L. CAHIER

calibre sont ordinairement des plus simples, consistent surtout en culs-de-sac peu profonds recelant le projectile, et peuvent être assimilées à des plaies contuses ordinaires étroites ; aussi n'y insisteronsnous pas, la thérapeutique des pénétrations simples leur étant applicable.

Quant aux gros projectiles et à leurs éclats, les effets qu'ils déterminent varient avec le volume du corps vulnérant et la vitesse dont il est animé et peuvent aller de la plaie confuse légère au broiement le plus complet ; les extrémités articulaires sont parfois divisées en nombreuses esquilles, alors que la peau et les tissus fibreux présen-

Fig. 11. — Fracture avec réparation de rextrémité inférieure du fémur (face antérieure).

Fig. 12. — Fracture avec réparation de l'extrémité inférieure du fémur (face postérieure).

tent encore une intégrité apparente. Si les fragments du projectile sont très petits ou animés d'une vitesse faible, ils peuvent pénétrer dans les épiphyses et s'y loger solidement ; la fragmentation considérable des obus employés actuellement, obus qui donnent deux cents éclats et plus, peut faire présumer que les lésions articulaires seront généralement peu comminutives, mais que la blessure recèlera le plus souvent l'agent vulnérant dont la présence dans le tissu osseux cause une irritation plus vive que celle qui est ordinairement déterminée par le séjour d'une balle.

Symptômes et diagnostic. — Lorsqu'un projectile vient à érafler, par un contact tangentiel, une articulation superficiellement placée, dans le point où sa couverture est la plus mince, mettant ainsi les extrémités osseuses ou les surfaces articulaires à nu, ou bien quand les désordres très comminutifs des parties dures s'accompagnent des signes ordinaires des fractures, enfin lorsqu'un éclat volumineux de projectile ouvre largement la jointure, le diagnostic de la pénétration est fait dès qu'on a jeté les yeux sur la blessure.

Mais il est rare qu'il en soit ainsi, puisque 94 p. 100 des plaies articulaires sont produites par des coups de feu et que les orifices d'entrée et de sortie du projectile, ainsi que les sillons ou gouttières qu'il produit sont si étroits qu'ils dérobent absolument à la vue l'état des parties profondes ; comment, dans ces conditions, va-t-on faire le diagnostic ?

Supposons, par exemple, qu'on apporte à l'ambulance un blessé présentant dans la région du genou deux petits trous, l'un antérieur, l'autre postérieur, de grandeur sensiblement égale et donnant issue, en quantité plus ou moins considérable, à du liquide sanguinolent ou à du sang à peu près pur : il faut reconnaître si l'articulation est ouverte, si les os sont atteints, si la plaie recèle un corps étranger.

Un premier coup d'œil jeté sur la région montrera quelle est la situation réciproque des orifices d'entrée et de sortie, conséquemment la direction du trajet, c'est-à-dire la ligne droite qui va d'un trou à l'autre, puisque avec les projectiles actuels il n'y a jamais à compter sur les coups de feu de contour et que les déviations sont exceptionnelles ; si, à ces premières données, vient s'ajouter une connaissance exacte de la région au point de vue anatomo-topographique, le diagnostic est déjà presque fait. Même on pourrait, presque de suite et sans rien toucher, diagnostiquer quelle est la variété de lésion produite, si l'on reconnaît la situation probable du trajet par rapport au cartilage d'accroissement, et si le blessé peut dire la distance approximative à laquelle il a été frappé, ce qu'il ne poui^ra faire du reste que dans des circonstances exceptionnelles. Mais il faut bien savoir que le rapport des orifices cutanés avec les extrémités osseuses ne peut avoir une valeur indiscutable qu'autant que le blessé peut indiquer nettement la position qu'avait le membre au moment oij le coup l'a frappé, sinon ce rapport ne crée plus qu'une probabilité. Or combien de blessés sauraient rendre compte des conditions dans lesquelles le projectile les a atteints? On devra néanmoins, le plus souvent, procéder à l'interrogatoire de l'homme.

