I. - OTITES MOYENNES AIGUËS

On j)eut étudier sous ce titre général diverses modalités de la tympanite à marche aiguë (1). Ce sont :

1° Le catarrhe caractérisé par une simple hypersécrétion, sans symptômes généraux;

2° Uolite moyenne aiyiic simple, sans suppuration, mais avec retentissement sur l'état général ;

3° L'otile moyenne aiyiië suppurée, s'accusant aussi par des troubles généraux.

(1) S. CoRDiEn, Étude sur le catarrhe de l'or. moy. dans la roupeole, thèse 1S75 et (.Inn. des mal. de l'or, et du Inr., lS7ô, p. 868). — BinoKHAnnT-MÉniAN, Volhmann's Samml. klin. Vorlriige, n° 1S2, 1880. — Netter, Recherches bactériologiques sur lesotites moyennes aiguës {Ann. des mal. de l'or, et du lar., 1888). — Zavfai., l'rager medicinische Wochenschr., n»8,20, 21,1888. — Be/.old,.1 rc/i. fur Ohrenh.,Bd. XXI, p. 8. — KxArr, Zeltschr. fur Ohrenheiik , Bd. VIII, p. 36. — Katz, Des otites dues à l'influenza {Therap. Monatschr., n» 21830). — Zaufal, Du bacille de Friedlaender comme affent pathogène de l'otite moyenne aiguë (Beunion des mèd. allem., Prague, 1888). — Wagmer (de Lille\ Otite moy. aiguë obs. chez un Icpreu.x (Ann. de derniat. et syph., 1888, p. "15. — Liowig Jankan, De l'otite moyenne aiguë consiScutive à l'influenza (Deutsche med. Wochenschr., n" 12, 1890). — Kaatack, Bactériologie de l'inflammation de l'oreille moyenne et de l'apophyse mastoïde (.4rch. of OtoL, n" 1, 1890). — Gellé, L'oreille et l'épidémie de grippe actuelle {Méd. mod., 10 janvier 1890).— Hermet, Les otites de la grippe (Gaz. hebd., 8 mars 1890). — DurLAï, Otite ostéopérioslique (Bull, méd., 28 août 1890). — Loewendehg, L'otite grippale observée à Paris en 1891 (Ann. des mal. de l'or, et du lar., nov. 1891). — MoUMER, De l'incision précoce du tympan dans l'otite moyenne aiguë simple {Ann. des mal. de l'or, et du lar., octobre 1892). — Bolt, Trois cas d'otite moyenne avec carie mastoïdienne après la variole (Arch. fur 0/irenh., 1893).

MALADIES DK L'ORKILLE MOYENNE. 379

J'aurai soin, au cours de ma tiescriiition, de mellrc en relief ce (jui appartient à chacun de ces types.

Étiologie. — Le catarrhe simple se rencontre principalement chez lesenfanls, notamment chez les nouveau-nés qui, n'expectorant pas. ont leurs trompes plus menacées par les infections. Le décubitus tlorsal, où on les tient habituellement, laisse en contact avec les pavillons tubaires les mucosités contaminantes du rhino-pharynx. Le bouchon gélatineux qui remplit la caisse chez le fcclus et persiste en partie chez le nouveau-né, peut être considéré comme un milieu favorable à la pullulation microbiennne (Netteri.

L'hérédité peut accuser son influence, puisque Hubert Valleroux 1 ) et Trultsch ont vu, dans certaines familles, les divers enfants atteints de catarrhes tympaniques identiques. Les sujets scrofuleux y sont spécialement exposés.

Après ces conditions prédisposantes viennent les influences occasionnelles, comme les refroidissements portant sur l'oreille ou sur le corps entier. Aussi les catarrhes de l'oreille moyenne sont-ils ]iarticulièrement observés dans les saisons du printemps et de l'automne [olile rhumatismale). L'influenza agit très activement ici, de mémo que la rougeole et les autres fièvres éruptives, la diathèse rhumatismale. Le plus habituellement un catarrhe naso-pharyngien a précédé. Il résulte des travaux de W'reden, Baréty et Renaut, que très souvent l'otite des nouveau-nés s'accompagne d'alïections pulmonaires graves. Wreden a vu que sur cinquante-deux nouveaunés morts d'infections thoraciques, tous avaient en même temps de l'otite moyenne.

