III. -TOUCHER NASO PHARYNGIEN

L'exploration du naso-pharynx par le loucher digital est le com- ])lément très souvent nécessaire de la rhinoscopie par le miroir. Par exemple, si l'on veut étal)lir fermement le diagnostic de végétations adénoïdes.

Les doigtiers variés, en caoutchouc vulcanisé ou en métal (articulés ou non), existent pour ceux qui redoutent d'être mordus pendant l'examen, mais on peut s'en passer et par conséquent simplifier l'examen grâce aux quelques précautions que voici, indiquées surtout s'il s'agit d'un enfant, comme c'est le cas ordinaire.

Un aide — ce peut être le père ou la mèn^ — s'assied, met l'enfant entre ses genoux et lui tient solidement les deux mains. Le chirurgien dispose son bras gauche autour de la tête qu'il apphque fixement contre sa poitrine. Puis, l'enfant ouvrant la bouche, il insinue les parties molles de la joues gauche entre les arcades dentaires à l'aide de ses médius et index qui, de la sorte, forment un coin écarteur très efficace. L'index droit peut alors être introduit sans risque d'être mordu dans la bouche. La pulpe va toucher la paroi postérieure du pharynx, soulève le Jjord postérieur du voile et entre dans le cavum sans que l'ongle ait éraillé les muqueuses. Promené dans les diverses directions il a la sensation de tumeurs adénoïdes ou de cornets hyperlrophiqucs à leur extrémité postérieure (queues de cornets) ; sur les parties latérales il sent le pavillon de la trompe et en arrière le tubercule antérieur de l'atlas. 11 est bon de prévenir les parents, sitôt l'index retiré, que l'enfant va peul-êlre saigner un peu du nez. Ce toucher doit être pratiqué avec douceur, ne fût-ce ([ue pour éviter certains petits accidents d'elfet fâcheux, tels par exemple, que la chute de dents de lait faiblement implantées sur les arcades dentaires.

Il va sans dire que l'index, avant d'être introduit dans le nasopiiarynx, doit être nettoyé, spécialement sous l'ongle et baigné dans une solution antiseptique (eau naphtolée à 1/1000 par exemple), l'ongle ne sera pas trop long. L'oubli de cette précaution exj)ose le malade à des tubo-tympanites suppurées.

Chez les nourrissons, l'index pénètre difficilement dans le nasopharynx, parce qu'il est relativement trop volumineux. On peut alors faire le loucher avec le petit doigt.

MALFORMATIOXS DU NEZ. 479

Il y a lieu d'envisager successivement les vices île conrormalion et dillormilés: a) da nez proprement dit {c'est-à-dire de la portion du nez visible à rexlérieur);6) des narines; c) des choanes; d) des fosses nasales (1).

Pour chacune de ces régions la dilTorniilé peut èlre : 1° congénitale; 2° acquise.

1° Mallbnuatiuiis congôuitales. — a. Abse.nce et .vtroi iue coNGÉNiT.\LEs DU NEZ. — L'ubsencc lotdb' Congénitale du nez est un l'ail rare. En général elle coexiste avec d'autres niaHornialions congénitales, incompatibles avec la vie, et ofl'rc plus d'intérêt au point de vue embryologique et léralologique qu'au point de vue clinique. Toutefois il existe une observation, due à Maisonneuve, d'atrophie totale congénitale du nez sans autre anomalie. Maisonneuve opéra une petite fille de neuf ans, née avec une absence complète du nez. A la place de cet organe était une surface percée de deux petits perluis ronds d'un millimètre de largeur, et distants l'un de l'autre de trois centimètres. Celle malformation donnait au visage un aspect grotesque, cl de plus entravait la respiration et la succion. Le fait de Maison-

