SYPHILIS DL' NEZ

I. Syphilis primaire. — Chancre du nez I). — Étiologie. — II existe actuellement dans la science une vingtaine de cas de chancres

(1) A. FoiRMEH, Chancre cophaliquc. Paris, 1.S5S. — Jlllie.n (Louis;, Traité des mal. vénér. Paris, ls8(i. — DriL.vv et Reci.is, Traité de chir., t. IV. — Marfan, ' Ann. de dermat. et de s.i//i/i., 1890. — DvroM). Manifestations primitives et secondaires de la syphilis. Paris, ISOO. — Moldenhater, Traite des mal. des fosses nas. — Castex, De l'ozène syphilitique {France méd., 1892). — Diei'i-afoy, Leçons

du nez. Le premier cas observé remonte à 18ii : il est de Mac Carthy; le dernier est de Cliapuis.

En 1893, nous avons observé à noire clinique un très beau cas de chancre du nez dont l'hisloire a été publiée dans la Gazette hebdomadaire du 28 avril 1894, par le D' Thibierge (de Sainl-Louis). La slatistique du professeur Fournier, en 1892, donne, sur un total de 79ichancres extragénilaux, 13 cas seulement de chancres du nez. C'est peu, si l'on songe que chacun de ces 794 chancres en représente 20 d'ordinaires ou de génitaux.

La muqueuse piluitaire semble, en efl'et, tant par ses fonctions que par sa situation, peu prédisposée à la contagion. Et pourtant ses excoriations de toute nature (traumatismes, acnés, vésicules d'eczéma) sont susceptibles de donner prise au virus de la syphilis : elles servent de porte d'entrée au moins en ce qui concerne le revêlement cutané externe de l'organe.

Quant aux chancres de la muqueuse proprement dite, cette porte d'entrée, d'après certains auteurs, ne sérail pas nécessaire ; toute muqueuse, même saine, étant apte à l'inoculation syphilitique.

Cette inoculation peut se faire directement : contact direct de l'organe avec un point virulent quelconque, génital ou buccal (accouchement, baiser). Le plus souvent pourtant cette inoculation est indirecte et se fait par l'intermédiaire des doigts, linges et divers objets, comme une tabatière, par exemple (cas de Ilicguet).

Signalons enfin la possibilité d'une inoculation par suite d'exploration nasale avec des instruments mal|)roprcs ou le cathétérisme de la trompe d'Eustachc à l'aide de sondes d'Itard infectées.

Symptomatologie. — Au point de vue symptomatique, le chancre du nez revêt deux formes bien tranchées, suivant qu'il siège dans l'intérieur des fosses nasales, ou bien qu'il est extérieur.

Ce dernier peut apparaître en n'importe quel point du tégument (pointe du nez, sillon naso-labial, aile du nez). On peut à la rigueur faire entrer dans la môme description le chancre du vestibule qui, par suile du gonflement énorme que prend l'ulcération, ne tarde i)as à devenir extérieur.

Le début n'est généralement pas observé par le médecin. Le malade raconte qu'il a d'abord remarqué un petit mal auquel il n'a seulement pas pris garde ; il a cru à un vulgaire bouton d'acné. Peu à peu ce bouton, loin de disparaître, n'a fait que croître et c'est seulement lorsqu'il a atteint un développement considérable que le malade, inquiet, se décide à consulter.

prof, à la Faculté de médecine do Paris, 1S93. — Mai iiiac (Ch.), Syph. piiniit. el syph. second. Paris, 1890. — Delà syph. pharyngo-nas. [Union méd., 1893). — Paul Tessiek, Ann. des mal. de l'or., 1893. — Bankzeiiïe, thèse de Paris, 1891. — Charuis, Gnz. des hôp., juillet 1S94. — Rochard et Gougue>heim. Séquestres des fosses nasales, opération d'Ollier [Ann. des mal. de l'or, el du lar., octobre 1896). — Caste.x, Rliinolomie transversale inférieure {Conçjrès de chir., Ib96).

