II. All'f étions cutanées. — Il y a lieu de signaler ici

1° Les éryllièines, fréquents l'hiver chez les sujets scrofuleux. Gellé les signale chez les enfants qui mettent leurs premières dents.

2° Les en/jelures se développent dans les mêmes circonstances. Elles peuvent prendre le caractère phagédénique. ('rriquel, Larrey.)

3° L'éry.sipèlc y complique les lésions qui suivent. La tuméfaction envahit surtout la face profonde qui est d'un tissu moins serré.

4° Les ulcérations d'origines diverses : quelques-unes succèdent à desphlyctènesetentamentjusqu'au cartilage qui est ou non sphacélé. Elles peuvent durer pendant toute l'enfance. Gilloth les a également observées chez des vieillards. Constantin Paul considérait la fente du lobule, par les boucles d'oreille, comme un stigmate de scrofulose.

.5° La //a/!(/r(.'ne s'observe chez les alcooliques, iliabéti([ues, aliénés, ^ans le choléra. Si elle se limite, par exemple à la suite d'une congélation, on peut, à la chute del'escarrc, réunir les parties restantes. Nélalon prali([ua dans un de ces cas une opération qui dissimulait à merveille la perte de substance. Biaise et Sarda ont vu un cas de gangrène palustre atteignant les pavillons et le bout du nez (1).

6° Les phlegmons et les ahcès siègent ordinairement sur le lobule, provoqués par les boucles d'oreille.

7" La si/philis s'y rencontre sous ses divers types : chancres simulant des épilhéliomes, gommes, etc. JuUien a décrit un syphilome lympho-chondrique du pavillon, venu trois mois après le chancre et envahissant lymphatiques et cartilage.

8° L'eczéma y est aigu ou chronique. Isolé quchpicfois, mais le plus souvent associé à l'eczéma du conduit auditif, du cuir chevelu, etc., sec ou humide, il est des plus tenaces. Le pavillon couvert de gerçures ou rhagades rend le décubitus douloureux et détermine ainsi de l'insomnie. Cet eczéma s'observe surtout chez les femmes, à l'époque de la puberté ou de la ménopause. Il peut laisser des œdèmes tenaces et des hypertrophies éléphanliasiques qui portent surtout sur le lobule au point de grandir vingt fois les

(1) Bl.vise et S.vmi.v, Montpellier méJ., U''' septembre 1S8S.

dimensions normales (lelli'". Le pavillon semldc, dans cerlains cas, soulevé el détaché de la léte.

Les lotions à Teau bouillie chaude, l'application d'une lame de caoutchouc sont, avec le traitement général arsenical, les moyens les plus recommandables. Comme topiques, on utilise au début l'huile d'olive stérilisée el salicylée (à 1 p. lOO;, plus lard le glycérolé d'amidon à l'oxyde de zinc à 1 p. 30.

On signale quelques cas de zona sur le pavillon en même temps que sur la membrane tympanique. Ils accompagnent des névrites du trijumeau ou du facial.

9" L'inipéligo, sec ou humide, peut creuser le pli auriciilo-temporal qui suppure et sent mauvais, le pavillon se détache presque. Le traitement général de la scrofule el des soins de propreté antiseptiques suffiront en général.

10" Je mentionnerai le luj/its, la lulierriilosc el la lèpre du jawillon. G elle y a vu des ulcérations couvertes de diphtérie.

11° Les auteurs allemands, Hartmann par exemple, menlionnent le phleymon du pavillon qui est le plus souvent une périchondrite. Le pus s'accumule sous le périchondre et le pavillon se déforme à la suite. Hartmann dil avoir vu ces périchondrites s'étendre à tout le pavillon. On incise la collection purulente et on curette au besoin. Hessler a même dû réséquer une portion du cartilage nécrosé.

ni. ïuuieurs du pavillon. — Hématome du p.willon. — Cet hématome consiste en un épanchement de sang entre les cartilages et leur périchondre. Son étuile n'a été faite que récemment. On la <li)it surtout à A. Foville, Kuhn, Claverie, Gudden et ^^■ilde.

Étiologie. — On l'observe comme consé(juence de Iraumatismes répétés (lutteurs, boxeurs). Son apparition est préparée chez eux par l'état congeslif de la tête qu'amènent les ellbrls de la profession. Gudden a fait cette remarque que, sur les statues antiques d'Hercule, Castor el Pollux, Hermès, etc., le pavillon est déformé, recroquevillé comme chez nos lutteurs. Virchow a constaté sur un lutteur japonais de trente-quatre ans, (|ue les oreilles étaient épaissies par places, amincies en d'autres. Le lutteur japonais heurte son adversaire avec la face latérale de sa tète. On le rencontre aussi chez les aliénés, principalement chez les déments paralytiques. Chez eux, Gudden les attribua aux poings rudes des infirmiers. Mais Jarjavay, Schwartze el Wendt l'ont observé chez des individus sans aucune tare cérébrale.

HKMATociiLE DU PAVILLON. — Il est surlûut fréquent chez les hommes (52 hommes, 10 femmes) (Kïdm). Il siège à la face externe du pavillon, de préférence vers le haut, au niveau de la fosse naviculaire et à gauche. Il s'en rencontre de bilatéraux.

Pathogénie. — Il n'est pas aisé de s'expliquer l'apparition souvent spontanée de ces extravasats sanguins.

A leur niveau iiiènie, diverses altérations ont pu être constatées. A. Foville a publié, en 1877, l'examen histologique de l'hématome d'un aliéné. Il y avait constaté le ramollissement très accentué du cartilage, la dégénérescence embryonnaire des capillaires et vaisseaux sanguins, avec leur rupture au niveau de l'épanchemenl. Hartmann y a vu des cavités kystiques résultant du ramollissement du cartilage et prêtes à recevoir le sang pour former l'hémalomc. Se fondant sur ces lésions locales Irophiques, divers physiologistes en ont cherché l'explication dans des altérations centrales du système nerveux. On ne pouvait pas oublier la célèbre expérience de Claude Bernard qui, sectionnant sur un lapin les filets cervicaux du grand sympathique, voit toute la moitié de la tête et surtout l'oreille se congestionner et s'échauffer. Schiff n'avait-il pas aussi (1855) amené les congestions du pavillon en pratiquant sur des animaux l'hémisection du bulbe? Brown-Séquard, de son côté (1879), détermine des hémorragies sous la peau du pavillon en lésant les corps restiformes ou la moelle cervico-dorsale.

MM. Mathias Duval, Laborde, Gellé ont publié les derniers documents relatifs à cette question; Sectionnant, sur un chien, la partie la plus inférieure du plancher du quatrième ventricule, ils constatent tous les troubles circulatoires et thermiques que Claude Bernard avait signalés dans la section du grand sympathique au cou. Gellé a étudié ce qui se passe plus particulièrement dans les cavités oliques de ces animaux; ce sont : une muqueuse tympanique écarlate, ecchymotique, des caillots encombrant les rampes du limaçon. Ainsi les hémorragies se produisent dans les profondeurs de l'oreille, tout comme dans le pavillon.

Par ces considérations, l'othémalome résulterait de lésions nerveuses centrales (bulbe, grand sympathique, trijumeau). Ainsi s'explirait son apparition spontanée, de préférence chez les aliénés et déments .

En somme, il est des othémalomes Iraumaliques lutteurs), des othémalomes spontanés (aliénés) et des othémalomes mixtes où traumatismes et prédispositions combinent leur intluence.

Symptomatologie. — Au début, c'est un gonflement de tout le pavillon, qui est rovige, luisant, douloureux, comme s'il allait être le siège d'un érysipèle. Puis une tuméfaction se montre, occupant ou débordant la fossette scaphoïde. Fluctuante au centre, elle donne à sa périphérie- la sensation de caillots écrasés. Les parois sont formées en dehors par le périchondre et la peau, en dedans par le cartilage plus ou moins altéré, ramolli, présentant de petits séquestres chondraux. L'épanchement siège parfois dans l'épaisseur du cartilage (Gellé). La cavité contient un mélange de sérosité sanguinolente et de caillots noirâtres.

Après quelque temps ce contenu se résorbe, la cavité ilisparail.

mais le pavillon est cléformé par ce mouvement de résorption. 11 se ratatine dans sa longueur et dans sa largeur. Si riiémorragie scst produite, comme il arrive, sur les deux faces du pavillon, la résorption consécutive le délornie totalement. L'oihémalome peut s'ouvrir spontanément sans autres suites. Rarement il suppure.

Le diagnostic de ratïection doit être établi avec celui do ipielques kystes. Ceux-ci ont un développement graduel, tandis «pie le premier évolue rapidement.

Traitement. — La compression ouatée suffit si la tumeur est peu volumineuse. Dans le cas contraire on y pratique des ponctions évacuatrices. On est rarement obligé d'inciser et de curetter.

Tumeurs érectiles. — On les rencontre rarement. Elles sont artérielles ou veineuses.

Artérielles, elles se compliquent souvent d'ectasics artérielles dans le cuir chevelu. Il faut en ce cas recourir, suivant l'étendue de l'alVection, à la ligature de telle ou telle artère. Colles a lié avec succès l'artère auriculaire postérieure. D'autres chirurgiens ont lié la carotide primitive. Dans un cas où cette dernière opération n'avait pas suffi, Mussey lia, quelques semaines après, la carotide du côté opposé «t obtint la guérison complète. En cas d'angiome limité à une partie du pavillon, l'ablation est indiquée.

Veineuses, elles sont peu saillantes et le meilleur traitement à leur •opposer consiste dans la galvanopuncture.

Fibromes. — Les exemples en sont rares. Triquet en mentionne un cas, dans son Traité des maladies de l'oreille, (pii, occupant la face postérieure de l'oreille, la refoulait en avant.

