Chisolm, Sanlos Fernandez .

Il faut savoir pour décharger le passif de rénucléation de quelques accidents, que la panophtalmie non opérée et les autres opérations (exentération, résection optico-ciliaire) qu'on a essayé de substituer à rénucléation, ont, elles aussi, entraîné des accidents mortels.

Les suites tardives sont en général bonnes, quand la prothèse est bien faite et que l'œil artificiel est d'une bonne qualité. Cependant on peut voir survenir des bourgeons charnus et une conjonctivite sécrétante. Les nilratations et les excisions répétées ont quelquefois raison de ces divers ennuis. D'autres fois, le cul-de-sac finit par se rétrécir d'une façon telle que l'œil de verre finit par être expulsé. On laisse le malade désormais privé de prothèse, ou on pratique , comme pour l'opération du symblcpharon, une greffe autoplastique, ou une canthoplastie avec autoplastie cutanée. (Cusco.)

La PROTuÈsii ocuL.vuiE, counue dès l'antiquité, n'est entrée dans une phase nouvelle qu'avec Ambroise Paré, qui insista sur l'emploi d'un œil artificiel introduit sous les paupières, alors que la plupart des yeux artificiels antérieurs s'appliquaient sur les paupières. Ces yeux, d'abord i'ails en métal émaillé (or, argent), ont été fabriqués en verre dès le xvu° siècle, comme le prouvent les écrits de Fabrice d'Acquapendente : les yeux en émail ne remonteraient guère qu'à la seconde moitié du xvui' siècle. Ce sont les seuls employés aujounlhui, les yeux en celluloïde étant défectueux et irritant vite la conjonctive.

Les soins de la pièce proihétique, (pii doit être enlevée tous les soirs, et séjourner pendant la nuit dans une solution anliseptique, sont les soins usuels de toutes les pièces de prothèse en général.

On trouvera les détails les plus circonstanciés sur l'historicpie, le mode de fabrication, l'application, les avantages et inconvénients des yeux artificiels dans plusieurs traités sur la prothèse oculaire, dont le plus complet et le plus récent esl celui de Pansier i3).

Il faut faire la prothèse provisoire le y^/ifs tôt possible apvcs l'énucléa-

(l),DnuTsciiMANN-,.lrf/i. furUpld.,ÏM. X\XL — Sirt-nE, thèse de MoiilpcUier, 18s9.

(2) CiiiiVAi-iEii, Ihèsc de liordcaux, 1894.

(3) P.ixsiiiii Traité de l'œil artificiel. Paris 1895.

ORBITE. TRAUMATISMES. 2J7

lion, dès le dixième jour par exemple, pour empèciier les culs-de sac de se rétrécir, el, vu les inconvénients réels de la prothèse, surtout chez les ouvriers, il faut convenir que les ennuis de la pièce artificielle sont une des raisons qui doivent s'opposer à « Ycilnis de l énucléalion » (De ^^'ecker), surtout chez les enfants où les opérations partielles restent souvent ])référaljles.

La mobilité plus grande des yeux artificiels, lorsqu'ils s'appuyent sur des moignons, mobilité mesurable au périmètre (Truc , ne doit cependant entrer en ligne de compte que puur peu de chose, lorsque l'énucléalion est formellement indiquée.

Mil MALADIES DE L'ORBITE

TRAUMATISMES.

Les ronliisions de l'orbite provoquent souvent la section du tissu sous-culané sur les rebords tranchants de la cavité, el l'infiltration de sang el de sérosité, qui se transforme facilement en abcès à la moindre écorchure. On a signalé aussi des névralgies ou la perte de la sensibilité de certains filets nerveux conlusionnés ou écrasés. La contusion au niveau du sac lacrymal pourrait donner une dacryocyslile aiguë. Mackensie.) On devra, par un examen soigné de l'œil, s'assurer cpie la contusion n'y a pas entraîné de lésions graves (luxations cristallinicnnes, hémorragies} et qu'il n'y a aucun retenlissemenl du côté du nerf optique, ce qui est le cas pour bien des iimauroses attribuées à une simple contusion du sourcil.

