COMPLICATIONS DES SUPPURATIONS DE L'OREILLE MOYENNE

Ces complications sont le grand danger des diverses iympanites suppurées (1).

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On peut les classer, d'après la considération de leur siège, en :

1° Complications dans la cavité ii/mpanique (cavilaircs, intérieures i ; "2" Complications dans les parois osseuses /^pariétales , : 3° Complications à distance.

I. Complications dans la cavité tyuipanique. — Envisageons ici les polypes et le cholesléatome.

a. Polypes. — On les rencontre principalement dans les otorrhées anciennes. Dans les trois quarts des cas, ils s'implantent sur la paroi profonde de la caisse (Moos el Steinbrûggei. Le pédicule est généralement ti leur partie postéro-supérieure (Trôllsch), mais celte implantation n'a pas besoin d'être diagnostiquée d'arance, le mode d'exérèse s'appliquant aux diverses implantations profondes. Les polypes n'étant que des fongosilés devenues grandes indi<[uent souvent la présence d'un séquestre. Leur pédicule est mince ou gros. Il peut être étranglé dans une perforation de la membrane tympanique. Son ablation laisse alors subsister dans la caisse toute sa partie profonde. La partie la plus externe, exposée au contact de l'air extérieur, s'indure, devient blanchâtre et se couvre de couches épidermiques superposées, mais la partie profonde reste plus rouge et plus souple. Ilistologiquement, les polypes sont divers-: granulomes, fibromes, myxomes. Les granulomes sont les plus fréquents.

Ces productions étant généralement très vasculaires, saignent facilement. Aussi Yoiorrhée sanguinolente a-t-elle un caractère de présomption qui permet de soupçonner l'existence d'un polype.

Le diagnostic en est facile, même s'il ne fait pas saillie à l'extérieur; il se montre dès qu'on regarde dans le spéculum auris. Encore faut-il ne pas les confondre avec de petites fongosités de la caisse ou avec un corps étranger. On y parvient à l'aide du slylel (jui explore la surface et le pédicule du polype.

Divers instruments existent, parmi lesquels on peut choisir pour l'extraction d'un polype. Le meilleur est celui dont on a l'habitude. Le petit polypotome de Blake est, en l'espèce, très recommandaljle. Des irrigations antiseptiques ont préalablement nettoyé le conduit auditif. On y instille 10 gouttes environ d'une solution forte de cocaïne (4 p. -20) et cinq minutes après on peut introduire la petite anse froide. On la pousse, tout en la fermant peu à peu, aussi profondément qu'il est possible, et on serre brusquement entraînant ainsi un polype plus ou moins volumineux. L'excroissance, bien que tranchée, peut rester au fond du conduit, mais une injection l'entraîne immédiatement et la fait tomber dans le bassin présenté sous le pavillon. L'écoulement de sang est modéré. Quand il s'est arrêté on peut loucher le point d'implantation avec la pointe du

et ménins^itcs consécutives à des suppuraliuns de l'oreille moyenne {Soc. uiutl., juillet IS'Jl, p. 561). — Seul, iiERT, Quelques complicalions graves de l'olile nioveune (Monatschr. fiir Uhrenh., novembre lS9i, p. 341).

414 A. CASTEX. - MALADIES Di:S OREILLES.

galvanocautère ou avec une solution concentrée de chlorure de zinc. On lorniinc celle pelile opcralion eu meltanl dans le couduil une mèche de s^aze iodol'ormée qu'on recouvre d'un lampond'ouale.

//. Cholcstéatonie. — Celle complicalion esl signalée par J. Cruveilhier dans son .l7in/o/H/<'/)a//io/o(//7He du corps hiimaiiisouslenom de " Unueurs perlées » . Elle csl consliluée par un amas grisAlre, de consislanre hutjreuse, où se Irouvenl des slralificalions concenlriques de cellules épilhéliales enlre lesquelles sonl déposés des crislaux de choleslérine. On discute encore sur la cause du cholesléatomc, mais nomhre d'auteurs s'accordent à le considérer comme une hypergenèse des épithéliums, lorsque l'irritation locale esl entretenue par la difficulté de l'écoulement du pus, que celle difficullé soil due à une perforation trop étroite ou située trop haut, ou à l'adhérence de ses bords avec la paroi profonde de la caisse, ou encore à la présence de polypes.