La douleur, dans les plaies pénétrantes simples, peut être nulle, ou rapportée, quand les os sont touchés, à l'articulation voisine. L'écoulement de synovie est exceptionnel en raison de l'étroitesse du trajet qui, au niveau des tissus fibreux, n'est qu'une simple fente, et du changement dans la direction du canal traumatique déterminé par une position de la jointure différente de celle qu'avait le membre au moment de l'accident, changement qui d'une ligne droite peut faire une ligne brisée ; de plus les bourses séreuses avoisinantes peuvent fournir un véritable liquide synovial. La distension rapide de la capsule articulaire, indice d'une hémarthrose en formation pourrait être un bon signe, mais elle manque souvent et une contusion des os ou de la synoviale dans un trajet sous-cutané peut la produire. Enfin l'impotence fonctionnelle, quand elle existe, ce qui est ordi-

naire, n'implique nullement l'idée d'une lésion osseuse constante et, par contre, Legouest, Otis, Koch, Langenbeck ont vu venir à pied à l'ambulance ou à l'hôpital, ou même marcher à la suite de la colonne, des hommes qui présentaient des perforations osseuses de la hanche ou du genou.

La constatation ou l'absence des signes que nous venons de relever pourront donc, jusqu'ici, laisser le chirurgien hésitant, et il lui faudra procéder à un examen minutieux de la blessure. Une palpation prudente de la jointure pourra, si cette dernière est superficielle et si les os sont brisés, fournir une crépitation caractéristique, surtout du côté de l'orifice de sortie, mais on se gardera bien d'imprimer aux extrémités osseuses certains mouvements, comme on le fait habituellement dans les fractures, cette pratique aggravant immanquablement les désordres, déplaçant les fragments et agrandissant les fissures ou fêlures qui peuvent déjà exister; quelquefois, une simple pression de la main fournira une véritable crépitation « en sac de noix » .

L'inspection de l'orifice de sortie ne donnera qu'exceptionnellement des renseignements de valeur, car, avec les projectiles de 8 millimètres, il est rare de voir de la poussière osseuse dans le trajet de sortie quand les épiphyses seules ont été touchées, et l'agrandissement de cet orifice n'est possible que si la balle a traversé l'os au-dessus du cartilage de conjugaison, auquel cas c'est un signe véritablement significatif.

Faut-il, si le diagnostic reste douteux, procéder à l'exploration directe de la jointure? L'accord sur ce point n'est pas encore fait entre les chirurgiens civils et militaires, et la solution de ce problème est connexe, du reste, de l'opinion que les médecins peuvent avoir sur le traitement applicable aux blessures des articulations par coups de feu. Ollier, pensant que le diagnostic des fractures comminutives ne peut être que rarement établi d'une façon satisfaisante, regarde comme indispensable de recourir à l'exploration antiseptique de la jointure pendant le sommeil anesthésique. Nélaton, dans les plaies étroites, veut qu'on ouvre immédiatement l'articulation pour constater la nature et l'étendue des lésions et régler ensuite sa conduite en conséquence. Forgue et Reclus déclarent que l'exploration antiseptique doit décider en dernier ressort du mode d'intervention, ajoutant, il est vrai, que dans la chirurgie de guerre, ce n'est point aux premières lignes que devront se décider les opérations discutables et que « pour toutes les blessures articulaires de diagnostic indécis on se contentera de les aseptiser, de les simplifier, de leur appliquer une occlusion antiseptique, rigoureuse et de les évacuer bien immobilisées et en position correcte ».

D'un autre côté Delorme, tout en reconnaissant qu'une arthrotomie faite très antiseptiquement ne peut aggraver l'état du blessé.

trouve qu'on peut hésiter à conseiller une pratique qui, pour le moins, serait très souvent inutile, les projectiles actuels produisant en général des lésions peu comminutives, et les nécessités du traitement n'exigeant pas que le diagnostic soit poussé à fond ; enfin il est à craindre que l'opération exploratrice soit loin d'être inoffensive si elle n'est faite avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires. De même, Chauvel et Nimier ne regardent l'exploration immédiate comme utile que si des indications précises se posent, comme riiémorragie, la présence d'un corps étranger, un fracas considérable, etc.