Une variété particulière de ces tumeurs est connue sous la désignalion de fibromes du lobule. Ce sont de petites tumeurs, dures et arrondies, qui siègent sur le trajet des boucles d'oreilles. Les unes sont de vrais fibromes, les autres des tumeurs chéloïdes i Dolbeau '. Elles sont surtout fréquentes chez les négresses des tropiques qui portent de lourds pendants d'oreilles et sont naturellement plus exposées aux chéloïdes. Elles sont généralement symétriques, existant de chaque côté (Saint-Vel) implantées de préférence sur la face postérieure du lobule (Knapp . Leur ablation doit être pratiquée très largement pour éviter les récidives très fréquentes.

A l'occasion d'un Mémoire envoyé par le D'' Audain (de Haïti, la Société de chirurgie revenait dernièrement sur cette question des fibromes du lobule > ."< juin et 10 juin 189(Vi. 11 résulte de la discussion qu'il y a lieu de séparer la chéloïde du fibrome, si fréquent dans la race noire (Kirmissou . L'ablation des chéloïdes est souvent suivie de récidive. Il est arrivé à Richet de voir récidiver la tumeur a[)rès cin([ ablations. De guerre lasse il ne couseillail plus que la compression. L'électrolyse a bien réussi entre les mains de Ouénu pour les chéloïdes <[ui sont le plus souvent d'ordre Irophique.

Tr.\ITÊ de CIURfRGIB. V. 23

35'i A CASTEX — MALADIES DES OREILLES.

TopiR's (TL'Miiins c.HKTACÉEs). — Ils sc inontrcnl, clicz les goutteux, s)ir le bord supérieur de l'hélix et dans la fosse naviculaire ((iarrod, Charcot). Gros comme un pois, en moyenne, entourés de petits vaisseaux, ils ne sont douloureux que durant la crise de goutte. Ils sont constitués d'un dépôt d'uralc de chaux et représentent un des signes les plus raraclérisliques de cette dj'scrasic. lis coïncident généi'alemenl avec des dépôts calcaires sur la membrane I ympanique. On ne les confondra pas avec les kystes sébacés qu'ont signalés Moos, Toynbee.

On les excise quand ils deviennent gênants.

On trouve mentionnées quelques observations des pavillons ossifiés chez les arthritiques ou à la suile de périchondriles. (Bochdalek, Gudden.)

Tumeurs malignes. — Les observations publiées n'en sont pas nombreuses. Treillet a pu en réunir onze cas dans sa thèse (1).

Le plus habituellement il s'agit d'épithéliome. Sur 5000 malades d'otiatrie, Ferreri n'a compté que huit cas. Il y est primilif ou secondaire, émanant des téguments environnants. Quand il est primitif, il débute par une sorte de verrue, que le malade écorche, et qui se transforme en ulcère envahissant, évoluant rapidement. Bouisson a montré que l'eczéma du pavillon peut à la longue dégénérer en cancroïde, de même que l'impétigo et les psoriasis (Orne, Green). La marche peut être rapidement envahissante. Duplay a vu à Beaujon un malade chez lequel un cancroïde débutant par le lobule avait en quelques mois détruit tout le pavillon, mis à nu le crâne et ouvert l'articulation de la mâchoire .

Un cancer encéphaloïde a été signalé par Velpeau.

Campbell a observé fréquemment une variété de tumeurs qui se rencontrent chez les habitants de la vallée du Népal. Siégeant sur le haut du pavillon, elles le réclinaient et obstruaient la conque. 11 a opéré deux de ces tumeurs, qui lui ont paru être des sarcomes.

Témoin a publié l'observation d'un lymphadénome (2) dont l'examen histologique fut fait par Malassez. Gros comme un œuf de pigeon, il siégeait au-dessus du lobule. La tumeur élail demi-molle et d'un rouge violacé.

Quel que soit le genre de ces tumeurs malignes, il faut leur opposer l'excision du pavillon, partielle en^', ou totale, suivant le cas.

(1) TiiKiLLET, Un cancer tlu pavillim de l'oreille, thèse de Paris, 1SS2.

(2) TÉMOIN, in Dict. dessc. mcd.. Paris, 1882,2» série, t. .VVII p. 172, art. Okeiu.es par L.vi>nF,iT de LAciiAnmÈnE.

ni MALADIES DE L'OREILLE EXTERNE

I. Bouchons (le cérumen 1;. — Les parois du coiuluil auditif sonl recouviM'lt'p à l'tHal normal d'une mince couche de cérumen : des soins de propreté bien entendus suffisent à l'en débarrasser. Mais lorsque ces soins ne sont pas pris et qu'il y a hypersécrétion sous des influences diverses, le cérumen s'accumule progressivement et finit par former avec les débris épidéniiques du conduit un véritable corps étranger, qui l'obstrue plus ou moins.

Étiologie. — Le bouchon de cérumen se rencontre le plus souvent chez les adultes ; il complique parfois d'antres affections de l'oreille, et survient particulièrement à la suite d'inflammations guéries. On l'observe aussi bien chez les gens altentifs aux soins de propreté que chez les pauvres qui vivent dans la poussière et la saleté.

L'accumulation du cérumen est due soit à une augmentation de la ■sécrétion, soit à une disposition du conduit empêchant son élimination.

Certains sujels eczémateux, herpétiqiu^s, ayant des sécrétions exagérées, ont également une hypersécrétion de cérumen. Dans certains cas, la cause d'hypersécrétion est locale, le conduit auditif est hyperhémié, eczémateux et cette lésion cause l'accumulation du cérumen. On a reman[ué également que les diverses altérations chronicjues de l'oreille et du pharynx étaient souvent accompagnées de ces dépôts particuliers.

Lecérumen, substance onctueuse, grasse, peut se dessécher, devenir dur et adhérer aux parois du conduit auditif, il s'accumule ainsi peu à peu, surtout si le malade est peu soigneux. On ignore quelle inilueiicc niodilie ainsi la nature de la sécrétion cérumineuse. Lue

(1) BoN.NAFoNT, Extractioii des corps étrangers de l'oreille {.-iTin. des mol. île l'or, et du iar., 1875, p. 250). — J. Mascarei., Vers vivants dans le cond. aud. cxt. (.Inn. des mal. de l'or, et du Iar.. 1875, t. I, p. 311). — WnEOEN, AfTect. parasitaires de l'or. (.Inn. des mal. de l'or, et du Iar., 1.S76, p. IKi). — Delle, Deux curieux cérumens {Snc. d'otol. hel[/e, mai 1861. — Hoiiher, Les bactéries du cérumen (Arch. fur Ohr., Bd XXIX, l"' et 2» livr ). — IIektz, Ascaride lombrico'ide dans l'oreille {Soc. Je méd. de Vienne, in Sem. méd., 1X85, p. 381). — Berger, Rech. et extract, de balles de revolver dans les cavités de l'or. (.Soc de chir., 18 oct. 1888). — SiEHENM.\>N, Nouvelle contribution botanique et clinique de l'otomjcose {.\rch. of Utology, n. 31, 1889). — Herzog, Réflexes produits par l'accumula lion du cérumen (.l/o;i.i(s. f. Ohrenh., mai 1889). — Cozzolino, Nouvelle méth. pour l'extraction des corps étr. (.4nn. des mal. de l'or, et du Iar., 1889, p. 165). — Roc-, r.iER, Trois cas d'extraction de corps étrangrers de l'or. (Bull, du disp. de Lyon, févr. 1890). — Lrc. Dan^'crs des manœuvres d'extracl. {Rev. de clin, et de Ihér., lii mars 1892). — Bonmer, Corps élr. d. cond. réflexes [Soc. d'olol. de Paris. lévr. 1893).

disposition spéciale du conduit peut niellre obstacle à Tévacualion du cérumen, et il n'est pas rare que celte cause vienne s'ajoutera l'augmentation ou à l'altération de la sécrétion. Certains conduits très étroits ou d'une courbure trop prononcée, ou encore rétrécis à la suite d'altérations pathologiques, enipèclient l'issue tlu cérumen, en même temps ([u'ils sont (lil'ficiles à nettoyer.

Anatomie pathologique. — Les bouchons de cérumen peuvent contenir, en pro]>ortions variées, les divers éléments quientrent dans leur composition, llssont formés du produit de glandes cérumineuses, uni au liquide l'ourni par les glandes sébacées, à des débris épidermiques, à des poils. Suivant la prédominance de tel ou tel de ces éléments, le bouchon est très mou si ce sont les substances grasses qui dominent ; si ce sont les parties solides il olïre une très grande dureté. Dans ce dernier cas sa surface apparaît terne, jaunâtre, inégale; elle est au contraire brillante, lisse, de couleur noirâtre, lorsque le bouchon est d'une consistance molle. On trouve souvent aussi mélangés à la masse, de petits corps étrangers venus de l'extérieur.

Les bouchons de cérumen ne séjournent pas dans le conduit sans y produire des lésions anatomiques pouvant même se propager au tympan et à la caisse. Après l'ablation des bouchons, on voit souvent le conduit auditif rouge, i>arfois excorié; le tympan est vasculaire, épaissi. La réaction inflammatoire peut devenir beaucoup plus intense, et aller jusqu'à la perforation du tympan et à l'infeclion de la caisse. Dans d'autres cas, le bouchon est la cause d'un processus atrophique ; le conduit auditif se dilate, ses parois se résorbent et Toynbee a rapporté des cas de dilatation considérable du conduit par résorption de ses parois; sur une de ses pièces une masse de cérumen était couchée au milieu des cellules mastoïdiennes après avoir passé à travers une perforation de la paroi postérieure du conduit.

Symptomatologie. — La surdité est le symptôme principal pour lequel les malades viennent demander conseil. Cette surdité a des caractères souvent très spéciaux, qui peuvent mettre d'endjlée sur la voie du diagnostic. Le début est brusque et subit ; le malade, devenu sourd tout d'un coup, croit avoir une lésion grave de l'oreille. Cette marche rapide, presque instantanée, doit rassurer le malade. La surdité est survenue dans des circonstances variables, tantôt à la suite d'un nettoyage de l'oreille ou après un bain, tantôt c'est au cours d'un mouvement, d'un saut par exemple. Ce brusque début, étrange en apparence, puisque le bouchon se forme peu à peu, s'explique aisément. L'ouïe a persisté tant que l'obstruction du conduit n'est pas complète et il suffit d'un très petit perluis pour le passage des ondes sonores. Mais, à un moment donné, sous l'influence du gonflement du cérumen par l'eau ou de son déplacement pendant une secousse, l'obslruction du conduit s'est achevée, et par suite a <lisparu la lumière qui permettait encore la transmission aérienne du

son. A laide du diapason, on pourra s'assurer de linlégrité de la perception osseuse el de l'oreille interne.