Cliniquemcnt : le cholesléatome se traduit par des lourdeurs dans la tète, des vertiges. Parfois il se l'ail par le méat auditif ou par une fistule mastoïdienne issue d'une certaine quantité de celte matière grasse et blanchâtre, car le cholesléatome siège plus volontiers encore dans l'antre mastoïdien que dans la caisse. C'est une complicalion qu'il faut chercher de propos délibéré dans les vieilles otorrhées, car la méconnaître serait laisser l'écoulement de pus s'éterniser. On en débarrasse les cavités otiques par le curettage après avoir ouvert la masloïde, si besoin esl. On touche les cavités avec la solution de chlorure de zinc au dixième et l'on s'abstient de refermer immédiatement la brèche pour surveiller el ré|irimer les récidives assez frétiuentes.

11. Cuinpiieatious dans les parois osseuses. — a. Atrophies osseuses. — On l'observe surtout dans les cas de cholesléatome. Caisse, antre, cellules mastoïdiennes, sonl dilatés cl leurs parois très amincies.

I>. Hypertrophies osseuses. — La prolongation des otorrhées j)eul entraîner une condensalion osseuse de l'apophyse masloïde. Cette hyperplasie esl douloureuse, parce qu'elle enserre lesramuscules nerveux; des névralgies faciales peuvent en être la conséquence. II faut bien savoir que, dans ces cas, le volume de la masloïde n'est ])as augmenté; l'alléralion ne porte que dans l'épaisseur.

La trépanation mastoïdienne esl alors indiquée. Elle agit, sans doute, en levant l'étranglement de petites branches nerveuses. On s'abstient de mettre un drain qui aélé souvent mal supporté. Il peut èlre utile de refaire ))lusieurs fois celle ouverture de l'apophyse.

c. Carie du rocher. — Elle expose le malade à de grands dangers, soil du cùté de la voûte de la caisse {Icginen lympani), mince cloison qui la sépare de la cavité cérébrale, soil du côté de la veine jugulaire (thromboses, hémorragies foudroyantes), soit aussi du côté des

MALADIES 1)1- 1, ORi:iI.Li: MÛVJ-NXE. 415

<liverscs artères dont riilccralion peuL être suivie (l'héinorragie mortelle (artère carotide, méningée moyenne, stylo-mastoïdienne;. Quant au labyrinthe il résiste assez bien à l'envahissement. La suppuration se fait jour, le plus souvent, à la surface de l'apophyse mastoïde, mais on doit aussi surveiller l'extrémité supérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdieu; le pus s'y présente, cl si une incision ne vient le détourner au dehors, il fuse tout le long du cou jusque dans le médiastin.

Le pus peut fuser au loin, sans même t[ue la membrane du tympan soit perforée. Emilio de Rossi cite un cas où le pus, après avoir forcé la paroi osseuse du sinus latéral et formé un foyer sous-dural, sortait ensuite par le trou déchiré postérieur, pour fuser le long du paquet vasculo-nerveux du cou.

La carie du rocher se traduit symplomaliquement par les séquestres que le stylet reconnaît à la fétidité du pus et à l'élimination de petites esquilles. On peut même trouver dans ces rejets une portion du labyrinthe, le lima(;on par exemple. La paralysie faciale est presque de règle. Un torticolis se déclare, quelquefois, au cours d'une suppuration de l'oreille. D'après Radsach, il indiquerait la participation do l'apophyse mastoïde à la suppuration.

L'ouverture de l'apophyse et l'évidement pétro-masloïdien s'imposent en pareille circonstance. Chaput a réséqué les deux tiers externes du rocher, respectant la carotide, mais intéressant forcément le facial.

