I. — Rhinite hypertrophique
A une définition forcément incomplète, nous préférons l'énoncé des caractères les plus saillants de cette afl'ecUon (1). C'est un gonflement de la muqueuse nasale, rarement généralisé, le plus souvent localisé au cornet inférieur d'un seul ou des deux côtés.
Ce gonflement peut tenir dans les débuts à une simple hyperhémie active ou passive de la pituilaire (rhinite hypertrophique vaso-motrice pure) ; mais plus tard surviennent des modifications hislologiques consistant en une dégénérescence myxomaleuse de cette membrane (rhinite hypertrophique avec hyperplasie).
L'augmentation de volume de la muqueuse amène l'obstruction de de l'une ou des deux fosses nasales ; celle-ci s'accompagne d'une sécrétion d'abondance varialjle, sujette à de véritables poussées paroxystiques.
L'impossibilité ou l'insuffisance de la respiration par le nez amène du côté du pharynx et du larynx des troubles d'abord fonctionnels sur lesquels viendront se grelTer plus lard des lésions organiques permanentes.
D'autre part, les lésions nasales peuvent, chez certains malades,
(Il ÏEriniLLOs, Hypei-lropliic de la muqueuse (Progrès méd. 1885). — Mackenzie, Traité de.s mal. du nez. Trad. Moure. Paris, 1887. — GAnniGOu-DÉSAiiÈNEs, Catarrlie chronique hjpei-trophique ; K^i'^'^nocautérisations. Paris, 1888. — Molden- HAVEU, Maladies des fosses nas. trad. Potiquet. Paris, ISSS. — Riali.t, article HïPEUHihiiE DES FOSSES NASALES in Traité de méd. de Charcot et Bouchard, t. IV. — Cii.\TELLiEn, Hypertrophie de la muqueuse nas. (lésions histol.) (Soc. de hiol.y 1888). — ScHALDE, Asthme spasmodique et rhinite chron. hypertrophique (Med. Record, 28 juillet 1888). — Ruck, Traitement de la rhinite chron. (Seiv York med. Record, 1S91). — Boane, Trait, de certaines afTect. nas. dans l'emploi du salvanocautèrc (Therapeul. Monatschr., n" S et 9, 1890). — Louis DonisoA-, Rhinite hypertrophique, thèse de Paris, 1896.
provoquer, par voie réflexe, dans des organes ou des appareils plus ou moins éloignés du nez, des troubles variés qui constituenl un des côtés les plus remarquables de l'atTeclion.
Tels sont, en résumé, les caractères les plus saillants de la rhinite hypertrophique.
Étiologie et pathogénie. — On sait que la piluitaire, dans ses couches profondes, est presque exclusivement formée par des sinus vasculaires dont la structure se rapproche de celle du tissu crectile. Sous l'influence de causes nombreuses, inflammatoires, mécaniques, et réflexes, ces sinus s'hyperhémient ; au bout d'un certain temps leur parois perdent leurs propriétés contractiles, et Thyperhémie de passagère devient permanente. Puis surviennent des transformations hislologiques, elsur cette muqueuse ainsi transformée dans ses éléments constitutifs, continuent à évoluer des poussées congeslives qui se traduisent cliniquement par des recrudescences de l'alVection.
Ces quelques notions d'anatomie et de physiologie pathologique vont nous permettre de comprendre rinflucnce des causes que nous allons passer en revue.
Parmi lescai/ses^/e'/R'/'a/fs, deux seulement méritent d'être retenues: l'enfance, et le tempérament scrofuleiix.
Les causes locales sont beaucoup plus nombreuses. D'une façon générale on peut dire que la rhinite hypertrophique est l'aboutissant ou d'un coryza chronique (c'est pourquoi les deux termes coryza chronique et rhinite hypertrophique sont souvent employés l'un pour l'autre), ou d'une stase veineuse mécanique de la pituitaire, ou d'une hyperhémie réflexe, durable, de cette membrane. Toutes les causes susceptibles de produire un de ces trois états peuvent conduire à la rhinite hypertrophi(|ue.
