MÉTHODES D'EXAMEN

SiJéciilum de Diiplay.

rliinologistes, même étrangers, recommande tout spécialemcnl celui de Diiplay (fig. 98).

Pour ôtrc très maniable, il doit être resserré vers la partie moyenne de ses deux valves. La narine est ainsi moins violentée quand elles s'écartent.

Le spéculum de Scliûster d'Aix-la-Chapelle) rappelle beaucoup celui de Duplay, mais il est plutcM cylindri(jue que conique, ce qui facilite sa [)énélration.

Moure (de Bordeaux) l'a heui-eusemenl modifié en en faisant élargir le pavillon. La main gauche du chirurgien le lient plus aisément de la sorte.

Moure a fait construire un autre spéculum bivalve à valves parallèles et s'ouvranl sur le côté pour pouvoir retirer le spéculum sans déplacer les pinces ou autres instruments introduits dans les fosses. Le spéculum de Vacher (d'Orléans) est analogue et réalise les mêmes avantages par la suppression d'une des articulations et grâce à une fente longitudinale.

Fraenkel (de Berlin) est l'invenleur d'un spéculum qu'un dispositif spécial fait tenir seul en place.

Ses valves sont fenèlrées et permettent ainsi d'inspecter les parois de la narine. Comme on le comprend, d'après la figure, il s'introduit soit dans une seule narine, soit dans les deux en même temps, écartant de la cloison les deux ailes du nez. Dans les cliniques viennoises, on utilise surtout les spéculums bivalves à manche de Chiari ou de Rotli. Leurs valves à écartemenl parallèle permettent de les retirer même s'il y a des instruments engagés dans leur lumière, mais ils sont plus gênants pour le malade.

Le spéculum de Delstanche tient aussi seul en place.

A signaler encore les écarteurs à courroies passant derrière la tète (de Creswell Baber). Ces derniers tiennent en place, laissant libres les deux mains du chirurgien. L'écarteur de Palmer, analogue au blépharostal, lient de même les narines ouvertes en relevant l'aile du nez.

Voltolini a imaginé un spéculum spécial démontable et à pavillon large ffig. 99).

3° C'est seulement pour mémoire que nous mentionnons le spéculum trivalvc d'Elsberg. Il n'est pas recommandable pour la pratique usuelle.

Technique. — On doit se placer en face de son malade qui rapproche les jambes tandis que le médecin écarte les siennes afin de pouvoir approcher sa tète de celle du sujet. Quand il s'agit d'un enfant indo-

Spéculum (le

c'ile, il est inilis|)ensable de le l'aire tenir par un aide qui le j)rcnd sur ses genoux, imniol)ilise la tcle avec une main, les bras avec son autre main et les jambes entre ses cuisses. Si on a choisi le spéculum de Duplay, on l'introduit à 45° environ dans la fosse nasale, porté par la main gauche dont les pouce el index tiennent le pavillon tandis que les trois autres doigts s'appuient sur le dos du nez.

L'introduction du spéculum peut provoquer une conlraclion involontaire, 1res gênante, des muscles de la face et surtout de ceux de l'aile du nez. On la fait disparaître en demandant au malade de maintenir les paupières ouvertes pendant l'examen , car toutes ces contractions sont synergiques.

La main droite manœuvre la petite vis qui écarte ou rapproche les deux valves. Quand elles sont à l'écart voulu, la main droite du chirurgien se porte sous le menton ou mieux à la nuque du sujet pour diriger sa tète qui doit rester souple dans toutes les altitudes requises. Le spéculum doit être manœuvré avec une grande légèreté de main. On l'acquiert, suivant le conseil du professeur Schmidt, en s'exerçant sur soi-même. Pour rassurer les enfants qui en ont peur, on l'introduit d'abord à peine, sans écarter les valves, puis on recommence en les écartant. Le père ou la mère, par complaisance, peut se soumettre d'abord à cette exploration, ce qui décide l'enfant. On est quelquefois obligé de débarrasser au préalable les fosses nasales des mucosités ou croûtes qui les encombrent. Mais il est utile au diagnostic de ne le faire qu'après avoir regardé une première fois dans le nez. Les fosses nasales peuvent être désobstruées avec une irrigation chaude (30°), à l'eau bouillie ou à l'eau naphtolée (1 p. 1000). On emploie le siphon de Weber ou la seringue anglaise (énéma).

