PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS, TRANCHANTS ET CONTONDANTS

Le caractère particulier qui relie entre eux ces différents traumatismes, c'est l'ouverture de la synoviale.

Etiologie. — Les piqûres sont produites par des instruments divers, alêne de cordonnier, épée, fleuret, couteau pointu, baïonnette, pointe de sabre; les sections, par des faux, serpes, tranchets, haches, éclats de verre, par le tranchant d'un couteau ou d'un sabre. Quant aux plaies contuses, elles sont ordinairement consécutives à des chutes, à des coups violents, à des éboulements, à un coup de pied de cheval ou au passage sur la jointure d'une roue de voiture. Ce sont les articulations superficielles, particulièrement le genou, qui sont blessées le plus fréquemment ; les luxations peuvent aussi, en amenant la déchirure des parties molles et l'issue d'une extrémité osseuse, produire des plaies pénétrantes.

Symptomatologie. — Toutes ces blessures présentent un certain nombre de signes communs : la douleur, la plaie extérieure, l'épanchement de sang, l'écoulement de synovie.

Douleur. — Elle est rarement vive et, quand elle se produit au moment de l'accident, c'est plutôt à la section des parties molles périarticulaires qu'à la lésion de la jointure qu'elle est attribuable; c'est ce qui expliquerait pourquoi, comme l'avance Durand, elle peut être assez intense dans les blessures des doigts ; mais elle peut manquer totalement, quand la violence du traumatisme efficient amène du shock ou la stupeur locale.

Une preuve, du reste, que la douleur immédiate est rarement vive c'est que, ainsi qu"011ier et Panas en font la remarque, c'est justement l'absence de phénomènes douloureux qui constitue la cause ordinaire des accidents qu'on voit survenir dans nombre de plaies articulaires, le blessé négligeant d'aller réclamer les secours de l'art pour une lésion qui ne le fait pas souffrir, et continuant à se livrer, comme d'habitude à ses occupations journalières.

La PLAIE peut être ou étroite, cachant ainsi les tissus sous-jaceuts, ou large mettant alors les parties articulaires à découvert ; quelquefois, pour peu que le chirurgien soit appelé tardivement, les lèvres de la section rapprochées par la tuméfaction masquent les couches profondes, mais l'interrogatoire du blessé pourra apprendre qu'au moment de l'accident on voyait les os; la position donnée à la jointure peut aussi influer considérablement, sur l'écartement des bords de la plaie.

L'ÉPANCHEMENT SANGUIN, qui sc fait à l'extérieur et est toujours assez abondant dans les plaies larges, s'opère, au contraire, dans l'intérieur de l'article lorsque la plaie est étroite sinueuse ou que les lèvres de la solution de continuité ont été rapprochées sans hémostase préalable : on assiste alors au développement d'une hé-marthrose. Quelquefois l'écoulement de sang se fait dans les deux sens.

Ecoulement de synovie. — Facile dans les blessures largement ouvertes l'issue de la synoviale, qui constitue le caractère pathognomonique de la pénétration, est tantôt continue, tantôt intermittente, ne se produisant que lorsqu'on fait mouvoir l'articulation, ou manque même totalement dans les piqûres étroites ou sinueuses, surtout quand des masses musculaires recouvrent l'articulation. Mélangée le plus souvent au sang, la synovie constitue, lorsqu'elle est pure, un liquide transparent, filant comme du blanc d'œuf ou de l'eau gommée, et dont l'écoulement aurait une valeur primordiale si le produit sécrété par les bourses séreuses ou les gaines tendineuses qui avoisinent la synoviale de certaines jointures ne pouvait être, parfois, une cause au moins momentanée d'erreur.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pénétration articulaire, facile quand la plaie est large, ou quand l'examen digital aseptique permet le contact direct des surfaces osseuses, est souvent délicat dans les blessures par instruments piquants si l'écoulement de synovie passe inaperçu, et si la distension synoviale rapide, indice de la formation d'une hémarthrose, vient à manquer. Faut-il, dans les cas douteux, imprimer à l'articulation des mouvements susceptibles d'amener au dehors l'issue de la synovie ou faire l'exploration avec le doigt ou la sonde cannelée? La plupart des chirurgiens repoussent cette manière de faire qu'ils jugent irrationnelle, l'exploration pouvant rendre pénétrante une plaie qui ne l'est pas, amener une arthrite infec-

