ORBITE. INFLAMMATIONS
orbilaires et leur complicalion fréqiienlc par Ihroiubo-phlébite des sinus de la dure-mère. 11 faut de plus noter ijue plusieurs veines des fosses nasales entrent dans l'orbite par les trous ethmoïdauxet il y a aussi des communications entre les veines dentaires et les veines ophtalmi(pies. Comme l'établissent les recherches anatomo-cliniciucs de Cruveilhier, de Panas et Festal, de Gurwitsch, de Trolard, les veines de la partie postérieure du maxillaire inférieur et du ple.vus amygdalien ont des anastomoses avec le plexus plérygo'idien, et avec le sinus caverneux par des veines passant par le Ivoii ovale : l'infection des sinus caverneux peut secondairement atteindre la veine ophtalmique. Il y a donc deux variétés de phlébite orbitaire, bien distinctes, à ioiis points de vue : la primitive, commençant, et la secondaire. finissant, par l'orbite.
L'histoire de la phlébite ophtalmique commence avec Graves, Béraud, C.assou 1 ,. Triide i'1861), Blachez, Le Dentu, ^"erneuil, Rcvcrdin ont éclairé ses origines faciales. Les travaux de Knapp, Ileubner, Leber, les recherches analomiques signalées plus haut, les thèses de Fauvel et de Gaillard i'2',, et bien d'autres, sont très complètement exposés, avec des observations nouvelles, dans la remarquable thèse de Lancial 3). A la suite d'une observation complète avec nccropsie et examen bactériologique, nous avons réuni, dans une élude d'ensemble, tout ce qui a trait aux origines bucco-pharyngées de la maladie i;. Signalons encore les intéressantes contributions (If Villard 5 et de Milval:<ky 0).
Symptomatologie. — Dans la \ar'w[é commençant jjar l'orliite, des douleurs orbilaires moins vives que dans le phlegmon, un peu d'oedème des paupières et un chémosis séreux de la conjonctive, se développent assez rapidement d'un seul côté : cet état se prolonge en s'aggravant lentement, pendant quelques jours, et l'exophlalmie unilatérale s'accuse ; elle est un peu réductible et l'œil n'est pas enchâssé dans un tissu dur, comme au début du phlegmon. Néanmoins il est des cas (Vossius) où ces symptômes précèdent le phlegmon qui termine tardivement la scène. Plus souvent, du délire, de l'agitation, ou le coma, une fièvre intense annoncent le début d'accidents cérébraux, et la mort survient assez rapidement, mais on a pu voir, auparavant, un degré d'exophtalmie et d'œdème du côlé opposé se manifester, démontrant que l'infection, traversant le sinus coronaire, a émigré dans le sinus caverneux et l'orbite opposés ; c'est la preuve palpable de l'infection des sinus de la dure-mère. Quelquefois l'infection sanguine générale emporte le malaile !)iil)reuii, Schniidt)
(1) C.vssor, thèse de Paris, l.So.'i.
(e) F.vivEL et G.Mi.i..\ni), thèses de Paris, 1.SS7.
(3) Lancul, Ihèse de Paris, 18S.S.
(i) A. Tehso.n, liée, d'opht., 1S91.
(5) Vii.i..\nri, .Arch. d'o/)/i(., 1895.
(6) MiTv.n.SKY, .Ircft. d'opht., 1S95.
30i A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL.
avant (ju"il y ail Irace diiilVi'lioii puruleiile dos siiiu< cavonieiix ou dos môniugos.
Uaus la variélii con^cculire à la phléjjilc de la baso du crâne, les phénomènes cérébraux conipliijuonl d'abord l'alTcclion originelle, cl ra])ideinenl l'on voit apparaître une cxoplitalmie double d'emblée, dinlensité inégale de chaque coté. Dans des cas exceptionnels (Boiteux, Démons, A. Terson , rexophtalniie peut èlre nnilalcrale, el débutor même du coté opposé au sinus pris d'abord.
Les phénomènes ophlalmoscopiques se réduisent à une dilatation veineuse avec loger œdème papillaire, mais ils n'ont ni la fixité ni la fréquence de ceux qui accompagnent le phlegmon de l'orbite.