Toutefois il n'en est pas toujours ainsi ; l'ouïe peut s'aiïaiblir peu à peu, progressivement, sa diminution indiquant les progrès lents de l'accumulai ion cérumineuse.

La surdité est constante ; le malade peut encore se plaindre de bourdonncinenls qui ont un timbre grave, et ressemblent à un bruit de coquillage. Ouelquefois il éprouve du vertige; c'est que le cérumen a été refoulé contre le tympan ; rarement il ressent une douleur véritable. Des vomissements, des lipothymies peuvent survenir, donner le change et faire croire à une alïection cérébrale.

Diagnostic. — Il est facile, en général, par l'examen de l'oreille à l'aide du spéculum qui montre une masse noirAtre ou jaunâtre; un stylet mousse renseignera sur la consistance, l'adhérence du bouchon.

Quelquefois le conduit est fermé par une lamelle épidermique grisâtre; le stylet la déplace facilement et montre que le conduit est libre derrière elle.

On devra ne pas oublier que les bouchons volumineux et durs peuvent comprimer le tympan el provoquer un ensemble symptomalique pouvant faire croire à une alTection cérébrale : il suffit d'examiner l'oreille pour éviter semblable en«ur.

Pronostic. — La guérison est la règle, cependant il ne faut pas se hâter de porter un pronostic favorable et promettre au malade la guérison complète. Avant de s'engager ainsi, on devra s'assurer s'il n'existe aucune maladie soit antérieure, soit concomitante, ainsi qu'il arrive dans presque le tiers des cas. (Von Troltsch.)

iJe plus le bouchon, par sa présence prolongée, a pu déterminer des lésions plus ou moins graves du conduit audilif osscux.du tympan, et même de la caisse.

En général, pour éviter des déconvenues, on se montrera réservé dans le ])ronostic, réserve motivée par l'examen des statistiques : Toynbee. sur 165 cas, n'a obtenu la guérison radicale que soixante fois.

Traitement. — Pour enlever les bouchons de cérumen, l'injection d'eau chaude est la vraie méthode : on doit proscrire d'une façon absolue l'usage des instruments. Quelques seringues auront raison d'un bouchon mou et peu adhérent. 11 faut employer une canule à bout olivairc et diriger le jet de liquide entre la paroi du conduit et le bouchon pour que ce dernier pris a lergo, soit expulsé au dehors.

S'il résiste, il ne faut pas seringuer plus fort; on s'exposerait à iri'iter le conduit, à refouler le bouchon sur le tympan et à déterminer ainsi des symptômes pénibles. 11 faut le ramollir. On prescrit la solution suivante :

Carbonate de soucie 1 gramma

Glycérine )

Eau i

20 grammes.

Le malaile instillera, trois fois par jour, (luelques gouttes de ce mélange dans son oreille, et au bout de (juarantc-huit heures le bouchon sera assez ramolli pour céder l'acilenient aux injections. On les ramollit aussi très bien en mettant pendant deux ou trois soirs de suilc quel(|ucs gouttes de glycérine neutre dans le conduit auditif.

Après s'être assuré par l'examen au spéculum de l'issue de toute la niasse cl de l'état du t\mpan, on mettra dans l'oreille un petit tampon d'ouate hydrophile pour garantir l'oreille contre l'action du froid et contre l'impression des bruits extérieurs, qui est parfois des plus pénibles. Cette hypereslhésie auditive dure rarement plus de vingt-quatre heures.

Il sera encore recommandé aux malades de faire usage dinjeclions chaudes de temps à autre, pour prévenii- la récidive du bouchon.

II. Corps étraiig-ers du conduit auditif externe. — Étiologie. — On trouve les objets les plus divers dans le conduit auditif.

On peut les diviser en deux grandes classes, selon qu'il s'agit de corps vivants ou inanimés.

Quelquefois des insectes, tels que perce-oreilles, puces, punaises, mouches, s'introduisent dans l'oreille pendant le sommeil et y restent englués par le cérumen. Chez les malades atteints de suppuration chronique de l'oreille, et peu soigneux, des larves de mouche se développent parfois, après avoir été déposées à l'état d'œufs à l'entrée du conduit.

Les corps étrangers inanimés doixeni élre divist'-s en plusieurs classes, car de leurs caractères dépendent souvent les accidents qu'ils produisent, et les moyens d'extraction qu'ils réclament. Les uns sont des corps durs : petits cailloux, noyaux de cerise, perles de verre, les autres des corps mous : tampons d'ouate, graines. Certains d'entre eux, les graines notamment, peuvent se gonfler et augmenter de volume par imbibition. La surface de ces corps étrangers est tantôt lisse, tantôt irrégulière, hérissée même de pointes, d'aspérités, capables de s'implanter dans les parois du conduit, de déchirer le tympan.

En général la jjrésence de ces corps étrangers est l'effet du hasard. On les trouve le plus souvent chez les enfants qui, en jouant, introduisent dans leurs conduits les divers objets qu'ils ont sous la main.

Le corps étranger pénètre plus ou moins profondément. Tantôt il reste à l'entrée, tantôt, surtout s'il est petit, il va jusqu'au tympan, et gît dans le sinus que forme la paroi inférieure du conduit, en avant du tympan (sinus hypo-tympaniquej, de sorte qu'il est difficile à voir lors de l'examen au spéculum. Le tympan lui-même peut élre perforé, et le corps étranger, à travers la déchirure ou l'ulcération de la membrane, passe du conduit dans la caisse.

Symptomatologie. — Le conduit auditif est parfois singulièrement

loléranL pour les corps étrangers : tel malade perd lui-même le souvenir de rinlroduclion, et s'il devient sourd croit avoir une alTcction spontanée de rorcille. Les cas de corps étrangers latents sans réaction inllammatoire, sans troubles auditifs, sont assez fréquents : Politzer retira d'un conduit auditif un bout de crayon d'ardoise, qui gisait là depuis vingt-deux ans, sans avoir causé le moindre malaise ; Rein, une molaire cariée habitant le conduit depuis quarante ans.

Accidents piumith's. — Les malades éprouvent d'haliitude une sensation de gène, l'oreille semble bouchée. La surdité, les bourdonnements, les bruits dont ils se plaignent ont une intensité variable, <{ui augmente avec le volume du corps étranger et sa situation profonde. Lorsque le tympan est touché, des sensations plus ou moins pénibles, des douleurs même peuvent exister soit dans le conduit, soit au fond de l'oreille.

Les symptômes les plus pénibles sont produits par les corps étrangers vivants ; par leurs mouvements ils font vibrer le tympan et déterminent ainsi des sensations auditives extrêmement violentes.

Pui'iNOMÈN'ES RÉFLEXES. — Lcs corps étrangers s'accompagnent parfois de troubles nerveux il'origine réflexe, bien faits pour amener des erreurs de diagnostic.

On a considéré comme alteinis d'une allbction cérébrale et traités <-omme tels des malades qui, ignorant la présence d'un corps étranger, se plaignaient de surdité avec bourdonnements, vertiges, céphalalgie. D'autres malades étaient tourmentés d'une toux violente, rebelle à tous les traitements et qui cessa par l'extraction d'un corps étranger de l'oreille.

Itard rapporte l'observation d'un malade atteint d'une salivation ahondanle s'élevanl à deux pintes et demie en vingt-quatre heures et qui disparut après l'extraction d'un morceau de laine. ( jtons encore les vomissements incoercibles, des convulsions, des paralysies même étendues suivies parfois d'atrophie, de l'épilepsie.

Ces phénomènes nerveux réflexes sont dus à l'irritation des nerfs ilu conduit auditif et de la caisse : pneumogastrique, rameau de Jacobson, grand sympathique et facial.

Accidents consécitifs. Complications inflamm vroiRES. — Les accidents inflammatoires peuvent être causés soit par les corps étrangers cux-inêmes, soit par l'emploi intempestif des instruments.

L'otite aiguë qui en est la conséquence se caractérise par les douleurs vives, le gonllemcnl et la rougeur du conduit, un écoulement purulent et sanguinolent. Cette otite Iraumalique est plus f>n moins intense, elle peut se propager au tympan et à la caisse, cl rester clironi(pie.

Le lyinj)an liuil par s'eiillaminer, s'ulcérer et se perforer: la caisse suppure à son tour, et parfois surviennent des complication-i cérébrales (méningite, abcès) qui emportent le malade.

Diagnostic. — La présence iluii corps élranger ne peut être reconnue que par l'examen de l'oreille. Malgré les commémoratil's les plus exacts, les symptômes les plus concluants, le praticien ne doit jamais négliger l'examen de l'oreille au spéculum. 11 évitera ainsi lesgrossières erreurs relatées dans les classiques. Souvent, en effet, le médecin, confiant dans le dire du malade, s'efforce d'extraire un corps étranger imaginaire, ou sorti depuis longtemps.

D'autre part, cet examen a plus d'une fois montré la vérilalile cause de troubles nerveux, difficiles à expliquer, alors qu'aucun conimémoralif ne permettait de soup(^onner un corps étranger.

Les renseignements fournis par la vue seront contrôlés par une exploration extrêmement prudente avec un stylet introduit doucement dans le spéculum, et dont l'œil suivra chacun des mouvements. Le diagnostic devient difficile (juand le corps étranger est entouré de masses cérumineuses, de bourgeons charnus qui le cachent, ou quand il a pénétré dans la caisse.

Le slylet prudemment manœuvré donne alors les plus utiles renseignemcnls.