Les causes des otites aiguës simples ou suppurées sont un peu différentes.

Même pendant la vie intra-utérine, l'oreille moyenne peut s'infecter, si le liquide amniotique ou le contenu de l'estomac refluant pénètrent dans la trompe d'Eustache (\^'endt). L'emploi des douches nasales, au moyendu siphon deWeber, est parfois la cause de suppurations tympaniques, si l'on n'a pas la précaution de lancer l'injection dans la moins perméable des deux fosses nasales, ou si le li(juide n'est pas stérilisé; si, en un mot, la douche est donnée dans des conditions défectueuses. La trompe se laisse surtout forcer par les liquides quand on les renifle. Le tamponnement des fosses nasales constitue, par son tampon postérieur, une menace d'otite suppuréc. (Hartmann, (iellé.

Les ruptures de la membrane tympanique, qu'elles se produisent de dedans en dehors 'insufflations d'air avec la poire de Politzer, effort brusfjue en se mouchant ou en toussant), ou de dehors en dedans (explosions tl'armes à feu, de dynamite, violent soufflet reçu sur l'oreille, aspirations ou refoulements trop brusques avec le masseur

(1) IIuuEiiT Vai.i.eiioux, Mciiioie sur le catarrhe de l'uieille niovenne cl sui' lu surdité qui en est la suite. Paris, ISi').

du tympan), exposent la caisse à l'infection venue du dehors.

Lalympanile aiguë s'observe encore dans les tentatives maladroites pour Texlraction de corps étrangers, si surtout ces manœuvres sont employées sans précautions antiseptiques. Les brûlures profondes agissent de même. Dans les méningites l'infection peut se propager à travers la suture pélro-écailleuse. (Klebs, Moos.)

Divers étals généraux graves figurent dans cette étiologie: rougeole, scarlatine, variole, fièvre typhoïde, syphilis, diphtérie, inOuenza, coqueluche, constitution tuberculeuse. C'est notamment la scarlatine qui fait fréquentes et graves les tympanites. Burckhardt-iMérian mentionne que, dans une épidémie, la proportion des otites moyennes fut d'une sur trois cas.

Signalons enfin le rôle de quelques états pathologiques des centres nerveux ou des nerfs trijumeau, glosso-pharyngiens, qui amènent des troubles Irophiques souveni conqiliqués d'inflammations aiguës.

Anatomie pathologique. — C'est ici qu'il convient de rappeler cette juste remarque de Toynbee, que la muqueuse de la caisse réagit plutôl comme une membrane séreuse, dont elle se ra|>proclie, du reste, par ses caractères hislologiques.

Dans le catarrhe, il existe une quantité variable d'un liquide séromuqueux floconneux, parfois teinté de sang qui peut être suffisamment abondant pour emplir la caisse et la trompe d'Eustache. La muqueuse est congestionnée, tuméfiée. Cette congestion peut être assez intense pour que la muqueuse semble recouverte d'une couche de sang de teinte sombre (Toynbee). L'épilhélium, des([uamé par places, s'est mélangé au secrelum tubo-lympanique. Dans le chorion muqueux. Vaisseaux sanguins et lymi)haliques sont dilatés ; ceux-ci présentent même des cavités kystiques que Politzer considère comme étant de nouvelle formation. La membrane du fympan n'est que fort peu modifiée, parce que les altérations ne portent que sur sa couche interne muqueuse ; aussi le manche du marteau, le triangle lumineux ont-ils leur aspecf haljiluel et la Iranslucidité de la membrane persisle-l-elle.

Les recherches bactériologiques de Zaufal, von Besser, Natter, Moos, Kantack, Martha, ont révélé dans les produits sécrétés des microbes variés, pathogènes ou non.

Les principaux sont : le staphylocoque pyogènc doré, le streptocoque, le bacille de la pneumonie de Friedlaender. Kantack y signale les Slaplujlococcus pijogenes albus, cereus albus, les bacilles saprogènes (x, y, i) de Rosenbach. Les plus virulents d'entre ces microbes ne le sont que peu en somme. Quelques-uns se trouvent, même à l'étal normal, dans les cavités buccale, nasale et pharyngée, sans y être pathogènes, mais qu'une circonstance adjuvante intervienne (coup de froid, rougeole, scarlatine) et des accidents graves se déclareront.