Certaines pmfcssions ont une influence indiscutable : les menuisiers, les tailleurs de pierre, les ouvriers des manufactures de tabac, qui respirent constamment un air chargé de substances irritantes, sont sujets au coryza chroni(|ue et à la rhinite hypertrophique. La même explication s'applique aux fumeurs et aux priseurs. Les sinusites chroni(pics, les déviations de la cloison, sont des causes indiscutables de rhinite hyperthrophii[ue.
Les affections du pharijnx nasal peuvent également conduire à cette atrection. Ainsi \esréyélalions adénoïdes s'opposent à la lran(piille déplétion des veines des fosses nasales et y favorisent ainsi la stase sanguine; d'autre part, en rendant imparfaite leur ventilation, elles amènent un coryza chronique qui peu à peu conduit à l'hypertrophie. Comme la scrofule est une cause importante de végétations adénoïdes, on comprendra combien est fréquente chez l'enfant la coexistence des adénoïdes et de la rhinite hypertropliiquc.
Enfin des alïections organiques ou des troubles fonctionnels d'organes éloignés du nez peuvent produire une hyperhémie réflexe
de la pituilaire, cl conduire ainsi à la rhinite hyporlrophiqiie.
Nous ne saurions entrer ici dans des détails nombreux, car l'indi. vidualitc de chaque malade joue un trop grand rôle dans la part queprend le nez aux souffrances des autres organes. Disons seulement que. dans certains cas, il faudra chercher la cause d'une rhinite hyportrophique dans une dyspepsie chronique, ou encore, chez la femme, dans des troubles de l'appareil génital.
Anatomie pathologique. — Ainsi que nous l'avons déjà dit, il y a lieu de distinguer dans la rhinite hypertrophiquc deux stades : le premier est caractérisé par la dilatation des sinus vasculaires de la pituitaire, dilatation d'abord transitoire, et qui peut dans la suite devenir permanente quand les parois du sinus ont perdu leur contractilité. C'est [& période congeslive, ou vaso-motrice.
Dans un second stade, des modifications histologiques se produisent ; c'est la période hyperplasique.
A cette période, quelle est exactement la nature des lésions?
Rendu a constaté l'hypertrophie des glandes, du chorion et de l'épithélium.
Morell Mackenzie, Terrillon, Suchard, etc., constatèrent une abondante infiltration de cellules embryonnaires.
Pour Chatellier « la tumeur est une véritable dégénérescence myxomateuse de la muqueuse des cornets sur les points où elle renferme du tissu adénoïde ; le tissu en est identique à celui du cordon ombilical ».
Pour Renaut (de Lyon) la tumeur est un myxangiome, c'est-à-dire qu'elle est constituée par du lissu érectile inclus dans du tissu embryonnaire.
Les glandes de la muqueuse sont lantôt atrophiées (Terrillon), tantôt considérablement atrophiées.
En résumé, l'hypertrophie d'un cornet atteint de rhinite est constituée par du tissu muqueux (myxome) des glandes hypertrophiées (adénome) et des vaisseaux dilatés (angiome). Souvent la première de ces altérations existe seule. D'une manière générale, on peut dire qu'il s'agit d'un myxome angiomaleux.
Ainsi qu'il a été dit plus haut, ces modifications de la muqueuse sont rarement généralisées, sauf à la période initiale, quand il y a simplement hyperhémio et vaso-dilalalion. Plus tard, à la période hyperplasique, la rhinite hyperlrophique se localise volontiers au cornet inférieur, soit à la totalité du cornet, soit seulement à sa partie antérieure, ou encore à la queue du cornet.
