III. — OTITE MOYENNE CHRONIQUE SÈCHE

.Sr/ero.ve /,/m;M,n,/,,e.

Celle vai'iélé de processus chi'oniiiue représente un des cas les plus habituels de la pratique olologique, comme aussi l'une des plus rebelles ; Il Elle est désignée pardes noms différents, mais qui tous niaripicnt sa nature scléreuse : sclérose de la caisse, catarrhe sec de

(1; L.\iiiiKiT m: LAc:ii.vRnii;mî, De l'emploi des préparations iodées dans les alTeclions de rmcille l.lrin. des mal. de l'or, et du lar., lS7(i, p. 17S). — Weber-Liei.. li>e/ioir'.v ,l)<7i., I.XII. — KosÉg.vuten, .4ro/i. of Dtol.. n" 2, 28. — Si:h\vai.u.vch, ÏVierap. Monatn.. mars 1800. — A. linoxNEii, Bril. med. Journ., 24 mai 1890. — CiionwEii. .\;t/i. ()/■ ntul., n° 23 1890. — K.vïz, Deulschc med. Wochenschr., n" -10, 1890.

— Samiei. Se.xtox, /?/•((. med. Juurii.. H janvier 1890. — Suahez de Mendoza, Soc. fr. d'olol., septembre 1890. — Dei.stakche, ^'oc. belge d'Utol. el lar., 17 mai 1891.

— TiiEOUAUi, Amej-lc. .\ss. Olol., Washinîiton, septembre 1891. — MioT, Soc. fr. d'olol., mai 1891. — Laiireit de LAiniAiiniÉnE et Castex, Le traitement marin dans les maladies du larynx, du nez et des oreilles ll'iesse med., 1891). — )•'.. MÉMÉnE, Manuel d'otologie clinique, 1895.

■3\)î A. CASTEX. — M.\[-AIili:S DES OREILLES.

l'oreille moyenne i|voii TrœUsch, olite interstilielle ou sclérémaleuse (Duplay), processus adhésif' de l'oreille moijenne. ^Polilzer.)

Le propre de la sclérose tympaiiiqiic est de débuler d'emblée et, de marcher presque fatalement à la rigidité de la muqueuse et à l'immobilisalioii delà chaîne des osselets par le développement d'adhérences membraneuses. Elle succède cependant quelquefois aux diverses lympanites déjà étudiées.

Causes. — On peut distinguer celles (jui agissent par modillcalion de l'organisme dans son ensemble (causes générales) etcclles qui onl une action directe sur l'organe de l'ouïe (causes locales).

Au nombre des premières il faut mentionner l'hérédité. Une fois sur quatre, d'après les relevés de Triquel, c'est là qu'il faut rechercher la raison des tympano-scléroses. L'arlhritisme, sous ses diverses formes, se trouve chez presque fous les scléreux,el si l'on se rappelle la très exacte remarque de Toynbee, que la caisse se comporte en pathologie comme une cavité séreuse, on ne sera pas surpris de la trouver très souvent atteinte au cours de cette dyscrasie.

C'est surtout chez l'adulte qu'elle se révèle, bien qu'à certains indices il soit facile de comprendre (|u'elle existait déjà depuis longtemps à l'état latent.

Une grossesse peut la faire apparaître. Un (ont cas le mal s'aggrave à toutes les grossesses successives.

Comme influence locale directe, on note l'existence antérieure d'otites catarrhales simples, ou les divers états inflammatoires du nez et du naso pharynx (rhinites ali'ophiques, syphilis, mal de Bright).

L'influence de l'humidité est des plus manifestes habitation des vallées, du bord de la mer). Il en est de môme des variations brusques de température. Il est d'expérience que lesscléreux reviennent chaque fois plus sourds d'un séjour à la mer.

Les maladies des dents, de l'eslomac, de l'utérus, le froid aux pieds habituel, déterminent dans l'extrémité céphalique des congestions d'ordre réflexe qui aident au développement de la sclérose tympanique.

Le tabac el surtout l'alcool entretiennent dans l'arrière-bouche un état inflammatoire qui, se propageant aux trompes, activent le processus scléreux de la caisse.

