IV. — MALFORMATIONS DES FOSSES NASALES

Les malformations congénitales el acquises des fosses nasales peuvent être groupées en quatre classes. Les trois premières sont peu importantes, aussi ne nous y attarderons-nous pas longtemps ; au contraire, la quatrième classe, qui comprend les malformations de la cloison, mérite une description plus détaillée.

I. !)lici*orhiuie. — C'est la petitesse générale et uniforme des

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fosses nasales, qui sont rélrécies dans tous leurs diamélres. Il n'cxisie pas de traitement de cette malformation, qui en général nentraîne aucun inconvénient sérieux.

II. Synéchies. — Elles unissoni les cornets à la cloison, ou deux cornets entre eux. Elles sont beaucoup plus fréquemment acquises que congénitales. Habituellement elles sont constituées par du tissu conjonctif ; exceptionnellement par du lissu osseux.

Les synéchies conjonctives acquises reconnaissent pour cause la cicatrisation d'une ulcération nasale; ou encore une galvanocautérisation mal faite, et mal surveillée dans la suite. Il ne faut les traiter que si elles occasionnent des troubles : obstruction nasale, ai'ciilents réflexes, chronicité d'un coryza.

On peut les sectionner par l'instrument tranchant bistouri, scie ou les détruire au galvanocaulère. Il est nécessaire de bien surveil" 1er les pansements consécutifs, pour que la synéchie ne se reproduise pas.

III. Dilatation du cornet moyen, et de la I>iilie ethiuoïdale. — La dilalalion ampullaire du cornet moyen sérail assez fréquente, d'après Moldenhaucr. Elle tient à la séparation des deux lamelles osseuses qui consliluenl ce cornet. La rhinoscopie montre une grosse tumeur arron(he, qui remplit le méat moyen, refoule la cloison, et vient tpielquefois faire saillie jusqu'au vestibule.

On ne la confondra ni avec un polype ni avec un ostéome.

Beaucoup plus rarement la bulle ethmoïdale se dilate, constituant une tumeur un peu analogue à la précédente, et (pii refoule en dedans le cornet moyen.

Le traitement de ces deux malformations est dilTérent. Le cornet moyen dilaté doit être ouvert ou enlevé, suivant ses dimensions.

Au contraire la bulle ethmoïdale dilatée ne doit pas être ouverte. La seule opération permise en |)areil cas est la résection du cornet moyen.

IV. ^lalforniation.s de la cloison. — Les malformations congénitales ou acquises de la cloison, par leur fréquence et la variété des troubles qu'elles provoquent, constituent un chapitre important delà rhinologie. Mal connues des anciens auteurs, elles n'ont guère été étudiées que dans ces dernières années. La thèse de l^arremone (1), inspirée par MM. Martin et Lubel-Barbon, est un bon exposé de la question. >i'ous lui ferons de fréquents emprunts.

Les malformations de la cloison consistent en déviations et en épaississements ; leurs causes et leurs symptômes doivent être étudiés ensemble.

Etiologie et pathogénie. — 1" Causes i'uldisposantes. — -iffe. — .\vant l';^ge de sept ans In déviation de la cloison est rare. C'est de

(1 ,; Sarhemonu, Des mal forma lions de la cloison du nez, thèse do Paris, 1S02, n»403.

dix à seize ans que se manifestent le plus grand nomlire de déviations.

Sexe. — Il n"a aucune influence.

Race. — Elle a au contraire une grande influence. Les malformalions de la cloison sont rares chez les Nègres, chez les Peaux-Rouges, chez tous les peuples dont le massif osseux de la face est très développé relativement au crâne. Elles sont fréquentes chez les Européens, tellement fréquentes que Lœwenberg dit n'avoir trouvé la cloison absolument normale qu'une fois sur sept. Celte proportion est trop forte, et il faut admettre celle de Sappey et Zuckerkandl qui, en examinant la cloison osseuse sur des crânes, l'ont trouvée déviée quarante fois sur cent.