A l'étranger la plupart des chirurgiens se déclarent aussi opposés en principe à toute exploration. « La balle est aseptique, mais l'infection est aisée dans les manœuvres d'exploration : moins on touche à une plaie moins grave elle est, » disent Bergmann et Reyer. « Je considère comme un devoir de conscience, écrit Pirogoff, de mettre les jeunes chirurgiens en garde contre tout examen des plaies par armes à feu qui sont de véritables noli-tangere. » Bruns et Esmark apportent aussi en faveur de cette proscription l'appui de leur expérience.

Nous croyons que les chirurgiens qui, dans les cas douteux — et ce sont les plus nombreux, — réclament l'exploration immédiate, sont théoriquement dans le vrai. Si le praticien est sur de son antisepsie, s'il peut agir sans être pressé par le temps ni par les circonstances, le débridement explorateur qui permettra de se rendre compte de visa des dégâts et de nettoyer une synoviale infectée peut-être, constituera une pratique essentiellement avantageuse et rationnelle. .Mais à quel moment le médecin militaire en campagne se trouvera-t-il dans les conditions favorables exigées pour une opération discutable en somme? Ce ne sera assurément ni au poste de secours ni à l'ambulance. A l'hôpital de campagne ? mais en raison du trop grand nombre de blessés qui afflueront, le soir d'une bataille, même dans cette formation sanitaire, la plupart de ceux qui présenteront des blessures articulaires sans fracas évident ne pourront être examinés à fond que vingt à vingt-quatre heures au moins après Taccident et, dans ces conditions, l'infection de la plaie, si elle doit se déclarer malgré le pansement protecteur antiseptique placé tout d'abord au poste de secours ou à l'ambulance, ne constituera-t-elle pas déjà un fait accompli? En conséquence, quel inconvénient y a-t-il à ce que le blessé pansé dans une des deux premières formations sanitaires où on ne doit pas faire d'exploration parce que tout s'y oppose, soit laissé à Ihôpital de campagne porteur d'une lésion articulaire d"un diagnostic douteux mais qu'on éclaircirait seulement si des phénomènes d'arthrite venaient à se déclarer ?

En pratique voici donc comment nous pensons que le problème de l'exploration pourrait être résolu. Les premiers chirurgiens qui,

au poste de secours ou à l'ambulance, verront le blessé, ou bien reconnaîtront, par un examen rapide fait sans débridement, que le fracas articulaire est considérable et porteront sur la fiche de diagnostic dont tout homme est muni les indications qui, par ellesmêmes, nécessitent une intervention immédiate réservée à l'hôpital de campagne, ou bien se contenteront, si l'étendue et la nature des désordres articulaires restent douteuses, d'étabhr un pansement antiseptique et l'immobilisation. Dans cette dernière éventualité, une fois le blessé arrivé à l'hôpital de campagne, les chirurgiens de cette formation sanitaire l'examineront de suite complètement en recourant au débridement, à l'exploration directe, etc., si la plaie est compliquée, par exemple, d'une hémorragie; sinon ils attendront pour faire l'arthrotomie que l'état local de la jointure ou l'état général du blessé viennent indiquer que l'intervention sanglante ne peut être reculée. N'est-ce pas ainsi, du reste, qu'agissent dans la pratique civile la plupart des chirurgiens, en face d'une plaie articulaire étroite ordinaire ? Ils pansent d'abord le blessé, immobilisent le membre et laissent ainsi les choses en l'état jusqu'à la guérison, à moins que des symptômes inflammatoires du côté de l'article et une élévation de température ne viennent démontrer que l'arthrotomie est nécessaire. Pourquoi, en campagne, alors que le temps presse et que toutes les conditions extérieures sont défavorables à l'action chirurgicale, n'agirait-on pas de même dans les blessures articulaires dont la gravité apparente reste douteuse?