(1) RosENTHAL, Des déforni. de la cloison du nez et de leui- trait, cliirurg, thèse de Paris, 18S8. — Ciiatellier, Structure des saillies anj,'uleuscs de la cloison des fosses nasales {Soc. ana<., 1888;. — G. Mauchant, art. Nez et Fosses nasales, in Traité de chir. Paris, 1SS8. — LAXNELOxfiUE et Méxaiih, AfTect. cony(init. Paris, 1891. — MouRE, Déviations et proéminences du septuni nas. [Congrès de Berlin, avril 18901. — Gilliax, Tic doul. produit par une e.\ostose de la dois. (JS'ew York med. Journ., 9 août 1890;. — IIartsianx, Les crêtes et épines de la cloison nas. [Congrès d'olol. allem., avril 1890). — Celle, Perforations de la cloison dans la fièvre typhoïde [Soc. paris, de laryngo-rhino-olologie, juin 1891). — Astier, Traitem. des sténoses nasales {.\nn. des mal. de l'or, et du tar., oet. 1891). — Mever. Traitem, électrolylique des crêtes de la cloison [Soc. de laryng. de Berlin, décembre 1892). — PoTiyiiET, Étude crit. sur Tétiol. des déviations de la dois. nas. [Méd. mod., mars 1892, n" 11 et 12). — IIajek, Perforations de la cloison du nez, leçon recueillie par Lermoyez (Ann. des mal. de l'or, et du lar., 1892, p. 7.'i5. — Bergonu'; et Moire, Traitem. par l'électrolyse des déviât, et éperons de la dois. du nez. Bordeaux, 1802. — Gellé, Unie du traumatisme dans la déformation du scptum [Soc. par. de rhinol., fév. 189.'i). — Gougexheim et Hélary, Oblilér. osseuse congénit. des choanes (.Inn. des mal. de l'or., et du lar., etc. 1891). — Sarbemoxe, ' Des malformations de la cloison du nez, thèse de Paris, lS9i (bibliographie complète de tous les trav. antér. à 1891 concern. les nialform. de la cloison et leur traitem.). — Lermoyez, Thérap. des mal. des fosses nas., t. I, 1896.

neuve est un exemple d'atrophie «lu bourgeon frontal dans sa partie antérieure.

L'atrophie corif/énitale partielle du nez a été observée par Lannelongue. Chez une fillette amenée à Thùpital Trousseau et présentant un alTaissement du nez, il conclut, après examen, à l'absence des os propres du nez. Le squelette de cet organe n'était représenté qu'en haut par les branches montantes du maxillaire supérieur unies l'une à l'autre sur la ligne médiane. Au-dessous il n'y avait pas d'os propre du nez. Cet organe n'olTrait aucune trace d'affection ulcéreuse (1).

b. Fissure médiane du nez ; bh-idité du nez. — La fissure médiane du nez, isolée ou associée à d'autres malformations, offre des degrés variables. Elle a été observée par Ploppe, Witzel, Lannelongue. Le fond de la fissure est en général revêtu de peau normale, et en aucun cas la cloison ostéocarlilagineuse du nez n'a été trouvée divisée.

c. jNez double. — On en connaît quelques exemples, mais, suivant la remarque de Saint-Germain, il s'agit plutôt d'une tumeur congénitale hypertrophique que d'un véritable nez supplémentaire.

d. Anomalies de volume du nez ; nez a forme disgracieuse. — II y aurait à notre époque une décadence du volume et de la forme du nez ; les Grecs et les Romains étaient mieux partagés que nous sous ce rapport. « Le nez s'en va », dit de Saint-Germain, et la décadence du nez aquilin, grec, romain, s'accuse par une série de déformations : nez aplatis à leur racine, nez à pointe relevée, nez à bec de corbin, à chanfrein, à genou.

-2° Malformations acqui.ses. — Elles comprennent : a) les déviations; b) les a/faissemenls; c)leîi pertes de substance cl perforations.

a. Déviations. — Le nez peut être dévié par une rétraction cicatricielle de la peau de la joue ou de la lèvre supérieure. Celte déviation cicatricielle s'observe à la suite de brûlures, d'ulcérations, de traumalismes de la joue ou de la lèvre.

La déviation peut être d'origine traiimatique, et résulte d'une fracture ou d'une luxation des cartilages des os du nez.

Enfin il existe une déviation phi/siologique, ([ui se fait soit à gauche, soit jilus fréquemment à droite. On a expliqué ce fait par le contact prolongé du nez de l'enfant avec le sein de la nourrice. Pour de Saint- Germain cette explication est fantaisiste ; il préfère attribuer la dévialion du nez à droite à l'aclion de se moucher avec la main droite. Mais, dans ce cas, chez les gauchers la déviation devrait toujours se faire à gauche, ce qui n'est pas démontré.