Traitement. — Le plus grand danger des corps étrangers réside dans les tentatives d'extraction faites avec des instruments par unemain non exercée, surtout si celle-ci manœuvre sans s'éclairer et tente d'enlever le corps étranger avec des pinces introduites à l'aventure. En procédant ainsi, on blesse le conduit, le corps étranger est repoussé vers la profondeur, crève la membrane et tombe dans la caisse. La blessure des organes de voisinage, l'inllainmalion (jui s'y joint, peuvent amener la mort. (Hartmann.

On ne peut donc apporter trop de prudence dans les tentatives d'extraction des corps étrangers. On devra s'assurer, par un examen au spéculum, de la présence, du siège exact du corps étranger, et ne tenter aucune manœuvre avec un instrument avant d'avoir recouruà ce moyen qui réussit dans l'immense majorité des cas et qui a l'avantage d'être inofl'ensif s'il reste impuissant : Ce moyen consiste en injections d'eau stérilisée chaude pressée avec force à l'aide d'une grosse seringue. La seringue à hydrocèle est excellente pour faire ces injections, pourvu qu'elle soit munie d'une canule olivaire.

L'injection .sera faite avec ou sans le spéculum, il est même préférable d'enlever le spéculum. On aura soin de redresser la courbure normale du conduit, en tirant sur le pavillon. L'eau, lancée le long de l'une des parois du conduit auditif, pénètre derrière le corps étranger, et, s'accumulant dans le fond du conduit, l'en chasse.

11 est rare que le résultat désiré ne soit pas obtenu par une série d'injections faites avec soin et persistance. Si, malgré tout, le corps étranger n'est pas délogé, la conduite du chirurgien devra varier selon les circonstances.

Il vaut mieux patienter, sites accidents sont nuls; si néanmoins

le corps cl ranger par son sièf^o peu profond, par sa forme, sa consistance, se prête à une attraction facile, on pourra le saisir avec un inslrunieiil approprié. Le meilleur instrument est une pince fine à grilles très petites. Parfois un crochet, une simple épingle dont la l)oinle est recourbée, permet de harponner un corps mon, el de l'extraire facilement.

L'intervention s'impose quand les accidents d'olile ou les phénomènes nerveu.K compliquent la présence du corps étranger. Dans ces cas, le chloroforme facilite beaucoup les manœuvres, surtoul s'il s'agit de l'enfant.

Pour ces cas spéciaux, on peut avoir recours à une opération jadis conseillée jiar Paul d'Égine, et qui consiste à pratiquer une incision semi-circidaire derrière le pavillon de l'oredle, pour pénétrer dans le conduit autlilif derrière le corps étranger. Tniltsch incise non en arrière, mais en haut; en ce point il est très facile de détacher le conduit auditif de la portion écailleuse du temporal.

Si le coi'ps étranger est dans la caisse, on peut èli-e obligé de faire un véritable Stacke pour l'extraire et l'aire cesser les symptômes alarmants qu'il provoque.

IIL Olites externes 1). — L'otite externe est l'inflammation du revêtement culané qui tapisse le (-ondnit auditif externe. La peau de ce conduit est riche en glandes sudoripares et en glandes sébacées. Chacun de ces éléments peut donner naissance à un petit abcès, à un furoncle, inflammation isolée du reste, qui restera localisé à l'appareil sudoripare ou sébacé dans lequel il est développé. C'est l'otite externe circonscrite, l'abcès folliculaire du conduit.

Sous certaines inlluences, que nous passerons en revue, la peau elle-même et ses deux couches constituantes, épidémie et derme, s'enllammcnl. Les germes d'infection pénètrent les couches profondes de la peau et arrivent au périoste.

Toute la paroi est prise sur la longueur du canal auditif. L'olile externe est dilfuse.

Otile externe localisée, olile (////«.se, tels sont les deux chapitres <lans lesquels rentreront tous les processus iiinamniatoires dont le conduit auditif peut être le siège.

1'; IviHCiixiiii. Pityriasis vcrsicolore du coud, aiitl. Munulxchr. fur Ohrcnh., n" 3, HsSS). — LœwENDEnG, Études thérap. et bactérioL sur le furoncle de l'or. (Union mécl., août 18SS . — Se.\to>-, Mal. du cond. aud. cxt. (Med. Record, 1.3 cet. 1888). — Gnnscii, Sur le traitement de la furonculose de l'or. (Berlin, klin. \Vochenschr.. n" 18, 1888. — Goiui.ui Bai-x, Otite cxt. liémorragique i.lrch. of Otol., n" 1, 1890 . — Maggioka et GiiAiiEMon, Observât, bactériol. sur les furoncles du cond. aud. ext. (Gi'orn. délia Accad. dl med. di Torinn. juillet-aoïil ]x>.)\. n"' 7 et 8, p. 713). — Luc, Hémorrajîles névropatliiques de l'or. .\rch. inl. île Uinin(j.. fcvr. 1891, p. U).

1" Otite externe circonscrite.

Wilde csl le premier qui ait signalé celle affeclion sous le nom ô'abcès du coiuliiit audilif. La description a été reprise par Trr)ltsch et par Hagen.

Ëtiologie. — L'agent le jdns fréquent des suppurations folliculaires du conduit est le slaphvlocoque sous ses trois variétés, citveiis aureus, albus; beaucoup plus rarement c'est le streptocoque. C'est donc de la staphylococcie du conduit audilif. Ces éléments microbiens pénètrent dans les follicules de la peau et, sous une influence souvent mal déterminée, deviennent virulents.

Quelquefois c'est le traumatisme, l'introduction d'un corps étranger soit involontairement, soit volontairement, pour satisfaire une démangeaison, qui vient excorier, déchirer la peau et fournir une porte d'entrée à l'infection.

Cette prédisposition aux abcès folliculaires peut être créée par un état général diathésique : diabète, albuminurie, état de cachexie créé par une pyrexie.

Chez les gens atteints d'eczéma du conduit auditif la peau présente une minceur extrême, ses éléments desquament sans cesse: nouvelle cause d'infection pour les éléments glandulaires.

Jusqu'ici c'est à une afl'ection ascendante, marchant de dehors en dedans, que nous avons aiïaire.

Le furoncle du conduit auditif externe peut succéder à une infection descendante partant de la caisse dont les parois sécrètent du pus.

Symptomatologie. — Les symptômes subjectifs sont variables suivant l'étendue et le siège du furoncle et peuvent être une sensation de prurit, puis de chaleur, de tension, une sensibilité douloureuse au contact qui incommodent le patient pendant deux ou trois jours.

Ou bien la douleur est plus vive, plus aiguë, il y a des élancements qui s'irradient le long de la mftchoire. Les mouvements de mastication, de déglutition, de la parole provoquent des exacerbalions de la douleur, parfois si intenses que le malade refuse toute nomiiture solide.

Cette réaction douloureuse atteint son maximum lorsque le furoncle siège dans la moitié interne du conduit, il y a là adhérence solide entre le périoste et le fibro-cartilage (jui double le derme. La congestion, l'œdème périfolliculaire étranglent les éléments nerveux si nombreux en cette région. Il peut y avoir de l'insomnie, de l'agitation chez certains sujets, le furoncle du conduit auditif peut s'accompagner le soir d'une réaction fébrile qui en impose pour une inflammation de la caisse; enfin, sous l'influence de la tuméfaction de la peau,

le conduit auditif se rélrécil plus ou moins et la l'onction amlilive Icnd à disparaître si la lumière est obstruée totalement.

En même temps tout choc, tout heurt portant sur le pavillon provoque un retentissement douloureux sur le conduit : le malade protège lie la main son pavillon et se couche sur le côté sain.

Il y a tuméfaction des parois du conduit auditif, d'autant plus grande que Tabcès est plus proche de l'orifice externe; le gontlement. l'œdème peut aller jusqu'à l'oblitération complète. L'introduction du spéculum est très douloureuse et le sujet se défend ; si on peut apercevoir le furoncle, on dislingue imc petite saillie rouge à son sommet.

Marche. — Terminaison. — Le furoncle peut se terminer par résolution : au Ijoul de deux ou trois jours, les signes s'amendent et tout rentre en ordre. Le plus souvent, après une période aiguë qui dure trois ou (jualrc jours, les symptômes douloureux s'apaisenl; en même temps on voit un point jaunillre apparaître sur la saillie furonculaire, la peau s'amincit el bien souvent l'ouverture se fait spontanément. Une petite quantité de pus s'écoule, mais le plus souvent ce n'est (\\w sous l'influence de lavages répétés ou d'une pression que le bourbillon s'échappe. Souvent les phénomènes de tension, de prurit douloureux persistent. C'est qu'un appareil glandulaire voisin s'est infecté. Il y a un nouveau furoncle.

Diagnostic. — 11 ne soulTre pas de (briicullés Mes symiilùmes suiijectifs attirent assez nettement l'altiMition du côté de l'oreille |5our que l'on examine le conduit auditif. Avec ou sans spécidum, on constate en un point une tuméfaction couronnée elle-même par une petite saillie accuminée, qui est le furoncle.

D'après Duplay, on pourrait arriver à faire le diagnostic dilVérentiel entre le furoncle et l'hydosadénite, du moins à la période de suppuration : le furoncle provoque une réaction inflammatoire plus vive, la marche est plus rapide. L'jibcès sudoripare présente des limites précises, une saillie arrondie, non acuminée, la pression avec le stylet est jieu douloureuse.

L'ajjcès fiu-onculeux pourrait être confondu avec une variété d'abcès (lu conduit auditif, dont le siège est à la partie supérieure du conduit près du tympan; la caisse envoie au-ilessus de cette membraiu'. en plein massif osseux, un diverlie\il('. <|ni surplombe le conduit. Lue collection occupant ce diverliculc peut carier la mince lame osseuse qui le sépare de la peau et venir former abcès, qtu' 1 on prendra ]X)ur une otite externe priniilive, si on méconnaît l'otilc moyenne piéexistante. C'est, en somme, un abcès par congestion.