Pour en finir avec le diagnostic de ces traumatismes, ajoutons que, dans les perforations d'une jointure même par les projectiles de petit calibre, l'examen des vêtements du blessé pourra fournir d'utiles indications ainsi qu'il ressort des expériences de Delorme, expériences dont Demosthen a démontré l'exactitude et corroboré la valeur. Voici les conclusions auxquelles ce dernier est arrivé : 1° On peut reconnaître le trou d'entrée vestimentaire par ses dimensions petites et surtout par ses bords déprimés et rentrés. 2° Le dépôt pulvérulent de drap ou de linge autour d'un trou cutané est un bon signe pour préciser l'entrée du projectile. 3° On peut reconnaître beaucoup plus facilement encore le trou de sortie vestimentaire par l'inspection de ses bords qui sont toujours déchiquetés et rejetés en dehors, souvent déchirés et quelquefois ruptures en vrais lambeaux. 4° La présence des filaments de hnge ou de doublure dans un trou vestimentaire indique la sortie du projectile. 5° Dans les plaies avec fracture osseuse épiphysaire, le trou de sortie vestimentaire est plus grand que celui d'entrée ; mais il peut être égal et aussi plus petit, même avec ces fractures, lorsque l'étoffe est usée à l'entrée.

Ainsi l'examen isolé des trous vestimentaires sera le plus souvent suffisant pour déceler une fracture, constatation des plus précieuses

sur le champ de bataille, puisqu'elle indiquerait qu'on a affaire à un blessé dont il faudra ménagerie membre brisé, et dont l'état réclame, avant tout, l'application d'un appareil contentif et la nécessité d'un transport exécuté avec les plus grands ménagements.

Marche et pronostic. — Ils varient avec la nature des lésions et surtout suivant qu'on a pu ou non appliquer aux coups de feu articulaires une antisepsie immédiate parfaite et une immobilisation absolue.

Autrefois ces lésions avaient une marche terrible, accumulant sur elles, disait Dufouart, les rigueurs de toutes les blessures qui attaquent les parties molles et les os. La gangrène foudroyante, l'arthrite suppurée, l'infection purulente, les septicémies aiguës, voilà quel sinistre cortège suivait habituellement les lésions isolées de la synoviale aussi bien que les désordres osseux les plus comminutifs. Aujourd'hui, d'après l'expérience des dernières guerres et les résultats qu'on obtient journellement dans des traumatismes articulaires aussi graves que ceux qui sont ici en question, la guérison, grâce à l'antisepsie, paraît devoir être la règle dans ces blessures, à condition qu'on tarde le moins possible à les panser antiseptiquement. Les lésions simples de la synoviale, les plaies pénétrantes même perforantes avec lésions osseuses limitées, peuvent guérir en un mois sans suppuration ; les fractures plus comminutives réclament sans doute un temps plus long pour se consolider et il n'est pas très rare de voir apparaître à leur suite des phénomènes d'arthrite réactionnelle avec suppuration limitée, mais la jointure n'en conserve pas moins tous ses mouvements ou ne présente, tout au plus, qu'une raideur peu considérable qui va plus tard en s'atténuant.

Les remarques que nous venons de faire s'appliquent exclusivement aux traumatismes par coups de feu ou par petits éclats de projectiles, car les désordres considérables des os et des parties molles produits par les gros éclats nécessitent ordinairement l'amputation immédiate du membre.

Le tableau ci-joint, emprunté à Reyher et qui comprend cent quatre-vingt-six cas de blessures de l'épaule, du coude, du poignet de l'articulation de la hanche et du genou traitées avec ou sans le secours de l'antisepsie montre quelles espérances on est en di^oit de fonder sur l'emploi des méthodes actuelles.

Morlalilé Mode de traitement. Total des cas. Morts. p. loo.

Cas traités antiseptiquement dès le début (occlusion-drainage ou résection primitive) 46 6 13

Cas traités d'abord sans antisepsie puis avec antisepsie 48 dont 29 secondaire 78 par septic. pyoh. 61,5

Cas traités parla conservation sans antisepsie 62 48 77

Dans le deuxième tableau, nous donnons, d'après Mayl, les résultats du traitement des fractures articulaires dans la guerre serbobulgare :

Mortalité Mortalité

des pendant la campagne

Articulations. anciennes guerres. serbo-bulgai-e.