6. Affaissements. — Les affaissements du nez résultent soit d'un traumatisme, soit d'une nécrose syphilitique ou tuberculeuse des os propres du nez. Nous n'avons pas à décrire ici la forme du nez syphi-

(1) Obs. LV du livre de Lannelongi'e et Micnauo.

litique, ni à rappeler l'entrave que les affaissemcnls du nez peuvent apporter à la respiration nasale.

c. Pektes de substance. — Elles peuvent être spontanées ou Iraumaliques. Leur intérêt réside tout entier dans leur traitement, dont nous nous occupons plus loin.

Traitement. — La correction des vices de conformation du nez a depuis longtemps exercé l'ingéniosité des chirurgiens, car cette correction a une grande importance au double point de vue esthétique €l physiologique. Un individu à nez dill'orme est d'une part placé en ilehors des conditions de notre vie sociale; d'autre part il est sujet à <lilïérenf s troubles fonctionnels (nasonnemenl, perte de l'odorat, intlammation chronique du nez et du pharynx), dont l'inconvénient pousse les malades à demander secours à la chirurgie.

Le problème à résoudre est différent, suivant qu'il s'agit :

De restaurer la totalité du nez;

De restaurer une partie du nez;

De modifier un nez disgracieux.

L Restauration totale du nez. — Le lambeau destiné à consliluer le nez peut être eui[)runté au bras, au front, à la joue, d'où trois méthodes de rhinoplaslie totale : la méthode italienne, la méthode indienne, la méthode française.

a. Métuode italienne. — Elle convient aux cas oii la destruction est trop étendue pour que l'on puisse reconstituer le nez aux dépens du front et de la joue.

Elle consiste à emprunter un lambeau cutané à la partie inférieure et antérieure du bras. Ce lambeau reste adhérent au bras par un de ses bords, et sa nutrition est ainsi provisoirement assurée; par sa face saignante il est appliqué sur la perte de substance préalablement nettoyée et avivée. On le suture par ses bords, et jusqu'à ce qu'il ait pris, le bras est maintenu en contact avec le nez à l'aide d'un appareil à courroies, ou d'un appareil [)làtré. Quand le lambeau adhère, on sectionne le pédicule, et on finit de le suturer, après l'avoir convenablement taillé.

b. Méthode indienne. — Elle consiste à emprunter le lambeau au front ; on peut procéder par exemple de la manière suivante : On dissèque sur le front un lambeau triangulaire à base supérieure, à sommet inférieur. Le sommet doit être non pas sur la ligne médiane, mais obliquement dirigé vers une partie latérale, et cela pour les trois motifs suivants: 1° le lambeau une fois rabattu le pétlicule sera moins tordu, et par suite le lambeau sera moins exposé à se gangrener; 2° le lambeau à pédicule latéral contient une des artères frontales internes, et par suite olïre |)lus de vitalité ; 3° la saillie formée par le pédicule est moins considérable, et il ne sera pas nécessaire de faire une opération ultérieure pour réduire cette saillie.

Le lambeau doit comprendre toute l'épaisseur de la peau; Ollier

TiniTÉ DE CHinunoiE. V. — • 31

et Langeubeck ont môme conseillé do comprendre dans le lambeau le périoste frontal, de façon à constituer un squelette au nez qu'on se propose de refaire.

Enlin la base du lambeau devra être taillée en trois petits lambeaux rectangulaires, le médian, un pou plus long que les latéraux formera la pointe du nez et la sous-cloison; les deux latéraux formeront le.s ailes du nez.

c. MiirnoDE i-ranç.aise. — C'est une méthode i)ar (jlisscnienl. De chaque côté de la perte de substance on taille un lambeau de la forme d'un triangle allongé, dont le pédicule répond au front, et dont la base répond à la lèvre supérieure. Les deux lambeaux sont mobilisés, rapprochés l'un de l'autre, et suturés sur la ligue médiane.

Quel que soit le procédé employé, il faut mettre à la place des narines un corps résistant, destiné à maintenir la forme des parties, et à empêcher l'oblitération des narines.

II. Restauration partielle du nez. — On peut avoir à restaurer le lobule, l'aile ou la sous-cloison.

a. REST.\uitATioN DC LODLLE. — Si la perte de substance est peu étendue, on peut se contenter d'en aviver les bords, puis de les rapprocher par quelques points de suture.