'2° Causes déterminantes. ■ — Patoogéme. — Autrefois on expliquait les déviations de la cloison par des causes consliiiilionneltes : scrofule, syphilis, rachitisme, ou par des causes mécaniques : l'action de se moucher plus ou moins fortement, de dormir toujours d'un même côté, etc.

Aujourd'hui on n'accorde plus guère d'importance aux causes précédentes, cl abstraction faite de l'opinion de Baumgarten (les déviations sont dues à la pression exercée par le gonflement des corps caverneux des cornets inférieur et moyen sur la cloison), deux théories sont actuellement en présence, pour expliquer les déviations et les épaississements de la cloison : la théorie traumalique et la théorie du vice du développement.

Théorie traumalique. — Elle a été surtout défendue par Rrcsgen, Mackenzie, Schelïer et Rosenlhal.

Le traumatisme peut agir de trois manières : 1° par luxation du cartilage et des articulations chondro-vomériennes, ou plus rarement ethmoïdo-vomériennes; 2° par fracture complète ou incomplète du cartilage ; 3° par transmission du choc k l'articnlntion ethmoïdovomérienne et inflammation consécutive.

[U s'agit, bien entendu, d'un traumatisme peu violent, de sorte que la fracture ou la luxation passent inaperçues.)

Dans le premier cas, que se passe-t-il? Au niveau du point luxé, le cartilage et l'os demeurent superposés, une dépression d'un côté correspond à un épaississement de l'autre côté de la cloison. Du côté épaissi, il se produit une périchondrite qui augmente encore le volume de la tumeur.

Dans le second cas (fracture du cartilage), le cartilage se replie sur lui-même: il se produit un hématome qui décolle la muqueuse de chaque côté du cartilage fhémalome en bissac). Si cet hématome ne suppure pas, il se résorbe, et alors le cartilage se consolide dans sa position vicieuse, et il j'este une déviation perpendiculaire, c'està-dire un angle dièdre pénétrant par son sommet dans l'une des narines, tandis que dans l'autre narine se voit une dépression.

Celle a rapporté le cas d'un jeune homme qui, à la suite d'un trau-

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malisme, eut d'aljord un abcès de la cloison, puis une déformation consécutive.

Celte théorie traumalique s'applique évidemment à un certain nombre de déviations et d'épaississements de la cloison, mais elle ne peut les expliquer tous. On lui a fait les objections suivantes.

La théorie traumatique n'explique pas pourquoi les malformations de la cloison, exceptionnelles avant l'âge de sept ans, deviennent fréquentes à partir de cet âge. Elle ne rend pas compte de l'absence de malformations chez les races inférieures à massif facial très développé, races qui sont exposées au traumatisme au moins autant que les Européens. Si elle explique les déviations verticales de la cloison, elle n'explique pas les déviations horizontales, ni la coexistence fréquente des végétations adénoïdes et des déviations.

Aussi a-t-on cherché ailleurs la cause des déviations de la cloison, et on l'a trouvée dans les difficidtés qu'éprouvait la cloison à se développer normalement.

Théorie du vice de développement. — Pour éviter toute obscurité, disons immédiatement qu'il s'agit d'un vice de développement de la cloison, non pas pendant la période fœtale, mais pendant la seconde enfance. La malformation de la cloison ne sera donc pas congénitale, au sens propre du mot.

On peut exposer rapidement cette théorie de la manière suivante. La cloison est un plan ostéocartilagincux qui divise en deux les fosses nasales. Celles-ci constituent schémaliquement une cavité cubique, dont la moitié inférieure est constituée par les os de la face 'maxillaire supérieur et palatin; et dont la moitié supérieure est constituée par les os du crâne (ethmoïdeet sphénoïdel. Or, comme nous 1(> dirons plus loin, le crAne et la face n'ont pas toujours un développement parallèle.