Tillaux indique, comme cause préilisposante, la rectitude et l'élargisscmenldu conduit auditif, parce que la caisse serait en ce cas plus exposée aux transitions brusques de température.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont un peu ditTérentes, suisant que la sclérose est consécutive à une otite, ou qu'elle s'est installée d'endjlée.

Dans le premier cas on trouve surtout des fausses membranes. Sur un total de 1189 autopsies, Toynbee a constaté 271 fois leur présence. Ces pseudo-membranes vont d'une paroi à l'autre de la caisse, où

MALADIES DE I.'OREILLE MOYENNE. ;i!i5

elles relient à la jiaroi l'osselet qui en esl le pins proche. Elles sonl rares ou ninilipliées an poinl d'envelopper lonle la chaîne des osselets ([ui se trouve enfouie dans leur épaisseur. Exceplionnellemenl on trouve, baignant ces néomembranes, une petite quantité <le li([uidc. Ouand elles ont subi l'infiltration calcaire, la chaîne esl imnioliilisée.

On discute encore sur l'origine de ces dépôts membraneux. Ilinlon et Politzer y voient un \ eslige du tissu gélalinil'ornie qui remplit la caisse chez l'embryon. .\vcc Gradenigo, Miot et Baratoux ailmeltenl cette interprétation pour les adhérences qui laissent lihrela membrane du tympan, et qui ont pu subir ultérieurement le processus scléreux, mais on ne peut refuser une origine simplement inflammatoire à celles qui attachent la face profonde de la membrane tympanique à divers points des parois de la caisse. Elles succèdent à des tympanites aiguës ou chroniques.

Dans le deuxième ordre de faits où la sclérose s'est installée primitivement, d'emblée, les altérations sont plus caractéristiques. La muqueuse s'épaissit un peu et devient rigide, envahie par le processus fibreux. Son irrigation sanguine est amoindrie parce que la lumière des vaisseaux se rétrécit, la tuni(|ue externe étant envahie de libres conjonctives. Les couches profondes de la muqueuse subissent la transformation calcaire; des hyperosloses se dévelopfient même sur les parois osseuses à son contact."

Lorsqu'on veut conslatei' ces altérations dans les autopsies, il faut les chercher principalement sur la paroi profonde de la caisse, au voisinage des deux fenêtres ovale et ronde).

La chaîne des osselets subit l'ankylose fdsrcuse ou osseuse, suivant le degré ou l'ancienneté de l'alTeclion. Ces soudures se font principalement à l'articulation de l'élrier avec la fenêtre ovale (stapédo-vestibulaire . Plus rarement, elles existent à l'articulation de l'enclume avec l'élrier (incudo-slapédalei. Toybee ne l'a constaté que deux fois sur l'ensemble de 11 f9 autopsies. Lorsqu'il y a simplement ankylose fibreuse de l'élrier, la sclérose a envahi le ligament annulaire, ou même, d'api'ès Politzer, il s'est fait, autour de l'articulation, un entassement des fausses membranes ankylose périphérique . Il persiste encore un [)eu de mobilité. Les osselets sont parfois accolés aux parois tympani(|ues et enserrés dans leur manchon de muqueuse sclérosée: on a noté leur subluxation Théobald). Si l'ankylose est osseuse, on constate l'hyperostose de la platine de l'élrier, et du pourloui- de la ïonèivc ova\c ' pelris ovalis . Des stalactites osseuses fixent l'élrier autour de cette fenêtre. Aucune mobilité ne persiste, il y a synoslose complète. Ici, comme dans les grandes articulations, nous trouvons les deux types d'ankylose (centrale cl périphérique .