'Épaule 26 1 (tétanos).

Membres \ Coude 20 0

supérieurs, j Carpe et métacarpe. 3 0,6

[Doigts 13 4,1 (tétanos).

,^ . (Hanche 85 50

Membres i ^^^^^^ 26 .0

inférieurs. ^^.^^ ^5 43

Complications. — Les principales consistent dans la blessure concomitante des gros troncs vasculo-nerveux qui sont en rapport direct avec la généralité des grandes articulations, ou d'une cavité viscérale : thorax (blessure de l'épaule) : abdomen (blessure de la hanche). La présence d'un corps étranger dans le canal traumatique constitue encore une complication qui, sans être aussi fréquente qu'autrefois, ne sera peut-être pas, dans la prochaine campagne, aussi exceptionnelle qu'on le croit généralement. Sans doute, quand il ne rencontrera sur son passage que des tissus mous, le projectile ne séjournera qu'exceptionnellement, même s'il a été tiré à très grande distance, mais il n'en sera pas de même s'il a touché les épiphyses volumineuses ou quand, avant sa pénétration, il aura subi quelque contact avec des obstacles résistants qui auront ralenti sa vitesse et modifié sa forme cylindro-conique ; en tout cas les petits éclats d'obus ou les fragments d'une balle brisée dans un ricochet contre le sol, des pièces d'armement ou d'équipement, resteront ordinairement dans le foyer de la blessure.

S"il n'est pas douteux que ces corps métalliques puissent s'infecter au passage des vêtements avant de pénétrer dans les tissus (Habart, Faulhaber, Messmer, Lagarde), encore peut-on admettre avec Hervé et Neudorfer que cette infection ne sera qu'exceptionnellement suivie d'effets quelque peu redoutables. Mais en sera-t-il de même si des débris de linge ou de vêtement, des morceaux de bois, des parcelles de terre ont pénétré dans les chairs avec le projectile. Bogdanik a observé une suppuration de l'épaule dans une blessure par ricochet compliquée de la présence d'un morceau de drap, tandis qu'un traumatisme analogue simple guérissait sans accident. Cependant Fraenkel, d'après les expériences qu'il a instituées sur des chiens, conclut que les débris de vêtement introduits dans les tissus sont inoffensifs et que les accidents suppuratifs observés si fréquemment dans la chirurgie de guerre à la suite de ces pénétrations sont dus à la souillure du trajet traumatique par les doigts ou les instruments explorateurs. Ce qui paraît le plus pro-

bable, d'après les observations que Delorme a faites à Fourmies, c'est que les débris de vêtement amèneront une suppuration limitée qui se localisera par exemple aux orifices d'entrée cutanés, mais ne constitueront pas une cause bien redoutable d'infection ; par contre les parcelles de terre entraînées dans les tissus pourraient bien déterminer des accidents tétaniques.

Traitement. — Nous diviserons l'étude du traitement en deux parties, la première se rapportant aux coups de feu articulaires en général, la seconde aux coups de feu des articulations en particulier. Disons tout d'abord que les indications thérapeutiques que nous allons établir n'ont trait qu'à la pratique de la chirurgie de guerre en campagne et qu'elles sont susceptibles, jusqu'à un certain point, d'être modifiées dans les conditions ordinaires de la pratique chirurgicale courante, conditions qui seront celles des formations sanitaires de l'arrière.