A la période d'élat, c'esl-à-dire vers le huilième ou le neuvième jour de son apparition, on note le plus souvent un gonilement énorme de la région environnante; ce gonflement s'accompagne d'une rougeur intense, en sorte qu'à première vue on peut penser, comme le fait remar([uer Thiliierge, à un érysipèle au début. Dans presque tous les cas de chancres externes, les observateurs ont noté cette tuméfaction et cette rougeur considérables.

L'ulcération qui siège au sommet de celte lumél'action a reçu le nom lVuIcus eleralam ; elle présente tous les caractères de l'ulcération chancreuse : contours irréguliers, bords à peine tranchés, fond recouvert de mucosités grisâtres, base fortement indurée.

Les ganglions sous-maxillaires sont toujours fortement engorgés ; parfois môme on a noté l'engorgement des ganglions préauriculaires et parotidiens (Marfan, Thibierge'j. Les ganglions tributaires de la muqueuse pituitaire (au-devant de l'axis et de chaque côté de la corne de l'os hyoïde) peuvent être pris également. Chapuis (de Lyon) a noti'^ l'engorgement des ganglions périhyoïdiens. Le même auteur insiste sur la douleur de ces adénopathies. 11 l'attribue avec raison, crovons-nous, aux infections secondaires, dont le meilleur indice est assurément cette rougeur érysipélaleuse qui accompagne si fréquemment le chancre syphilitique.

A côté de ces signes objectifs, il faut noter les signes particuliers qui tiennent au siège spécial de l'affection : déformation du nez, obstruction de la narine, gène de la respiration quand cette obstruction est complète des deux côtés, nasonncment, difficulté pour se moucher, éteiMiuemenls fréquents, larmoiement par obstruction du canal nasal, etc.

Peu douloureux par lui-même, le chancre du nez devient ainsi, par le siège spécial qu'il occupe, la cause d'une très grande gêne fonctionnelle pour le malade qui en est atteint.

De même cpie nous avons vu tous les points du tégument externe pouvoir devenir le point de départ du chancre syphiliti(|ue, de même pouvons-nous dire, tous les points de la muqueuse intranasale peuvent donner lieu à la même infection. Ces chancres intranasaux sont d'ailleurs beaucoup plus rares que les précédents. On en a observé sur la cloison .Marfan et Morel-Lavallée) et jus(iue dans le naso-pharynx (calhélérisme).

La symptomatologie du chancre intranasal est un peu ditïérente de celle du chancre des narines. Tandis qu'en elïet dans les chancres externes ce sont surtout les signes objectifs (déformation, tuméfaction) qui dominent la scène, ici, au contraire, ce sont les signes subjectifs ou fonctionnels qui passent au premier plan.

Dès le début le malade éprouve une gène intranasale considérable et se plaint de douleurs sous-orbitaires très violentes. L'écoulement, l'enehifrènement, les éternuements et tous les troubles liés à l'oblité-

ration nasale, arrivent rapidement ici à leur maximum. Néanmoins tous ces troubles fonctionnels sont unilatéraux et siègent uniquement dans la narine malade.

Les signes physiques sont peu nets, difficiles à percevoir, ce qui explique que, malgré tout, celte variété de chancre nasal reste souvent méconnue.

L'inspection du nez montre parfois une légère teinte érysipélateuse siégeant exactement sur les téguments de la narine atteinte.

La rhinoscopie antérieure nous met en présence d"une tumeur plus ou moins profonde, ulcérée, saignant facilement, recouverte de mucosités blanchâtres. Cette tumeur, étalée en nappe, présente l'aspect d'un gros champignon largement pédicule et implanté sur la cloison. Il n'existe pas dans la science de cas de chancre des cornets ou de la paroi externe des fosses nasales, bien que a priori, rien ne s'oppose à celte localisation de la maladie.

Au toucher les sensations sont variables : lantùt c'est une induralion qui semble se confondre avec celle du cartilage; tantôt c'est un ensemble de points durs, à côté de parties absolument ramollies. La tumeur est entourée par une muqueuse rouge et enflammée; mais les bords de l'ulcération sont peu nets et la ligne de démarcation de la tumeur fort dificile à préciser.