Dans l'olile les lésions sont bien plus accentuées. La muqueuse n'est plus seulement atteinte dans ses couches superlicielles, mais bien clans toute son épaisseur où l'on peut trouver de l'infdtralion purulente et quelques ecchymoses. L'épithélium est tuméfié et délaclié par places. Le chorion muqueux est épaissi et ramolli. L'ensemble de la muqueuse se détache assez l'acilement de l'os sous-jacenl, qui peut participer plus ou moins au processus inflammatoire (otile périoslir/iw).

\\'reden l'a trouvée transformée en jnilrilagc gangreneux [ti/mpanile gangreneuse). Cette complication se rencontre surtout chez les enfants qui ont succombé à la variole ou à la rougeole. Gradenigo estime qu'il ne s'agit là que d'une modification post-mortem. L'inflammation a des sièges de prédilection; c'est surtout à la voûte ilegmen Igmpani), à la paroi interne près des fenêtres. Les cellules mastoïdiennes voisines et la paroi suj)éro-postérieure du conduit auditif sont toujours atteintes quelque peu.

Chez le uouveau-né, la masse endiryonnaire qui enqilit normalement la caisse se trouve mélangée de muco-pus sanguinolent. L'ensemble adhère si fortement à la muqueuse (|u'il est impossil)le de l'enlever sans entraîner celle-ci par arrachement. (Parrol, Baréty et Renaut.)

La membrane du tympan, épaissie et rouge, perd sa transparence. Les osselets peuvent être luxés et éliminés avec la suppuration. Si l'étrier n'occupe plus la fenêtre ovale (pelvis ovalis), l'infection envahit le labyrinthe. Même résultat, si la membrane de la fenêtre ronde est ulcérée. Triquet a vu cette complication dans un cas de fièvre typhoïde. Les muscles du marteau et de l'étrier sont atteints de myosite d'abord et plus lard de dégénérescence fibreuse. Celui de l'étrier est moins atteint, protégé qu'il est par sa gaine osseuse.

Quehjues organes ou cavités voisines peuvent être, surtout chez les enfants, envahis par la suppuration inéninges et cerveau, canal de Fallope, golfe de la veinejugulaire, apophyse mastoïde, sinuslatéral).

Chez les enfants morts de diphtérie, Moos a trouvé tantôt une tympanite simple, tantôt des labyrinthites avec lésions graves des nerfs auditifs, des vaisseaux sanguins, des espaces lymphatiques, du périoste et de l'os. Dans tous les cas il y avait des streptocoques.

Le pus de la tympanite aiguë a des caractères divers. Il peut emplir complètement la caisse et la trompe. C'est du pus franc ou du muco-pus, du séro-pus, suivant les circonstances. Dans l'otite des tuberculeux il est crémeux et renferme des bacilles de Koch. Chez les malades atteints d'influenza, le contenu de la caisse peut être sanguin. (Delstanche, Reynier, Roosa, Matheson.)

Les bactéries trouvées dans ce pus ne diffèrent pas sensiblement de celles que nous avons signalées dans les catarrhes.

Rohrer, ayant examiné le pus de 100 malades alleinls de lympaniles, a remarqué que dans le pus fétide il y a des bacilles, tandis qu'il n'en a pas trouvé dans le pus non fétide. \'oici le résultai de ses examens :

Pus /V/i(ie.

De bacilles

De cocci divers

/'lis non fiUiilc.

De stuphylocoques. oO p. lu

De diplocoques 26 —

De monocoques. .. . 19 —

De streptocoques , . 5 —

Symptomatologie. — Le malade éprouve dans l'oreille el dans la moitié correspondante de la tète une sensation de plénitude avec quelques accès de douleurs lancinantes. Ces douleurs augmentent quand le malade fait un etïort, se mouche ou exécute simplement un mouvement de déglutition.

