II. - OTITE MOYENNE CHRONIQUE SIMPLE
•Je réunis ici les divers états pathologiques de la caisse de type inflaninialoiro et de marche chronique qui évoluent sa/!SS!//)/»Hrer (1).
Anatomie pathologique. — On peut, avec le professeur Duplay, distinguer deux variétés de l'otite moyenne chronique simple : forme calarrhale et forme plastique.
a. Dans la forme CATAnRH.vLE on retrouve les lésions signalées dans l'otite aiguë simple, mais moins accentuées. La muqueuse congestionnée et épaissie se montre d'un rouge pâle jaunâtre. La membrane tympanique participe plus ou moins aux altérations, épaississements, etc., d'où variétés d'aspects assez sensibles. C'est principalement sa couche interne muqueuse qui est prise. Dans la caisse, la chaîne des osselets et ses muscles (muscles du marteau et de l'élrier) sont enraidis, leur corps musculaire a subi la transformation graisseuse. Le ligament suspenseur du marteau est rétracté. Toynbee a môme trouvé la disjonction de l'enclume avec l'étrier. Les altérations s'accusent notamment à la paroi profonde, où les fenêtres ronde et ovale sont obstruées et l'étrier enfoui sous les divers produits inllammatoires.
(J; Scii\v.\RTZE, Arch. fur Orenh., Bd. VI, p. Is2. — Uahkktt, Uapporls de l'olite moyenne catarrhale chronique avec le catarrhe chronique du nez [Americ. olol. Sor., juillet 1885). — Thomas Baur, Brit. med. Jonrn., avril 1888. — Suarez de MuNDozA, Accidents cocaïniques par instillation dans la caisse (Soc. fr. d'otol., ]8j9, p. 397). — PicANo, Accidents jjraves par l'instillation de cocaïne dans la caisse du tympan (Ga:. degli Ospit.ili, 26 octobre 1890). — A. Bromier, Le massage dans l'otite moyenne chronique [Brit. med. Journ.. 2 i mai 1890). — Hartmann, Maladies de l'oreille, 1890. — Miot et Baratoux, Maladies de l'oreille et du nez. Paris, 189 i, — Gaunault, Précis des maladies de l'oreille. Paris, 1895.
La caisse contient un liquide séreux, muqueux ou muco-purulenl dans quelques cas. Schwartze a noté la qualité du liquide dans quatre-vingt-dix-sept cas. Il a trouvé qu'il était huit l'ois séreux, quatorze fois séro-muqueux, soixante-sept fois muqueux, huit fois enfin muco-purulent. Ce mucus est incolore, visqueux, s'élirant en filaments. L'épanchement est muco-purulent dans les étals infectieux, fièvre typhoïde, etc. Il est possible de voir le liquide à travers la membrane où il forme une ligne de niveau. Th. Barr a vu des hémorragies graves chez un enfant de neuf mois, au cours d'un catarrhe chronique. La trompe d'Eustache a ses parois épaissies, d'où rétrécissement de son calibre. Des bouchons muqueux se forment à son orifice pharyngien ou en divers points de sa longueur.
6. Dans la forme plastioi e la sécrétion manque ou pres([ue toujours et la lésion caractéristique consiste dans des fausses membranes qui rattachent la membrane lympanique à la paroi profonde de la caisse, entraînant en dedans et en haut le manche du marteau, ou qui enveloppent la chaîne des osselets, rimmobilisanl, ou qui couvrent les fenêtres (ovale et ronde. Entre ces fausses membranes on peut rencontrer un peu de liquide louche.
Étiologie. — On y retrouve les causes qui déterminent le catarrhe aigu. L'Age et le sexe sont sans influence très marquée. La jeunesse y est un peu plus sujette. Parmi les causes générales on relève : l'influence héréditaire, la scrofule, la syphilis, l'arthrilisme. Parmi les causes locales figurent le froid humide, les catarrhes nasopharyngiens.