Pronostic. — L'atTection est douloureuse, mais guérit toujours. Les récidives sont à craindre, — et il faut eu prévenir le malade, — expli(piées par la nature infectieuse du mal, il est difficile souvent <rarri\crà ih''sinfecter complètement le conduit.

Traitement. — C'est un abcès, il faut l'ouvrir. \\ ilde el Tridlsch

conseillent, au début, d'essayer la thérapeutique aborlive, à l'aide de cautérisations énergiques, soit avec le nitrate d'argent, soit avec une solution forte de sulfate de zinc (2 à 3 p. 100;.

11 est préférable, à cette période, de s'adresser aux anliphlogistiques, aux instillations d'eau stérilisée chaude ou de liquides émollients ou narcotiques, à des applications de compresses chaudes, renouvelées sans cesse.

En cas de réaction intense, recourii' à rai>plication de sangsues, en avant du tragus.

Mais, règle générale, inciser le furoncle, dès qu'on le pourra : si le pus n'est pas formé, l'incision préviendra la tension douloureuse des tissus, si le pus est collecté, la sortie du bourbillon sera facilitée.

La peau du segment cartilagineux est dure, épaisse, le siège de l'abcès profond ; l'incision, faiteavec un bistouri droit et pointu, doit, elle aussi, cire profonde.

Il faut faire suivre cette incision île fréquents lavages à l'eau boriquée. Il sera bon de conseiller au malade de faire examiner parfois son oreille, afin de prévenir la formation de bouchons de cérumen, causes d'ûbstruclion du comluit, par suite <le nouveaux furoncles.

2" Otite externe diffuse.

Nous avons défini l'otite externe dill'use. l'inflanimation de la ]ieau du conduit auditif, qui peut être envahi en entier, y conijiris le revêtement cutané du tympan.

Nombreuses, trop nombreuses sont les divisions suivies par les auteurs dans la description de cette otite externe : les termes ont été multipliés sans raison et la question n'a fait qu'y gagner en obscurité.

Certains ont décrit des otites traumati((ues, rhumatismales, dartreuses, exanthémaliques, blennorragiques, parasitaires, variétés basées sur l'étiologie; — catarrhales, purulentes, suivant la nature del'écoulement; — cutanées, périostiques, d'après le point de départ de la lésion.

Cette dernière classilication, d'abord, repose sur une erreur. Il est bienavéré aujourd'hui que le processus débute toujours par la couche cutanée pour envahir secondairementle périoste. — Peau et périoste forment, dans la moitié interne du conduit, une seule et même membrane et le périoste se détache plutôt de l'os sous-jacent que de la peau, quand on veut disséquer celle-ci. Toute inflammation portant sur la couche cutanée retentira bien vile sur le périoste, et l'otite sera culanéo-périostique.

Quant aux dénominations d'otites catarrhale, purulente, elles ne visent que les degrés de l'affection.

Etiologie. — C'est une affection de tous les âges, fréquente chez^

les cnfanls, même chez le nouveaii-iu'. Cliez rcnlanL nous trouvons rinflucnre prédisposante de la dentition ; parfois chaque éruption de <lent provoque une poussée d'otite externe.

Nous retrouvons, importante, lintluence des trauuiatisines : inlroduclion de cor[)S étrangers, tentatives maladroites et brutales pour les extraire, instillation de liquides irritants soil parleur température, soit par leur causticité ; les concrétions cérumineuses, laissées à demeure, peuvent enflammer les parois du conduit.

Toute fièvre éruptive peut envahir le conduit : variole, scarlatine, rougeole, érysipèle ; Tépiderme descpiame : plus de barrière défensive vis-à-vis des éléments microbiens qui vivent à la surface de la peau.

Même rôle })rédisposant joué par l'eczéma du conduit auditif : les lièvres graves comptent l'otite externe parmi leur complications. Bordier en a signalé un cas dans le cours du choléra.

On a même décrit une otite externe blennorragique, développée à la suite du transport du pus sur la peau du conduit. Des exemples en ont été rapportés par Ilunter el Vigouroux, puis par Itard et Triquet, mais ces observations prêtent à discussion el, pour Duplay, l'otite blennorragi([ue esl loiu d'élre démontrée.

Une dernière variété étiologique intéressante, c'est l'otite jiarasitaire, la mycomyringite, le myringomycosis, décrite par Mayer, Pachini, Schwartze, Weber, l'élément parasitaire appartiendrait au genre Asperfjilliis, dont les dilTérenles variétés auraient été rencontrées \penii-illatus, (/lauciifi, flavescens . Troltsch insiste sur cette variété d'otite, dans son Traité des maladies de Voreille. el en relate un cas personnel. On discute pour savoir quel esl l'élément primordial enjeu: est-ce le parasite ((ui, installé le premier, provoque toute la série des lésions de l'otite dilfuse ? ou bien préexistait-il des troubles de nutrition de la peau, desquamation intense, troubles de sécrétion, obstruction du conduit, qui serviraienl de point d'appel au parasite? Toutefois Siebenmann déclare que VAspergillus ne devient pathogène que sur une peau déjà malade, altérée dans sa nutrition, à surface ulcérée et le meilleur terrain de culture serait le sérum.

Le parasite reposiï sur la couche de Malphigi, où il forme des taches noirAtres, plus ou moins étendues, comparées comme aspect à du papier de journal mouillé: le tympan esl souvent envahi.

Symptomatologie. — Les synqitônies du début sont constitués par une seiisalii)ii de démangeaison dans l'oreille, de sécheresse, de chaleur; le malaile soull're d'une envie impérieuse de se gratter, el, Ijien souvent, la satisfaction de ce désir est douloureuse.

Celle sensation augmente d'intensité, elle devient douleur véritable, analogue à une brûlure, qui se manifeste sous forme d'élaiicemerils, gagne en profondeur, devient pongilivc, lérébranle el s'irradie dans la moitié correspondante de la tète, le long de la mâchoire; il y a des

bourdonnements d"oreille; le patient per<l le sommeil, il a de l'agitation, de la fièvre.

Ces symptômes douloureux augmentent d'acuité au moindre choc subi par le pavillon. Tout mouvement du maxillaire inférieur, l'acte de déglutir, de b.'killer, la toux, l'élernuemenl provoquent une exacerbation et ces phénomènes douloureux seront d'autant plus vifs que l'inllammation aura envahi le cartilage du conduit.

Le pavillon de l'oreille, les lèvres du méat externe peuvent conserver leur aspect normal, mais, le plus souvent, il y a tuméfaction.

La sensibilité est très vive, nous l'avons vu, à tout contact ; aussi l'examen de l'oreille, la traction du jiavillon arrachent des cris au malade.

Le tympan participe souvent à l'inllammalionet cet envahissement se tratluit par une abolition plus ou moins complète de l'ou'ie.

Si l'on parvient à examiner le fond de l'oreille, on constate une forte injection, une hypcrhémie manifeste du tympan et du revêtement cutané de la portion profonde du conduit, la minceur de l'épiderme permet à ce niveau de constater la vascularisation du derme, dans les autres segments du conduit, il y a tuméfaction, boursouflement, infdtration de la peau.

Telle est la période de réaction inllammatoire, qui dure deux à trois jours, et à laquelle succède la période d'écoulement; en effet, en même temps qu'une détente dans les symptômes douloureux, se produit un écoulement, d'abord séreux, puis muqueux, quelquefois purulent.

Le tympan, les parties profondes du revêtement cutané sont le siège d'une desquamation abondante. Le conduit auditif se remplit de lamelles blanchâtres, humides, et Trôltsch raconte que, parfois, illui est arrivé de retirer du conduit des lames blanrhtltres, humides, de la forme et de la grandeur de la membrane du tympan, pourvues d'un prolongement tubuliforme, détaché du fond du conduit. En général, plus la réaction douloureuse a été vive, plus les lames de desquamation sont épaisses.

L'écoulement établi persiste un certain temps, pour disparaître parfois complètement; plus souvent, il tend à la chronicité, surtout si on néglige de le traiter, il peut durer même toute la vie. avec des alternatives d'aggravation et de rémission.

Complications. — L'otite externe n'avait envahi, jusqu'alors, (pie la couche cutanée, mais l'inflammation peut gagner en profondeur. Le périoste, les couches superficielles de l'os sont attaqués. L'otite est cutanéo-périostique, alors la réaction douloureuse jirésenle une acuité particulière.

Toutefois, d'après Duplay, l'otite externe périostique est rare, au moins comme afïection isolée. Presque concuremment il y a catarrhe purulent de la caisse, perforation ou ilestruction de la membrane lympanique.

Le tympan, au cours de violentes indammations de l'oreille externe, peut se perforer : il y a myringite, cl myringile destructive.

Ou bien le tympan se sclérose en partie: il s'épaissit; un certain degré de surdité en est la conséquence.

Pronostic. — L'otite externe aiguë, dans sa forme légère, comporte un pronostic bénin. Mais dès ipi 'elle se montre violente, il faut toujours penser aux complications du côlé du tympan ou de l'oreille moyenne, à la perle plus ou moins totale de la fonction auditive. Enfin il ne faudra pas oublier (ju'elle passe souvent à l'élat d'otile chronique.

Diagnostic. — En présence des pliénoniènes douloureux dont le conduit auditif est le siège, il est souvent difficile de se prononcer entre : furoncle simple et otite externe dilîuse. Le rétrécissement du conduit, la sensibilité douloureuse rendent l'examen prestpie impossible.

Cependaiil, dans \u\ cas, la localisation de la tuméfaction, de l'infiltraliou, de la douleur, la possibilité d'apercevoir la saillie furonculcuse, de la toucher avec le stylet, sont autant d'éléments qui imposeront le diagnostic : abcès folliculaire du conduit.

Dans l'autre, la tuméfaction généralisée, la participation de tout le conduit, de la membrane tympanicpie même plaident jiour l'otite (liU'use.

Avec celle-ci, la suppuration est plus rapide, la lésion superficielle. Le furoncle est profond, en plein derme, et le pus apparaît plus tard.