La uKMubrane du tympan, selon les cas, se montre indemne avec sa Iranslucidilé normale, ou i)lus ou moins blanchâtre, à cause de la

IransCormalion scléreiise qu'elle a subie. L'opacificalioii marche de la périphérie au ccnlrc, si bien qu'il n'est pas rare de voir une membrane grisûlre au pourtour et translucide au centre. A la longue, peuvent se former des infdlrations graisseuse, calcaire ou ostéoïde, qui afl'eclent le plus souvent la figure d'un croissant, dont la concavité regarde le centre de la membrane. Le manche du marteau, plus ou moins porté en arrière el en dedans, se montre en raccourci, tandis que son apophyse externe proéminc sous forme d'une petite petite saillie blanchâtre. L'aspect de la membrane ne renseigne pas exactement sur l'état de la caisse. Celle-ci peut être relativement indemne avec une membrane très altérée et vice versa.

Dans le fond de la caisse, la membrane de la fenêtre ronde subit à peu près les mêmes modifications, épaississement fibreux, elc. Le cadre osseux de sa niche peut être hyperoslosé, au point que la fenêtre est rétrécie ou même obstruée complètement.

Les muscles de la chaîne (muscles du marteau et de l'élrier) subissent quelquefois la transformation fibro-graisseuse, et même osseuse (Wreden, W'eber-Liel). Leurs tendons sont rétractés, et c'est une des causes qui attirent en haut et en arrière le manche du marteau.

La trompe d'Eustache est le plus ordinairement élargie. C'est seulement dans les cas où l'alfection succède à des tulio-tympanites catarrhales quo des épaississement se sont formés pouvant rétrécir les trompes.

La masloïde subit en même temps un processus de condensation osseuse qui diminue la capacité de ses cellules ou la transforme même en une masse compacte, éburnée. (Duplay.

La sclérose s'étend souvent à l'oreille interne où elle atrophie la membrane basilaire, les vaisseaux artériels et le vaisseau spiral.

Cette forme d'olite envahit habituellement les deux oreilles à des degrés égaux ou non.

Symptomatologie. — I" Svmptôjmos subjectifs. Les deux symptômes majeurs, ceux pour lesquek viennent consulter les malades sont la siir- (lilê et les bruils anormaux. Le vertige s'observe moins habituellement .

La siirdilé tient surtout à la rigidité de la chaîne des osselets. Elle se présente avec des modalités différentes. Tel malade entendra bien sa montre et mal la parole; tel autre, qui ne pourra pas suivre une conversation, percevra un bruit éloigné, ou un bruit faible comme la chute d'une épingle. D'une manière générale, la surdité est plus prononcée pour les sons graves : ainsi s'explique que les scléreux entendent mieux les voix de femmes et d'enfants, qui sont plus élevées. Toutes les conditions qui déterminent des poussées congeslives ou inllammatoires, locales, aggravent momentanément celte surdité. Les plus connues sont les catarrhes naso-pharyngiens contractés dans les pays humides, ou au bord de la mer, les chaleurs excessives, l'abus du travail cérébral, le froid aux extrémités inférieures. A signaler

encore les congestions céphaliijues que déterminent la venue des règles, le travail de la digestion, la constipation, l'administration du sulfate de quinine ou du salicylate de soude.

L'accommodation est plus ou moins troublée. Les sujets entendent bien qu'on parle autour d'eux, mais ils ne parviennent plus à distinguer les syllabes. Leur gène est grande, surtout s'ils se trouvent mêlés à une conversation générale; dans un dîner par exemple, ils n'entendent plus qu'un murmure confus. Leur oreille se fatigue vite, la surdité allant croissant, mais s'ils s'éloignent quelques minutes du bruit ambiant, ils peuvent mieux entendre. 11 semble que l'oreille amoindrie ait perdu l'endurance. Cette fatigue de l'accommodation qu'on trouve aussi dans le globe oculaire, qui a sou analogie dans le fonctionnement du nez et du larynx, pourrait prendre le nom d'otocopose I de cÔtô;, oreille, et xo-iioicrtç, fatigue .

Quelques sujets ont perdu la faculté de distinguer de (piell(> direction leur parvient le hvu'ii {paracotisie de lien .

D'autres ont la paracoiisie de Willis (ou surdité paradoxale . Ils entendront mieux au milieu du bruit, dans un train en marche ou dans une voiture, sans doute parce tpie les trépidations mobilisent leurs osselets.