L'engorgement des ganglions sous-maxillaires est encore la règle ici : il ne faut jamais manquer de les rechercher.

Si, au lieu de siéger dans les fosses nasales proprement dites, le chancre siège dans le naso-pharynx, la rhinoscopie postérieure seule permettra de le reconnaître. C'est autour de l'orifice des trompes qu'il faudra le rechercher, car c'est là qu'il siège le plus souvent. Ainsi s'expliquent les douleurs d'oreille accompagnées de surdité avec bourdonnements qui coïncident avec sa présence dans cette région.

L'évolution du chancre nasal ne présente rien de spécial. Après une durée qui varie avec le degré des infections secondaires et la nature bénigne ou maligne de la maladie, mais qui ne diffère pas de celle des chancres génitaux, il disparait sans laisser de trace appréciable ainsi que nous avons pu l'observer chez le malade du F)'" Thibierge.

Le chancre de la cloison peut-il amener une perte de substance et entraîner une perforation de la cloison ? Julien en rapporte un exemple que quelques auteurs ont d'ailleurs contesté. Les abcès de la cloison, les ethmoïdites partielles ou totales, et enfin les abcès des voies lacrymales, sont en outre les comiilications possibles dos chancres intranasaux.

Le degré de gravité de la syphilis nasale ne présente rien de particulier. Peut-être cependant, comme tous les chancres extragénilaux, le chancre nasal a-t-il une virulence spéciale. C'est ce que soutiennent certains auteurs. En tout cas, la mort immédiate ne peut s'expli-

(|uer (jue par l'apparilion d'infections secondaires très (■tendues ou par l'existence d'un terrain mal préparé par l'âge ou les maladies antérieures à l'inoculation du virus syphilitique.

Diagnostic. — Lorsque le chancre nasal siège sur les téguments externes, les divers caractères que nous lui avons reconnus permellenl de le dépister assez facilement et d'affirmer la syphilis avant l'apparition de la roséole. En elïel le gonflement, l'induration, l'ulcération, l'adénopathie cervicale et préauriculaire, tels sont les principaux symptômes sur lesquels ilevra s'édifier le diagnostic du chancre.

11 est à peine besoin dédire que distinguer le chancre du nez du lupus sera chose facile : le gonflement, les ulcérations sont différentes dans le lupus et il n'y a pas de ganglions, ou s'il y en a, ils ne sont pas douloureux et sont irrégulièrement répartis autour du cou. D'ailleurs, en cas de doute, l'évolution tranchera la question d'une façon définitive.

Il faudra, en cas de chancre du nez, se mettre surtout en garde contre la syphilis tertiaire et l'apparition d'une gomme. Parfois, en effet, l'aspect est le même et dans ces cas ce seront les anamnésiques et surtout la marche de la maladie qui permettront de dilTérencier nettement ces deux manifestations d'une même diathèse. Et pourtant l'ulcération dans la gomme sera plus tardive, plus profonde, les pertes de substance plus marquées et les ganglions respectés.

Les tumeurs malignes, épithélioma, sarcome, ne seront pas facilement confondues avec le chancre. Leur évolution beaucoup plus lente permettrait seule de les éliminer; mais nous avons encore pour les difîérencier, l'aspect de l'ulcération, superficielle dans le chancre, profonde dans l'épilhélium, l'apparition des bourgeons charnus, généralement absents dans la syphilis. Enfin l'adénopathie tardive est plus en rap[)ort avec l'hypothèse d'épilhélium que celle de syphilis. Si la tumeur siège dans l'intérieur des fosses nasales ou dans le iiaso-pharynx, ce ne sera guère qu'à l'apparition des accidents secontlaires, plaques muqueuses ou roséole, que l'on sera en droit d'affirmer l'existence d'un chancre nasal. Ici les caractères de l'ulcération chancreuse sont trop peu nets pour qu'il soit possible, à leur seule inspection, d'émettre le diagnostic de syphilis.

11. Syphilis secondaire. — Les manifestations nasales de la période secondaire de la syphilis sont de deux sortes :

1" L'éri/lhèmc pur el simple de la muqueuse, rhinite érythémateuse; '1° les ulcéralions, rhinite ulcéreuse.