lieuse et l'introduction de l'air dans la jointure; cette dernière remarque n'aurait plus, du reste, la valeur qu'on lui accordait autrefois, car on sait aujourd'hui que le rôle de l'air, au point de vue de l'infection, est absolument secondaire, et que la contamination des plaies se fait presque uniquement par lesmainS du chirurgien et par les instruments ou objets divers qu'on peut mettre en contact avec les surfaces traumatiques. Aussi Nélaton pense-t-il que, dans les cas douteux, l'exploration avec un stylet aseptique, ou mieux avec le doigt après débridement de la plaie, est absolument indiquée. En principe, nous nous rangeons à l'avis de ce chirurgien, mais à la condition qu'on soit bien sûr de son asepsie si on se décide à faire l'examen interne d'une articulation, et qu'on y renonce absolument quand, pour une raison ou pour une autre, on peut douter de la pureté des contacts, quitte à agir comme si la pénétration était démontrée. Souvent, du reste, la situation de la blessure et la connaissance (quand on pourra l'avoir) de la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré et de la direction qu'il a suivie, créeront des présomptions qui équivaudront presque à une certitude, Par la vue ou par l'exploration digitale pratiquée avec les réserves que nous avons posées plus haut, on cherchera aussi à savoir si les os ont subi ou non une atteinte quelque peu sérieuse, si des corps étrangers ou un débris de l'arme ne sont pas, fixés ou non, restés dans la blessure, et si des lambeaux osseux libres ou près d'être libérés ne sont pas tombés dans la cavité synoviale. Du reste, quand la blessure est manifestement souillée, le mieux n'est-il pas de la débrider tout d'abord largement, pratique qui permettra de faire, sur-le-champ, un diagnostic complet.

Marche. — Terminaison. — Toute plaie articulaire non infectée est susceptible de se terminer simplement, les phénomènes de réparation étant ceux des plaies ordinaires, et l'articulation reprendra alors son fonctionnement normal ; celte heureuse terminaison est aujourd'hui la règle. Si une arthrite traumatique séreuse vient à se déclarer, une thérapeutique appropriée pourra encore, sans que le fonctionnement ultérieur de l'articulation soit notablement gêné, sauver la situation, mais on se méfiera, par-dessus tout, des arthrites suppurées dont le danger, au point de vue de la vie du blessé et de l'intégrité des mouvements de l'articulation, est des plus redoutables, bien qu'on ait, dans ces dernières années (1), obtenu, même dans ces cas, et grâce à une intervention énergique, des succès vraiment remarquables.

Pronostic. — Même à l'heure actuelle, le pronostic d'une plaie articulaire doit toujours être réservé, le danger étant d'autant plus grand, d'une façon générale, que la blessure est plus étendue et

(1) Devillebichot, loc. cit.

plus contuse et la jointure plus vaste. C'est surtout la notion de l'infection qui domine la situation. Une plaie non souillée que le chirurgien voit sur l'heure pourra guérir sans réaction en quelques jours ; si elle a été exposée à des contacts infectants, et que l'intervention chirurgicale ait été forcément retardée, c'est alors que les accidents suppuratifs sont à redouter, mais c'est alors aussi qu'une thérapeutique énergique et habile pourra rendre les plus précieux services. Comme l'a écrit Bœckel, en parlant des plaies articulaires, aujourd'hui, grâce à la méthode antiseptique « non seulement les blessés ont la vie sauve, mais ils conservent leurs membres qui récupèrent souvent avec une rapidité étonnante l'usage de leurs fonctions ».