Les briiils oliijues anormaux, st)uvent désignés sous le nom de hourdonnemenls, constituent un symptôme des plus importants pour le diagnostic, en même temps (|ue des jilus graves pour le pronostic, car bien des malades accepteraient encore d'être sourds, qui ne peuvent supporter les bruits obsédants qu'ils ont dans les oreilles. Ils s'expliquent, soit par la pression qu'exerce sur la fenêtre ovale, l'élrier refoulé en dedans, soit par l'extension au labyrinthe du jjrocessus scléreux.

Leur caractère varie presque à l'inlini. Souvent il sapju-oche plus ou moins de la syllabe djii qui semble plus particulièrement être entendue quand il y a ankylose des osselets.

Mais, autour de ce type commun, que de variétés individuelles. Chatpie malade indique une comparaison dilïérente (jet de vapeur, fuite d'un bec de gaz, bourdonnements de frelons, eau en ébullition.etc). Le malade ne les entend pas seulement dans ses oreilles, mais encore dans la moitié correspondante de la tête ou dans toute la tête. A ces bruits d'origine lympanicpic peuvent s'en ajouter d'autres, qui a])particnnent plutôt à l'obstruction tubaire 'murmure de la mer, in'uit des grands coquillages). Ce seront encore des bruits synchrones;! la diastole artérielle, intermittents, allribuablcs au passage difficile du sang dans les vaisseaux otiques rétrécis par périartéritc. Si le labyrinthe est aussi scléreux, des bruits musicaux se font entendre (sons de cloches, etc.). Quelques sujets entendront même des voix. C'était 1(> cas d'une malade que j'ai examinée dernièrement. Son oreille droite entendait un bruit de fête foraine et la

gauche percevait la plainte: « Oh liai lai ■ ou « Ohl mamau 1 .. De là à l'halluciuation, la distance est faible, et les nerveux la IVanchissent souvenL Ces divers bruits peuvent coexister et être plus tenaces les uns que les autres, si bien qu'on guérit les uns, sans pouvoir atténuer les autres.

Comme autres symptômes subjectifs, il reste à mentionner la sensation de resserrement ou de plénitude que les malades éprouvent dans l'oreille ou dans la tète, les vertiges, la paracousie de Willis, les névralgies faciales, l'inaptitude au travail, la diminution de la mémoire, et, comme aboutissant, la lypémaniequi leur conseille parfois le suicide.

Politzer a remar(|ué (pie les manifestations symptomatiques (surdité, tintouins, etc.i, ne sont pas en proportion exacte avec le degré des altérations anatomo-pathologiques.

2° SvMPTÔMEs OBJECTu-s. — Lc couduit auditif externe est, chez ces malades, souvent élargi, à peau sèche ou pityriasique.

La membrane tympanicjue sera normale, plus ou moins scléreuse. Alors, elle se montre grisâtre et opaque, en totalité, ou seulement par places, et c'est principalement la périphérie qui est blanchâtre. Parfois, on y trouve des dépôts calcaires ou adipeux, alfectant la forme d'un croissant dont la concavité regarde le centre de la membrane.

Le stylet coudé ([ui explore celte membrane la trouve tendue, et quelquefois aneslhésiée.

Des synéchies se sont quelquefois produites entre la face profonde de la membrane et les parois de la caisse. Elles se traduisent par des opacités en forme d'étoiles, sur la membrane. A signaler aussi les plaques atrophlipies, constituées par un amincis-sement pathologique et circonscrit de la membrane qui proémine en dehors, ou rentre vers la caisse, sous l'action du spéculum pneumatique de Siegle.

Le manche du marteau est relevé en dedans et en arriére. Son apophyse externe, proéminente en dehors, frappe le regard, dès qu'on examine. De cette apophyse externe se détachent, en avant et en arrière, deux plicatures areiformes (plis antérieur et postérieur). Ils résultent de l'enfonçure des parties centrales de la membrane. Avec le cailre tympanicpu^, ils circonscrivenl la membrane tlaccide de Shrapnell.