III. Gomplîcatious à distance. — Ou'il nous suffise de signaler les principales.

a. Enféphalo-méuiiig'ite.s, dans lesquelles Thickenbrod acon.staté de la glycosurie.

b. Les abcès du cerveau ou du cervelet, voisins ou éloignés de la lésion pétreuse.

D'après un relevé d'Otto Korncr, sur 151 cas de complications intracràniennes, 90 siégeaient à droite, ')! à gauche, 4 des deux côtés. Il faut remarquer (jue le sinus latéral s'avance plus dans le rocher à droite qu'à gauche ; il est encore plus rapproché des cavités tympaniques chez les brachycéphales que chez les dolichocéphales.

L'abcès cérébral peut entraîner de l'aphasie. Dans un de ces cas, Sanger trépana au-dessus du pavillon, sur la première circonvolution temporale, et guérit son malade.

C'est parfois après avoir pratiqué l'cvidemment mastoïdien qu'on est obligé d'ouvrir au même niveau la boîte crânienne. On peut trouver de la pachyméningite et au delà un abcès dans la pulpe cérébrale. (Egon.)

Picqué et Février ont particulièrement étudié ces abcès intracràniens d'origine olique (I). Sur la question de fréquence, ces

[l) PiCijuii cl FÉVHiEU, Ami. des mul. de l'or, et du lar., ilOccmbre 1S92.

auteurs concluent, avec Barker et Barr, que plus de la moitié des abcès intracrâniens relèvent dune origine otique. Leur statistique personnelle leur a montré que les abcès cérébraux sont plus fréquents chez Tadulle que chez l'enfant, beaucoup plus fréquents aussi chez riionime i[ue chez la femme i ;: '21 : 1 .

On doit les diviser en : 1" abcès exUa-dure-niérirns; "2° abcès encéphaliques.

Les premiers sont toujours en communication directe avec une suppuration de la caisse. Le pus peut s'y accumuler en quantité considérable, et la terminaison fatale ipar méningite), se produire alors que le malade semblait bien guéri. i^Hecke [de Breslau].)

Les seconds sont temporaux (dans le lobe temporal) ou cérébelleux. A titre exceptionnel on les a rencontrés dans le lobe temporo-sphénoïdal, le centre ovale, le ponl de Varole, les pédoncules cérébelleux. Leur cavité va s'agrandissanl et ils peuvent s'ouvrir dans la cavité de l'arachnoïde ou dans les ventricules latéraux.

Le plus souvent, les abcès du cerveau compliquent les suppurations anciennes delà caisse : la suppuration datait de vingt ans au moins dans un cas d'A. Robin, et d'une trentaine d'années dans celui de Jansen. D'après Schubert, l'otite moyenne aiguë se complique bien moins souvent d'abcès cérébral que l'otite chronique, dans la proportion de 1 à 6. Elles surviennent, en général, quand le drainage est insuffisant dans le conduit auditif. Un autre mode palhogénique est le transport par voie veineuse ou lymphatique des microbes de la suppuration loin du foyer où ils ont paru d'abord. Ainsi peuvent s'expliquer les abcès à distance.

Les abcès cérébelleux otitiques, bien étudiés par Jourdanet (I), seraient en moyenne de trois sur un ensemble de dix cas d'abcès encéphaliques, d'origine auriculaire. Ils sont uniques, en contact ou non avec le foyer osseux. Leur diagnostic est difficile, et dans beaucoup de cas on est amené à trépaner au niveau du cervelet, après avoir, comme Mac Ewen, trépané inutilement au niveau du lobe temporal.

D'après Albert Robin, la marche de ces abcès cérébraux, évolue de trois manières dilféreutes :

1° Forme latente, lente, survenant après la carie du rocher;

2" Forme rapide, aggravation progressive, et durée de deux ou trois semaines;

3° Forme foudroyante, infectieuse, tuant en quelques heures.