Traitement. — Le traitement des plaies larges et récentes est simple : il consiste à laver l'articulation avec une solution phéniquée à 2 p. 100 ou une solution de sublimé à un millième, à rapprocher, par une suture faite plan par plan, les diverses couches de tissus sectionnées, tout en laissant, pour le passage d'un drain qui devra arriver seulement au contact des surfaces articulaires, une ouverture suffisante ; on aura eu soin d'enlever, au préalable, les corps étrangers libres ou fixés qui auraient pu pénétrer dans l'article. Un pansement antiseptique ouaté et compressif recouvrira la blessure et le membre sera immobihsé en position favorable dans une gouttière en zinc ou un appareil plâtré ; on surveillera attentivement, les jours suivants, l'état local et général ; si tout marche bien, on enlèvera le drain le plus tôt possible et on mobilisera la jointure une fois la plaie fermée.

Lorsque, au moment où le chirurgien voit le blessé, des phénomènes d'arthrite se sont déjà déclarés, il faudra, sans délai, procéder à l'arthrotomie régulière, établir des contre-ouvertures multiples, laver la synoviale avec les solutions soit d'acide phénique ou de sublimé, soit de chlorure de zinc à 5 p. 100, ou encore avec l'éther iodoformé ; on drainera la cavité en choisissant, pour ce faire, les points qui paraîtront les plus déclives quand le blessé sera couché, et on immobilisera, une fois le pansement appliqué.

Les plaies confuses seront traitées comme nous l'avons dit plus haut, mais il sera inutile de chercher à en rapprocher les bords ; des bandelettes de gaze iodoformée ressortant par la plaie serviront à drainer la jointure.

Dans les plaies étroites et sinueuses dont la pénétration est douteuse, le traitement variera suivant la conduite que le chirurgien aura déjà adoptée en vue d'établir le diagnostic. Si, sûr de son antisepsie il a débridé la plaie s'assurant ainsi que la blessure est réellement pénétrante, il la traitera absolument comme une plaie large et non contuse. Par contre, lorsque pour une raison ou pour une autre, le débridement lui paraît contre-indiqué, il se contentera, après

un nettoyage à fond de la région, de fermer l'orifice par des flocons légers d'ouate imbibés de collodion iodoformé et superposés; le membre immobilisé ensuite en position correcte, le chirurgien surveillera les réactions de la jointure et l'état général du blessé. Qu'une arthrite traumatique séreuse ou séro-fibrineuse se déclare, — dans ce cas on verra au bout de trois ou quatre jours l'articulation devenir sensible et se tendre sous l'influence de l'épanchement articulaire en même temps qu'apparaîtra une fièvre modérée, — il sera indiqué de vider la synoviale par une ponction aspiratrice ou non, sans la laver quand le liquide extrait sera séro-fibrineux.(Schwartz.) Si, au contraire, des douleurs locales très vives venaient à se déclarer en même temps qu'une fièvre forte et une tension considérable de l'article, et souvent alors il se ferait par la plaie un écoulement de liquide louche sanguinolent, on n'aurait plus qu'à débrider le trajet traumatique s'il est placé favorablement, ou à faire l'arthrotomie classique qui serait suivie d'un lavage soigneux de tous les culs-de-sac ou diverticules synoviaux et d'un drainage correctement établi ; ce n'est pas un simple lavage, c'est même une sorte de « récurage » de la synoviale au moyen d'épongés ou de tampons montés qu'il faut pratiquer si on veut enlever les dépôts et exsudats plus ou moins adhérents qui se sont plaqués sur les surfaces articulaires et les recoins de la séreuse.

Dans certaines plaies confuses, l'état de délabrement des parties molles ou des extrémités osseuses, parfois la gravité de l'infection déjà établie peuvent forcer à procéder à l'amputation du membre ; c'est là un point que nous étudierons plus à propos en traitant des blessures par coups de feu.

Comment on fera l'arthrotomie et le drainage. — Epaule. — Faire en arrière du deltoïde une incision de 5 à 6 centimètres, partant de l'acromion, traversant la peau, la graisse et les fibres superficielles du deltoïde : les fibres profondes seront séparées par la sonde cannelée. La capsule sera sectionnée le plus près possible de l'angle acromial; la division totale ou partielle des tendons des sous-épineux et petit rond est sans inconvénient ; le drain plongera, par cette voie, jusqu'à l'articulation qu'il pourra même traverser pour ressortir en avant si l'orifice de la plaie traumatique se trouve dans la région antérieure.