Pratique-t-on la douche d'air avec la sonde d'Itard, les sensations perçues varient. Tantôt le médecin entendra des râles muqueux par le tube otoscope (jui relie son oreille à celle du sujet malade. Ils indiquent que des mucosités encombrent la trompe. Tantôt, si ce canal de communication est élargi et sec, comme il arrive d"hal)i(ude, ce seront des souffles lubaire ou amphoriciue.

Le diapason mis sur le vertex montre que le diapason est plus entendu de l'oreille la plus scléreuse (épreuve de Weber).

Marche. — Terminaisons. — La marche, insidieuse au début, est falaleinent progressive. Ouand le malade reconnaît (ju'il commence à perch'e l'ouïe — ce que son entourage a remarqué avant lui — l'aHeclion est déjà solidement installée. Favorisés sont ceux qui sont prévenus du danger par des bourdonnements ou autres bruits enlotiques, car, suivant les cas, ce sont les bruits ou la dysécée qui se montrent d'abord. Les deux oreilles sont prises, le plus souvent, à des degrés dilïérents.

Toute inllanimation intercurrente du rliino-pliarynx on de la trompe aggrave l'aH'ection.

Elle met j)lus ou moins de temps à évoluer, de un à vingt el trente ans. Klle aboutit, à la longue, à la sclérose labyrintliique. La panolile est alors constituée el la surdité complète.

Diagnostic. — Ouand on soupçonne la sclérose tympani([ue, d'après le récit du malade parlant de sa surdité et de ses bruits d'oreille, il faut d'abord s'assurer qu'on n'a pas alïaire à une atTection similaire comme :

1" L'ne otite moyenne catarrhale. En ce cas, la membrane est plus lerne, des bulles d'air se montrent sous elle après l'insufflation par a trompe, celle-ci révèle l'existence de mucosités inlratubaires. Enfin surtout, l'alïection est moins ancienne el de marche plus rapide. Dans la sclérose, la membrane de Shrapnell reste mobile sous le Siegle, tandis qu'elle est soudée au col du marteau ilansle catarrhe hyperlrophique.

'2" lue otile iiileim^ labyrinlique. Celle-ci se caractérise ])ar les vertiges. Le diapason-vertex est mieux perçu par la bonne oreille. L'épreuve de l'iuue est positive. Les antécédents (syphilis, tabès) éclairent aussi le diagnostic. La disparition de l'audition des sons graves est un signe de sclérose labyrinthique.

3" La surdité nerveuse se reconnaît à l'absence des lésions constalables, au man([ue de bourdonnements, à l'apparition ou à la cessation brustpies de la siM'dilc'-.

Le diagnostic ])Ositif élanl élabii. il reste à se prononcer sur l'état des diverses [)arties.

V a-l-il ankylosc des osselets ? On le saura par l'emploi du spéculum pneumatique ou par l'épreuve des ])ressions centripètes de Gellé. Pour apprécier le degré de mobilité de l'étrier, Schwartze incise la membrane et va loucher directement l'osselet.

Le labyrinthe est-il intéressé? (Vesl par la cousiilution ilc bruits musicaux (cloches, chants d'oiseaux i, et par l'enipièle aux diapasons ([u'on sera fixé.

Pronostic. — Il est toujours grave, mais avec desilegrés. Le Iraiteuienl peut certainement arrêter le processus ou même le faire rétrocéder, mais, comme il est impossible de se prononcer dès le premier examen, il est prudent de remettre son jugement à (juelques semaines,

lorsqu'on aura pu a|)précierle résuUal de rintervenlion lliérapeuUque.

De prime abord, on peul considérer comme d'un pronostic fâcheux la lympano-sclérose des héréditaires ou des vieillards, celle des arthritiques, celle où la perception osseuse est mauvaise et les bruits intenses, continus. Au contraire, l'espoir est permis si le labyrinthe est indemne, si les premiers efforts du traitement donnent un résultat. La forme qui succède aux tympanites suppurées comporte un moins fâcheux pronostic. Il en est de même si on découvre une affection naso-pharyngienne causale sur laquelle on puisse agir.

Traitement. — Les moyens à utiliser contre la sclérose tympanique se divisent en traitenient général ou local.

