PLAIES DES ARTICULATIONS PAR PROJECTILES DE GUERRE

Je n'insisterai pas sur les plaies non pénétrantes dont j'ai déjà dit un mot au début de ce chapitre, et me contenterai de faire remarquer, suivant la judicieuse observation de Delorme, que, si par plaies pénétrantes on n'envisage avec les auteurs que celles qui ouvrent la synoviale on devrait faire rentrer dans le cadre des blessures sans pénétration nombre de lésions des capsules ou des extrémités articulaires. Au genou, par exemple, une balle peut pénétrer sans ouvrir la synoviale, de même qu'à la hanche un projectile de 8 millimètres peut traverser le ligament de Bertin sans faire communiquer la jointure avec l'extérieur. Cette remarque n'a du reste, au point de vue du pronostic et du traitement, qu'un intérêt secondaire puisque les lésions capsulaires se comportent presque comme les plaies pénétrantes.

Fréquence. — Les pénétrations articulaires s'observent en campagne moins fréquemment qu'on ne serait tenté de le croire de prime abord. Des tableaux que Fischer a dressés, il paraît résulter que leur proportion varie avec les guerres. Ainsi en Crimée la moyenne des

(1) Hannover, Die danischen Invalider! aus dem Kriege 1864. Berlin, 1870. — G. Simon, Deutsch. Klin., 1871. — Cuignet, Recueil de mém. de méd. milit. etc., 1872. — Fehr, RiTZMANN, Kusser, Berlin, klin. Wochenschr. — Bkrgmann, Die Resuit, der Gelenk. ein Kriege. Giessen, 1874. — Swers, Beutsch. mil. Zeitschr., 1874. — Dechaux, Plaies pénétrantes des articulations par armes à feu. Paris, 1S75. — Langenbeck, Artjiives de Langenbeck, 1874. — Spillmann, Recueil de mém. de méd.mili.,i8'l.-- RosER, Ueber Schlottergelenke, 1876. — Bergmann, Die Behandlung. der Schussw. des Kniegelenks. Stuttgart, 1878. — Reyher, Petersburçf. med. Wochenschr., u° 8, 1878. — GuRLT, Statistique. Berlin, 1879. — Fischer, Handbuch der Kriegschirurgie, 1882.— Fraenkel, Wien. klin. Wochenschr., 1886. — Delorme, Traité de chirurgie de guerre. — Chauvel et Nimier, Traité pratique de chirurgie d'armée. — Robert, Manœuvres d'ambulance — Bogdanik, Wien. Klin., 1890, nol2. — Habart, Caractères principaux des blessures produites par les projectiles à manteau, trad. par Lœwel, Nantes, 1891. — Bruns, Effets des projectiles des nouveaux fusils, trad. par Hartog, Paris, 1891. — Reclus et Forgue, Traité de thérapeutique chirurgicale, 1892. — EsMARK et Kowalzig, Manuel de techn. chir. mil. Leipziget Kiel, 1892. — Habart, Act. des projectiles de 8 millim. ( Wien. med. Press, 1893). — Lagarde, Infect, des plaies par les balles (Neio York med. Journal, 1892, t. II, p. 459. — Messmer. Mûn,c/i. med. Wochenschr., 1892. — Demosthen, Études expérimentales sur l'action du projectile cuirassé de 6™™, 5. Bucarest, 1894 (rapport de Chauvel, in Bull, de l'Acad. de méd., 1393, n» 48). — Consulter de plus, les nombreux mémoires et analyses de Nimier, dans la collection des Arch. de méd. milit., table générale des années 1883 à 1892, t. I à XX, particulièrement les t. XIII (guerre du Tonkin et à Formose), XV, XVII, et Delorme, t. II, III, IV (guerre de Sécession), t. VII (val. des résect. traumatiques).

plaies articulaires chez les Français est de 1 p. 100 (Chenu) el de 2,8 p. 100 chez les Anglais (jMathew) ; dans la dernière guerre francoallemande, elle est de 6,05 p. 100 d'après Engel et de 6,01 p. 100 d'après Sleinberg. Il est à noter que ces auteurs font rentrer dans cette catégorie de blessures les perforations de la main et du pied.