Des bruits variés se produisent, quelquefois isochrones aux battements du pouls et cessant par la compression de la carotide, parfois au contraire rappelant le mot djii et pouvant apparaître ou disparaître tour à tour. Le malade entend sa propre voix comme assourdie, mais elle résonne davantage dans l'oreille atteinte. Il se plaint que la marche retentit douloureusement dans son oreille. Parfois même il n'a plus la sensation de la résistance du sol. Tout travail intellectuel devient pénible, et si l'oblitération tubaire s'est produite brusquement des vertiges peuvent intervenir. Enfin on peut constater des névralgies du trijumeau alTectant surtout la première branche, des troubles de la fonction gustative limités à la moitié correspondante de la langue. Ces troubles s'expliquent bien par les connections nerveuses de la caisse, notamment avec la corde du tympan. Très rarement on voit le facial paralysé durant quelques jours.

La membrane tympanique est jilus ou moins enfoncée vers la paroi labyrinthique suivant le degré d'obstruction de la trompe. Elle est congestionnée, surtout au niveau du manche du marteau où les vaisseaux sont normalement plus abondants. Le promontoire s'accuse par un reflet clair et au-dessous une tache sombre indique la fenêtre ronde. Si la congestion de la membrane est très accentuée, le manche du marteau est dissimulé. Le triangle lumineux perd son éclat ou disparaît tout à fait. Ouand les produits sécrétés sont en assez grande quantité, la membrane est rejelée en dehors el l'on peut voir une ligne de niveau dessinant une courbe à concavité supérieure. Si la cavité tympanique est remplie, la ligne de niveau disparaît el l'ensemble de la membrane prend une coloration d'un vert sale ou grisâtre.

Le li(]uide se déplace en avant ou en arrière selon l'alliluilc (|ue prend la tète du sujet. Après l'insufllation d'air par la tromi>e, on peut voir des bulles se dessiner dans l'épaisseur de la couche liquide. Le

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naso-pharynx esl également alleinl de calarrhc el on voit, par la rhinoscopic postérieure, «les mucosités obstruer le pavillon tuba ire.

\'ient-on à inlorroger l'oreille avec le diapason-verlex, on reman[ue <[u'il est mieux perçu de l'oreille la plus sourde ou la seule sourde, à moins qu'il n'existe préalablement une afl'ection labyrinlhique du même côté qui annule loreille interne. On peut encore, avec le diapason, constater l'obstruction tubaire. On le fait vibrer sous les deux narines du sujet en lui recommandant d'exécuter des mouvements de déglutition. A ce moment le son est renforcé seulement dans la trompe libre ou dans la moins obstruée (Politzer . L'expérience de Rinne. qui consiste à mettre successivement le diapason devant le conduit auditif et sur l'apophyse mastoïde, est négative, c'est-à-dire contraire aux conditions normales dans lesquelles le diapason est mieux entendu au méat auditif que par la mastoïde. Le degré de surdité est très variable, en général l'ouïe n'est atteinte qu'en partie.

C'est alors qu'il faut faire des insufflations d'air dans les trompes pour apprécier leur état.

Tout d'abord, malgré les insufflations, le médecin ne perçoit aucun bruit, puis brusi[uemenl vin craquement se produit non sans quelque douleur; c'est la mendjrane tympanique qui est projetée en dehoi's tandis que l'air passant à travers la trompe fait entendre des râles muqueux. Si les produits sécrétés sont très abondants dans la trompe, on perçoit du gargouillement. La tonalité du son perçu donne quelque indication sur la consistance du liquide. Kst-il aigu, on peut penser que les sécrétions sont très séreuses; e?t-il grave, au contraire. les sécrétions doivent être plus épaisses.

Après la douche d'air, la plupart des symptùmess'amendent, l'ouïe redevient bonne pour un temps plus ou moins long.

Le catarrhe lubo-tym|ianiquc présente une durée variable selon les cas. Il disparait après quelques jours s'il s'agit d'une forme aiguë et s'installe au contraire pour longtemps lorsqu'il coïncide avec un catarrhe chronique naso-pharyngien. Les variations saisonnières inlluent sur sa marche. C'est ainsi que les poussées sont plus marquées au printemps ou à l'autonnie.

Uolitc mo/ycn/îe aiguë s'accuse par un ensemble de symptômes plus marqués. Ce sont d'abord des douleurs lancinantes, comparées à des coups de marteau, qui cessent et reparaissent. Elles sont plus fortes le soir et la nuit, empêchant le malade de dormir. Elles se propagent :i toute la moitié correspondante de la tête et peuvent même s'étendre à l'épaule, et au côte correspondant du thorax (^'alleroux). .Moos a signalé des névralgies dentaires annonçant luie tympanite.

