IV. - OTITE MOYENNE CHRONIQUE SUPPURÉE

(Itorrlii-e.

Cette variété d'otite, désignée par Itard sous le nom d'olorrhée, est encore très exaclcmenl dénommée par Urbantschitscli tijmpanUe siippuvée chronique. Elle consiste dans une suppuration chronique de la cavité tympanicpie et se présente souvent aux soins du médecin aurisle ( 1 .

Etiologie. — Elle jieul succéder à une otite moyenne aigué, mais, le plus généralement, elle s'installe d'emblée. Ses causes générales sont surtout la scroi'ulose et la tuberculose. La rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, sont assez souvent l'origine d'otorrhées l'ebelles. C'est ainsi qu'on l'observe principalement chez renfanl ou l'adulte.

Les causes locales sont variées. On la voit succédera l'otite externe ou à la rupture Iraumalique de la membrane. 11 n'est plus possible d'admettre Volorrhée céréirale, à laquelle croyait Itard. D'après cet auteur, elle consistait en des abcès cérébraux ([ui venaient se faire jour à travers les cavités de l'oreille. Son interprétation était erronée, car, dans les faits évoqués pour établir cette variété observations de Lallemand, Malherbe, Berlin), on a trouvé des otopalliies primitives, telles (]ue fractures du rocher, précédant l'abcès cérébral.

Anatomie pathologique. — La muqueuse de la caisse est épaissie et granuleuse, rappelant l'aspect de certaines conjonctivites granuleuses. Ce sont ces granulations qui, augmentant de volume, arrivent à constituer les polypes qu'on voit apparaître au méat auditif. L'épithélium, qui manque par places, prolifère exagérément en d'autres, au point d'enqilir presque couqilèlement la cavité du tynqian lynq)a-

(1) Hauen, Die Karbolsai'ire und ihre Anwcndung. Leipzig, 1SC3. — GnuuEn, Monals. fur Ohrenh., IS'.'i, p. 10. — Giyox, Ann. des mal. de l'or, et du lar., 1876, p. .^62. — Mosi.iin, Virchow's Archiv. 15d. XIV. p. 557. — Biizoï.n, Arcb. fur Ohrenh., 15d. XV, p. 1. — l'uuANTsr.iiiTscH, Wiener med. Presse, n" 23, 1S76. — K.vston, AIToctations de l'oreille moyenne consécutives aux fièvres e.vanllié-niatiques, Ihèse de Montpellier, ISTS. — E. Mi-ixiiiiii;, Du traitement de l'otorrliée purulente ^Congrès inlern. il'nlol.. 1880. — Lui.kwig, Carie et extraction de l'enclume (.\rch. fiir Ohrenh.. 15d. .\.\1X, !« livraison). — NoyuET, (.)tite purul. chronique chez les alcooliques (/ler. de Uirynijol., lss2i.— I.ic, Deux cas de guérison de suppuration chroni(iue de la caisse par excision du marteau {Soc. de l.irynyo-olol. de l'uris, 1891. — SiiXTox et HnvANT, .Med. Hecord. New York, IS avril 1891. — Mahtiia, .■\rch. (le méd. expérini., l""' janvier 1892. — Bonniiîh, Otorrhée bilieuse au cours d'un ielcre jjravc (Soc. de laryngol. de Paris, 1893].

i06 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES.

niledesquamative). Sur la muqueuse existent des ulcérations qui conduisent sur les parois osseuses, plus ou moins altérées selon les cas (otites simples ou hyperosloscs, caries,- nécroses). La muqueuse tympanique peut aussi se montrer pâle et atrophiée sur le vivant. Ces divers étals sont reconnus au moyen du stylet.

Les osselets peuvent être indemnes, mais, ordinairement, ils sont cariés et disloqués. C'est l'enclume qui semble le plus souvent cariée. (Ludcwig.)

La fenêtre ovale est ouverte quand la platine de l'étrier a été entraînée par la suppuration, et l'oreille interne s'infecte à son tour. La fenêtre ronde est ouverte aussi, mais la membrane y est remplacée par des granulations fongueuses. Les muscles de l'étrier et du marteau ont disparu ou ont subi la transformation granulo-graisseuse. La perforation de la membrane tympanique n'existe pas forcément, mais quand on la constate elle occupe généralement la presque totalité de cette membrane. Ce qui en reste, au voisinage de l'os lympanal, est épaissi et grisâtre.