Traitement en général. — Jusque dans ces derniers temps, trois méthodes de traitement se disputaient la faveur des chirurgiens : la conservation, la résection et l'amputation; actuellement la plupart des auteurs ne préconisent plus guère que l'amputation primitive ou la conservation armée, la résection classique devant être réservée à des cas spéciaux de la chirurgie de guerre et ne constituer, au moins comme intervention immédiate, qu'une opération régularisatrice connexe de la méthode conservatrice. Si l'accord n'est pas encore fait, particulièrement sur ce point, c'est, pensons-nous, qu'on ne tient pas assez compte en général de cette considération, qu'à la guerre on fait ce qu'on peut, non ce qu'on veut, et que si Ollier a raison de défendre, avec la richesse d'arguments que l'on sait, la pratique des résections primitives, les chirurgiens militaires n'ont pas tort quand ils opposent un nonpossumus à l'emploi systématique de ces interventions comme méthodes primitives de traitement des fractures comminutives articulaires par coups de feu. Il y a donc un départ à faire entre la chirurgie praticable dans les postes sanitaires de l'avant: postes de secours, ambulances, hôpitaux de campagne, et la chirurgie réservée aux formations du service de santé de l'arrière : hôpitaux de campagne temporairement immobilisés, hôpitaux et hospices permanents, hôpitaux auxiliaires, enfin hôpitaux d'évacuation ; la conservation et l'amputation primitive nous paraissent devoir être les deux seules méthodes applicables dans les postes de l'avant- Pour la clarté de cette étude et afin de dégager tout de suite des cas douteux qui sont les plus nombreux, les faits dans lesquels la conduite à suivre est nettement tracée, commençons par parler des indications de l'amputation primitive.

Amputation primitive. — Elle nous paraît indiquée, à l'hôpital de campagne :

1° Dans les broiements complets d'un membre par un grosprojec-

tile ou un volumineux éclat, une fois le diagnostic assuré par l'examen extérieur ou une grande incision exploratrice pratiquée au niveau du point qui a reçu directement le choc.

2° Dans les fracas articulaires considérables (coups explosifs) accompagnés de dégâts étendus des parties molles ou de blessures des principaux troncs vasculo-nerveux. Schmit pense que si les nerfs sont respectés on est autorisé à tenter la conservation quand les conditions extérieures sont favorables et que l'hémostase peut être facilement obtenue.

3° Dans les fractures très comminutives diaphyso-épiphysaires avec délabrement de la capsule, avec ou sans lésion de l'artère principale ou des nerfs principaux du membre.

Le shock ou l'anémie traumatique prononcée constituent des contre-indications à l'amputation immédiate. Cependant, dans les cas d'anémie aiguë, on pourrait peut-être opérer quand même, quitte à imiter la conduite de Tillaux qui, sur un blessé très affaibli par des pertes sanguines répétées, pratiqua avec succès la désarticulation de l'épaule au moyen du thermocautère sans que le blessé perdît une goutte de sang.

Les coups de feu explosifs des extrémités osseuses ne sont pas par eux mêmes une indication absolue de l'amputation primitive. Habart, chez des hommes blessés à Saravezo dans un corps à corps et présentant des fractures explosives, fit du débridement, du drainage, un nettoyage minutieux du foyer traumatique et guérit ses blessés. Fillenbaum,Mosetig, Maydl, Fraenkelont rapporté des cas analogues. Avant de prendre une décision on tiendra compte des conditions extérieures, des nécessités de l'évacuation, etc. ; pour ces motifs, et aussi en raison des exigences de la statique, telle blessure qui au membre supérieur ne contre-indiquerait pas la conservation, s'y opposerait au contraire au membre inférieur.

Dans les fractures diaphyso-épiphysaires à grands éclats, comme on n'est jamais sûr de la gravité exacte des dégâts, on pourrait, tout au moins aux membres supérieurs, commencer par faire une incision de résection et si les désordres constatés de visu rendent l'amputation nécessaire, pratiquer alors, à l'exemple d'Ollier, une désarticulation sous-périostée, qui a l'avantage « de donner une plaie simple moins hémorragique et de fournir un moignon mieux nourri, mieux matelassé, mieux disposé à l'adaptation d'un appareil de prothèse ». Deiorme recommande de préférer en campagne, d'une façon générale, les amputations aux désarticulations, celles-là amenant plus sûrement et plus facilement la guérison de la plaie, d'adopter les méthodes à lambeaux plutôt que les procédés circulaires et d'immobiliser le moignon bien drainé en l'assujettissant contre le membre sain.