Les blessures des articulations des membres sont les plus fréquentes; la moitié des cas se rapportent à des traumatismes des jointures du membre supérieur.

Une classification des lésions articulaires rangées par ordre de fréquence donne les résultats suivants :

Pied 9,3 pour 1000 blessures.

Main 8,7 —

Hanche . . 3,1 —

Épaule. .

. 20,9 pour 1000 blessures.

Genou . .

Coude . .

Anatomie pathologique. — Une balle peut n'intéresser seulement que les parties molles entrant dans la composition de la jointure, ou porter atteinte à l'intégrité des extrémités osseuses. Les traumatismes du premier genre sont rares, mais on conçoit très bien qu'une balle ératle la partie antérieure du cou-de-pied ou du coude en ouvrant la synoviale sans cependant endommager les os ; au genou le fait a été observé assez fréquemment puisque Simon en a rassemblé vingt-cinq cas, Socin douze, et que Fischer, Bergmann, Sédillot, Champenois, etc., ont observé aussi des faits identiques. Simon, qui a fait de cette variété de blessures une étude particulière, a prouvé qu'elles s'expliquaient facilement, car pour qu'une balle puisse traverser le genou, d'avant en arrière en passant dans l'échancrure intercondylienne sans toucher les os, il suffît que la jambe fasse avec la cuisse un angle de 150 à 170°, position qu'elle présente habituellement chez le cavalier en selle et chez le fantassin dans la marche. Ces plaies pénétrantes simples consistent en perforation unique ou double de la synoviale et des ligaments, ou en sillon, éraflure, etc. Il est à retenir que les ouvertures capsulaires sont ordinairement linéaires et que les lèvres de la fente accolées l'une à l'autre cachent les parties sous-jacentes interrompant ainsi, au moins momentanément, la communication de l'article avec l'extérieur.

Les coups de feu pénétrants directs avec lésions osseuses peuvent déterminer (Delorme) : 1° des ablations ou des attritions du cartilage articulaire quand la balle est animée d'une faible vitesse ou qu'elle aborde tangentiellement les tissus ; '2° des contusions et dépressions de l'épiphyse, rares avec les balles de 8 millimètres ; 3° des écornures, sillons, gouttières simples ou compliquées de fissures plus ou moins étendues et écartées suivant la vitesse du projectile ; 4° des perforations incomplètes que les projectiles de petit calibre (8 millim. ou 6""°, 5) ne produiront qu'exceptionnellement en campagne, et qui sont caractérisées par la présence dans le trajet, à une profondeur

variable, du projectile serré dans le canal osseux et de différents corps étrangers, débris d'équipement, de vêtement, que l'agent du traumatisme a entraînés avec lui dans sa course ; enfin 5° des perforations complètes ou des fractures comminutives sur lesquelles nous allons insister quelque peu.

Perforations complètes. — On les rencontre principalement Bur les extrémités articulaires dont le tissu spongieux est très abondant (extrémités tibiales, col fémoral) ; tantôt elles sont nettes, tantôt accompagnées de fissures plus ou moins étendues qui, aux vitesses moyennes, sont plus rares avec le projectile du Lebel qu'avec celui du Gras. Leur orifice d'entrée, d'un diamètre égal à celui de la balle quand la vitesse est élevée, n'a plus que 5 à 6 millimètres aux distances de 1000 à 1200 mètres (balle de 8 millim.) ; il est parfois rempli par de la poussière osseuse ou presque caché soit par le périoste dont la perforation est réduite à une simple fente linéaire, soit par le tissu graisseux sous-synovial, dispositions des plus favorables pour la guérison de ces blessures. L'orifice de sortie est généralement plus large et moins régulier que l'orifice d'entrée, et circonscrit d'ordinaire par de petits fragments esquilleux d'autant plus nombreux et moins adhérents que la vitesse de la balle est plus grande. Quant au trajet parcouru par le projectile, il est habituellement évasé vers l'orifice de sortie, bien que cylindrique dans eon ensemble, étroit, régulier et libre d'esquilles.