L'infection suppura tive ne se limite guère à cette partie de la caisse {atrium) que ferme la membrane. Elle gagne sa partie haute [atliqiie) el les suppurations de l'attique constituent une variété si importante de l'otorrhée, que nous aurons à l'étudier à part. Elle s'étend aussi à l'antre et aux autres cellules mastoïdiennes. On peut ilire que dans l'otorrhée la mastoïde est presque invaiiablemenl atteinte; plus ou moins, les diverses cavités sont remplies de pus, de fongosités, el des deux ensemble. De même la trompe participe, dans une certaine mesure, aux altérations pathologiques de la caisse. Ses parois sont épaissies et son revêtement épithélial prolifère. Le pus est liquide ou épaissi, au point de devenir caséeux. Les examens bactériologiques y ont révélé les staphylocoques blanc et doré, le streptocoque, le pneumocoque, des saprogènes divers. (Kantack.)

Martha, sur cinquante-trois cas d'otorrhée, a trouvé deux fois le bacille pyocyanique à l'étal de pureté, mais il a essayé en vain de reproduire l'otite moyenne pyocyanique.

Ce pus est fétide lorsqu'il existe quelque carie des osselets ou des parois.

Symptomatologie. — 1" Si/n)j)li)mes fonclionnels. — La surdité est très variable, car elle dépend de la vacuité ou de la plénitude des cavités otiques, ainsi que de l'état de l'oreille interne. D'une manière générale, elle est relativement peu compromise, si surtout les lésions siègent dans l'attique. Contrairement aux assertions de Bonnafont, il a été démontré par Wolfl", Miot, Polo, que le siège de la perforation était sans influence sur la perception plus facile des sons graves ou aigus. Le diapason vertex est mieux entendu de l'oreille malade, à moins que le labyrinthe ne soit pris aussi.

Les douleurs se monlrenl (juand il y a réleiilion de la sccrélion, ou, d'après Ilarlmann, quand le squelette, la masto'ide comprise, se sclérose. Moos a signalé des névralgies Irilaciales de la première branche, des accès d eternuemenl qu'augmentaient les pressions suil'oreille externe.

2° Signes pliijsir/iies. — L'écoulement est varialile comme quantité. Ordinairement il ne fait pas issue au dehors, entre les diverses injections, se bornant à tacher le petit tampon mis dans l'oreille externe et à recouvrir les parois du conduit d'une couche caséeuse. Chez quelques malades il est d'une abondance telle que le petit tampon, mis en place, est imprégné en quelques instants. Il montre, à l'otoscope, des points brillants qui peuvent être animés de battements isochrones au pouls (reflet pulsatile .

Le pus de l'otorrhce peut être de diverses couleurs : ordinairement blanc jaunâtre il peut devenir noirâtre par la présence de VAsper- (jilliis niijricans, ou bleuâtre, par celle de divers vibrions (Gruber, Zaufal). Cet écoulement est franchement purulent ou séro-purulent, muco-purulent ; on a signalé des otorrhées bilieuses.

11 est inodore ou fétide, et rappelle alors l'odeur d'œufs pourris, de pièces anatomiques, de fromage putréfié. Il ne faut pas confondre cette odeur avec celle qui révèle Fa carie. Il y a souvent, dans ce liquide, une proportion d'hydrogène sulfuré. Aussi quand on y plonge un instrument d'argent il est couvert d'une tache noirâtre (sulfure d'argent) (Bonnafonl). Ces liquides peuvent tomber dans le pharynx, par la trompe d'Eustache, et provo(]uer des troubles digestifs.

Si on examine au spéculum, après avoir fait plusieurs irrigations détersives et avoir absorbé ce qui reste de liciuide avec de l'ouate hydrophile, on constate ([ue le conduit auditif est rouge vers sa paroi supérieure et (jue les parois de la caisse sont rouges, couvertes de granulations ou defongosités polypiformes.

Ce qui reste de la membrane tympanique est blanchâtre, épaissi. L'apophyse externe et le manche du marteau se voient à peine. Elle peut être infdtrée de dépôts calcaires ou graisseux. Les bords, libres ordinairement, peuvent s'être soudés à la paroi profonde de la caisse.