Dans l'esprit île beaucoup d'auteurs, syphilis secondaire du nez équivaut à plaques muqueuses; de là des opinions que nouscroyons inexactes au sujet de la fréquence de ces manifestations.

En réalité, nous pensons avec le professeur Fournier, Louis Jullien, Paul Tissier que ces manifestations sont beaucoup plus fréquentes

Thaité de CHinunoiF. V. — '.i't

5;i0 A. CASTEX. — MALADIES DU NEZ.

qu'on ne l'admcl yônéralemonl. Il ost juste d'ajouter tju'en raison de leur excessive béniynilé ces accidents passent souvent inapercjus.

La rliinile érijlhémaleuse siiphililique a été d'abord signalée par Sciiech et ^loldenhauer. Elle a été reconnue et très bien décrite par Paul Tissier. Cette affection présente en effet un certain nombre de caractères spéciaux, qui permettent de ne pas la confondre soit avec la rhinite simple ou coryza vulgaire, soit avec une rhinite médicamenteuse (iodures).

Les signes fonctionnels sont les moins spéciaux, on les retrouve dans tout coryza, quelle qu'en soit la nature : écoulement muqueux des narines, larmoiement, enchifrènement et difficulté de la respiration nasale. Les éternuements seuls, si fréquents dans le coryza, manquent souvent dans la rhinite érythémaleuse.

A l'examen rhinoscopique, ce n'est point le gonflement énorme du coryza vulgaire qu'on aperçoit. La rougeur de la muqueuse, au lieu d'être uniforme, est disposée par plaques siégeant les unes sur la cloison, les antres sur les cornets. Les mucosités qui recouvrent cette muqueuse sont blanches et légèrement adhérentes. L'hypertrophie du cornet inférieur, que l'on constate parfois, est souvent indépendante de l'affection : elle l'a précédée comme elle la suivra sans être influencée par elle.

En résumé, rougeur non uniforme de la muqueuse pituitaire, gonflement relativement très peu marqué, tels sont les deux principaux caractères de l'érythème naso-syphilitique. Si nous ajoutons que ces lésions sont presque toujours unilatérales, nous aurons encore dans cette unilaléralité un élément précieux de diagnostic.

La rhinite érythémaleuse disparaît le plus souvent comme elle est venue, c'est-à-dire sans trouble appréciable. Dans certains cas, cependant, cet érythème à contours peu nets, que nous venons de signaler, donne lieu à une légère ulcération. Ainsi se trouve constituée la syphilis érosive.

Le diagnostic, théoriquement facile, est pratiquement etdans beaucoup de cas entouré de difficultés : il sera prudent de n'affirmer la syphilis que lorsque d'autres manifestations secondaires viendront éclairer les doutes sur la nature de l'érythème inlranasal.

La rhinilc ulcéreuse, bien étudiée par Paul Tissier, iMackensic et Moldenhauer, est décrite par beaucoup d'auteurs, et en particulier par Duplay, sous le nom de plaques muqueuses du nez. En réalité il ne s'agit point d'une plaque muqueuse analogue à celle qu'on trouve dans la bouche ou sur les organes génitaux; mais la dissemblance d'aspect est uniquement due à la dissemblance de l'épithélium qui sert de substratum. On sait, en effet, que dans la bouche existe un épilhélium jiavimenleux stratifié; dans le nez, au contraire, l'épithélium est cylindrique à cils vibraliles, il suit de là que les ulcérations de la syphilis secondaire revêtent dans ce dernier organe un caractère

tellemenl spécial que beaucoup d'auteurs refiiseut de leur donner le nom de plaques muqueuses.