Le catarrhe chronique peut succéder à la forme aiguë, mais il apparaît d'emblée le plus ordinairement. Les deux oreilles sont prises habituellement ensemble, moins l'une que l'autre.
Symptomatologie. — 1° Symptômes subjectifs. — L'affection est indolore la plupart du temps. O n'est qu'au moment des fluxions transitoires (jue le malade accuse une sensation de corps étranger, de plénitude (pii peut aller jusqu'à la douleur. La surdité est peu marquée d'habitude. Elle augmente si les trompes viennent à s'obstruer. Le malade peut alors ne pas entendre la voix haute, même ii proximité de son oreille. Celte surdité augmente par les temps humides et dans les diverses circonstances qui congestionnent l'extrémité céphalique (fatigues, travail cérébral, sommeil). Le sujet se plaint nolamment d'une surdité plus marquée du côté sur lequel il a dormi. Que le malade désobstrue ses trompes en bâillant, en se mouchant ou en toussant, l'ouie redevient bonne. Le malade indique lui-même qu'il a senti un craquement ou un déplacement après lequel l'ouie s'est éclaircie. Il éprouve assez souvent une autophonie gênante. Toute secousse du corps, dans un faux pas par exemple, retentit douloureusement a son oreille.
390 A. CASTEX. — MALAUIKS DI-S OREIM.ES.
Les briiils oliques consislcut surlout dans un Ijruisscmenl. Ils aug^menlenl par les joui's humides et dans robslruclion de la trompe. Des névralgies faciales ou autres, des vertiges se |iroduiseul chez un certain nombre de malades.
■2° Signes objectifs. — La membrane se montre un peu congestionnée en haut et le long du manche du marteau. Dans son ensemble elle est terne et verdàlre, sans triangle lumineux. Si la trompe s'est obstruée, la membrane est attirée vers la paroi profonde de la caisse ; alors le manche du marteau prend une direction oblique en dedans et en arrière ; il se détache en saillie, de même que son apophyse externe qui semble avoir traversé la membrane ; les plis antérieur et postérieur s'accusent davantage. Au travers de la membrane enfoncée, la branche descendante de l'enclume, l'étrier et le promontoire sont reeonnaissables.
La moitié postérieure du tympan seule est parfois distendue de liquide ; en ce cas elle fait une saillie jaunAtre tandis que sa moitié antérieure reste d'un gris foncé. C'est surtout le quart postérosupérieur de la membrane, moins ré.sistant, ([ui arrive à former une ampoule saillante.
La caisse est-elle partiellement remplie de liquide, on peut voir dans quelques rares occasions la ligne de niveau, claire, à rellets et à concavité supérieure. Cette ligne peut se déplacer si l'épanchement est fluide. Qu'on incline en avant ou en arrière la tète du malade, on sera témoin du fait. Tel malade entendra couché qui redeviendra sourd dans l'attitude verticale. La partie de membrane qui correspond au liquide est verdâtre ou grisâtre selon qu'elle recouvre un épanchement séreux ou muqueux. Politzer a signalé la coloration vert bouteille. Au-dessus elle est d'un gris plus clair. Les bulles d'air, plus ou moins grosses, se voient dans l'épanchement; une secousse peut les faire monter et éclater à la surface. La ligne de niveau et les bulles d'air peuvent ne se révéler qu'après une douche d'air par la trompe. Hagen a donné comme signe d'épanchenient séreux dans l'oreille moyenne un bruit métallique perçu par le malade quand on percute sa tête.
Le diapason-verlex est mieux entendu de l'oreille la plus malade. L'épreuve de Rinne donne un résultat négatif; la contre-audition se produit assez habituellement; l'auscultation par le tube otoscope, tandis c(ue la sonde envoie de l'air dans la trompe, fait entendre un bruit plus sourd et moins prolongé que dans une oreille normale.