La perforation est généralement unique. Troltsch et Wreden ont cité des cas exceptionnels de trois ou quatre perforations. Elles siègent dans la moitié inférieure de la membrane, le plus souvent. Elles sont arrondies ou ovalaires, ou en forme de rein dont le hile regarde le centre. Leurs dimensions sont aussi très variables: presque punctiforines (piclquefois, elles arrivent, ailleurs, à envahir toute l'étendue de la membrane dont il ne persiste (|ue la portion la plus périphéri([ue. Leur coloration dépend assez de leurs dimensions. Petites, elles se montrent noirâtres, parce que l'éclairage n'entre qu'à peine dans la caisse; plus grandes, elles sont rouges, parce ([ue la

paroi prolonde iK' la caisse est bien ôclairéc au lielà de la perle de subslance.

La chaîne des osselets peut èlrc intacte, mais habituellement le marteau et l'enclume sont cariés.

Selon les dimensions et le siège de la perforation, on aperçoit telle ou telle autre partie de la paroi profonde plus ou moins altérée. Si elle se trouve à la membrane de Shrapnell. on peut apercevoir le col du marteau.

Quand le malade fait l'expérience de \alsalva, ou quand on donne la douche d'air par la trompe, un sifflement se fait entendre, ou bien un gargouillement, si du licpiide remplit la caisse. La sortie de l'air peut être empêchée, cependant, par l'oblitération de la trompe ou par l'adhérence de tout le pourtour de la membrane aux parois tyinpaniques.

Marche, durée, terminaisons. — La marche de la maladie dé|)end beaucouji du terrain sur leciuel elle évolue. Un état général scrofuleux ou tuberculeux, la convalescence de maladies infectieuses (rougeole, scarlatine, surtout) sont ici facteurs de gravité.

L'écoulement persiste, s'il n'est pas bien traité. Les granulations et polypes qui se forment alors dans la caisse le font persister, de même que les amas d'épithéliums déchus et les altérations osseuses des parois. 11 peut cesser spontanément ou sous Tintluence d'un traitement local simple, mais on doit se méfier des apparences de complet tarissement. Un coup de froid, un excès quelconque peut faire réapparaître l'écoulement; même chez les malades qui en sont débarrassés, il peut suffire de laisser à demeure, pendant une nuit, un peu d'ouate, pour la trouver tachée le lendemain matin d'une teinte verdàlre. Des poussées aiguës se montrent assez souvent dans le cours de l'otorrhée. Elles s'accusent par des douleurs violentes, des bruits plus intenses et un accroissement de surdité.

Parfois l'écoulement prend fin quand une partie nécrosée a été éliminée. Ce peuvent être les osselets, une portion des parois lympaniques ou des cellules mastoïdiennes, le limaçon (Wilde, Toynbee, Baratoux). L'écoulement peut cesser brusquement, à la suite d'un coup de froid, d'un bain de mer, par exemple. Des accidents cérébraux éclatent alors, suivis de suppurations intracràniennes ou disparaissant par le retour de l'écoulement. L'influence des appareils sexuels se fait sentir sur la marche des otorrhées. Saissy a rapporté l'histoire d'une femme dont l'écoulement persista pendant six mois, aussi longtemps que ses règles restèrent supprimées. Des enfants sont débarrassés de leur otorrhée dès que la puberté s'est accomplie. Miot et Baratoux appellent l'attention sur la diflicullé de tarir l'écoulement des oreilles chez les femmes arrivées à la ménopause.

La membrane peut se cicatriser complètement, et la cicatrice adhérer plus ou moins aux parois tympaniques. Ordinairement, la

perforation est définitive, ses bords se fixant ou non à la paroi profonde de la caisse.

La cavité lympanique reste avec une niuqneuse fongueuse, et parfois avec de petits séquestres qui feront suppurer tant qu'ils n'auront pas été éliminés. A la longue, la muqueuse reprend son apparence normale, mais, dans la majorité des cas, elle subit l'infdtration calcaire ou adipeuse. La chaîne des osselets perd sa mobilité par formation d'adhérences ou par épaississement de la muqueuse qui l'enveloppe.