Il serait avantageux de pouvoir diagnosticjuer les complications ([ui peuvent apparaître, en pleine période aiguë, du côlé du tympan. On pourrait, en connaissance de cause, réserver son pronostic, mais il est impossible de voir l'état du tympan, et ce n'esl qu'en tenant compte de l'intensité des phénomènes locaux et généraux que l'on peut présumer des désordres graves, survenus dans le fond du conibiil .

Traitement. — 11 faut faire ap]iel aux antij)hlogistiques, sous forme de saignée locale.

L'ajjplicalion de quelques sangsues au-devant du tragus exerce une influence sédative très nette sur la douleur.

Iîeaucou[) d'auteurs préconisent l'instillation de quehpies gouttes d'huile additionnée d'im antisepli([uc. 11 est préférable de recourir aux bains d'oreille : on fait incliner la tète du malade du côté sain el on lui verse dans l'oreille malade de l'eau boriquée chaude ou de la décoction de pavois. On laisse en contact pendant une dizaine de minutes.

Duplay piéconise, dans les formes très douloureuses, l'instillation (le ipielques gouttes d'une solution de cocaïne à l/:2j.

On renouvelle les bains d'oreille toutes les heures. Dans i'inlcrvalle, on a])|)lif[uera les compresses d'eau bouillie, maintenues toujours humides.

Le Irailement cliiiiirgical ii'esl pas île mise, il ne donne ([ue de mauvais résultais.

La période aiguë terminée, récoulement se produit. Il Tant assurer Tanlisepsie relative du conduit par des lavages lièdes. 11 l'aut agir avec douceur et bien recommander de redresser la co<irl)ure du conduit, en portant le pavillon eu haut et en arrière.

Si le conduit reste encombré de lames de desquamation, on fera bien de les enlever avec des pinces.

Enfin, si le microscope révèle l'existence île parasites de mucédinées, recourir aux instillations cralcool pur ou additionné de 2 à 4 p. 100 d'acide salicylique.

3° Otite externe chronique.

Etiologie. — Elle peut être l'aboutissant il'une otite externe aiguë, mal soignée, ou bien peut évoluer telle d'emblée, chez les sujets entachés d'une dialhèse, chez les scrofuleux, les arthritiques, les eczémateux. La femme adulte y paraît spécialement prédisposée.

On a décrit une otite externe chronique consécutive au développement de plaques muqueuses de l'entrée du conduit.

Symptomatologie. — Quand rotile externe chronicpie s'installe, précédée d'une phase aiguë, on assiste à la disparition de tous les signes de réaction inflammatoire. Il ne persiste qu'un état légèrement douloureux du conduit, avec un écoulement plus ou moins abondant.

Dans la forme chronique d'emblée, le début est insidieux. L'alîection se crée lentement, sans tapage, sans que le malade puisse préciser à quel moment l'oreille a été prise.

Cette forme, selon Troltsch, s'observe le plus souvent, chez les enfants, et quand on la constate chez les adultes, bien souvent il s'agit du réveil d'une otite datant des premières années de l'existence.

Bref, le seul symptôme, traduisant ce Irouide morbide, c'est ime sensation de démangeaison, d'agacement, de tension dans l'oreille avec surdité plus ou moins accentuée.

Quelquefois même il n'existe aucun phénomène sulijeclir; h' seul signe de l'otite chronique, c'est l'écoulement.

Cette otorrhée est très variable, quant à sa nature et à son abondance.

Elle i)eul ne se manifester que par quelques gouttes de sérosité claire ou muco-purulente, (jui humectent le méat externe. C'est, plul(M alors à une forme douloureuse que l'on a alTaire. Les malades se plaignent de bourdonnements, de cuisson, de tension pénible. A l'examen au spéculum, gêné souvent par un rétrécissement du conduit, on aperçoit une surface cutanée, recouverte de lames épider-

miques blancliàlres, Iiumides, imbibées de sécrétions purulentes, ces lames de desquamation, parfois peu adhérentes, se détachent, encombreiil la lumière du conduit et forment corps étranger, ou bien elles adhèrent solidement à la paroi : leur extraction est douloureuse, le derme est ulcéré et saigne.

Le tympan est caché par les mêmes lamelles de desquamalion, nombreuses, épaisses. Si on parvient à les détacher on voit une membrane rouge injectée, épaissie, laissant à peine voir le manche du marteau.

Dans la seconde forme, la forme humide, l'otorrhée est considérable, presque continuelle, variable aussi dans ses caractères; ou bien c'est un pus épais, bien lié, ou bien un liquide séreux, clair. — Ouehjuefois il exhale une odeur nauséabonde.

L'examen montre la surface interne du conduit, cachée par un enduit purulent ; par places on aperçoit des crofdes brunâtres qui, après leur chute, laissent voir un derme ulcéré, fongueux. Le tympan est injecté, épaissi. Le conduit est parfois uniformément rouge, et ressemble à la muqueuse conjonclivale atteinte de granulations.

Marche. — Durée. — L'otite externe chronicpie est désespérante par sa lénacilé. le malade passe par des alternatives d'aggravations et de rémissions; le froid, l'humidité provoquent une accentuation des symptômes.

Les malades négligent souvent les soins nécessaires à la guérison, excités en cela par quelques médecins qui partagent ce préjugé que la suppression d'un écoulement peut être nuisible pour la santé, ou que, s'il s'agit d'un enfant, la guérison se fera d'elle-même, par les progrès de l'Age.

L'all'ection devient alors presque incurable, et suit le malade jusqu'à la mort, bien heureux s'il ne survient pas quelques complications pouvant metli-c sa vie en danger.

Complications. — Au cours d'une poussée aiguë, le tympan peut s'ulcérer, se perforer môme, l'infection gagne la caisse et l'otite moyenne est constituée avec toutes ses consécpiences. La perforation du tynqian peut se faire peu à peu, le pus, séjournant dans le fond du conduit, macèi'e la membrane et détermine sa fonte purulente. Sur les parois enflammées du conduit des bourgeons charnus se développent, ils parlent quelquefois de la surface cutanée du tympan. Ces masses jjolypcuses augmentent de volume, ferment le conduit et déterminent de la surdité, en môme temps (pi'elle provoquent des hémorragies et un écoulement plus abondant.

Nous savons i[ue le périoste et la couche cutanée sont intimement unis à la partie profonde du conduit, aussi la participation du périoste et de l'os au processus inflammatoire n'a rien ([ui doive surprendre. Celle osléopériostitc compli({ue 1res souvent le catarrhe purulent de la caisse; toutefois elle existe parfois seule, et s'ajoute à l'otile

Tn.VlTli DE CHIllUltGIE. V. — 2t

externe. Dès (juc le périosle est envahi, le symptôme donlcur s'accuse avec des caractères particuliers : d'abord sourdes an début, profondes, les douleurs deviennent vives et térébrantes, avec exacerbations nocturnes. Le conduit se tuméfie davantage, son calibre se rétrécit, la paroi supérieure paraît s'abaisser. Cette tuméfaction du conduit est «dématcuse; la peau est rosée plutôt que rouge ; enfin le contact <Ju stylet ne réveille de douleurs que si l'on appuie fortement.

Ainsi installée, cette ostéopériostite peut s'arrêter et guérir sans suppuration, ne laissant comme trace qu'un épaississement de la paroi supérieure du conduit, ou bien il se fait des poussées aiguës avec formation de pus, la peau s'ulcère, des parcelles d'os se nécrosent, des séquestres tendent à s'éliminer, et le spéculum montre le conduit rempli de fongosilés baignant dans le pus.

L'ostéopériostite peut ne pas pousser aussi loin ses lésions destructives, mais s'étaler, gagner en superficie. Le périoste de la mastoïde se prend, la région devient douloureuse, tuméfiée et rouge. Plus rarement, l'écaillé du temporal se laisse envahir. Tousles degrés peuvent s'observer dans l'intensité de l'inflammation, depuis la tuméfaction doidoureuse guérissant vile, juscju'à la fornialion d'abcès périostiqnes.

Si la périostite descend, elle envahit l'articulation lemporo-maxillaire, qui devient le siège d'une arthrite purulente.

Enfin il est une complication, redoutable au premier chef et qui assombrit le pronostic de l'ostéopériostite du conduit, c'est la propagation possible aux méninges et au cerveau. En etlet, la paroi supérieure du conduit auditif osseux, formée d'une lame peu épaisse, répond à la fosse cérébrale moyenne. Chez l'enfant, cette lame est très mince et, de plus, creusée, comme chez l'adulte, de canaux qui permettent aux vaisseaux veineux et lymphatiques de transporter dans le crâne les germes infectieux venus du conduit.

Sans lésion aucune du tympan et de la caisse, il peut donc se développer une complication encéphalique ou méningée, à la suite d'une simple otite externe chronique. TrôUsch pense même que cette complication est plus fréquente qu'on ne le pense. A l'autopsie, on trouve les lésions habituelles, abcès du cerveau, méningite piu'ulente, thrombose du sinus latéral, du sinus transversal. Toynbee, (lall rajjporlent des cas nettement confirmatifs.

Pronostic. — On peut donc dire qu'une aU'ection qui comporte de tels dénouements est d'un pronostic des plus sombres. Cependant un traitement bien dirigé et persévérant peut prévenir ces accidents. L'otite externe chronique n'en reste pas moins une aU'ection grave par sa résistance au traitement.

De plus, il côté de complications graves, mortelles, l'otite externe peut amener des rétrécissements du conduit, des lésions de l'oreille moyenne qui provoquent la surdité.

Diagnostic. — Le tableau clinique est assez net pour permettre un tliagnostic facile : otorrhée plus ou moins abondante, symptômes douloureux vagues, augmentant de temps en temps, longue durée de ratl'ection, constatation des lésions au spéculum.

L'osléopériosfile, point de départ des complications graves, a des caractères propres (pii permettent de la reconnaître.

Traitement. — Le traitement général est îles plus importa ni s, car l'otite est souvent sous l'influence d'une diathèse. L'huile de foie de morue, les préparations iodées seront prescrites aux lymphatiques, aux enfants surtout. Les eczémateux se trouveront bien l'usage des préparations arsenicales. Un traitement spécifique sera donné aux syphilitiques.