Marche et terminaison. — La marche de lallection dé|)end surtout de la cause qui l'a déterminée. Quand elle dépend d'un catarrhe naso-pharyngien simple, elle augmente ou diminue avec lui. Elle présente des aggravations ou des améliorations successives, principalement quand elle relève de l'arthrilisme. Au contraire, dansl'ozène elle est tenace à l'égal de rallection.
MALADIES UE I.OKEILLE MOVEXXE. 391
La marciie n'est pas la nu-'iiic aux divers âges. Elle évolue plus vile vers la guérison chez renfaiil que chez les adultes.
La durée est encore en rap])or( avec la nature de lexsudat. Est-il séreux? la résorption sera plus facile. Est-il muqueux? la disparilion, plus lente, ne se fera guère sans qu'il persiste quelques fausses mend)ranes.
Souvent il aboutit à la guérison s'il s'installe délinitivement, l'audition restera diminuée, mais dans une proportion bien moindre que s'il s'agissait d'une sclérose tympanique.
Diagnostic. — 11 s'établit assez aisément par l'examen de la membrane et de la trompe. L'amélioration de l'ouïe après la douche d'air est un bon signe diagnostique. La connaissance des causes aide encore à la reconnaître.
Il importe de ne pas confondre le catarrhe chronicpie avec les obstructions de la trompe. Celles-ci peuvent tenir à un é])aississement des parois ou à la présence de mucosités dans sa cavité. On conclura à l'épaississeinenl des parois lors(ju'après avoir cocainisé la trompe et introduit une bougie, on ne fait passer qu'une " veine gazeuse » étroite, sans production de crépitations. On pensera au contran-e qu'il s'agissait de mucosités si, après le sondage, l'air passe largement en produisant du gagouillement. La rhinoscopie jiostérieure ([ueltpiefois permet de voir un bouchon muqueux dans le pavillon de la trompe.
11 arrive (pic la Irouqie et la caisse sont remplies à ce point que la douche d'air no peut y preudrcî la place de l'exsudat. Pour ces cas, Miot et Barafoux conseillent la myringotomie inférieure qui donne issue aux mucosités, tout en établissant le diagnostic. On ne confondra pas la coloration jaunâtre d'un épanchement muco-purulenl avec l'accollenient de la membrane au promontoire, car le stylet montre en ce dernier cas une résistance osseuse.
Pronostic. — Il est indiqué par l'elïet de la douche d'air, car c'est uniquement si elle dégage l'audition ([ue l'on peut espérer une heureuse terminaison. Les rechutes sont très à craindre. La cause intervient encore pour le jugement du pronostic. Quand le catarrhe est entretenu par des tumeurs adénoïdes, il suffit de les enlever pour guérir eu même temps l'oreille moyenne. Celui qui complique les rhinoses hyperlrophicpies est plus tenace. Le pronostic s'améliore uolablcinfut '■i li' malade peut habiter un climat sec et d'attitude élevée.
Traitement. — Il comprend des moyens locaux et généraux.
1" Le TR.vrrEMENT (jÉ.NÉiî.^L s'adresse au tempérament du sujet ou a ses diverses propalhies: scrofule, syphilis, arihrilismc seront combattus par les ressources habituelles, et non sans confiance, car ils peuvent beaucoup en l'espèce, .l'ai vu des nuilades guérir par l'administration presque exclusive du traitement antiscrofuleux.
"2" TnArrKMKNT local. — Une des premières indications est de rendre
la trompe |»ernu'Ml)lt'. car lial)iluollein(Mil on osl on l'ace dun étal com|ilexe i^calanhe lubo-tymi)aiii(Hiei. Le moyen le plus commode à employer loiit d'abord est la douche d'air avec la poire de Politzer. Le malade l'utilisera malin et soir, ionien avalant des gorgées d'eau, six l'ois environ pour chaque côté du nez. Elles décongestionnent la muqueuse et favorisent la résorption des mucosités en les déplaçant. Les instillations d'eau alcaline dans les trompes aident à la désagrégation de ces bouchons muqueux. La douche d'air ne doit être employée que si toute phase aiguë a cessé, autrement elle serait douloureuse et pourrait accroître le mal. Les bains d'air comprimé sont employés pour remplir la même indication.