Le malade a la sensation d'oreille pleine. La voix résonne exagérément dans sa tète. On exaspère la douleur quand on tire sur le

pavillon de l'oreille, ou si Ton presse Iransversalemenl sur le Iragus. Des ganglions périauriculaires peuvent se tuméfier, surtout au sommet de l'apophyse mastoïde ou devant le méat auditif. Ici encore, comme dans le catarrhe simple, peuvent apparaître des troubles circonvoisins de pathogénie nerveuse : conjonctivites, photophobie (Wilde, Rau), nausées et vomissements, altérations de la sensibilité gustative dans une moitié de la langue par irritation de la corde du tympan (Urbantschitsch), paralysie faciale (Toynbee, Triquet). Duplay fait justement remarquer que nombre de paralysies faciales, dites rhumatismales, sont sous la dépendance d'une otite moyenne.

Les malades ont quelquefois des vertiges. Ils sont attribuables soit à l'obstruction tubaire, soit à une hyperhémic concomitante du labyrintlic.

Une fièvre plus ou moins intense accompagne linllammalion tympanique. Elle s'accroît au moment de la formation du pus et peut aller jusqu'à provoquer des frissons, du délire et des convulsions.

La surdité augmente à mesure que la caisse s'enflamme et s'emplit de pus. Le diapason est surtout perçu par l'oreille malade, le Rinne est négatif.

Si on pratique l'examen objectif de l'oreille atteinte, on constate des signes assez caractéristiques.

Tout d'abord une rougeur limitée se montre dans le fond des parois supérieure et postérieure du conduit auditif. La membrane du tynqian olïre les caractères que nous avons déjà signalés en étudiant lesmyringiles. Quelques vaisseaux se montrent congestionnés autour du manche du marteau ou à la périphérie de la membrane. Bientôt toute celle-ci devient d'un rouge luisant ; sa couche épidermique se craquelle et ces débris épidermiques se détachent par places. Le manche du marteau et le triangle lumineux tinissent par disparaître, et la tuméfaction rouge de la membrane se continue avec celle qui occupe la paroi postéro -supérieure du conduit. Quelques ecchymoses peuvent se montrer, soit autour du manche du marteau où passent les vaisseaux les plus importants de la membrane, soit sur la paroi du conduit auditif i Politzer;. A signaler encore de petites phlyctènes qui peuvent apparaître sur la membrane, très comparables à celles de la kératite phlycténulaire. Une tuméfaction manifeste finit par se montrer sur la membrane du tympan. Elle est rouge, très convexe, étendue plus ou moins, et siégeant le plus ordinairement en arrière du manche du marteau. Avant que la perforation se produise, le pus peut s'écouler par la trompe d'Eustache, surtout chez les enfants.

Si la perforation vient à se produire, les douleurs cessent avec les phénomènes généraux et on trouve le conduit rempli d'un pus visqueux, mélangé de débris épidermiques et de quelques bulles d'air. Que l'on pratique une injection, et on trouvera tout le fond du conduit rouge. Tant que la suppuration est abondante, il est difficile

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(le voir la perroralion parce qu'elle est baignée dans le pus, ou parce (luclegonflemenl des parties la dissimule, c'est ce qui arrive, nolamnient, si la paroi supéro-poslérieure vient s'accoler à la paroi antéroinl'érieure. La surface du pus peut présenter un reflet brillant, qui est animé d'une petite secousse isochrone au battement des artères, toutes les ("ois qu'un peu de liquide est chassé de la caisse dans le conduit. Ce refiel piilsalile révèle l'existence de la perforation quand celle-ci n'est pas visible directement. Quand la suppuration est presque tarie, on peut apercevoir la perte de substance, sombre si elle est de petites dimensions, rougeàtre quand elle est large, parce que, seulement alors, la lumière peut la traverser pour aller éclairer l'intérieur de la caisse. Le siège de la perforation est ordinairement dans la moitié inférieure de la membrane. Dans quelques circonstances, chez les enfants notamment, on la trouve à la partie supérieure, au-dessus de l'apophyse externe du marteau (perforation de membrane de Shrapnell). 11 peut arriver ([ue la membrane tympanique résiste cl ([ue le pus s'insinue sous les ligaments du conduit auditif, pour aller se faire jour près du méat. C'est une sorte d'abcès par congestion, qui peut former une fistule persistante. Les ganglions préauriculaires et carotidiens supérieurs sont souvent tuméfiés et douloureux.