Le pronostic est, surtout pour la forme secondaire, d'une gravité exceptionnelle : néanmoins un certain nombre de cas, à virulence moindre, pourraient guérir quelquefois, el on a pu voir alors des abcès mélaslali(pies, situés môme aux paupières, fixant et évacuant l'infection, former la terminaison de la maladie. 11 est possible que certaines irido-choroïdiles suppurées, dues à dos angines iTruc), et. n'ayant pas entraîné la mort des malades, malgré des accidents cérébraux, aient été, à un moment donné, précéilées et accompagnées do ]i]iléliitos des sinus.
Etiologie. — Le plus souvent les phlébites ophtalmicjues sont liées à une infection de voisinage (face, cavités buccale, nasale, auriculaire, œil, cuir chevelu, etc.). Les autres causes sont des infections générales, telles que les fièvres graves l'puerpéralilé, etc. \ la cachexie diarrhées chroniques, tuberculose, cardiopathies, etc. , la thrombophlébite reconnaissant même alors une origine microbienne. (Vaquez.)
Les traamalismes crâniens et orbitaires, surtout les fractures compliquées de plaie, peuvent entrer en ligne de compte. De plus les lésions inllammatoires des os du crâne, en particulier la carie du sphénoïde, du rocher et de l'apophyse mastoïde;
Les lésions auriculaires (otites);
Les lésions nasales (rhinites chroniques, surtout avec lésions osseuses, tumeurs, ozène, résection du maxillaire supérieur ;
Les lésions orbilo-oculaires (ostéopériostites, panophtalmies avec ou sans énucléation, calhétérisme el injection lacrymales [Leplat]);
Los lésions bucco-pharijmjées . La carie dentaire, par les lésions péridentaires qu'elle entraîne, l'avulsion des dents en pleine fluxion, sont au premier rang. D'une façon générale, les lésions de la mâchoire supérieure provoquent surtout soit un phlegmon orbitaire, soit une phlébite primitive pouvant arriver i dents antérieures) par la veine faciale (Duret/. Il en est tout autrement A. Terson) des lésions de la mâchoire inférieure, dont les veines vont d'emblée vers les plexus ptérygoïdiens : la phlébite des sinus et celle orbitaire secondaire sont alors la rc(/lc, el, j)our des raisons inexpliquées, la lésion siège
ORBITE. ÏRAIMATISMES. 305
|ircsque toujours à gauche (Pietkiewicz, Vaii Leynseele, Meynier, TucITert, Boiteux, Démons, Coppens, A. TersonV Le phlegmon de lorbile Teirlinclv i et la phlébite primitive sont exceptionnels.
L'épulis, les abcès de la joue, les amygdalites phlegmoneuses l'Ogle, Blachez, Panas, Fauvel i provoquent aussi la phlébite intracrAnienne. On sait que les angines peuvent donner des dacryoadénites (Panas), desirido-choroïdilessuppurées Berge, Truc), des phlegmons <le l'orbite. (Truc.;
Enfin, plus fréquemment encore, il s'agit d'infections faciales. — L'anthrax et les furoncles du nez, de la lèvre supérieure, aussi bien chez les adultes que chez les enfants, l'érysipèle, l'orgelet même (Lesniowski , constituent une série de causes d'un mécanisme désormais !)anal.
Anatomie pathologique et bactériologie. — Ouclquerois les mi- ■crobes parcourent les veines orjjilaires sans donner grande réaction (Lebcr) et donnent lieu à la phlébite des sinus. Un transport plus rapide des microbes à travers le sang des vaisseaux opposés expli(|ue peut-être Texophtalmie unilatérale dans quelques cas de phlébite secondaire. (Milvalsky.
Il est démontré, depuis de Graefe et Cohu, que l'exopiilalmie ne se produit pas, quand la lésion est bornée aux sinus, sans atteindre les veines ophtalmi([iies. Il en était ainsi dans notre cas, et du côté exophtalmique, les veines étaient pleines de pus, tandis que le sinus caverneux seul, avec intégrité des veines orbitaires, et sans caillot appréciable, était plein de pus du côté opposé. Les expériences de Fcrnari parlent également dans ce sens.
Presque tous les sujets atteints sont en état de moindre résistance (dyscrasies, suppurations prolongées, etc. . Notre sujet était atteint de cirrhose hépatique d'origine alcoolique.