L'ouïe n'est pas mauvaise dans les premiers temps. Le diapasoiiverlex produit le maximum de sonorité dans l'oreille du côté malade. Peu à peu, cependant, on la voit baisser, surtout si l'ankylose des osselets s'est produite, ou si le processus inllammaloire s'étend insidieusement au labyrinthe. Le degré de surdité est en rapport avec les altérations qui atteignent le pouvoir vibrant des fenêtres ovale et ronde. Polilzer a fait remarquer que le champ auditif de l'oreille saine peut être diminué, par sympathie, alors même que l'oreille malade est tarie. Urbantschitsch signale la fréquence des anomalies ilu goût dans l'otorrhée. 11 l'a rencontrée quarante-six fois sur cintjuante cas. Ce peut être la disparition du goût dans toute une moitié -de la langue ou l'hypersécrétion salivaire. Ces troubles sont explicables par (les névrites de la corde du tympan.

Diagnostic. — L'écoulement du pus, datant de quelques mois ou années, la présence de bulles d'air dans ce liquide et le sifflement sortant de l'oreille quand le malade se mouche ou fait elforl, en fermant sa bouche et ses narines, sont caractéristiques de l'otorrhée tympanique. Ce dernier signe peut faire défaut, pourtant, même si on donne une vigoureuse douche d'air à travers la trompe. Il manquera, par exemple, si le pus, très épaissi, n'est pas déplacé par le «ourant d'air, si des fausses membranes ou des granulations arrêtent l'air qui sort de la trompe, ou encore si les bords de la perforation ont pris adhérence avec les parois lympaniques.

Pour s'assurer de la perforation, il peut être nécessaire de mettre dans le fond du conduit quelques gouttes d'eau stérilisée, à travers la([ue]le on constatera l'explosion de petites bulles s'accompagnant d'une petite crépitation.

1° L'otorrhée moyenne peut être confondue avec l'otorrhée externe. La distinction est pourtant assez aisée, car, dans l'otite externe, les parois du conduit sont particulièrement modifiées et la membrane ne montre pas de perforation.

'2" Le difficile est de différencier une membrane lyuqjanique rouge et épaissie avec une paroi profonde de la caisse, dans les mêmes conditions. On est alors embai-rassé pour décider si la membrane •existe encore ou non. Les moyens de diagnostic sont les suivants : En regardant à la périphérie, près des parois du conduit auditif

externe, on voit, si elle existe encore, la membrane se continuer avec les parois du conduit. L'insufllation par la trompe arrive toujours à soulever ne fût-ce cpi'une partie de la membrane existante. Au contraire, si elle a été détruite, on voit, en quelques points de sa périphérie, une portion plus ou moins large de la membrane tympanique qui a persisté. La présence des osselets n'est pas une preuve certaine de l'exislcnce de la membrane, car ils ont pu rester intacts dans le haut de la caisse.

3° Un polvpe pourrait être pris pour un tympan congestionné f[uand il remplit complètement la lumière du conduit, mais, avec le stylet coudé, on verra qu'il s'agit bien d'un polype, car on peut l'insinuer tout autour de lui.

Le stylet est encore utile pour juger de l'état des osselets, de l'absence ou de la présence de l'étrier sous les granulations qui sont au fond (le la caisse.

Pronostic. — On doit l'envisager au doul)le point de vue <le la santé générale et de la fonction auditive.

a. Les dangers que court le malade sont en proportion avec l'ancienneté de l'affection et le siège de la suppuration. C'est ainsi que les suppurations de l'attique sont un danger particulier. L'otorrhée à streptocoques paraît la plus grave, comme l'otorrhée à pneumocoques est la moins redoutable.

>«'oquel appelle l'attention sur la gravité particulière de l'otorrhée chez les alcooliques. Son évolution est plus rapide, l'envahissement des centres nerveux plus fréquent et les désordres plus étendus.

Les Compagnies d'assurances refusent généralement de passer une police avec les otorrhéiques. Les conseils de revision devraient prononcer l'ajournement, sinon la réforme, pour les hommes dont l'otorrhée n'est pas en bonne voie de guérison. Les morts subites peuvent emporter les malades.

En tout cas il n'est plus permis d'envisager l'otorrhée comme une afFeclion qu'il est mauvais de guérir, avec cette crainte que le mal se porte sur un autre point du corps.

b. L'audition n'est relativement pas trop amoindrie, mais le danger vient surtout d'une possibilité de sclérose tympanique ou labyrinthique venant à la suite. Cette complication est particulièrement à craindre pour les arthritiques, qui feront bien d'aller ensuite habiter les pays secs et de température peu variable. Des cas se rencontrent où l'ouïe diminue ([uand la perforation se cicatrise, sans doute parce que la platine de l'étrier ne reçoit plus les vibrations.