Le traitement local peut se résumer en un mot : antisepsie persévérante du conduit sous forme de lavages, d'instillations.

En première ligne, on devra recouriraux grands lavages de l'oreillo, faits plusieurs fois par jour, avec une solution chaude légèrement anlisei)li(jue. Ces lavages de l'oreilleseront faits sans violence, de crainte de blesser le lympan souvent ramolli, et de jiropager ainsi l'iid'cclion à la caisse.

Après avoir ainsi nettoyé le conduit par quatre ou cinq lavages |)ar jour, on cherchera à modifier l'état des parois par des instillations de liquides astringents ou légèrement caustiques et antiseptiques.

Les insufflations de poudres sont un moyen peu recommandable ; elles forment, avec le pus (pii séjourne dans le conduit, des magmas plus ou moins denses, difficiles à enlever, cl vont à l'encontre du but que l'on se propose.

Si, malgré ce traitement rationnel, des complications périostiques on osseuses surviennent, il ne faudra pas trop s'attai'der aux moyens révulsifs, souvent recommandés, mais plutôt chercher, par une intervention chirurgicale, à limiter le processus, à donner au pus une issue à r(>xlérieur, après avoir nettoyé et curette le foyer osseux.

Kxostoscs tlu «•ondiiit niiditir. — Ces tumeurs osseuses du conduit auditif, étudiées d'abord par Toynbee, ont été examinées ensuite par Triquet, \\'elcker, Bonnafont.

Étiologie. — Le chapitre étiologiecst cependant |)lein d'obscurités. Toynbee rattache ces exosloses à la diathèse goutteuse, Triquet à la syphilis.

Duplay et L'rbantschitsch rejettent celte origine cl les attribuent à un vice de développement; ce dernier auteur appuie son opinion sur la constatation suivante : sur la paroi supérieure du conduit, immédiatement en avant du lympan, on trouve, chez (juelqnes sujets, deux renflements osseux, situés l'un en haul et en avant, l'autre en haut et en arrière, et cela des deux côtés, symétriquement ; ces deux saillies répondent aux points de soudure primitifs de l'anneau tympaniipie avec le temporal et se développeraient sous Tinflucncc d'une

irrilnlion quolconque, pendant reniante, ponl-èire la sécrélioa piii'ulenle de l'oreille moyenne.

Seeliegmann aurait, observé que ces tumeurs se rencontraient fréquemment chez certains crânes américains dolichocéphales.

Anatomie pathologique. — C'est à la partie profonde du conduit quelles se ilévelo|ipenl, el à la paroi postéro-supérieure.

On en trouve une seule parfois assez volumineuse pour obstruer tout une partie de la lumière, ou bien le conduit est hérissé en divers points d'exosloses de grosseur variable.

^^'ildeet Bonnafont les décrivent unilatérales, Troltsch, bilatérales. Elles sont sphériques, sessiles ou pédiculées, elles peuvent encore se développer sous la forme plan-convexe, pouvant atteindre une grande surface.

Quant à la slruclurc liislologie, peu de chose de précis : il s'agit de tissu compact et rarement de lissu aréolaire, voilà tout.

Symptomatologie. — La symptomalologie fonctionnelle, la seule qui attire l'attention du malade est tardive. C'est la diminution de l'acuité auditive, quelquefois la douleur du fond de l'oreille, qui engage le malade à consulter.

L'exostose seule ou l'exostose doublée d'une couche de cérumen et de squames épidermiques obstrue le conduit.

Duplay raconte l'observation d'un jeune homme, porteur d'une exostose oblitérant complètement le conduit auditif, et dont les premiers symptômes avaient été de vives douleurs, irradiant à tout le côté de la tète, et revêtant l'aspect d'accès névralgiques.

Le siège de l'exostose paraîtrait jouer un rôle dans la réaction douloureuse : plus elle est profonde, plus la douleur serait vive.

A l'examen de l'oreille on voit l'une des parois du conduit auditif, en général la postéro-supérieure, hérissée d'une, de plusieurs saillies mamelonnées, recouverte d'une peau saine sans injection, «juelquefois un peu rouge.

Le stylet renseigne sur la consistance de cette tumeur qui est dure, d'une dureté ligneuse, peu sensible ; il peut y avoir en même temps otite externe concomitante par rétention du cérumen, et infection par saprophytes venus du dehors, trouvant, dans cette rétention cérumineuse, un milieu de culture.

Marche. — L'exostose peut s'arrêter dans son développement. Mais jamais elle ne rétrocède et se manifeste par sa tendance à envahir toute la lumière du conduit.

Alors, si on l'abandonne à elle-même, l'otite externe se développe, puis la myringi te el l'inflammation de la caisse, avec toutes ses conséquences.

Diagnostic. — Il est facile, en général. Le malade se plaint de surdité, de bourdonnements. On constate aisément, dans le fond du conduit, à sa paroi supérieure, la petite tumeur mamelonnée, faisant hernie, et cause de tout le mal.

iMALADIES DE LOREiLLE EXTERNE. 373

S'il y a accumulalion tle cérumen, si l'exostose csl recouverte île tlébris épidermiques, on peut hésiler. A ce simple examen, on croit à un furoncle, à une hydrosadénite.

Mais le stylel renseigne sur la consistance, sur l'état de sensibilité.

Le lavage de l'oreille permet de constater l'absence de zone d'injection : on se trouve bien en présence d'une tumeur ligneuse, indolore et recouverte de peau saine.

Traitement. — Tant que Texoslose, par ses petites dimensions, ne gène pas la fonction auditive, s'abstenir de tout traitement: il faudra simplement assurer la propreté du conduit par les lavages quotidiens qui préviendront l'accumulation de cérumen.

Mais dès que la bimière est oblitérée de telle façon que la fonction estcompromise, dès que l'exostose s'accompagne d'irradiations douloureuses, dès cjue l'on redoute l'inflammation du tympan, et par suite de l'oreille moyenne, il faut intervenir chirurgicalemenl, enlever ou diminuer la tumeur.

Si l'on remarque que la peau doublant l'exoslose est très épaisse, l'ablation de plusieurs couches épidermiques pourra soulager le malade : le traitement se bornera là.

Toynbee avait recours au traitement iodé: teinture d'iode ou glycérine iodée, en badigeonnages.

Quelques résultats heureux, obtenus par ^\'redeI1. plaident en faveur de l'efficacité de ce procédé médical.

On a préconisé l'emploi de liges de lamiiiaria. de bâtonnets d ivoire, qui dilatent le conduit en exerçant une compression assez forte sur l'exostose pour causer la nécrose et l'élimination des parties superficielles de l'os.

Ces procédés sont douloureux et ouvrent la porte à l'infection.

Le procédé le plus sur, le plus rapide, c'est l'ablation avec la gouge fine et le maillet.

Les exostoses limitées se détachent facilement avec quelques coups de marteau.

Pour celles à large base, à l'entrée du méat, il est bon de détacher d'abord la peau et le périoste: dans le cas d'exostose plus profonde, de décoller le pavillon et le méat cartilagineux.

L'ébranlement^ tiu labyrinthe par les coups de marteau peut déterminer le développement d'une surdité nerveuse qui disparaît d'ordinaire complètement j)ar l'apjjlication de révulsifs sur la masloïde.

Si le conduit est totalement oblitéré, il est préférable de creuser un véritable tunnel dans le massif osseux, el de rélalilir un nouveau conduit. On s'est servi, dans ce but, du perforateur des dentistes américains. Deux opérations, pratiquées par les D'" Mallhewson et Field, ont donné de bons résultats.

D'autres opérateurs se sont adressés à l'éleclrolysc, au galvanocautère.

L'opération terminée, tamponner le méal avec de la gaze et appliquer un pansement occlusif, qui sera laissé en place quatre à cinq jours, s'il n'y a pas d'otorrhée.

S'il y a otite moyenne avec sécrétion, retirer le pansement chaque jour.

S'il y a infection des cellules de la mastoïde, -ecourir au traitcmeul spécial de cette complication.

I. Traumatisnies (1). — Ils consistent pres(jue exclusivement en pi(jùres ou ruptures.

Lespiqùres résultent de l'introduction de cure-oreilles ou d'épingles dans le conduit, pour son nettoyage.

Plus fréquemment observées sont les ruptures. On les rencontre après les tentatives maladroites pour extraire un corps étranger, si on l'a refoulé vers la profondeur, jusque dans la caisse, comme il arrive parfois. La rupture peut être la conséquence d'un soufflet appli([ué violemment sur le pavillon et refoulant brusquement l'air dans le conduit. Ce genre de déchirure se rencontre surtout dans l'oreille gauche, puisque c'est habituellement la main droite qui envoie le soufflet. Les détonations d'artillerie, l'explosion de la foudre (Clarck) agissent de même, comme les (juintes île coqueluche (jui refoulent brusquemmenl l'air du naso-pharynx dans la caisse. Les contusions violentes du crâne, qu'elles soient ou non compliquées de fractures, délermiuenl souvent la rupture de la membrane.

Symptomatologie.— Le malade ressent une vive douleur dans son oreille. 11 a bien l'impression d'une sorte d'éclatement, et, pour peu qu'il soil de tempérament nerveux, il tombe en syncope.

Peu après se montre un écoulement de sang (olorragie^. Il est de faible importance, à moins que l'artère de la membrane et ses deux veines satellites qui descendent derrière le manche du marteau ne

(1) J. Blake, Transactions of Ihe Americin Olnlo(jic:il Society, 1875. — H. Wexdt (de Leipzig), Arch. fur Ueilkunde von Wagner, Bel. XV. — S. Cl.mxk (de San Francisco), Arch. of Olut., vol. XXI, n» 1. — J. Bl.vke, Arch. of Otol., vol. XXI, n« 2. — lÎAiiATOiix, Les fjommès du tympan {Soc. franc, d'otol. et lari/nr}., avril 1885). — PoMEuoY, iVeiu York med. Journal, avril 1885. — L.\SNois (de Lyon , Anji. des mal. de l'oreille et du Ja;-., janvier 1.S90. — Treitel ide Breslau), Les ruptures du tympan; leur importance médico-Iét'ale [Arch. fur Ohrenh. 1890. n»* 2-;i). — IIabekmann, Prar/er med. Wochenschr., n" 39, 21 septembre J890. — Bo.nxieb, Bull, de la Soc. d'otol. de Paris, 6 janvier 1893.

soionl ouverlos. Le sujet n'eiileiifl plus, mais celle surdité n'est que temporaire.