Au point de vue microbien, on retrouve dans les veines les microbes oiiginels (staphylocoques de l'anthrax, streptocoques de l'érysipèle. etc. . Dans noire cas (ostéopériostite du maxillaire inférieur\ les staphylocoques et les streptocoques existaient seuls. On a aussi trouvé \c pneumocoque. OUinlchilz.
Nous croyons que la carie dentaire exalte, connue le fait la putréfaction, la virulence des microbes, qui existent normalement sans causer d'accidents, dans les cavités nasale et bucco-pharyngée.
On trouvera «le longs détails histologiques, sur la question, dans les tra\aux de .Mitvalsky I ;. .
Diagnostic. — L'unilatéralilé, l'iiilensité des douleurs, l'énorme gonlleiiient dur de l'orbite, feront diagnostiquer \c phlegmon, qui peut être précédé ou suivi des diverses variétés de phlébite.
La /('/)o/h'/c pourrait en imposer : mais les antécédents rliumulis-
(1, MiTVAi.siiv. .Iri/i. d'ophl., IsOO.
TiniTÉ DE tmuuiiGii;. V. — 20
306 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.
manx,rabsencc d'origine locale, la persislance duii l)on élal général, aidcronl à la l'aire éliminer.
Les caractères plus haut décrits serviront à dilTéi'encirr la jihli'liitc pi'imiliue de la phlébite secondaire.
Traitement. — Au point de vue thérapeutique, on est infiniment plus désarmé dans la forme secondaire cpie dans la forme primilire. Dans les deux cas, on désinfectera à fond rorigine du mal (carie, abcès, anthrax, panophtalmie, angine, etc.), que l'on enlèvera, le cas échéant (séquestres, dents, etc.).
llorsley a ouvert le sinus et lié la jugulaire, mais sans succès; cette conduite semble peu recommandable. On essayera (Panas) les injections de sérum antistreptococcique, si le streptocoque est constaté en abondance, et surtout dans les cas d'érysipôle. On soutiendra l'état général comme dans toute pyohémie.
Dans la phlébite primitive, dûment diagnostiquée, des incisions orbitaires exploratrices, et des injections antiseptiques, le drainage, l'application de sangsues, sont indiquées.
EXTOZOAIRES.
1° Cysticerques. — Le cysticerque sous-conjonctival est moins rare que le cysticerque orbitaire que de Graefe n'a trouvé qu'une fois sur quatre-vingt mille malades : c'est lui qui en a fourni la première observation. Ilorner, Sichel, Hirschberg, Badal et Fromagel (1), en ont successivement rapporté les exemples connus.
On n'a observé raffeclion que chez déjeunes sujets. C'est constamment près du rebord orbitaire qu'on rencontre le parasite (fig. 77) : il n'est jamais dans le fond de l'orbite, mais en avant de l'œil, d'où l'absence d'exophtalmie au début.
Le début peut se faire par une tumeur indolore et mobile, avec ou sans névralgies; plus souvent un phleymon de l'orbite suit ou masque la scène, mais il y a plutôt des poussées phlegmoneuses ou ténoniennes (Sgrosso) produites par les sécrétions irritantes du parasite qu'un phlegmon total, et, dans l'intervalle de leurs récidives qui laissent souvent une blépharoptose, on finit par sentir une tumeur dure.
La marche est rapide et c'est l'intervention qui découvre la coque fibreuse du parasite dont la possibilité du phlegmon orbitaire constitue le principal danger.
Les dimensions du cysticerque contenu dans une capsule fibreuse, souvent du volume d'une datte (Panasj, ne sont guère que d'un centimètre à deux millimètres. (Hirschberg.)
(1) FuOMAGET, Cyslicerqucs de l'orbite (.l7-(7i. d'i)plit., 1S9G).
ORBITE. ENTOZOAIRES. 30>
L'exlirpalion de la pot-he soigneusement disséquée amène, si elle est prali(iuée dès le début, la g^uérison complète.
2° Kystes hydatiques. — L'histoire des kystes hydaliqucs de l'orbite date à peine d'un siècle. Sauf Jean-Louis Petit, qui en rap|)orle une observation douteuse, personne avant .V. Schmidtf 1801)n'en avait donné de description nette. En ISSO, Berlin en avait recueilli trenteneuf observations, dont plusieurs disciilées. Nous signalerons, depuis.
Sûciut.id.