Le pronostic es! particulièrement grave chez l'enfant, qui pourra rester sourd-mueL

Traitement. — L'olorrhéique doit habituellement protéger son oreille moyenne avec im petit tampon d'ouate aseptique. La théra-

politique varie avec les cas; elle est efficace siirlotil par les moyens locaux.

Il convient d'abord de distinguer deux cas dilVérenls.

1° La perforation est vaste ; elle permet aux divers topitpies d'atteindre la cavité tym panique. Cinq ou six fois par jour le malade pratiquera des injections chaudes avec de l'eau stérilisée setdement, ou boriquée, naplitolée, résorcinée, eau oxygénée (.Miol). Si le choc (le l'injection est douloureux, pousse aux vertiges, on fait pencher l'oreille du coté sain pour que le jet arrive amorti par une certaine quantité de liquide, ou même on remplace l'injection par un bain d'oreille avec la même solution : le professeur Guyon a signalé l'heureuse influence d'un drain en caoutchouc fiché dans le conduit pour faciliter le tarissement et diminuer les douleurs. La cavité étant bien nettoyée, débarrassée des grumeaux purulents (jui l'encombraient, et séchéc à l'ouate aseptique, on instille dans le conduit <ju('l([ucs gouttes des diverses solutions dont voici les plus recommandables :

1* Acide phonique 1 jframnie.

Glycérine neutre H) grammes.

2° Sublimé 1 cenligr.

Eau distillée 10 frrammes.

3» lehtyol 1 (;rammc.

Kau distillée 1» j;ranimes.

4° Acide borique 1 triamme.

Alcool 1 —

Glycérine in ^^ranlnles.

5° Naphlol 5 jjrammes.

Camphre 10 —

0" .Vlcool absolu. (l'oi.n/Eii.j

Barclay (de New- York) préconise la solution aquetise de pyoctaninc à I : 1000. Si ces moyens ne suffisent pas, on recourt à l'application des caustiques, après lavage el cocaïnisation préalables; on mettra par exemple dans l'oreille 5 ou <) gouttes d'une solution de chlorure de zinc à 1 : 40 ou de nitrate d'argent à 1 : '20, pour ne l'y laisser que quelcpies minutes.

'2' La perforation est-elle étroite, on fait d'abord des lavages dans la caisse, à travers la perforation, au moyen de la canule de Hartmann. La meilleure solution à employer est alors le sublimé à 1 : 2000, ou la solution phéniquée à 1 : 100. ALais l'évacuation de la caisse n'est pas toujours assurée tic la sorte, il faut alors agrandir l'ouverture avec le galvanocautère (pii, mieux que le bistouri, assure le maintien de la solution de continuité. Oueicpies auteurs préfèrent à celle incision une contre-ouverture dans le bas de la membrane.

.V la fin on peut recourir à l'introduction de poudres: iodoforme, acide borique (Bezold); aristol, iodol, calomel (Gotlslein). Ce serait

un tort de les employer plus lot ; elles gèneraienl la sortie du pus (\\'illiem Meyci'i. On a fait des Irochisques médicamenteux en forme de globules, mais ils sont peu usités.

Conlre les cas rebelles et menaçants de complications il faut recourir à l'opération de Kessel, qui enlève la membrane du tympan et tous les osselets, au curetlage de la caisse en y joignant l'évidement pélro-mastoïdien.

Le traitement général qui vise l'état constitutionnel du sujet ne doit en aucun cas être négligé.

L'olorrhée une fois larie, on peut recourir aux divei-s tympans artificiels (boulette d'ouate de Yearsley ou petit tympan en caoutchouc de Toynl)eei. Duplay explique les bons etfels obtenus par la contiguïté que le tympan artificiel rétablit entre les divers osselets. C'est par celte pression sur les osselets qu'on peut expliquer le fait bien connu, cité par Ménière père : un président de tribunal, devenu sourd, parvenait à améliorer temporairement son ouïe en exerçant une pression sur le tympan, au moyen de la lèle d'une épingle en or.