Quelquefois l'hypertrophie se localise en un point suffisamment limité, pour que la portion de muqueuse augmentée de volume présente l'apparence d'une véritable tumeur plus ou moins sessile sur le.cornet ; il s'agit là de véritables formes de transition entre la rhinilo hypertrophiquc et les polypes muqueux des fosses nasales.
RHINITES. 511
Symptômes. — a. Symptômes fonctionnels. — La rhinite liypcr- Irophique se Iratluil cliniquement par l'obslruclion des fosses nasales et les modifications de la sécrétion.
Obstruction n.vs.\le. — Le caractère capital de l'obstruction nasale, c'est sa variabilité, non seulement d'un individu à un autre, mais sur le môme individu.
Tous les degrés intermédiaires existent entre les deux types de malades, dont l'un a le nez complètement bouché des deux côtés, et l'autre qui se plaint simplement de respirer moins bien d'un côté que de l'autre.
Chez le même individu l'obstruction nasale varie d'un jour à l'autre, quelquefois d'un moment à l'autre. Les causes qui produisent ces variations sont nombreuses : l'obstruction du nez peut cesser tout à coup sous une influence nerveuse, la frayeur, par exemple. Les influences mécaniques et thermiques agissent également sur elle. Assez souvent la pression du stylet, un froid vif la font évanouir, tandis qu'une chaleur moite favorise son apparition.
Mais ce qui frappe surtout les malades, c'est riniUience de la position de la tôte. Dans le décubitus dorsal, le défaut de perméabilité est bilatéral ; dans le décubitus sur un côté, l'obstruction s'accentue au plus haut degré dans la narine correspondante.
Les éternuements, l'action de se moucher plusieurs fois de suite augmentent également l'obstruction. Celle-ci oscille souvent d'un côté à l'autre, quittant le nez droit pour frapper le nez gauche, ol ensuite repasser à droite.
Cette variabilité s'explique facilement, car les causes qui l'iiinuencent sont précisément celles qui sont capables d'augmenter ou de diminuer la congestion nasale. On comprend aussi pourquoi ces variations seront d'autant plus prononcées que l'élément congestif remportera davantage sur l'élément hyperplasique.
L'obstruction nasale entraîne un certain nombre de troubles fonctionnels très pénibles pour le malade.
L'odorat et le goût sont diminués ou supprimés. Il peut même y avoir perversion de l'odorat, et plusieurs observateurs ont signalé la cacosmie parmi les symptômes de la rhinite hypertrophique.
La voix prend un timbre nasal, la gorge se dessèche, surtout la nuit ; la bouche est pAleuse : le sommeil est troublé par des cauchemars.
Souvent le malade, qui s'était couché avec une obstruction minime, est réveillé en sursaut par une augmentation de l'obstruction sous l'influence du décubitus dorsal.
La pesanteur de tète, l'inaptitude au travail, la perte de la mémoire, ont également été signalées par quelques auteurs comme des conséquences de robslruclion nasale.
Ecoulement nasal. ■ — La sécirlion nasale est modifiée dans sa quantité et dans sa finalité.
D'une façon générale, la quantité de la sécrélion est augmentée. Sur cette augmentation modérée mais permanente viennent se grelîer de temps en temps des poussées d'une véritable hydrorrhée nasale, et l'obstruction augmente toujours au moment de ces poussées.
Dans des cas beaucoup plus rares, la sécrétion est diminuée ; il s'agit en quelque sorte d'une variété sèche, et les malades se plaignent eux-mêmes d'une sensation de sécheresse dans les fosses nasales.
La qualité de la sécrétion nasale dans la rhinite hypertrophique est variable.
Ouand l'écoulement est abondant, par exemple au moment des poussées d'hydrorrhée, il est séreux, aqueux. Quand l'écoulement diminue d'abondance, il devient en même temps plus épais, plus visqueux.
Enfin, chez certains enfants l'écoulement devient muco-purulent, ou même semblable à du pus franc. Dans ce cas il prend une odeur fade, tandis que les écoulements séreux et muqueux sont inodores.