Oue l'on examine alors avec un spéculum de Toynbee et on trouvera des déchirures de siège et de forme variés. On cherchera surtout dans le quadrant postéro-supérieur, où elles sont plus habituelles parce que la membrane y est moins résistante. On les trouvera linéaires, éloilées, triangulaires. La membrane se composant dans sa couche moyenne de fibres conjonctives circulaires et radiées, on s'explique que les déchirures soient souvent une combinaison de lignes circulaires ou radiées. C'est la forme que j'ai constatée sur les oreilles des victimes qu'ont faites à Paris les attentats par la dynamite. Les lèvres de la plaie sont infdirées de sang et cette infdtration peut se propager à toute la membrane qui apparaît noirAtre. L'rbantschitsch a vu que les ébranlements de l'oreille peuvent déterminer de simples bulles sanguines entre les couches de la membrane, sans rupture du revêtement épidermique externe.

Diagnostic. — Il est à établir entre une simple rupture de la membrane, la fracture du rocher, et l'enfoncement de la paroi antérieure du conduit externe.

Si, en cas d'otorragie prolongée, les signes caractérisli(iues de la fracture du rocher (écoulement de liquide céphalo-rachidien, paralysie du facial) font défaut, si d'ailleurs on voit sur la membrane les déchirures que je viens de décrire, on peut s'arrêter au diagnostic de rupture simple.

La fracture d\i conduit auditif, produite par le heurt du condyle maxillaire, se reconnaît ;\ l'absence d'ecchymoses sur la membrane el à la coïncidence d'une petite plaie ou contusion sur les téguments du menton tpii ont touché le sol dans l'accident. (Morvan, ^'ûltolini.)

Pronostic. — Il doit être réservé en raison des troubles profonds qui peuvent coexister (dislocation de la chaîne des osselets, commotion labyrinlhique, etc.). Les ruptures ont, en médecine légale, une imporlaiice sur laquelle nous ne pouvons nous arrêter ici.

Traitement. — On commence par quelques injections phéniquées à 1 p. 100 pour prévenir la suppuration, puis on remplit le conduit auditif de gaze iodoformée. On recommande en outre au malade de ne pas chanter et de se mouchcrdoucement. Clràce à ces précautions, la rupture se cicatrise sans complications.

II. Myrîng-itcs. —La myringite se montre bien rarement à l'état d'isolement. Elle coïncide le plus souvent avec les états inflammatoires de la cavité tympanique ou du conduit auditif externe. Si nous l'isolons dans celte des(-rii)lion, c'est pour mieux mettre en relief ses caractères propres. Il y a deux formes de la myringite : la forme aiguë et la forme chronique.

La mijvitujilc aifjitc se rencontre surtout après h^s changements brus(pies de température extérieure, ti la suite d'un bain de mer par

exemple. Le malmle ressent des douleurs vives dans son oreille. 11 s'y joint ordinairement des pulsations, des bourdonnements, parfois même de la fièvre. Le spéculum mis en place montre une membrane hyperhémiée par places, ou opaques en d'autres. Le relief du manche du marteau est effacé. La suppuration se fait souvent entre les diverses couches de la membrane (abcès interlamellaires) et s'évacue par de petites perforations qui n'intéressent pas toute l'épaisseur, mais qui laissent après elles de petites taches blanchâtres, taies comparables à celles de la cornée. Quelques veinules de la couche muqueuse vont se perdre dans les sinus de la dure-mère (Poirier), tl'oîi quehiue danger d'infection veineuse ayant la membrane pour point de départ.

Contre l'inllammalion aiguë de la mendirane tympanique, il faut agir par des injections antiseptiques et chaudes. L'application d'une ou deux sangsues devant le tragus reste un bon moyen de calmer les douleurs. Si l'infdtration purulente s'est produite, la paracentèse est inditjuée. De toute manière les recommandations faites pour les ruptures (ne pas crier, ne pas se moucher fort) sont encore applicables.

On a signalé quelques cas de zonas lympaniques. Bonnier en a vu un coïncider avec un zona ophtalmique.

Les formes chroniques de la myringile sont représentées par divers élats diathésiques (scrofulose, syphilis, herpélisme). La membrane est alors rouge et grise par places ; elle a dans son ensend^le l'aspect sale. Elle peut être exulcérée, ou villeuse, ou même tomenteuse. Ses parois sécrètent une humeur d'odeur fétide. En cas de syphilis héréditaire, Pomeroy (de New- York) a vu des éruptions papulo-tuberculeuses sur la membrane, et Baratoux y a observé des petites gommes opalescentes, qui disparaissent sans laisser de perforation.

Un traitement général doit être institué, cjui vise la cause dialhésique. Il agit très efficacement. On sera surpris de voir s'éclaircir en quelques jours l'ouïe d'un enfant strumeux, porteur de myringite, après un court traitement spécial. Les lavages seront faits à l'eau bouillie chaude ou à l'eau naphtolée (1 p. 1000). Quelques attouchements sont un adjuvant très utile. On peut les pratiquer à la teinture d'iode, mais la solution de chlorure de zinc à 1/fOnous paraît préférable, car elle est moins douloureuse et ne tache pas le linge.

IIL Dég-ciiérescences. — Désignons sous ce nom les altérations variées du tissu de la membrane. La plus fréquemment observée est la dégénérescence fibreuse. Au fond du conduit se montre une sorte d'écran grisâtre, opaque. S'esl-il fait entre les divers plans une infd- Iration adipeuse, l'aspect est plutôt jaunâtre. Chez les arthritiques, des plaques calcaires se forment quialTeclcnl le plus souvent la figure de croissants dont la concavité est tournée vers la spatule du marteau. On a trouvé dans ces dépôts calcaires quelques commen-

céments (lorffaniisation osseuse. Les osléoplastes y étaient, inai-^ non les canaux de Ilavers. .J. Habermann.;

Ces altérations ne coniprometlenl pas, autant qu'on l'avait cru d'abord, la fonction auditive. L'ne niemljrane peut être scléreuse, calcaire par places même; si la chaîne des osselets et les cavités labyrintlii([ues sont relativement indemnes, l'ouïe sera satisfaisante. I\". Anomalies de tension. — Certaines membranes sontinsuffisammenl tendues et c'est le plus souvent au niveau de leur quart postéro-supérieur. J'ai vu un malade atteint de celte anomalie, chez lequel l'audition était suspendue quand un eflbrt le plus simple, le fait de chanter par exemple, bombait en dehors sa membrane. Pour retrouver l'audition il déglutissait, narines et bouche closes. Par la raréfaction d'air produite ainsi dans les trompes, la membrane se détendait et l'ou'ie reparaissait.

On conseille, en pareil cas, de loucher avec une fine pointe de galvanocaulère le centre du relâchement. La cicatrisation aurait chance de retendre. Ce moyen ne m'a pas réussi. On a encore conseillé d'appli([uer sur cette espèce de prolapsus la convexité d'une anse de caoutchouc. J. Blake a utilisé ce moyen, non sans succès, chez des musiciens qui présentaient un relâchement de l'articulation du marteau et de l'enclume. Lannois de Lyon recommande pour ces cas l'emploi du colloilion. Une simple boule d'ouate a pu quel([uefois suffire.

Nous sommes mieux à même d'agir sur les hypertensions. Une section sur les plis antérieur et postérieur ' plicotomies antérieure ou postérieure': rend à la membrane le degré de laxité voulue. Si les plicotomies n'oot pas suffi, on a recours à la ténotomie du muscle du marteau ou tenseur de la membrane. Les plicotomies sont faciles avec le niyringotome ordinaire. La ténotomie du muscle se pratique au moyen d'un petit bistouri courbé sur le plat, qu'on introduit par une incision menée devant le manche du marteau. On sait que la section est faite lorscpi'on a eu la sensation d'une petite résistance vaincue. ^'. Adliércnccs ou synéchies. — Elles se font entre la face profonde de la membrane et un point quelconque de la cavité tympanique (osselets, promontoire, etc.). On les voit bien après la douche d'air per lubam, parce qu'elles fixent par autant de petits cordages la membrane gonllée vers le dehors, en d'autres points. On les détache alors avec le petit bistouri courbé qui pivote de bas en haut, comme pour sectionner le tendon du muscle du marteau. Si l'adhérence avec la paroi profonde de la caisse est ti'op étendue pour qu'une synéchotomie sim[)le réussisse, on trace autour d'elle une incision circulaire qui permet à la membrane de revenir en dehors, en laissant attachée profondément l'adhérence incisée circulaircment. J. Hlaké (de Boston) a vu une de ces adhérences, condjlant une ancienne perforation, qui oscillait suivant la pression inlratympani<jue dans

la respiration ella (ilioualion. protliiisaiil alors des sensations ]iénil)les (cicatrice manométrique).

VI. Dirrorinités. — Quelques-unes sont à signaler : par exemple, le coloboma l'ente verticale) qiie von TrôUsch a rencontré, ou le nonredressement de la membrane ([ui s"observe chez les dégénérés (idiots ou autres). Bonnafont, Sclnvartze, Tillaux ont remarqué que la membrane est presque verticale chez les musiciens. Cette disposition en effet est plus favorable à la transmission qu"A la réflexion des sons au dehors.

VII. Tiiiueiirs. — Quelques cas rares sont mentionnés dans les auteurs. Tel ce chotestéalome trouvé par Wendt (de Leipzig) dans le quart anléro-postérieur de la membrane.