Le spéculum mis en place, on doit explorer la cavité successivement dans deux attitudes dill'érentes de la tète. Ce qu'on voit dans le premier cas est tout autre que dans le second.

a. La tète du sujet étunt droite, le chirurgien voit d'abord l'extrémité antérieure du cornet inférieur (tête du cornet) rougeàtre. En portant le pavillon vers la cloison, il peut distinguer parfois encore la partie moyenne (corps) et l'extrémité postérieure (queue) de ce cornet. Cette proéminence se montre plus ou moins saillante chez les divers sujets et même chez un seul sujet, car les parties molles qui recouvrent le cornet sont constituées par un tissu caverneux, susceptible de gonflement et d'affaissement. A-t-on besoin d'amoindrir la saillie de ce tissu, on n'a qu'à déposer pendant trois ou quatre

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minutes sur la surface du cornet un polit tampon imbibé d'une sohition aqueuse de chloriiydrate de cocaïne à I/IO. En bas, dans l'écartement des deux valves se voit le plancher plus ou moins inégal. En dedans la partie inférieure de la cloison, présentant souvent soit une déviation, soit un éperon, mais toujours du reste lui peu proéminente (tubercule de la cloison).

La vue peut atteindre la paroi postérieure du naso-pharynx et reconnaître la présence de végétations adénoïdes qui se révèlent par des reliefs piqués de rellets brillants. En cas de rhinite atrophique on peut voir facilement l'orifice tubaire. Le professeur 0. Chiari (de Vienne) recommande de faire émettre au malade la voyelle / à plusieurs reprises. Par ce moyen la face supérieure du voile du palais vient se montrer dans le prolongement du plancher des fosses nasales et l'observateur peut y apercevoir polypes, kystes ou autres tumeurs.

/). La lèle ilii sujel élanl renversée en arrière ;fig. 1 00 , le cornet moyen

Fig. 100. — 1, cornet inférieur, vu la lète étant droite; 2, cornets inférieur et moyen, vus la tcte étant renversée en arrière; 3. rhinite atrophique; 4, rhinite hyperlrophique.

se montre, allongé de haut en bas, plus pâle que le précédent, à muqueuse plus étroitement appliquée sur le squelelte sous-jacenl. L'extrémité antérieure du cornet moyen se renfle sous le nom d'opercule. Son bord interne délimite, avec la cloison, la fenie olfaciive. Quelquefois dans le niénl moyen se montre un repli muqueux parallèle au cornet : pli laléral. En dedans se voit la partie moyenne de la cloison sans particularités d'ordinaire. Exceptionnellement on voit au-dessus du cornet moyen, lors([u'il est atrophié, le cornet supérieur. On peut dire que le fait d'apercevoir nettement le cornet supérieur est un indice de rhinite atrophique.

Lorsque l'examen doit porter spécialement sur les parties les plus reculées des fosses nasales, on a recours au spéculum de Zaufal, cylindrique, de 11 centimètres de longueur, ([u'on fait pénétrer peu à peu par des mouvements de rotation selon son axe en suivant le plancher de la fosse nasale. 11 est indiqué lorsqu'on veut porter des causlicjues dans larrière-nez sans toucher aux parties antérieures.

Pour l'introduire plus aisément, il faut préalablement pulvériser dans la fosse nasale une solution à 1/10 de chlorhydrate de cocaïne qui insensibilise et élargit le passage en faisant se rétracter la

A. CASTEX

muquciiso. Zaufal a l'ail conslruirc^ un spcculiuii analogue à colui-ci, mais bivalve, donl les deux moilit'-s peuvent s'écaiier tout en restant en parallélisme.

Cozzolino place un spéculum à l'orifice antérieur, mais il éclaire l)ar les choanes en plaçant dans le naso-pharynx, en arrière du voile du palais, une petite lampe éleclri(iue. C,e procédé est difficultueux, malgré la cocaïnisation préalable et il expose à brûler par places les muqueuses.

La rhinoscopie antérieure ii'esl pas complèlc sans l'usage du stylet coudé (fig. 101) qui apprécie la sensibilité de la mu(|ueuse nasale, sa consistance, son épaisseur, qui indiquelepointd'implantationd'un polype muqueux, trouve les zones hyperesthésiques, sources de réflexes, etc. L'attouchement de la muqueuse nasale par le stylet détermine des

l'iy. 101. — Stylel à plaque.

lexes variés : élernuements, larmoiement du côté exploré, toux, vertiges, lipothymies. (Michel.) Un autre mode d'investigation, applicable aux cas d'anosmic plus ou moins complète, consiste à présenter sous les narines du malade des flacons renfermant diverses substances odorantes, tandis qu'il ferme les yeux et de la bouche. L'éthersulfurique, l'essence de térébenthine et le camphre pulvérisé forment une série croissante en intensité que nous croyons pouvoir recommander pour ce genre de recherches.

Avec ces diverses ressources, la rhinoscopie peut encore être insuffisante bien souvent. C'est que, suivant la juste remarque d'Hajek (de Vienne), l'œil n'explore guère directement que le quart de la surface endonasale. La source d'une suppuration, par exemple, ne pourra parfois être découverte qu'après des examens réitérés et variés.