L'épistaxis n'est pas un symptôme très fréquent de la rhinite hypertrophique. Ouand on l'observe, elle peut tenir à diverses causes. Tantôt, sous l'inlluence d'une poussée congeslive plus intense, un petit vaisseau se rompt ; tantôt le malade, par suite de la démangeaison qu'il éprouve se gratte, avec l'ongle et produit une excoriation de la muqueuse ; tantôt enfin l'écoulement nasal en se desséchant produit des croiïles dont le décollement pratiqué de vive force est suivi d'hémorragie légère.
En résumé les épistaxis ne sont ni fréquentes ni abondantes.
i). Signes puysiques. — Ruinoscopie. — L'examen extérieur du nez, et du visage révèle parfois le faciès adénoïdicn (surtout chez un enfant dont l'obstruction nasale est accentuée) ou une rougeur congeslive de la pointe du nez, ou encore de la dilatation veineuse de la racine du nez.
Uexamen rhinoscopique antérieur fournil les signes les plus importants.
Dans certains cas l'examen rhinoscopiijue peut être négatif, s'il s'agit de poussées congeslives, encore inlermillenles, cl si le malade se présente en dehors d'une de ces poussées.
L^n peu plus lard, la rougeur et le gonflement sont devenus permanents et conslatables à n'importe quel moment. Ils sont, dans les débuts, plus ou moins dilTus, bien que prédominant déjîi au niveau des cornets inférieurs.
Quelquefois la rougeur n'est pas plus accentuée que sur un nez normal ; on peut se rendre compte de ce fait chez certains malades ■qui ont de l'obstruction unilatérale et dont la muiiueuse a des deux côtés la même coloration.
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Au lieu d'une coloration routée vif, ou rouge sombre, on constate dans certains cas une coloration grisâtre. Cette pâleur de la muqueuse a été expliquée ainsi par Hack.
Suivant lui la décoloration est due à une pression excentrique exercée sur la muqueuse dont les vaisseaux sont de petit calibre et peu dilatables, par sa couche profonde, presque uniquement constituée par des sinus vasculaires, et devenant turgescente lorsque ceuxci subissent une réplétion sanguine exagérée.
Enfin, à un stade plus avancé, quand à la congestion simple a succédé Ihyperplasie, le spéculum révèle de nouveaux détails. L'épaississemenl porte surtout sur cette face du cornet inférieur qui regarde la cloison. La muqueuse, à ce niveau, se présente sous l'aspect d'une tumeur d'un gris rougeàtrc, mamelonnée, ou à surface coupée de dépressions parallèles, remplissant plus ou moins le méat inférieur. Quelquefois c'est à l'extrémité postérieure du cornet inférieur que se localise l'hypertrophie, et on voit alors la partie postérieure du méat inférieur obstruée par une tumeur d'un blanc grisâtre, si toutefois celle queue de cornet est perceptible par la rhinoscopie antérieure.
Dans des cas beaucoup plus rares, l'épaississement est localisé à la partie antérieure ascendante du cornet moyen, ou encore à la cloison. Cet examen rhinoscopique antérieur doit être complété par l'exploration à l'aide du slylet, et par un badigeonnage de la muqueuse avec une solution de cocaïne.
A l'aide du stylet on peut se rendre compte de l'épaisseur de la muqueuse, et de la part ([ui revient à Ihyperhémie et à l'Iiypcrplasie.
Mais c'est surtout avec la cocaïne qu'il est facile de déterminer s'il s'agit d'une simple réplétion sanguine ou d'une dégénérescence myxomaleuse, car la rétraction qui suit le badigeonnage est bien plus considérable dans le premier cas.
Cette rétraction a en outre pour avantage de rendre l'examen du nez plus facile.
La rhinoscopie postérieure doit toujours être faite, bien qu'elle donne moins souvent des résultats que l'antérieure. Elle permettra de reconnaître les ijiu'ues de cornets et le rétrécissement des choanes.