Le danger de ces abcès est qu'ils sont multiples parfois. L'évacuation de l'un d'eux laisse le malade en proie aux dangers des autres, ainsi qu'il résulte d'une observation de Picqué.

Brieger a insisté sur l'importance de l'examen ophtalmoscopique et sur la recherche de la peptone dans l'urine pour le diagnostic de

'1) L.-G, Joihi>.vm:t, Ihèse de Lyon juillet ISUI.

ces abcès cérébraux. 11 a rapporté lobservalion d'un abcès cérébral, guéri après évacuation spontanée, à travers une fistule du conduit auditif externe.

Pour ouvrir les abcès consécutil's aux suppurations de rorcille movenne, qui sept fois sur dix sièijfcnt dans le lobe temporal, Bergmann indique de trépaner en avant et un peu au-dessus de l'angle postcro-inférieur du pariétal. Il trace une ligne allant du méat auditif à la protul)érance occipitale externe, puis, à quatre centimètres en arrière du méat, il élève sur celte première ligne une perpendiculaire de quatre à cinq centimètres; mais on tombe ainsi à la jonction des lobes temporal et occipital, c'est-à-dire assez loin de l'abcès qui siège habituellement dans la profondeur du lobe temporal, immédiatement au-dessus du rocher.

Mac Ewen pratique une ouverture à six centimètres au-dessus du conduit auditif externe; mais avec cette indication on découvre la scissure de Sylvius. On est donc trop haut. Poirier conseille de trépaner sur la verticale passant par le méal auditif, à trois centimètres au-dessus de ce méat . On tombe ainsi sur la deuxième circonvolution temporale et sur le sillon qui la sépare de la première. La couronne aura trois centimètres de diamètre environ. On pourra de la sorte explorer non seulement le lobe temporal, mais encore la face supérieure du rocher où le pus s'accumule. Ce procédé exige qu'on décolle l'attache du pavillon au-dessus du méat, ce qui est sans inconvénient.

Pour ouvrir un abcès du cervelet, consécutif ordinairement aux suppurations mastoïdiennes, Poirier conseille de tracer une ligne réunissant le sommet de l'apophyse niastoïde à la protubérance occipitale externe, et à trépaner sur celle ligne, à égale distance de ses deux extrémités.

La surface cérébrale ou cérébelleuse mise à découvert, on va à la recherche de l'abcès, soit avec un petit trocart explorateur, sous le vide, soit avec la petite lame mince d'un couteau de de Graefe.

Krelschmann propose d'ouvrir au niveau de la base de l'apophyse niastoïde après évidemenl de celle-ci.

c. Les phlébites des sinus crâniens, qu'il faut évacuer lorsqu'elles sont abonlaliles llansberg) après avoir mis deux ligatures.

</. L'infection purulente, susceptible de guérison, d'après une observation d'Emerson. A. Fraenkel signale des dermato-myosites comme complications.

e. La tuberculose g-cncralisce.

f. Des pseuiio-rhumatisuies infectieux, l'ayniond et Xelter ont vu une lympanile suj^purée, vieille de ([uinze ans, provoquer plusieurs arthrites suppurées avec jjroncho-pneumonie mortelle. L'agent infectieux était le streptocoque pyogèiie.

(j. Les névrites optiques. Ch. Kipp a observé un malade qui

Tn.iiTii DE ciiinunc.iE. V. — 27

préscnlail ilc la névrite optique îles deux côlés. Celte complication disparut parla trépanation de l'apophyse mastoïde.

/(. Des plile$;inons du cou, dont Lewis a cité un intéressant exemple, suivi de g-uérison. Le tympan n'était pas perforé.

SUPPURATIONS DE L'ATTIQUE (Ij.

L'attique, ainsi dénommée par Sexton, est celte partie haute de l'oreille moyenne qui est limitée sur la membrane tyinpanique par la portion supérieure, dite membrane de Shrapnell. La marche particulière des suppurations dans cette petite région, et les méthodes chirurgicales ipii leur sont appliquées, rendent nécessaire un chapitre à part.