Coude. — Pratiquer deux incisions verticales postérieures, à droite et à gauche de l'olécrâne, ayant leur milieu à hauteur de l'interligne et 5 à 6 centimètres de longueur; éviter de léser en dedans le nerf cubital. Devillebichot conseille d'inciser en avant de l'épitrochlée et de l'épicondyle et de mettre l'avant-bras en demi-flexion et en demipronation pour éviter la compression du drain par le ligament antérieur de l'articulation; nous préférons employer les débridements postérieurs.

Poîg-net. — Faire rincision dorsale externe de Farabeuf passant entre les tendons de l'index et le long extenseur du pouce; lui donner 3 ou 4 centimètres d'étendue et ménager les radiaux. Si on juge à propos de débrider au côté interne, inciser, sur la même longueur, parallèlement au tendon du cubital antérieur et derrière lui ; drain Iransarliculaire si l'ouverture est double.

îlanche. — L'incision de Langenbeck paraît la meilleure. Pour la pratiquer, la cuisse étant fléchie à 45°, on sectionne les tissus sur une étendue de 8 à 10 centimètres, suivant une ligne droite prolongeant la direction du fémur et tracée sur le milieu de la face externe du grand trochanter en se dirigeant vers l'épine iliaque postéro-supérieure ; les deux tiers de la plaie intéressent la fesse même ; fendre l'intervalle de deux faisceaux du grand fessier et les maintenir écartés; chercher et ouvrir la séparation du moyen fessier et du pyramidal qu'on récline à droite et à gauche ; fendre la capsule, qui apparaît alors, par une incision parallèle au col et qui intéressera le sourcil cotyloïdien en se prolongeant de là jusqu'au trochanter ; enfin débrider légèrement l'incision capsulaire en avant et en arrière. Drain intra- articulaire.

Genou. — D'après Ollier le drainage régulier d'un genou en suppuration comporte quatre incisions : deux antéro-latérales, longues de 8 à 10 centimètres sur les côtés de la rotule, s'étendant assez en haut et en bas pour drainer les deux culs-de-sac antérieurs, sus et sous-rotuliens ; les deux autres sont les incisions habituelles de décharge : elles ont 4 centimètres de long et sont placées, l'externe en avant du tendon du biceps immédiatement au-dessus de son insertion péronéale, l'interne entre les muscles de la patte d'oie, généralement entre le demi-tendineux et le demi-membraneux d'une part et le droit interne et le couturier de l'autre ; l'ouverture de la capsule faite aussi en arrière que possible n'aura que deux centimètres de hauteur. Les drains, qui sont constitués par des tubes ou des faisceaux de crin, auront un trajet sous-synovial et non interosseux. On ne fera pas le drainage du creux poplité, car il expose à l'ulcération des gros vaisseaux de la région (cas de Berger).

Cou-de-pied. — Inciser en avant, sur une étendue de 2 ou 3 centimètres soit sur la ligne médiane, soit latéralement devant les malléoles ; il n'est pas nécessaire que le drain soit transarticulaire.

Quelques remarques pour finir. Les drains devront être assez volumineux et laissés le moins longtemps possible (environ dix à quinze jours), tout retard dans leur ablation pouvant être suivi diine gêne considérable dans le fonctionnement ultérieur de l'articulation, voire d'une ankylose, bien que Devillebichot cite des faits dans lesquels les tubes sont restés en place, trente, quarante jours et même plusieurs mois sans que les mouvements de la jointure fussent

Traitiî de chirurgie. III. — +

notablement enrayés. Inutile de- suturer les incisions opératoires; mieux vaut les laisser béantes.

Après la guérison de l'arthrite, on s'efforcera de rendre au membre toute sa vigueur et sa souplesse au moyen du massage, de l'électricité, des douches, du séjour aux eaux thermales, à Aix-les- Bains par exemple, etc.