De même c[ue les zones érvlliêmateuses dont elles sont pour ainsi dire le stade ultime, les ulcérations de la riiinite ulcéreuse siègent surtout sur la cloison : elles sont le plus souvent aussi unilatérales et présentent les caractères suivants. Au milieu d'une plaque érythémateuse d'un rouge vermillon, on aper<;oit une petite érosion peu étendue, peu saillante, recouverte de croûtes jaunâtres, s'enlevant difficilement; le fond de ces ulcérations, dégagé avec peine de la croûte qui le recouvre, saigne facilement et peut même devenir le ]>oinl de départ d'épistaxis abondantes. L'aspect opalin de la plaque liuccale ne se rencontre ici que très rarement, et encore est-il dû à des mucosités qu'il est facile d'enlever. Les bords de l'érosion sont nets et tranchent d'une manière très apparente sur le fond rouge qui constitue la plaque d'érythème. Rien de semblable encore dans la bouche, où la plaque muqueuse semble incrustée au milieu du tissu sain. Enfin les ulcérations delà rhinite ulcéreuse sont très peu nombreuses, contrairement encore à ce qui a lieu pour celles de la bouche.

L'évolution de la rhinite ulcéreuse est aussi insidieuse que celle de la rhinite érvthémateuse. Les signes fonctionnels sont les mêmes que l)Our cette dernière. Parfois cependant, une épistaxis abondante et in(piiétante révélera la présence d'une ou de plusieurs ulcérations. Dans d'autres cas, surtout s'il existe des éperons de la cloison, il se produit une synéchie ou adhérence de la cloison au cornet. La présence de pareille lésion dans une fosse nasale saine en apparence permet, dans une certaine mesure, de porter le diagnostic rétrospectif d'infection syphiliti(pie.

A côté de celle forme de syphilis secondaire que nous venons de décrire, et ({ui comprend tous les cas de localisation du mal sur la muqueuse pituitaire proprement dite, il existe une variété spéciale d'ulcérations tenant à leur localisation. Lorsque la région veslibulaire est frappée par la syphilis secondaire, on assiste là à l'éclosion de sy|)hilis un peu parti(;ulière. Ouand elles siègent dans l'angle nasolabial,ces syphilidesalïectenl la forme fissuraire, mais ces fissures sont généralement indolores. Lorsqu'elles se localisent plus loin, sur le pourtour du vestibule, ce sont de toutes petites ulcérations du volume d'une tête d épingle, recouvertes chacune d'une croûte dure et jaunâtre ; ces croûtes forment, par leur agglomération à ce niveau, un bourrelet ([ui rétrécit l'entrée de la narine. Ces ulcérations laisseraient même, d'après Deville cl Davaine, une petite tache indéléliile.

Cette forme de la syphilis nasale est assez difficile à distinguer des ulcérations Iraumaliques ou scrofuleuses de la même région. C'est surtout par les antécédents, l'évolution, et l'examen complet du malailc ([u'on arrivera à fornmler un diagnostic certain.

III. Syphilis tertiaire. — La véritable maniCeslalion delà sy|)liiiis tertiaire dans le nez, celle qui par ses destructions muqueuses cartilagineuses et osseuses détermine des perles de substance parfois considérable, c'est la gomme syphilitique.

Quelques auteurs ont signalé des ulcérations muqueuses tertiaires non gommeuses siégeant tantôt sur la cloison, tantôt sur la face externe de la cavité nasale, tantôt enfin sur la muqueuse du nasopharynx. Ces ulcérations, en général peu profondes, non douloureuses et peu étendues disparaissent assez rapidement sans laisser de traces, Elles sont d'ailleurs assez rares. Nous croyons inutile de nous y arrêter plus longtemps.

Tout autre est la gomme si/phililiqiie, dont tous les auteurs ont reconnu la fréquence et la gravité ; et l'on a pu dire que c'est à elle que doit s'appliquer le mot de Fournier: u La vérole se plaît dans les fosses nasales ». D'après Welky, les accidents tertiaires du nez représenteraient environ 3 p. 100 des accidents totaux de la syphilis. Les syphilis graves des pays chauds, les syphilis non traitées sont surtout celles qui prédisposent à ces sortes d'accidents. C'est à une époque très variable du début de l'infection que l'on peut voir apparaître les tumeurs gommeuses du nez. On en a observé dix-huit mois et vingt ans après l'accident primitif. Entre ces deux termes ultimes, il y a une moyenne qui varie entre huit et douze ans.

En somme, les manifestations nasales de la syphilis suivent la règle générale de toutes les autres manifestations tertiaires.