Résumé anatomique. — On sait ([uc la caisse ou oreille moyenne se partage en deux parties distinctes : l'une inférieure, limitée à l'extérieur par la membrane tympanique proprement dite (memhvana /e;is«) porte le nom d'alritim. L'autre, située au-dessus, est limitée par la membrane de Shrapnell ( membrana (ïaccida) qui doit cette llacciditéà l'absence de couche moyenne conjonctive, dans son épaisseur; c'est l'attique, encore désignée sous les noms de coupole, recessiis epitijmpaniciifs, sus-cavité. Un orifice qui mesure environ un millimètre carré (Chatellier) met en communication l'attique et l'atrium.

N'envisageons ici que l'attique. Il se partage en deux parties distinctes :

a. Une partie interne, la plus profondément placée; c'est elle qui communique en bas avec l'atrium, eu avant avec la trompe d'Euslache, et en arrière avec l'antre mastoïdien au moyen d'un orifice [adilus ad anli'um](le forme triangulaire t\ sommet inférieiu" et mesurant environ six millimètres de hauteur.

h. Il y a aussi une partie externe, superficielle, où des replis muqueus incomplets forment des cavités mal closes et superposées dans l'ordre suivant, en allant de haut en bas : cavités de Trciltsch, au nombre de deux, l'une en dehors, l'autre en dedans, cavité de Kretschmann et cavité de Prussak. Ainsi l'attique est circonscrit par la membrane de Shrapnell, le mur de la logelte, ou margelle, qui le surmonte, le tegmen li/mpani et le tendon du muscle tenseur du tympan (fig. 9-2 1.

1) Weiiek-Liei., MonaLichr. fiir Ohrenh., 1882. — Schwartze, Traité des mal. cliir. de l'oreille. 188 i, p. 59 à 66. — RicHAnnsox, Excision de la membrane et des osselets dans les suppurations de l'altique {.^rch. of Otnl.. vol. X.\I, n" 3). — St.vcki:, Indications de l'excision du marteau et de l'enclume {Conr/rès iiilernat. de Berlin, 5 août 1800 et .Archiv far Ohrenheilk., Leipzi;,', 1891, Bd. XXXli. — ZaulAi., Congrès internai, de Berlin, 1890. — Giuber, Traitement de l'otite moyenne suppuive chronique avec perforation de la membrane de Shrapnell (Allgem. Wien. ined. Zeitnnçf, 18911. — È. Weism.\>n, Traitement des suppurations de l'attique, thèse de Paris, 1893. — A. Raoult. Perforations de la membrane de Shrapnell, thèse de Paris, 1893. — GojrpEiiz, 66» Réunion des médecins allemands. Vienne, 1894.

MALADIES Di: L'ORi:iMJ- MOYENNE. '.H>

Pathologie. — • La suppuration de ralli(iuo figure dans le nombre des oloi'ihées pour une proportion de .3 p. 100.

Elle est surtout rréijaente dans reul'ance. où on la voit succéder

Vig. 92. — Coupe transversale de l'oi'cille moyenne. — 1, marteau ; — 2, son lijrament supérieur; — .3, son ligament externe; — 1. son apophyse courte; — j, surface de section de l'apophyse grêle ; — 6, tendon du muscle du marteau ; — 7, enclume; — 8, ligament supérieur de l'enclume; — 9, élrier; — 9', sa base:

— 10, pyramide; — 11, tendon du muscle de l'étrier; — 12, poche de Prussak:

— 13, poche de Ki-etschmann : — 11, [loclie de Tniltsch ; — 15. rampe tympanique du limaçon: — 16, verlicule ; — 17, membrane du tympan; — IS, membrane de Shrapnell ; — 19, conduit auditif externe ; — 20, conduit auditif interne ; — 21, Aqueduc de Kallope; — 22, promontoire.

aux diverses infections naso-pharyngiennes, aux végétations adénoïdes.

Clini(iuement, elle se présente sous d(Mix formes : aiguë et clironitpie.