^4. Tbaitement général. — Il faut d'aliord placer le malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles. La suppression des excès cérébraux, ou autres, s'impose. On cherche si le malade n'est pas syphilitique ou arthritique, pour agir sur son état diathésique.

Deux médicaments ont une certaine action sur la sclérose tympaniquc, ce sont l'iode et le mercure.

Le premier s'administre sous la forme d'iodure de sodium, moins fatigant pour le malade que l'iodure de potassium. Il est mieux de l'administrer à dose faible, mais continue. Le malade prendra, tous les jours, pendant plusieurs périodes de quinze jours, une cuillerée à café de la solution :

lotliii'e de sodium 10 i;raiiinics.

Eau tlistiUcc 2110 —

Toynbce a montré les bons elTets du calomel et du sublimé. Il faisait prendre, chaque jour, pendant plusieurs mois, 3 centigrammes de calomel, ou 4 milligrammes de sublimé. Baratoux administre le sublimé par voie hypodermique. Il recommande la formule :

Bichlorure de mercure 50 centiiir.

Chlorure de sodium 10 —

Clilorhydrate de cocaïne 10 —

Eau dislillée 50 grammes.

Dix jrouttes en injection sousculanée.

B. TriMTEMENT i.ocvi.. — Le moyen le plus fréciuemment employé consiste dans les insulllations d'air par la trompe d'Eustache, au moyen de la sonde d'Itard, pour désobstruer le canal, s'il y a lieu, mais surtout pour remettre dans la cavité lympanique la quantité d'air nécessaire qui y fait défaut partiellement et mobililiser la chaîne des osselets par l'irruption brusque de l'air qui refoule en même temps, en dehors, la membrane tympanique rétractée en dedans. Le moyen est un peu fatigant pour le malade, mais il est très utile au débuidu traitement. La difficulté est que l'intervention du médecin est indispensable chaque fois, car bien peu de malades arrivent à se passer la sonde d'Itard eux-mêmes.

C'est alors quon peut leur prescrire une poire (.le Polilzer (avec oi'ifice sur le côté de la poire cl embout recouvert de caoutchouc). Avec cet appareil ils maintenncut plus aisément et augmentent même les résultats acquis par la sonde, en pratiquant trois insufflalions en moyenne, matin et soir, dans chaque côté du nez. On suspendra les insufflations au bout de vingt-cinq jours environ, pour ne

Vig. 90. — Appareil lie Miul, pour iiisulllalions. — A, poire en caoutchouc: 15, soupape; C, caisse à air avec soupape; D, D'.D', ballons; E, robinet; F, tube en caoutchouc avec embout; G, sonde.

pas fatiguer l'oreille, puis on y reviendra : si dès les premières séances le mal s'aggravait, y renoncer immédiatement.

Les insufflations médicamenteuses ont pour but d'adjoindre à l'action mécanique du moyen précédent un elïet thérapeutique direct sur les muqueuses. Les vapeurs les plus usitées sont celles de vapeur d'eau et de chlorhydrate d'ammoniaque (Triquet), d'iode, d'éther sull'urique fllard), d'éther iodoformé, de chlorhydrate d'ammoniaiiue à l'état naissant (Polilzer;, de menthol, d'iodure d'éthyle (Burckhardt- Mérian), d'hydrogène (Lœwenberg). Divers appareils sont utilisés pour les injections médicamenteuses. Je citerai la poire à chlorhydrate d'ammoniacjue de Politzer ; l'eau, (piehiucs gouttes d'acide chlorhydriiiue, un peu d'ammoniaque y sont disposés séparément pour réaliser l'étal naissant au moment de l'insufllalion. A citer également les capsules à insvifllalion, en verre et remplies d'ouate sur

THAITÉ DE ClimillGlE. V. 26

i02 A. CASTEX. — MALADIIIIS DES OliEILI.ES.

laquelle on dépose le liquide. Nous avons aussi les petits pulvérisateurs simples, agencés d'après le système de Richardson. Le grand, appareil de Bonnafont et celui de Miol à réservoir central et ballons mnlliples (fig. *J0), enfin le petit ballon à chlorhydrate d'ammoniatiue, de Baratoux. Les insufflations médicamenteuses doivent être prati- <piées trois fois par semaine en moyenne, selon la tolérance du malade. A chaque séance cinq à si.\ insufflations; traitement poursuivi pendant un ou deux mois environ.