La gomme nasale peut siéger soit à l'extérieur, soit à l'intérieur du nez et son point de départ peut être soit le tissu cellulaire, soit le tissu osseux, soit enfin le cartilage. La cloison, le voile du palais, les cornets, telles sont les régions le plus souvent envahies. Néanmoins on peut la rencontrer au niveau des os propres du nez, sur la branche montante du maxillaire, l'ethmoïde et mêmel'unguis.

Symptomatologie. — Elle varie avec le siège de l'affection externe ou interne, avec sa marche rapide ou lente, avec sa nature bénigne ou grave, et enfin suivant qu'elle est traitée dès le déijut ou au contraire livrée à elle-même.

D'une manière générale, on peut peut dire que le processus gommeux est ici ce qu'il est partout ailleurs. Après une période de début plus ou moins longue, plus ou moins insidieuse, la tumeur se constitue et arrive à la période d'état, puis survient une période de ramollissement avec perte de substance peu ou très considérable; enfin celle-ci est suivie d'une troisième période dite de réparation, totale ou partielle, mais partielle le plus souvent. Appliquée à la gomme nasale, voyons ce que donne cette évolution.

Cas à marche rapide. — Dans le premier cas la tumeur, quel que soit son siège, est très vite constituée ; les signes fonctionnels dus à l'oblitération du nez sontrapidemcnt portés à leur maximum. L'aspect

extérieur varie avec le siège du mal. Si la tumeur siège sur la cloison, elle envaliit les deux narines d'une façon à peu près symétrique; on aperçoit extérieurement une rougeur ditVuse de tout l'organe avec gonnement énorme : les deux orifices antérieurs des narines sont complètement obstrués par un double bourrelet muqueux.

Si la tumeur siège sur la face externe, cornet ou méat inférieur, le gonflement et la rougeur se perçoivent seulement du côté malade: l'aile du nez est rouge et tuméfiée, la narine malade très dil'licile, sinon impossible à explorer.

Si la région elhmoïdale est envahie (cornets et méats moyens el supérieurs I, on peut observer des phénomènes inflammatoires du côté de l'ceil, des voies lacrymales et du cerveau.

Enfin la tumeur gommeuse peut siéger dans le naso-|)luuyn\ el ne révéler extérieurement sa présence que par des signes fonctionnels tenant à l'oblitération du nez et de la trompe d'Eustache : bourdonnements et surditéi.

Cette forme de la maladie est, avons-nous dit, essenfiellement rapide : la tumeur constituée en quelques jours arrive en quelques semaines à la période d'étal; puis survient la régression, également rapide avec ou sans fonte purulente. Dans ces cas, si l'afTeclion a siégé seulement dans le tissu cellulaire sans atteindre les os ou les cartilages, la guérison est rapide. Parfois cependant il reste les pertes de substance énormes et l'on peut voir ainsi le nez. la bouche et les sinus transformés en une seule el unicpie cavité (cas de Besnier, musée de l'hôpital Saint-Louis .

Cas à évoliilion lenle et chronique. — Dans ces cas, ce sont de petites esquilles osseuses qui entretiennent une suppuration chronique interminable. C'est la forme la plus commune.

Qu'elle débute par la muqueuse, le cartilage ou les os, la gomme inlranasale s'installe d'une façon insidieuse. La céphalée légèi-e, les douleurs névralgiques sont d'abord attribuées aune tout autre cause. Ce n'est que lorsque les signes fonctionnels encliifrèncmcnt, écoulement nasal, perte de l'odoraf) sont plus mar([iiés,que l'attention est attirée sur cet organe.

L'examen rhinoscopiquc, rarement pratiqué à celte périotle, montrera siégeant sur la cloison ou sur tout autre point de la muqueuse, une ulcération anfractueu.se à fond rouge, à bords taillés à pic. Parfois une mucosité grisâtre recouvrira par places celte ulcération et aussi le reste de la muqueuse.