La forme nùjni' s'annonce par des douleui's intenses, accompagnées de vertiges. On dirait d'une méningite, mais dans les six ou sept jour.squi suivent, un écoulement apparaît, l'enfant est soulagé, et si on nettoie le conduit auditif, on voit ([ue la p<'rforation s'est produite au-dessus de l'apophyse externe.

La forme chronique, qui existe depuis longlcnips loi'squ'on est appelé à la trailer, se caractérise par de l'otorrhée souvent compliquée de crises exacerbantes.

jVu cours de ces crises, des céphalalgies, des vertiges, de la fatigue intellectuelle el physique se montrent.

Pour pratiquer un examen, il est indispensable de débarrasser le conduit des débris épidermiques qui l'encombrent. Après cocaïnisalion, un stylet coudé reconnaît la carie des parois ou des osselets. Elle occupe de préférence renclume(Ludewig)(l). Cespointsdecarie entraînent pres([ue fatalement un écoulement fétide et unepullulalion de polypes, parfois le développement d'un cholestéalome.

Au nombre des complications qui sont le plus à redouter en cas d'atticite, je mentionnerai les masloïdites, car presque toujours l'infection de l'antre mastoïdien coïncide avec celle del'attique, les caries du rocher, la phlébite des sinus, enfin les abcès cérébraux dans le lobe temporal.

Traitement. — J'indique la série des moyens à utiliser, en commençant par les plus simples. Si la perforation est assez large, on peut d'abord pratiquer des injections dans le recessns epili/mpanicus au moyen de la petite canule inlratympanique coudée d'Hartmann.

Delstanche a présenté à la cinquième réunion annuelle des otolaryngologistes belges, en 1894, un petit appareil à injection de l'altique qui fournit une série de jets saccadés très favorables à l'évacuation de cette petite cavité.

L'injection la plus recommandable est la solution de sublimé à 1/2000. Ces lavages peuvent être faits per lubain, s'il y a indication particulière. On détruira les granulations avec le galvanocaulère et on instillera dans l'oreille, tous les malins et soirs, cinq ou six gouttes de glycérine phéniquée à 1/10.

L'évacuation est-elle insuffisante? On pratique la paracentèse derrière le manche du marteau, à partir de la perforation et en descendant. Gomperz insiste sur les bons résultats de la méthode conservatrice; on obtient environ 50 p. 100 de guérisons.

Si pourtant la suppuration est intarissable, on procède à l'ablalion du marteau el l'enclume, suivant les procédés de Schwarlze ou de Kessel.

En dernier ressort, on recourt à l'opération de StacUe. Elle consiste à détacher le pavillon par une incision qui le circonscrit en haut et en arrière et se prolonge sur la moitié postérieure du conduit auditif membraneux. On approche ainsi de la membrane lympanique. Avec un petit bistouri spécial (tympanotome), on dessine une incision en U autour du manche du marteau. Puis, y insinuant une petite anse froide, on entraîne l'osselet par un mouvement de Iraction en bas el en dehors, on abat le mur de la logetle avec une petite gouge,

(l) Li-riEwiG, De la carie de renclumc et de son extraction (Archiv fûv Ohrenh., Bd. XX.\1.\ und X.\.\).

MALADIES DE LA TROMPE D'ECSTACHE. 42t

après avoir placé au delà de lui le protecteur de Stacke, ([ni prévient les échappées dangereuses. On peut encore recourir, pour cet abatage, à la pince spéciale qu'a lait construire Gellé (fig. 93). Le ninr tombé

¥ig. 93. — Pince pour abatti-e le mur de la lojrette (Gellc).

on est dans l'altique, d'où il est possible d'extraire l'enclume et où l'on peut curelter les parois. Inévitablement on lèse la corde du tympan. C'est sans gravité. On peut rendre l'opération plus complète en ouvrant, après l'atlique, l'antre mastoïdien et l'aditus qui les l'ait communiquer.

Sur une première série de 33 cas, Stacke avait obtenu 19 guérisons.