Fractures comminutives. — Suivant la direction de son trajet, la balle brise une seule ou les deux extrémités articulaires ; ici la fracture est partielle (un seul condyle par exemple est blessé), ailleurs toute la surface osseuse est broyée et l'épiphyse divisée en gros éclats que maintiennent seuls les téguments et le revêtement périostéo-fibreux ; l'adaptation des éclats est maintenue parfois si exactement par le moule fibreux qu'on pourrait croire de prime abord que les dégâts sont insignifiants, la morphologie des extrémités osseuses n'étant que médiocrement modifiée, et les lésions des parties molles n'étant pas en rapport ordinairement avec les désordres osseux.

Comme l'a démontré expérimentalement Delorme, un certain nombre de causses influencent les dispositifs des fractures articulaires, en augmentent ou en diminuent l'étendue et déterminent la direction et la grandeur des traits fissuriques ; le point osseux frappé, la vitesse du projectile, la disposition architecturale de l'os sont les éléments qui règlent les dispositions de la fracture. Ainsi les lésions de l'épiphyse ne se prolongent pas au delà de cette épiphyse, c'est-à-dire du déparlement osseux sous-jacent au cartilage d'accroissement de conjugaison, même quand la fracture est très comminutive ; si la balle atteint la ligne diaphyso-épiphysaire, on aura une rupture de l'épiphyse et de la diaphyse et quand le coup aura porté au

delà du cartilage d'accroissement, c'est-à-dire de la région juxlaépiphysaire, on aura une fracture diaphysaire ou diapliyso-épiphysaire (fig. 8 et 9). De ces premières données, il résulte que les blessures des extrémités articulaires sont ordinairement moins limitées qu'on ne l'admet généralement, considération qui a son importance au point de vue des indications de la résection. Ajoutons encore que plus la vitesse du projectile est grande plus le type de fracture est comminutif, et que la disposition architecturale de l'os imprime, aux traits fissuriques des fractures épiphyso-diaphysaires, une direction particulière constante, comme la disposition des fibres d'un morceau de bois dirige l'action du coin qui le fend. Les effets vulnérants produits sur les articulations par les projectiles nouveaux (fig. 10) de 6 millimètres à 6™°',5 qui constitueront, sans

Fig. 8. — Perforation de l'ex trémité inférieure de Thumérus, d'après Delorme (face antérieure).

Fig. 9. — Perforation de l'extrémité inférieure de l'humérus (face postéineure).

Fig. 10. — Cai'touche du fusil Mannlicher.

Calibre, 6 mm.

'doute, les balles de l'avenir, et qui ont été expérimentés dans les meilleures conditions par Demosthen (de Bucarest), sont à peu près analogues à ceux des balles de 8 millimètres. Jusqu'à 600 mètres inclusivement, on n'a pas observé de canaux à bords tranchants et en forme d'emporte-pièce dans les épiphyses des os longs, mais des pertes de substances avec fentes et fragments osseux encore adhérents au périoste. Les figures 11 et 12 représentent les dégâts produits à 50 mètres sur l'extrémité inférieure du fémur : le foyer de fracture de cet os occupe le quart inférieur de sa longueur et les condyles sont séparés par une fente intercondylienne complète ; le trou d'entrée tégumentaire avait 6 millimètres et demi de diamètre et l'orifice de sortie, qui était régulier, 7 millimètres.

Les blessures par balles de fusil de salon ou de revolver de petit