Mais ces signes du début sont d'assez courte durée et dans les cas où la maladie aurait passé inaperçue, on voit bientôt apparaître un autre symptôme qui ne permet pas d'avoir le moindre doute sur l'origine du mal; ce synqitôme capital de la syphilis tertiaire du nez, c'est Yozène.

Cet ozène est caractérisé par une odeur fétide, spéciale, non perçue

par le malade lui-même, mais sentie par son entourage au point do devenir parfois insupportable. Son intensité est telle qu'elle peut infecter toute une pièce (atelier, chambre, salle d'hôpital).

Cette odeur nauséeuse de la syphilis tertiaire est due à plusieurs facteurs. Et d'aboi-d la présence du bacille de Lœwenberg et Marano, dont la culture pure reproduit l'odeur de l'ozène, se rencontre ici dans les croûtes et dans le pus qui encombrent les fosses nasales.

La mortification des tissus et plus particulièrement les nécroses osseuses viennent encore augmenter celte fétidité et lui donner ce caractère d';\creté spécial qui ne se rencontre pas dans l'ozène vrai.

A cette période de la maladie, les autres signes fonctionnels sont extrêmement prononcés : douleurs névralgiques, écoulement fétide et purulent et parfois expulsion de séquestres osseux plus ou moins altérés, laissant après eux des pertes de substance énormes.

Ces pertes de substance, si elles portent sur le voile du palais ou la voùle palatine, occasionnent bientôt du nasonnement et de la gène de la déglutition avec rejet des aliments par le nez. Plus haut l'altération des os propres du nez et de la branche montante du maxillaire peuvent amener des troubles dans le fonctionnement du canal nasal et des dacryocyslites aiguës ou chroniques.

A 1 inspection on pourra parfois percevoir sans l'aide d'aucun instrument, soit une destruction de la sous-cloison, soit un épaississementou un aplatissement de la racine du nez. Le plus souvent, cependant, l'examen rhinoscopique sera nécessaire et alors celui-ci nous permettra de voir une fosse nasale remplie de croûtes noirâtres et épaisses. Une fois enlevées, ces croûtes mettront à nu des ulcérations plus ou moins anfractueuses. La cloison sera souvent perforée ou à moitié détruite. L'exploration au stylet de ces ulcérations permettra de sentir les os dénudés et en voie de nécrose. D'autres fois, les séquestres déplacés encombrent les fosses nasales au point qu'on est obligé de les broyer pour les extraire par petits morceaux. Généralement, outre ces symptômes spéciaux à la lésionmême,on observe une bouffissure énorme de la muqueuse qui est rouge et enflammée.

Les cornets sont atrophiés. Enfin il est des cas où, siégeant dans le naso-pharynx, la maladie ne pourra être reconnue qu'à l'aide de la rhinoscopie postérieure. Dans ce cas, ce sont le voile du palais, les trompes et le pourtour de leurs orifices qui sont le siège des ulcérations gommcuses, mais alors les trouljles fonctionnels se passent surtout du côté des oreilles.

La durée de l'airection est longue ; les séquestres mettent souvent plusieurs mois à s'éliminer et même après leurclimination les malades restent des ozéneux. Au cours de celte longue évolution, des complications de plusieurs sortes peuvent se produire. Et d'abord les ulcérations nasales ne sont pas à l'abri des infections secondaires dont la plus redoutable est l'érysipèie. La chute des séquestres peut entraîner

aussi des hémorragies graves et d'autres accidents dus à leur déglutition et à leur séjour plus ou moins prolongé dans l'estomac : on a môme signalé, au cours de cette élimination, des phénomènes d'asphyxie par chute dans les voies respiratoires. Du côté des sinus, et des oreilles, il faut redouter également les suppurations interminables; du côté des yeux l'oblitération ou lalleclion des voies lacrymales (Lagnau) ; enfin, du côté du cerveau, la présence de ces ostéites naso-crâniennes signalées par le professeur Fournier peut amener une complication cérébrale mortelle (méningite, abcès du cerveau).

Les cas bénins peuvent guérir sans laisser de trace appréciable de leur passage, c'est tout au plus si la rhinoscopie antérieure révèle une perforation peu étendue de la cloison, l'absence d'un cornet ou bien l'existence d'adhérences anormales entre la cloison et la paroi externe. Dans d'autres cas, il existe des dél'ormations plus ou moins considérables des pertes de substance créant pour l'organe de l'olfaction une véritable difformité.