Si le lobule manque en totalité, il faudra recourir au procédé de Rouge (de Lausanne). On taille sur le dos du nez un lambeau «piadrilatère, qu'on mobilise seulement à sa partie moyenne, en glissant à plat un petit bistouri entre l'os et le tégument. Cette partie moyenne est abaissée et suturée à la perte de substance, dont on a eu soin préalablement d'aviver les bords.

b. Restauration de l'aile du nez. — On peut emprunter le lambeau soit à la joue, soit à la lèvre supérieure.

Si, à cause de la grande étendue de la perte de substance, on se décide pour la joue, on utilisera le procédé de Malgaigne modifié par rVélaton.

Le bord interne de la perte de substance est prolongé en haut par une incision parallèle au dos du nez ; on prolonge de même le bord externe par une incision qui monte obliquement au sommet de la précédente, en circonscrivant un V renversé. On enlève alors les téguments circonscrits par ce Y, ce qui a pour résultat d'agrandir la perte de substance, et de lui donner la forme d'un triangle allongé à base inférieure. Cela fait, si l'on se contentait de tailler sur la joue un lambeau à pédicule supérieur, et de le faire glisser de façon à reconstituer l'aile du nez, cette aile ainsi refaite risquerait d'être attirée au dehors par la rétraction du tissu inodulaire cicatriciel. Pour obvier à cet inconvénient, Nélaton recommande de laisser une bandelette de peau, large de 3 à 4 millimètres, le long du bord externe de la perle de substance à réparer. C'est en dehors de cette bandelelle qu'il taille son lambeau, lequel est ramené en dedans de la bande-

lelle en glissant sous elle. Si le lambeau est emprunté à la lèvre supérieure, on fait sur celle-ci deux incisions verticales, limitant un lambeau de largeur voulue, et à pédicule supérieur. Ce lambeau est retourné puis suturé à la perte de substance, et la plaie de la lèvre est traitée comme un bec-de-lièvre.

c. Restauration de la sous-cloison. — Ou emprunte le lambeau à la lèvre supérieure; on peut tordre le lambeau ou le faire glisser, suivant que le pédicule est supérieur ou inférieur.

III. Modincation d'im nez à forme disgracieuse. — Dill'érents cas peuvent se présenter ; les deux plus fréquents sont les suivants :

Le nez est disgracieux par excès de volume ;

Le nez est disgracieux par ensellure consécutive à un traumatisme ou à la syphilis.

a. Dans le cas d'Excts de volume (nez à bec de corbin, à promontoire, à chanfrein, à genou), on pourra suivre l'exemple de Blandin. Chez un homme à nez ridiculeusemenl busqué, Blandin fit une incision médiane, allant de la racine du nez à sa base. Le cartilage étant ainsi mis à nu. toute sa partie exubérante fut réséquée, puis les téguments réunis. Le résultat fut très satisfaisant.

b. La CORRECTION DES NEZ ENSELi.És sc fait par des procédés nombreux; nous mentionnerons simplement celui de Kœnig. Il consiste à emprunter au front, une charpente osseuse qu'on recouvre d'un lambeau cutané. Pour cela, on fait d'abord une incision transversale à la limite inférieure de l'ensellure, de façon à rendre mobiles les parties molles du nez. Si l'on attire en avant ces dernières, on arrive facilement à les amener au point qu'elles occuperaient si le nez avait une hauteur de profil normale : la plaie devient alors largement béante, et c'est cette brèche qu'il s'agit d'abord de. pourvoir d'un lambeau de soutènement. On taille, aux dépens du dos du nez et de la partie voisine du front, un lambeau oblong, large de 3 ou 4 centimètres, à grand diamètre dirigé verticalement.

Après avoir circonscrit le lambeau jus([u"à l'os, on fait agir l'un des angles de la lame d'un ciseau pour diviser la couche corticale de l'os sur toute la longueur de l'incision; puis au moyen d'un ciseau dont la lame plate a la même largeur que le lambeau, on détache du diploé toute l'étendue de substance corticale ainsi délimitée, et recouverte de son périoste et de la peau sus-jacente. Tout ce lambeau d'os et de parties molles est alors rabattu de haut en bas ; à ce moment la couche corticale se brise à l'endroit où elle se continue en bas avec la voùle osseuse du nez. La peau se trouve donc retournée en dedans, tandis que la coque osseuse regarde en dehors. Ce lambeau ainsi rabattu. vient combler la brèche produite par la section transversale du nez ; son bord libre est alors réuni par des sutures aux parties molles du nez, de lelle façon que le bord cutané de ces dernières recouvre la

'iS'i A. CASTEX. — MALADIES DU NEZ.

périphérie du lambeau. La couche cutanée du lambeau est destinée à jouer désormais le rôle d'une muqueuse. Enfin, sur la charpente du nez ainsi reconstituée, on l'ait descendre un lambeau cutané emprunté à la région du front. Par ce procédé, on arrive à donner au nez une hauteur de profil normale qui se maintient grâce au lambeau osseux. Il suffit quehiuefois d'abattre la portion saillante du profil nasal. Ce procédé simple m'a donné un bon résultat.