Le plan ostéocartilagincux qu'est la cloison est compris dans un cadre très résistant, à savoir : l'épine nasale du frontal en haut et en avant, l'elhmoïde en haut, le sphénoïde en arrière, les lames horizontales du palatin et du maxillaire supérieur en bas. Ce cadre est beaucoup plus résistant que la cloison, et, s'il devient insuflisani, ce n'est pas le cadre qui éclatera et se pliera.

Le plan ostéocartilagincux qu'est la cloison est essentiellement constitué par le cartilage quadrangulaire et par deux os, le vomer et la lame perpendiculaire de l'ethmoïde.

Difl'érenles articulations unissent ces pièces entre elles el au cadre qui les entoure.

La cloison ainsi constituée présente trois points faibles. Le premier point faillie cs[ une sorte d'étranglement situé à la partie moyenne de la lame perpendiculaire; sur une coupe vertico-lransversale il est facile de voir que celte lame présente à sa partie moyenne un minimum d'épaisseur. Le second point faiile n'est autre que l'articulation

ilii bord antérieur du vomer avec la lame perpendiculaire et avec le bord postéro-inférieur du cartilage quadrangulaire. C'est en réalité non pas un point faible, mais une ligne faible, oblique en bas et en avant. Le troisième point faible n'est autre que la ligne de soudure du bord inférieur du vomer avec les deux apopbyses palatines du maxillaire supérieur. La connaissance de ces points faibles est importante, car on comprend que si la cloison cède, ce sera h leur niveau.

Pour en finir avec ces notions anatomiques indispensables pour bien comprendre le mécanisme des déformations de la cloison, rappelons que le vomer, qui commence à s'ossifier vers la fin du deuxième mois, est formé de deux tablettes, situées symétriquement de chaque côté de la ligne médiane. Ces deux lames s'unissent par leur bord postérieur ; il en résulte qu'elles forment un cornet ouvert en avant, dans lequel se trouve logé le cartilage vomérien. A mesure que les lames latérales progressent, le cartilage est repoussé devant elles. Donc il y a dans le vomer deux talilelles indépendantes, et la déformation pourra porter soit sur les deux, soit sur l'une à l'exclusion de l'autre.

Les malformations de la cloison tiennent à un développement irrégulier, vicieux des dilTérentes parties constituantes dont nous venons de parler. Mais voyons d'abord comment se fait le développement normal. A la naissance, le volume du crâne étant très considérable par rapport à celui de la face, les portions supérieures des fosses nasales (labyrinthe olfactif) sont bien développées, tandis que les portions inférieures (région respiratoire, naso-pharyngien) sont étroites. Aussi le segment supérieur de la cloison est beaucoup plus développé que le segment inférieur. A partir de la naissance, la face, c'est-à-dire le maxillaire supérieur, s'amplifie dans des proportions plus fortes que le crâne ; les fosses nasales et la cloison se développent alors surtout dans leur portion inférieure, c'est-à-dire par en bas. Simultanément le diamètre antéro-postérieur du pharynx augmente, parce que le corps du sphénoïde se développe.

La cloison subit ainsi une double impulsion : en même temps qu'elle descend, elle est poussée d'arrière en avant. Pour qu'elle puisse rester dans son plan normal, il faut que rien ne vienne détruire l'harmonie de ce développement entre le seplum et le cadre dans lequel il est renfermé. Dans le cas contraire, la cloison est obligée de se plier aux circonstances, et de là résultent ses malformations, qui liennentà deux causes, suivant qu'elles se font dans le sens horizontal, ou dans le sens vertical.

Première cause. — C'est la plus fréquente. Il y a disproportion entre le volume du crâne et celui de la face ; le maxillaire supérieur ne se développant pas suffisamment, la voûte palatine osseuse est en ogive, la cloison n'a pas la place qu'il lui faut dans le sens vertical.