Quelques-unes de ces difformités ont permis au professeur Fournier de créer trois types que l'on pourrait appeler classiques, car ils correspondent à des lésions toujours identiques. C'est ainsi que la perte de la sous-cloison nasale détermine l'abaissement de la pointe du nez et l'apparition de cette déformation caractéristiciuc cpiWlfred Fournier a désignée du nom de nez de perroquet.

La destruction des os propres du nez peut amener un aplatissement spécial de la base de lorgane, et, à l'inverse des cas précédents, un relèvement de la pointe : cest le nez camard. Enfin, lorsque le cartilage de la cloison est détruit, il se produit ime sorte d'enfoncement des deux segments, l'un dans l'autre ; le segment inférieur remonte et rentre dans le supérieur avec production au niveau de la racine du nez d'une sorte de bourrelet qui a valu à cette déformation le nom de nez en lorgnette. Comme déformation persistante, à la suite de la syphilis tertiaire du nez, il importede signaler encore les perforations du voile du palais et de la voûte palatine qui entraînent une altéralion plus ou moins considérable de la voix ; enfin les pertes de substance au niveau des téguments extérieurs, qui défigurent plus ou moins complètement l'individu.

Diagnostic. — Le diagnostic de la syphilis tertiaire est à faire d'abord avec lozène vrai. Mais on sait que l'ozène vrai n'est que la principale manifestation de la rhinite alrophique. L'odeur est plus fade et plus nauséeuse que dans la syphilis ; de plus l'atrophie de la muqueuse, l'absence d'ulcération et surtout de lésion osseuse permettront d'éviter l'erreur très facilement.

Certaines sinusites avec suppuration chronique s'accompagnent parfois d'ozène, mais ici la lésion est unilatérale, l'écoulement du pus beaucoup plus abondant.

(".(•rlîiinos iiltrialions luLcrculeuses seront plus difficiles à distinguer (le la syphilis. Le plus souvent, cependant, ces ulcérations coïncident avec des lésions lupiques du côté de la face. Ouanl à la lésion elle-même, « elle se présente, dit Dieulafoy, sous la forme d'un champignon fongueux qui détermine la perforation de la cloison. Les bords de cet ulcère sont saillants, sanieux et obstruent les deux narines. ■> L'examen bactériologique peut révéler dans le pus la présence de bacilles.

.lohn Mackensie a signalé, en 1889, une atfection spéciale que l'on pourrait à la rigueur confondre avec des productions gommeusesdes fosses nasales. Ce sont de petits polypes durs et jaunâtres apparaissant surtout au niveau du cornet inférieur chez de vieux alcooliques. Ces productions polypeuses peuvent s'ulcérer et donner ainsi l'apparence de gommes. Le microscojje montrera que ces polypes sont formés seulement de tissu embryonnaire et qu'ils n'ont par là même aucune analogie avec la structure de la gomme.

Toute la classe des tumeurs malignes est à différencier d'avec les gommes ; mais ici c'est surtout par l'évolution de la tumeur, l'action de l'iodure et la recherche des antécédents qu'un diagnostic certain est possible.

IV. Syphilis fciéréditaire. — L'alTection se révèle à deux époques et sous deux formes assez ditïérentes :

a. IlÉRÉDO-sYPuiLis PRECOCE. — Chcz le nouveau-né, c'est le coryza infantile avec écoulement sanieux, plus ou moins fétide. Si un traitement énergique n'intervient pas, les ravages peuvent être considérables. Dans un cas rapporté par Hawking, la destruction du vomer et d'une grande partie du nez fui réalisée en moins de quatre mois.

i. Hérédo-svphilis tardive. — On la constate surtout chez les filles, vers l'âge de la puberté. Nez ensellé, épais à sa racine, atrophie des cornets, quelquefois perforalionsdu septuni coïncidanlavec des kératites interstitielles et des all(''ralions ly m paniques, suffisent à la révéler.