Duplay décrit, sous le nom d'olile ])crioslirjue, une forme particulière d'otite moyenne aiguë peu signalée et pourtant assez fréquente.

On l'observe surtout à la suite des otorrhées anciennes. L'écoulement s'arrête, tandis que le malade est pris de douleurs atroces, avec vertiges, délire, fièvre intense. Un gonflement œdémateux se montre dans le conduit, puis dans les régions masto'idienne et temporale, où la peau est rouge, tendue. De la fluctuation apparaît, et si l'on incise le stylet tombe ensuite sur l'os dénudé. L'injection poussée dans le conduit ressort par cette incision. Dans celle forme, la suppuration de la caisse s'est propagée sous le périoste du conduit auditif, (jui se continue avec c(>lui de l'apophyse mastoïde, et de l'écaillé du temporal.

La marche de l'otite aiguè varie selon ([u'elle a suppuré ou non. Dans ce dernier cas, les divers troubles rentrent peu à peu dans l'ordre et il ne persiste qu'un peu de dureté de l'ou'ie, ou quelques bruits anormaux (sifflements, bruit de pluie, etc.) qui cessent assez promplenient. Kn cas de suppuration, la terminaison est moins prompte. (Jiiand elle est terminée, la perforation peut se fermer et on trouvera |)lus tard une partie déprimée, de couleur plus foncée, adhérente ou non à la paroi profonde de la caisse {si/néchies). Plus souvent la membrane garde sa perforation, dont les Ijords se cicatrisent sans se rejoindre.

Chez les enfants la membrane est épaisse, la trompe d'Euslache rectiligne. la suture pétro-écailleuse non ossifiée. Ainsi s'explique

ïiiAiTi': i>iî niiuLnoiE. V. — 2j

que, chez eux, le pus s'écoule plus aisémenl par la trompe ou pénètre daus la cavité crânienne (Toynhee). Burckhardt-Mérian a vu que, dans la scarlatine, la menilirane se perfore vite el largement.

La marche dépend du terrain sur lequel évolue l'otite, ('.liez les tuberculeux el les affaiblis, elle se prolonge beaucoup.

L'antisepsie du conduit, pratiquée même avant la perforation, abrège lieaucoup la durée en prévenant les infections secondaires.

Diagnostic. — L'otite moyenne aigué peut être confondue avec une myringitede même marche. Cependant, dans l'otite, la suppuration est bien plus abondante et la membrane est voussuréeen dehors, ce (]ui n'existe pas dans la myringitc. Dans celle-ci l'ouïe est moins affaiblie et, si l'on vient à donner la douche d'air par la trompe, on n'entend pas des râles humides comme dans l'otite.

Les petits abcès développés dans l'épaisseur de la membrane tympanique, et bien décrits par Boeck, se distinguent de la lympanite par les mêmes caractères différents que la myringite. Leur évacuation ne donne issue qu'à quelques gouttes de pus crémeux bien dilTérent du pus abondant qui coule en cas d'otite moyenne.

On a pu croire à une otite alors que le conduit auditif était rempli par une polype de coloration rouge; mais l'absence de douleurs, la possibilité de contourner avec un stylet coudé la surface du polype, rend cette erreur difficile.

L'otalgie a quelques caractères de la tympanile aiguë, mais il sul'til d'examiner la membrane au spéculum pour constater quelle reste de couleur naturelle.

Enfin c'est surtout avec la méningite qu'il importe d'établir le diagnostic chez l'enfant. L'examen direct de l'oreille suffit. On doit poser en règle que tout enfant qui présente de la fièvre avec agitation cérébrale doit être examiné à l'otoscope. Le diagnostic de la méningite, sans cette condition, manquerait de certitude.

Une variété spéciale, l'otite goutteuse, se reconnaît à certains caractères particuliers. La douleur, très aiguë, survient la nuit et offre des rémissions peu communes dans les autres variétés.

Au matin, une sueur profuse couvre le pavillon. Celte otite apparaît prescpie toujours pendant un accès de goutte, el la constatation de topluis dans le pavillon vient encore affirmer sa nature arthritique.