1° Malformations congénitales. — On peut observer soit le rétrécissement, soit l'oblitération complète des narines.

a. Rétrécissement. — Le rétrécissement congénital est plus ou moins prononcé, et gène en proportion les sujets qui en sont porteurs. Le nez paraît pincé, analogue à celui de certains rongeurs, et si le rétrécissement est très prononcé, l'enfant respire par la bouche ; il a le timbre vocal spécial, et le faciès qu'on observe dans le cas de végétations adénoïdes du pharynx nasal.

Ultérieurement le rétrécissement peut avoir l'inconvénient d'exposer à l'obstruction complète des narines, lorsque celles-ci sont atteintes de lésions accidentelles.

b. Oblitération. — L'oblitération congénitale des narines est beaucoup plus rare que leur rétrécissement; plus rare aussi que les vices de conformation analogues de l'oreille, de l'anus et du vagin. Elle peut tenir, l'aile restant écartée de la sous-cloison, à une membrane plus ou moins résistante, cutanée ou fibreuse, allant de l'aile à la sous-cloison. Dans d'autres cas, la cavité de la narine est supprimée; il y a adhérence de l'aile à la cloison. En d'autres termes, il y a une oblitération profonde par réunion des liords et une oblitération des surfaces.

L'oblitération unilatérale se traduit par une dil'iîcullé de la respiration nasale, suivie bientôt de ses conséquences pharyngo-pharyngées; l'oblitération bilatérale complète a une symplomatologie beaucoup plus bruyante. Comme la succion ne peut s'cITectuer sans respiration nasale; l'enfant qui naît avec une oblitération bilatérale des narines ne pourra pas téter, et il sera nécessaire d'intervenir immédiatement.

2° Malformations acquises. — a. Rétrécissement. — Le rétrécissemenl acquis des narines est dû à la cicatrisation d'une plaie quelconque siégeant surle pourtour des narines. C'est ainsi que l'impétigo, les pustules de la variole, les brûlures, les ulcérations tuberculeuses et syphilitiques peuvent le produire.

Il est constitué anatomiquement par un croissant ou un anneau de tissu inodulaire, remontant plus ou moins haut dans la narine. Les symptômes qui en résultent sont faciles à comprendre.

h. OBLiTÉii.\TioN. — L'oblitération acquise des narines reconnail les mêmes causes que le rétrécissement acquis; comme l'oLlitéralion congénitale elle peut être superficielle ou profonde.

L'oLIiléralion acquise n'offre pas chez l'adulte le danger immédiat que l'oblitération congénitale offre chez l'enfant. Néanmoins, à cause de la gêne respiratoire, de l'embarras de la parole et de l'anosmie qu'elle entraîne, il y a lieu d'intervenir le plus tôt possible.

Traitement. — Rétrécissement. — Avec le rétrécissement congénital ou acquis, le traitement sera à peu près le même.

Dans le rétrécissement léger, on commencera par la dilatation simple, à l'aide de bougies de calibre gradué, ou de corps susceptibles de se gonfler par imbibition. Si ce traitement échoue, on fera une ou plusieurs incisions libératrices, et on recommencera la dilatation.

Dans le cas de rétrécissement très serré, on peut recourir à une véritable opération autoplasli([ue, qui consiste à enlever la peau autour de l'ouverture de la narine dans une hauteur de 4 à 5 millimètres en respectant la muqueuse, puis à renverser cette muqueuse en dehors, en ourlet, et à la fixer par quelques points de suture à la peau.

Oblitération. — Chez le nouveau-né il faut inciser la membrane obturante au galvanocautère, puis mettre dans la plaie un drain de caoutchouc, qui empêche la réunion de ses bords, et en môme temps permet la respiration nasale. Dans les cas d'oblitération plus complète, il faudra faire non plus une incision, mais une excision suivie de dilatation, ou encore recourir à un procédé auloplastique.