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Elle se dévie alors de telle sorte qu'une coupe verticale de la cloison A la forme d'un S majuscule.

C'est par exemple ce qui s'observe chez les enfants porteurs de vcgélations adénoïdes du pharynx nasal, chez qui l'insuffisance de la respiration nasale entrave le développement du maxillaire supérieur.

Deuxième cause. — Le développement des cellules spliénoïdalcs repousse en avant le vonier et la lame perpendiculaire de l'ethnioïde. La cloison vient ainsi buter contre le frontal en haut, et contre le maxillaire supérieur en bas, et si celui-ci ne se développe pas proportionnellement, elle s'infléchit et se plicature de façon à gagner de l'espace d'aranl en arrière. Dans ce cas, c'est une coupe horizontî^le anléro-poslérieure de la cloison qui représente un S majuscule.

En résumé, si quelques déviations de la cloison tiennent à des fractures simples ou à des luxations passées inaperçues et vicieusement consolidées, la majorité des déviations lient à un trouble de développement, c'est-à-dire à un défaut de parallélisme entre le développement de la cloison et celui du cadre solide qui l'entoure.

Celle dernière théorie n'est pas passible des objections dont nous avons parlé tout à l'heure, et qui rendent la théorie traumatique insuffisante.

Anatomie pathologique et classification. — Pour étabhr une classification des malformations de la cloison, il faut tout d'abord distinguer deux cas : ou bien les deux lamesqui constituent la cloison restent parallèles, ou bien les deux lames ne restent pas parallèles.

Dans le premier cas la cloison, nullement épaissie, se portera en masse dans la narine droite ou dans la narine gauche, diminuant ainsi la cavité de l'une des fosses nasales, et augmentent en proportion celle de l'autre. Ainsi est constituée une déviation de la cloison.

Dans le second cas, il y a épaississement de la cloison, et l'on comprend que cet épaississement obstrue l'une ou les deux fosses nasales, suivant que l'une ou les deux lames se sont écartées de la ligne médiane. L'épaississement s'appelle éperon quand sa base est à peu près circulaire, crclc quand la base est très allongée : on appelle épine un éperon à base très étroite.

Les déviations et les éperons se font presque toujours aux points faibles que nous avons signalés plus haut : ils occupent presque toujours les deux tiers antérieurs de la cloison ; rarement le quart postérieur.

Les déviations peuvent être verticales (cas rare) ou horizontales (cas fréquent). Les déviations horizontales sont le plus souvent doubles, de sorte que la coupe verlico-lransversale de la cloison a la forme d'un S. Dans le cas de déviation horizontale double, il est de règle (jue la déviation supérieure a sa convexité dirigée à droite, et l'inférieure à gauche.

La supérieure siège sur la lame perpendiculaire de l'ethmoïde ;

l'inférieure à l'union du vomer et du carlilage quadrangulaire.

Dcvialionsel épaississemenls se combinent souvent pour constituer lies variétés mixtes, et finalement on peut, avec Rosenthal, décrire six genres et malformations de la cloison :

1° Courbures simples, sans épaississemcnts. La coupe de la cloison a la forme d'un C ;

'2" Courbures accompagnées d'épaississements, faisant saillie du côté convexe de la cloison déviée ;

3" Déviations sigmoïdes dans le sens vertical ou dans le sens antéro-postérieur ;

4° Déviations sigmoïdes de l'une ou l'autre espèce, accompagnées d'épaississements ;

5° Éperons, épines, crêtes, sans déviations de la cloison :

6° Déviations en zigzag.

Structure. — Il n'y a aucune particularité histologique à signaler au sujet des déviations de la cloison. Quant aux crêtes, éperons, épines, ce sont tantôt des hyperostoses, tantôt des hyperchondroses. Il y a des crêtes mixtes : cartilagineuses à leur partie antérieure, osseuses en arrière. Il faut aussi tenir compte de l'âge : les crêtes sont volontiers cartilagineuses chez l'enfant, osseuses chez l'adulte (par ossification secondaire).