Les deux variétés, catarrhe simple et otite, se distinguent |)ar l'importance des symptômes, des douleurs notamment.

Pronostic. — Le catarrhe tubo-tympanique est habituellement sans gravité et guérit assez facilement. 11 est quekjues facteurs de gravité iju'il convient pourtant de signaler : la coïncidence d'un catarrhe naso-pharyngien (jui expose aux récidives, la scrofulose qui entraîne facilement la persistance de l'affection el son passage à l'état chronique, l'arthritisme tpii |ieul le l'aire dégénérer en sclérose

MALADIES Dli I.'OREILLK MOYENNE. 387

tympanique. La naliire séreuse de répanchemenl comporte un pronostic moins l';\cheux que la nature muqueuse.

L'otite est plus grave chez les enfants ([ue chez les adultes, parce que la non-soudure de la suture pélro-squameuse expose aux complications cérébrales.

Celles qui complique les fièvres éruplives (rougeole, variole, scarlatine) sont particulièrement graves.

Chez les tuberculeux l'otite s'éternise, détermine caries et nécroses et contribue pour sa part à l'épuisement de l'organisme.

L'examen bactériologique est utile encore pour le pronostic. 11 est d'expérience en etl'et que le streptocoque fait des otites plus graves que le pneunocoque.

On ne peut porter un pronostic sur la fonction auditive que lorsque l'alTection est terminée. L'examen avec le diapason-vertex, les épreuves de Hinne et autres montrent alors si, oui ou non, l'oreille interne est intéressée, auquel cas le pronostic est beaucoup plus sombre. Kn tout cas il convient d'être très réservé sur le sort de la fonction auditive au début d'une tympanite.

Traitement. — Le malade atteint de catarrhe tympanique aigu doit garder la chambre, couvrir ses oreilles d'ouate et prendre des tisanes sudorifiques. En même temps, il convient de traiter le catarrhe naso-pharyngien par les moyens appropriés.

Pour atténuer les douleurs il convient de recourir aux instillations chaudes i'a'de» danti le conduit auditif, sous forme de bains locaux que le malade laisse en place pendant cinq ou six minutes en inclinant sa tète vers le côté sain. Les instillations peuvent être faites avec la solution :

i;iilorhydrate de cocaïne I gramme.

Extrait tropium 1(| centigr.

Eau distillée :;o grammes

Kntrc-lemps les oreilles seront cuu\eiies dune couche d'ouate.

Onand les ])hénomènes aigus ont cédé, on peut commencer les insufllations d'air par la trompe, au moyen de la sonde d'Itard, pratiquées tous les jours au minimum. Si la trompe ne se laisse pas traverser par l'air insufflé il suffit d'y envoyer par la sonde d'Itard ipiehiues g(uillcs dune solution de cocaïne à I p. lOi (pii rendent iuunédiatemeni plus perméable le conduit tid)aire.

Les sangsues restent un bon moyen pour apaiser les douleurs. Ou en met trois ou ((ualre devant le tragus et en arrière du pavillon.

Dès (pic 1rs symptômes indiquent que l'otite a rempli la caisse de pus, il faut prati(pierlainyringotoinieou paracentèse. Le conduit étant préalablement nettoyé et stérilisé par des bains au sublimé 1 p. 100), on y instille S ou 10 gouttes d'une solution à 1 p. 100 de chlorhydrate

de cocaïne. On les laisse en place durant dix minutes environ, puis, avec le petit bistouri tympanique coudé, on pratique une incision courbe à concavité supérieure dans la moitié inférieure de la membrane. Si la tuméfaction se montre surtout à la partie postéro-supérieure de la membrane, c'est là qu'il convient d'inciser. Des injections antiseptiques à l'acide phénique ou au sublimé complètent ce traitement, le plus efficace contre les douleurs et les diverses conséquences de l'otite aiguë. Pour tarir ensuite la suppuration il n'est pas de meilleur moyen que l'instillation matin et soir de 8 ou 10 gouttes de glycérine phéniquée à 1 p. 10. La nécrose des osselets exige quelquefois leur extraction consécutive.

Contre l'otite goutteuse, l'application de sangsues et l'enveloppement des oreilles dans de l'ouate restent les moyens les plus recomniandables.