Complications. — On peut les diviser en complications de voisinage, et complications réflexes à distance. a. Complications nasales. — Du côté du nez, il y a lieu de signaler : 1" La prédisposition à contracter le coryza aigu, avec récidives fréquentes ;
2° L'a|)parition de polypes muipieux; il ne s'agit pas là, à vrai dire, d'une véritable complication, car la rhinite hypertrophicjue et les polypes constituent deux alVections analogues, qui se transforment volontiers l'une dans l'autre ;
TllAlTli DE CHiniUGlE. V. 33
3° U apparition de néoplasmes malins, mais celle dégénérescence maligne est un fait 1res rare.
4° La transformalion de la rhinite hypertrophique en rhinile alrophiiiue avec ozène. Celle transformation, indiquée par Zuckerivandl, GoUslein, etc., est niée par Moldenhauer.
/(. Complications de voisinage. — Elles sonl ducs à la propagation du processus calarrhal aux muqueuses voisines.
Le pharynx nasal est le premier louché ; il est bien rarement normal dans le catarrhe nasal chronique ; il en résulte une obstruction des orifices tubaires, qui amène des changements de pression, et des troubles auditifs de cause mécanique.
De plus, le catarrhe naso-pharyngé peut se propager à la trompe et à l'oreille moyenne, et amener de ce côté des lésions inflammatoires sur lesquelles nous n'avons pas à insister davantage.
L'inflammatoire catarrhale du nez peut encore se propager au canal nasal, et amener des troubles oculaires variés : épiphora, conjonctivite, iritis. Enfin le catarrhe peut se propager en bas au larynx et aux ramifications bronchiques.
c. Complications RÉFLEXES. — Les névroses réflexes d'origine nasale sont très nombreuses et très variées. Elles constituent un des chapitres les plus riches de la littérature médicale.
Ces névroses réflexes ne sont pas spéciales à la rhinile hypertrophique, mais peuvent s'observer dans toutes les afleclions nasales. On peut les classer en trois groupes :
1° Symptômes céphalioles : \'ertiges, anorexie, céphalalgie, amnésie, épilepsie, migraines ;
'2" Symptômes disséminés ou névralgiques : Douleurs cardiaques, gastralgiques, intercostales, etc., etc. ;
3° Symptômes fonctionnels : Toux, dyspnée, asthme, palpitations, nausées, vomissements, etc. De tous ces symptômes les accès d'asthme sont les plus importants, et jamais il ne faut négliger d'examiner le nez chez un individu sujet à des crises de dyspnée asthmatique.
Marche. — Durée. — Terminaisons. — La rhinile hypertrophique est une maladie essentiellement chronique.
Le coryza peut être chronique d'emblée, ou succéder à des poussées plus ou moins nombreuses de coryza aigu. Durant plusieurs années, dans les débuts, il y a du coryza sans hypertrophie, ou bien de l'hypcrhémie de la muqueuse sans hyperplasie.
Puis, à un moment donné survient de l'hypertrophie vraie, et l'affection évolue pendant des années, avec des symptômes variables suivant la réaction individuelle de chaque malade.
Le coryza chronique peul, dans sa marche, après avoir atteint un certain degré, s'y maintenir pendant des années sans changement notable. Existe-t-il une guérison spontanée? Jloldcnhauor la nie; d'autres auteurs y croient.
RllIXITKS. 515
Diagnostic. — Diagnostic nii riÎREMiEL. — On peut confomlre avec une iliiiiilc l)y])erlrophique :
1° Les polypes muqiieiix des fosses nasales. L'examen rhiuoscopique pcrmeltra de Irancher la queslion. Il existe, comme nous l'avons dil, des formes de transition ; c'est quand riiyperlropliic, localisée à une portion de cornet, lui donne un aspect polypoïdc.