Fijf. "7. — Cysticerque de l'orbite. — A, tumeur; B, cysticerquc :^de Graefe).
les cas de Dieu, ceux de Weeks il), de ^'alude, celui de Terson père, et la thèse de Mandour (2) inspirée par lui.
Il va plus d'hommes que de femmes parmi les sujets atteints, et plus de jeunes sujets entre seize et trente ans'.
La rareté est extrême, surtout en France. Les pays froids (charcuterie) et très chauds usage fréquent de la viande crue) prédisposent à la maladie. 11 semble démontré que, comme pour les autres kystes hydatiques, un traumatisme antérieur (coup de bâton, chute, etc.) joue un rôle occasionnel important. On peut voir coexister le becde-lièvre lA'alude), ce qui pourrait induire en erreur et faire penser à un kyste congénital.
Le déiuil est généralement insidieux : quelquefois, rapidement, une exophtalmie considérable se développe. Dans des cas exceptionnels (Lawrence, Mac Giilivray\ la maladie met plusieurs années à évoluer.
La douleur précède l'exophtalmie et revient par crises névralgiques cxlrèmement violentes. On a noté aussi l'assoupissement continuel. L'exophtalmie, de direction et d'intensité variables, constitue le prin-
(1) Weeks, Archiv fur Aurjenheilk., 1S90.
(2) MANDOun, Les kystes hydatiques de l'orbite, thèse de Paris, 1S05.
cipal pliL-nomèue de la périodes d'claL II existe de la diplopie, el bienlùl l'acuilé visuelle diminue plus ou moins vile. Une blépliaroplose peut se produire el Meyer a môme signalé une ophtalmoplégie qu'il attribue à une lénonite séreuse. Il en est de même des troubles de l'accommodation, de l'hypermétropie ou de la myopie acquises, dues à la compression et disparaissant avec la ponction, quelquefois du glaucome. A l'examen ophtalmoscopique, il y a presque toujours une stase papillaire bien marquée, quelquefois des hémorragies rétiniennes. L'atrophie du nerf s'ensuit, s'il n'y a pas une intervention hàlive.
Dans le cas de Meyer, la température locale, prise avec le thermomètre de Gradenigo,dans le sillon conjonclival, était de 6/10 de degré plus élevée du côté malade. L'(eil projeté en avant peut s'ulcérer el se perforer, après panophtalmie. La tumeur pointe souvent sous la conjonctive el on n'y observe généralement j)as de frémissement hydatique. La réaction inflammatoire, allant rarement jusqu'au phlegmon complet, est la règle du côté de l'orbite. Dans des cas rares, des accidents cérébraux (Schmidt, Bresgen) suivent la pénétration inlracrànienne au sommet de l'orbite, elle malade succombe à une méningite. Dans des cas exceptionnels, le parasite a pu perforer la conjonctive. (iMeyer.)
Au point de vue anatomo-palholoyifjue , les kystes hydaliques occupent tous les points de l'orbile, mais ils se logent plutôt dans les parties molles, dans les muscles même, que vers la paroi ostéopériostique. Ils sont presque toujours postérieurs, rarement antérieurs (sous le tendon du droit externe [Ripaull] i, tandis que le cysticerque siège particulièrement en avant de l'œil. Leurs dimensions varient d'un pois à une orange (de la Pena ) et leur forme est variable suivant les adhérences qu'ils contractent.
La structure de la poche, différente de celle des cyslicerques, est celle des poches hydatiques avec contenu vésiculaire. On a pu voir (Tavignot) vingt hydatides dans le kyste. Le liquide, sans albumine au début ou avant l'inllammation, restant transparent à l'ébullilion et aux acides, donne un précipité abondant de chlorure de sodium avec le nitrate. La glycose, le succinate de soude, l'inosite, des crochets y ont été également rencontrés.
Les muscles de l'œil, le nerf optique, sont alroi)hiés ou seulement enflammés, par la compression et l'irritation chimique.
Le dia/jnostic sera fait avec celui, plus général, des tumeurs liquides de l'orbite.
Le traitement consistait, avant l'antisepsie, à ouvrir la poche, et à la faire suppurer par l'introduction d'un débris de charj)ie.
Depuis l'antisepsie, on peut se proposer la ponction, l'injection modificatrice, l'extirpation partielle ou totale.
La ponction simple, bien que pouvant donner une guérison appa-