Les injections ont été pratiquées depuis ([ue (iuyol eut l'idée <rinjecter de l'eau tiède dans les trompes d'Eustaehe On les pratique avec divers liquides dont voici les formules :

Clilorliyilrate cl'amiiioniaqiic 1 ^liinmic.

Eau (listilk'e 30 t;i-aiiiiiies.

OU

loduiv lie ])otossiiiin 1 fixamme.

Eau (lislilliio 30 grammes.

ou

Potasse causlique 0E'',05

Eau bouillie 20 gi-ammes.

(SCHWARTZE.)

ou

lîicarbonato de soude 1 gramme.

Glycérine 2 gi'ammes.

Eau bouillie 20 —

(Poi-iTziai.)

Ces diverses injections sont assez douloureuses et ont quelquefois déterminé des poussées aiguës. Ne les employer qu'avec réserve.

Les injections de cocaïne ne sont pas sans danger. Dans un cas où il avait injecté cinq gouttes d'une solution à 5 p. 100, Schwalbach (de Berlin) a constaté des vertiges qui revinrent trois jours durant. Suarez de Mendoza a l'ait la même observation.

Delstanche a beaucoup prôné les injections massives de vaseline liquide; elles sont efficaces. On en introduit (juelques gouttes dans la sonde d'Itard et on insuffle avec la poire au moment où le malade déglutit. Le liquide est de la sorte projeté en pulvérisation sur les parois de la caisse. En même temps le tube otoscope est mis entre roreille du malade et celle du médecin pour apprécier ce qui se passe dans la caisse. Hinton pense que l'amélioration obtenue tient surtout à la dissolution des mucosités qui encombrent la trompe, car les lésions de la caisse sont difficilement modifiables. Les inconvénients de ces injections sont une sensation de plénitude dans l'oreille, quelques douleurs ou même l'augmentation temporaire de la surdité et des tintouins. Dans des cas particulièrement malheureux, on a vu des masloïdites ou des phlébites du sinus.

Ces diverses interventions per tiibam peuvent être empêchées par un rétrécissement de la Irompeou son engouement par desmucosilés. On doit alors introduire des bougies dans la trompe. Mettant en place

MALADIES DE LOUEILLE MOVEAXE.

la sonde d'Itard, on y l'ail pénétrer une bougie fine, qui enlre dans la trompe et détermine une douleur nette dans Toreille, quand elle est parvenue dans la caisse. L'insuniation ou l'injection pratiquées après cette désobstruclion par la sonde réussissent ijien mieux. E. .Ménière recommande les bougies, non seulement pour explorer et dilater la trompe, mais aussi pour y porter des substances médicamenteuses. Il recommande particulièrement la solution iodo-iodurée.

L'n autre moyen d'agir sur la caisse et sur la niemijrane tympanique en particulier est de recourirau masseur du tympan (fig. 91). Ce petit appareil est une simple pompe aspirante et roulante adaptée à un tube muni lui-même d'un embout «lu'on place dans le conduit auditif. Par ce moyen, le malade, raréfiant et condensant tour à tour l'air tlans son conduit audititexterne, attire en dehors et refoule en dedans la membrane. Les osselets peuvent être mobilisés ainsi. Il faut que l'embout auriculaire soit ovalaire et recouvert de caoutchouc afin d'entrer à frottement dans le conduit. Faire mettre au malade, deux fois par semaine environ, dans son oreille, cin([ ou six gouttes de glycérine neutre le soir, pour que sa membrane tyraj)ani(pie s'assouplisse un ])eu. Certains malades se trouvent mieux ili" ces massages spéciaux que des insiilflations d'air par la trompe

Lucae agit sur la chaîne des osselets en pressant directement sur le marteau au moyen d'un appareil qui consiste en une tige terminée par une petite pelote et mue par un ressort à boudin. Faire agir la pelote sur l'apophyse externe.