Symptomatologie. — Les malformations de la cloison, surtout quand elles sont peu prononcées, peuvent rester laleiiles. C'est alors par hasard qu'on les découvre, en faisant par exemple la rliinoscopie à l'occasion d'un coryza.

Mais dans la majorité des cas, les malformations de la cloison se révèlent par des symptômes qui peuvent se ranger en deux groupes : les uns, symptômes subjectifs ou accidents réflexes, sont des symptômes banaux, communs à toutes les obstructions nasales ; les autres, symptômes objectifs, peuvent seuls fixer le diagnostic ; c'est par eux que nous commencerons.

1° Sy.mptômes objectifs. — • Examen exlérieiir du ne:. — Ce n'est que par exception, et dans certaines conditions, que le nez porte extérieurement la trace des déformations de la cloison. Le nez peut être dévié dans son ensemble (c'est là une exception, toujours d'origine Iraumatique) ou plus souvent dans sa partie inférieure seulement. Dans ce cas, le lobule est poussé du côté qui regarde la concavité antérieure delà déviation.

Enfin le nez peut paraître dévié, sans que pour cela le bord antérieur du seplum lui-même participe à cette déformation. Cela se produit quanfl un éperon ou une crête acquièrent un volume tel qu'ils viennent au contact de l'aile du nez correspondante, et la repoussent au dehors.

Bhinoscopie antérieure. — Quelquefois, la fosse nasale est tellement obstruée qu'on ne peut y introduire le spéculum ni même le stylel.

D'autres fois, pour bien voir el bien louclier, il est nécessaire de se servir de cocaïne, qui a le double avantage de réduire le volume des parties, el de i-endre l'exploration insensible.

Si l'on se reporte à la classification exposée anlérieurement, on <Jevine aisément ce qui apparaîtra entre les deux valves du spéculum : une tumeur dure, recouverte de muqueuse saine, à forme sensiblement prismatique, dont la pointe regarde en dehors, el la base en dedans.

L'exploration de la narine opposée montre s'il s'agit d'une simple iléviation ou d'un épais-'^issemenl. Si la crête ou l'éperon louche un cornet, des adhérences secondaires peuvent s'établir.

On complétera avec le stylet les renseignements fournis par la vue. il permet de constater l'immobilité de la saillie.

Rliinoscopie postérieure. — Elle montre la rareté des déviations ou des crêtes portant sur le quart postérieur de la cloison.

Enfin il est quelquefois possible, quand la malformation siège en bas el en avant, de la saisir entre deux doigts et de se rendre ainsi compte de ses caractères.

2° Signes fonctionnels et accidents réflexes. — Le malade porteur d'une malformation de la cloison se plaint de ne pouvoir suffisamment respirer par le nez, de respirer la bouche ouverte, de ronfler pendant la nuit, et de ne pouvoir se moucher suffisamment.

Il a la bouche sèche, surtout au réveil, parce que pendant la nuit la respiration buccale a été plus exclusive.

Son pharynx nasal, resté en dehors du courant respiratoire, s'est rempli de mucosités qui, à cause de leur dessiccation, sont difficilement mouchées ou crachées.

L'air (|ui traverse le larynx et les bronches n'ayant pas la température cl l'humidité voulues, les voies respiratoires s'irritent et s'entlamment. Enfin tous les phénomènes réflexes que peuvent provoquer les lésions nasales ont été observées dans les malformations de la cloison : toux, asthme, migraines, névralgies faciales. Gillian a observé un cas de lie douloureux dans un cas d'exoslose de la cloison.

Diagnostic. — Les éléments du diagnostic sont : l'immobilité de la tumeur, ([ui fait corps avec la cloison; sa consistance osseuse ou cartilagineuse, l'état normal de la muqueuse qui la recouvre et sa forme, qui est d'une façon générale prismatique, à base interne confondue avec la cloison.