L'antisepsie el la compression ouatée préviendront rinfcction des contusions avec érosions.

Les [raclures de l'orbite, directes ou indirectes, suivant qu'il s'agit d'un coup ou d'une chule sur l'orbite, d'un écrasement (forceps), ou qu'il s'agit d'une fracture du crâne alteignanl secondairement l'orbite, sont souvent compliquées de corps clrntujers qui peuvent passer inaperçus el rester plusieurs semaines ou davantage des années même) en place. Les grains de ])lomb , les jjalles de revolver, de volumineux morceaux de bois (bout de parapluie , des aiguilles, provoquent de graves lésions du nerf opti([ue (atrophie totale par section:, des nerfs el muscles (paralysies traumatiques),de l'exophtalmic el même quekpiefois la luxation du globe par de volumineux projectiles : les balles dépassent souvent l'orbite el vont aussi s'implanter dans la base du crâne. Les corps étrangers peuvent se loger contre la paroi interne défoncée, en empiétant sur les fosses

nasales, dans les sinus frontaux (fractures au niveau du sourcil) et maxillaires. Enfin on a signalé, comme dans les cas célèbres de Nélalon, desanévrysmesartério-veineux. La fracture du sinus frontal peut, comme nous l'avons vu dans un cas, déterminer, pendant quelques jours, un écoulement de liquide céphalo-rachidien par l'infundibulum et la fosse nasale correspondante.

Dans un certain nomljre de fractures, des esquilles sont déplacées et le rebord même de l'orbite détaché.

L'emphysème des paupières accompagne généralement les fractures de la paroi nasale de l'orbite, des sinus, et de l'unguis. Les fractures des sinus frontaux, en communication avec l'air et avec la muqueuse des fosses nasales et du sinus, qui sont recouverts à l'état normal de microbes, sont en réalité des fractures compliquées, et peuvent s'accompagner de suppuration profonde, alors que la peau n'a pas été érodée. Nous avons vu un cas typique de ce genre. Le danger visuel des fractures directes ou indirectes gît dans la lésion du canal optique, avec attrition du nerf opti(pie, quelquefois hémorragie dans ses gaines, et atrophie fatale du nerf, d'où ainaurose unilatérale.

Les corps étrangers en plomb sont les mieux supportés, étant en général moins infectés que les autres au moment de la pénétration : mais ils ne sont cependant pasasepticpies, lorsqu'ils ont rencontré la peau ou la conjonctive, normalement microbiennes. Le phlegmon orbitaire peut ne se développer que de longues années après, probablement par une infection surajoutée.

On est autorisé, pour le diagnostic des cas douteux, à user du sondage avec un stylet flambé. Dans certains cas, on utilise l'explorateur électrique de Trouvé, qui résonne au contact des balles et avec lequel nous avons extrait une balle, en 1893(1). On n'interviendra pas pour les balles et grains de plomb bien tolérés.

Lorsqu'il existe un cal vicieux, on libérera l'adhérence profonde et ou ira de bonne heure à la recherche des fragments déplacés.

On n'hésitera i)as à mobiliser le fragment osseux, et à le fixer en bonne place soit par des crochets ou des fils métalliques, soit par des chevilles d'ivoire. M. Gayet a dû à celte pralitpie un succès, remarquable ('2), ayant entraîné une véritable restauration de l'orbite. Comme le dit M. Panas, on pourrait aussi utiliser des fragments d'osempruntés aux crânes d'animaux, ou d'os décalcifiés, procédé dont nous avons pu voir de remarquables résultats, à l'hôpital Xecker (3).

U) A. TEnsox, Journal des jjraticiens, 1893.

(2) G.iYET, Arch. dophl., 1892.

(3) Busc.vui.iîT, tlièse de Paris, 1K92.

ORBITK. INFLAMMATIO.XS. 299