Quand les parois lubaires sont très tuméfiées, la veine gazeuse n'arrive pas à pénétrer dans la caisse. On peut alors élargir momenlanémenlla trompe en y instillant cinq gouttes environ de la solution de cocaïne au dixième. On met en place la sonde d'Itard et faisant incliner la tète du côté malade on verse les gouttes dans le pavillon de la sonde. La douche d'air les projette ensuite dans la trompe. Ficano a vu que les instillations peuvent déterminer des accidents graves (vertiges et divers troubles du mal de meri, Suarez de Mendoza les a constatés de son côté.
Si le passage ne se fait pas avec les moyens précédents, on en arrive à l'introduction des bougies. Après avoir placé dans le pavillon lubaire le bec de la sonde, on fait pénétrer la bougie en gomme, plus souple que celle en cellulo'ide, sans oublier qu'elle ne doit pas pénétrer au delà de 4 centimètres, longueur maxima de la trompe. Le malade a du reste bien la sensation que la bougie pénètre dans son oreille moyenne. Ces sondages peuvent être répétés tous les deux jours environ et la sonde peut être laissée en place de cjuelques minutes à une heure. L'action des bougies est aidée par quelques instillations tubaires suit à la solution de nitrate d'argent (1 : :20 , soit à celle de sulfate de zinc (1 : 40).
Les douches d'air arrivent assez souvent à vider la trompe et la caisse pleines de liquide, surtout si on emploie concuremment les douches médicamenteuses et si on fait pencher en avant la tète du sujet. Elles réussissent mieux chez l'enfant dont la trompe est large et les muco.sités peu adhérentes.
Pour évacuer la trompe et la caisse du tympan, on peut recourir à l'aspiration pratiquée pour la première fois par Bonnafont avec une sonde introduite dans la trompe et une poire en caoutchouc préalablement comprimée. Ce procédé ne vide que la trompe. Son elïel est rendu plus efficace, si on incline la tête du côté sain.
Ménièrepère et Weber-Liel ont transporté l'aspiration juscjue dans la caisse au moyen de sondes et de bougies creuses (cathéter tympanique de Weber-Liel). Ce procédé difficile el douloureux est moins adopté.
MALADIES hK LOREILLli: MOYHNXE. 393
Enfin, si le cas l'indique, si en parliciiiior la cavité tympanique est rcni[)lie de liquide au tiers environ, on prati([uc' la paracentèse de la membrane. La myringotomie sera faite en bas suivant une ligne courbe à une concavité supérieure, pourque, le lambeau supérieur se rétractant, l'ouverture ait chance de persister plus longtemps. L'épreuve de Valsalva ou la douche d'air assurent l'évacuation du lympan. Ilinlon cl Scliallc ont |)rati(jué l'aspiration ilu liquide par le conduit audilir.
Des lavages per luham ou ]iar l'extérieur, au moyen de la canide coudée d'Hartmann complètent l'évacuation quand il est nécessaire.
Itard recommandait la solution suivante, pour dissoudre le secret um tympanique :
SiiU'ale de soude 2 grammes.
Eiiu bouillie 100 —
L'incision jjcut à la rigueur n'être (pi'e.xploralriie.
Il va sans dire que la thérapeutique doit s'appliquer parliculicrement à lélat du cavum et du pharynx (naso-pharyngiles, adéno'ides, grosses amygdales), jioinls de d(''part fré(pienls du catarrhe lubolympaniquc.
C'est principalement contre cette alTecliou de l'oreille, qu'une saison hydrominérale sulfureuse peut être prescrite.
A. Bronner préconise le procédé connu du massage du tympan et des osselets. Sur un ensemble deGi cas, il n'a eu que 20 améliorations certaines. Cinci fois la guérison fut définitive, sept fois elle persista une ou deux semaines, huit fois elle fut plus courte encore.