Il est important, surtout au point de vue du traitement, de reconnaître s'il y a simplement déviation de la cloison, ou bien si une crête, un éperon, une épine viennent s'ajouter à la déviation. Il importe également de savoir si la siruclure est cartilagineuse ou osseuse.

Les afl'ections avec lesquelles on peut confondre une malformation de la cloison sont toutes les obstructions nasales : tumeurs des fosses

't94 A. CASTEX. — MALADIES DU XEZ.

nasales, polypes muqueux, végélations adénoïdes, rhinite hyperlrophique, corps élranj^crs, abcès de la cloison, etc.

Mais il n'y a guère que les polypes et les queues de cornet qui peuvent sérieusement prêter à confusion. Nous renvoyons aux chapitres (jui sont consacrés aux polypes el à la rhinite hypertrophique, pour les caractères propres à ces aflections.

Enfin rappelons qu'il faut toujours examiner le nez des malades qui viennent consulter pour de l'irritation laryngo-bronchique, ou pour des accidents réflexes, des attaques d'asthme dont la cause est difficile à trouver. Souvent l'examen rhinoscopique donnera dans ces cas la clef du diagnostic.

Pronostic. — Il est subordonné au traitement auquel le malade veut se soumettre. D'autre part, il faut se rappeler que les malades porteurs d'une lésion nasale quelconque supportent mal l'irritation causée par le passage dans le nez des vapeurs de chloroforme; il y aura lieu de tenir compte de leur susceptibilité spéciale s'il est nécessaire de les anesthésier.

Traitement. — Nous avons jusqu'ici décrit ensemble les déviations simples et les épaississements de la cloison, parce que le plus souvent ces deux lésions s'associent. Jlais le traitement diffère réellement dans l'un et l'antre cas, et il est nécessaire d'en séparer l'étude. 1° Déviation. — On peut les corriger par le redressement orlhopéditjue ou par la méthode sanglante.

Le redressement orthopédique se pratique sous chloroforme avec le compresseur spécial de Delstanche. La cloison ainsi brisée est maintenue en bonne position à l'aide d'un tamponnement à la gaze iodoformée, ou à l'aide des mors de l'appareil qui restent dans le nez en guise d'attelles.

Si l'on se décide pour la méthode sanglante, on utilisera le procédé de Hajek. 11 est applicable aux déviations antérieures, de beaucoup les plus fréquentes, et consiste à rendre mobile le cartilage quadrangulaire par une incision qui circonscrit tout le cartilage, sauf au niveau de son bord supérieur. Le cartilage ainsi mobilisé est ramené et maintenu en bonne position.

2° Epaississements. — Pour les détruire, on peut recourir au galvanocautère, à l'instrument tranchant, à l'électrolyse.

Les instruments tranchants employés sont nombreux : bistouri, pince coupante, gouge, septotomes, scie, couteau annulaire. On réussit bien avec le gouge et le maillet. Dans ces derniers temps, on a utilisé l'électricité comme moteur de ces instruments tranchants, et l'on a construit des trépans et des scies électriques. Aslier préconise une fraise mue par le tour des dentistes.

L'électrolyse a sur les méthodes sanglantes l'avantage d'éviter la douleur et l'effusion du sang. Elle a par contre l'inconvénient d'exiger plusieurs séances.

RHIXITES. 495

RHINITES

Les rhiniles peuvent ôtre réparties, d'après leur marcIie, en rliinites aiyuës et rhinites chroniques (1).

Parmi les premières nous distinguerons la rhinite ai<jitë simple ou coryza, et la rhinite spasmodique ou asthme des foins. Dans les rhinites chroni(]ues, nous décrirons à part la rhinite hiipertropliiqne el la rhinite atrophique ou ozène.