'1" hcB polypes fibreux elles tumeurs malignes du nez. L'évolution rapide, la localisation exacte, la fréquence et l'abondance des épi- -staxis, permettront de faire le diagnostic.
3° Les localisations de la syphilis et de la iiiberculose sur les fosses nasales diffèrent, au point de vue rhinoscopique, de la rhinite hyper- Irophique. Nous renvoyons, pour le détail de leurs caractères propres, au chapitre qui leur est consacré.
i° Les dévialions de la cloison, les éperons, les vices de conformation, se reconnaîtront à l'aide du spéculum Ils constituent d'ailleurs une cause prédisposante de la rhinite hypertrophicjue, et souvent il y aura lieu de faire plutôt un diagnostic complémentaire quun diagnostic ditl'érenliel.
5° Les obstructions du pharynx nasal, et en particulier les végétations adénoïdes. Dans ce cas, le toucher pharyngien et la rhinoscopiiï postérieure permettront d'atlrilmcr l'obstruction nasale à sa vraie cause.
Quand on saura cire bienen présence d'une rhinite hypertrophiijue, il faudra encore déterminer, par l'épreuve de la cocaïne, si la maladie est déjà arrivée ou non au stade hyperplasique.
Enfin nous ne saurions terminer ce cha|)itre du diagnostic sans ■tlire combien il est souvent difficile de rapi)orler à leur vraie cause nasale les névroses réflexes si variées dont peuvent être atteints les sujets porteurs de rhinite hyperlrophique.
Pronostic. — La rhinite hyperlrophique n'olïrepas de dangers pour la \ie ; loulefois le pronostic en est sérieux, à cause de sa ténacité, et à cause des ennuis nombreux qu'elle peut susciter aux malades.
Traitement. — Tii.\rrEMENT phoi'uvlactioue. — 11 consiste à éviter toutes les causes de rhinite chronique. Aux adultes, on interdira le (abac, l'alcool, le séjour dans une atmosphère pleine de poussière.
Les enfants scrofuleux seront envoyé's sur Icliord <le la mer, uu<lans une station chlorurée sodi{pie.
'I'haitement CURATU-. — Il doit viser deux indications .
Nettoyer le nez, et rétablir la perméabilité nasale.
Le nettoyage du nez se pratiquera au moyen de la douche de Weber, faite avec de l'eau boriquée chaude ; puis on projettera à la surface de la mu((ueuse des poudres astringentes ou légèrement caustiques.
La perméabilité nasale peut se rétablir, momentanément au moins, par la cocaïne, en solution ou en poudre. !Malhcureusemenl l'usage
prolongé de la cocaïne peut amener des accidents ; aussi devra-t-on presque toujours recourir aux cautérisations.
Aux caustiques chimiques i nitrate d'argent, acide chromique, chlorure de zinc) dont il est impossible de limiter exactement l'action, on préférera le galvanocautère. Il a l'avantage de produire une cautérisation énergique, dont on peut mesurer l'étendue.
S'agit-il par exemple de cautériser un cornet inférieur? « On pousse, en s'éclairant, un cautère plat jusqu'à la limite postérieure du gonflement, on fait passer le courant, et on trace lentement un sillon profond ramenant le cautère jusqu'à l'extrémité antérieure du cornet. S'il est nécessaire, on trace un second sillon parallèle au premier. Il importe tout particulièrement de détruire le gonflement de la muqueuse jusqu'au delà des limites antérieure et supérieure du cornet inférieur, parce que sans cela il se produit facilement juste en ce point des récidives. >> (Moldenliauer.)
On peut aussi employer le serre-nœud galvano-caustique, si la disposition est telle qu'on puisse engager facilement dans l'anse la portion hypertrophiée.
L'anse froide est à rejeter à cause de l'hémorragie considérable, à laquelle elle peut donner lieu.
Les queues de cornet devront souvent être cautérisées ou enlevéespar la voie pharyngée.
S'il existe des accidents réflexes nombreux, on instituera un traitement général antinerveux.