Ces actions directes sur la caisse ont pu aggraver l'étal des malades, le cas est rare.

Nous avons une statistique de Hronner qui est instructive à cet égard. Sur soixante-quatre cas de massage du tympan, il a obtenu vingt améliorations, quarante-trois résultats négalil

La méchcalion indirecte sur l'apophyse masloïde (pommade excitante à la vératrine, teinture d'iode, pointes de feuj n'a pas d'action bien efficace, du moins dans la sclérose tympanique.

Le traitement particulier des bruits subjectifs ne doit pas être négligé. Il est re[)résenlé par les courants galvani(|ues et surtout l'électricité statique (E. .Ménière\ l'administration du sulfate de quinine.

une ourtrravation.

des lironmrcs, les injections sous-cutanées de pilocarpine ^Polilzer). Elles agissent en provoquant dans la caisse une hyperhémie, puis une exsudation qui relùche les tissus sclérosés et les adhérences. Le séjour dans les hautes altitudes réussit parfois.

Si ces divers moyens n'ont procuré aucune amélioration, on envisage la question du traitement chirurgical.

C. Traitement cniRuncicAL. — 1° Les plicotomies antérieure ou postérieure portant sur les plis antérieur ou postérieur qui, de l'apophyse externe du marteau, vont au cadre tympanicpie. Cette opération rend de la souplesse à la membrane.

2° La myringotomie donne ipielques résultats. Voici ceux qu'indique E. Ménière : Sur un ensemble de cent cinquante et une interventions, amélioration durable, neuf; amélioration passagère, cinquante-cinq; pas d'amélioration, soixante-quinze; aggravation, douze.

3° La ténolomie du muscle du marteau. On peut, suivant le procédé de Miot, pratiquer une incision devant le manche du marteau, puis inciser le tendon du muscle avec un lénotome courbe. Cette petite opération peut donner assez de sang à cause de l'artériole du tendon. Les opérés en crachent même quelquefois. Weber-Liel l'a pratiquée deux cent vingt-cinq fois, et constaté qu'elle agit favoralilement surtout contre les bourdonnements el les vertiges. Suivant le conseil de Cholewa (de Berlin , opérer l'oreille la plus malade, à moins que l'ouïe n'y soit tout à fait perdue.

4° La ténotomie du muscle de l'élricr pratiquée à l'aide d'une incision dans le quadrant postéro-supérieur. (Kessel, Urbanlschilsch.)

5° La mobilisation de l'étrier. Cette opération est acceptable, pourvu que le malade entende encore la voix haute à un mclre et la voix basse à 50 centimètres. Elle est contre-indiquée s'il y a surdité au diapason-vertex, si le malade n'entend plus de bourdonnements et si l'épreuve de Gellé (des pressions centripètes) montre que l'étrier est soudé dans la fenêtre ovale (pelvis ovalis).

Supposons-la indiquée: Une incision est conduite, périphérique, dans le quart postéro-supérieur. On peut après débrider la lèvre supérieure par une petite incision perpendiculaire à la première, si l'étrier se cache sous le cadre tympanique. C'est l'incision recommandée par Miot. Politzer taille, dans la même partie de la membrane, un lambeau triangulaire à sommet supérieur qui se rabat autour de sa base, mettant à découvert l'étrier. Avec un stylet à palette on cherche alors à le mobiliser en tous sens, en agissant au-dessous de l'articulation incudo-stapédale. S'il est nécessaire, on sectionne la branche descendante de l'enclume. Les accidents ù craindre sont la lésion de la corde du tympan, la dislocation incudo-stapédale, la fracture des branches de l'étrier. Les résultats de cette opération, appliquée à la tympanosclérose, sont encore discutables. Si certains cas ont été améliorés, d'autres sont aggravés. Le bénéfice est plus certain contre les bour-

donnemenls que contre la surtlilé. \uus en dirim? autant de l'exlraction des osselets.

En somme : administration des iodures, calhélérismcs, massage du tympan et au besoin mobilisation de l'étrier, telles sont nos usuelles ressources contre celle alîecliou, 1res rétive à la thérapeutique.