Conservation. — Dans les plaies largement ouvertes, quand l'état des parties molles et des extrémités articulaires n'indiquera pas

qu'il y a nécessité d'amputer, on devj-a d'abord, si Ton suppose que l'opération sera douloureuse et prolongée, anesthésier le blessé ou lui faire, après absorption d'une potion opiacée, une injection de morphine ; en cas de shock prononcé on injecterait sous les téguments un ou deux grammes d'éther, plus s'il est nécessaire. On procéderait ensuite à un lavage énergique non seulement des bords de la plaie mais du membre tout entier, car il serait des plus dangereux d'enfermer des téguments sales et infectés dans un appareil qui restera, à moins de complication, vingt-cinq ou trente jours et plus en place. Lorsque les lésions osseuses seront peu considérables, on se contentera d'irriguer largement la synoviale avec une solution chaude si possible de sublimé au millième, d'acide phénique ou de chlorure de zinc, et on ramonera énergiquement les culs-de-sac au moyen de tampons montés imbibés de solution antiseptique ; les moindres corps étrangers : éclats de balle ou de gros projectile, filaments de linge et de vêtement, débris libres d'os ou de cartilages, lambeaux ligamenteux, seront soigneusement enlevés ; après un dernier lavage copieux de l'article au sublimé d'abord, puis à la solution d'acide borique chaude, de façon à enlever l'excédent de la solution mercurielle, on installera un ou plusieurs drains soit dans les angles de la plaie, soit dans les lieux d'élection que nous avons fait connaître plus haut [Traitement des plaies articulaires ordinaires), et on posera un pansement antiseptique riche en substratum absorbant. La jointure sera ensuite immobilisée dans un appareil en toile métallique ou en zinc, l'emploi du plâtre n'étant guère pratique dans les formations sanitaires de l'avant. Si les dégâts osseux étaient quelque peu considérables on se conduirait ainsi que nous allons le dire en traitant de la technique conservatrice dans les plaies étroites.

En parlant du diagnostic de cette dernière variété de traumatisme, particulièrement des cas douteux, nous avons dit, et dans quelles conditions, et sous quelles réserves l'arthrotomie exploratrice nous paraissait indiquée et permise. Il reste donc acquis que, dans tous les cas oii l'exploration ne sera pas pratiquée pour une raison ou pour une autre, on se contentera, après lavage du membre, de faire l'occlusion antiseptique de la plaie et d'appliquer un appareil d'immobilisation destiné àrester, à moins d'accidents retardés; vingt ou trentejours en place; c'est ainsi qu'on agirait dans les plaies simples de la synoviale et dans les plaies pénétrantes avec lésions osseuses insignifiantes. Par contre, si l'examen extérieur ou l'exploration directe ont révélé des lésions osseuses graves, la présence d'esquilles libres, si l'infection de la blessure paraît certaine, ou si des phénomènes d'arthrite ont déjà éclaté, l'ouverture large de l'articulation est indiquée.

L'arthrotomie sera pratiquée d'après les procédés décrits plus haut et avec le luxe habituel de précautions antiseptiques ; l'emploi de la bande d'Esmarch rendra dans cette intervention le travail de l'opéra-

teur beaucoup plus facile. Une fois l'articulation ouverte on procédera à l'ablation des esquilles libres « opération chirurgicale, dit Delorme, importante, délicate qui doit être prudemment menée et, bien entendu, avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires ». Au moyen de pinces, de leviers on enlèvera les fragments complètement libres et non engrenés, les autres, pour peu qu'ils aient conservé quelques adhérences, étant susceptibles de se ressouder à l'os, sous un pansement scrupuleusement fait. Si une portion d'épiphyse était seule intéressée, on la régulariserait au moyen de la cisaille coupante par une sorte de résection atypique ; si une épiphyse entière était fragmentée et qu'après l'ablation des esquilles libres il ne restât que des surfaces inégales, pointues, vulnérantes pour les parties avoisinantes, inaptes à s'adapter ultérieurement à la surface articulaire opposée et propres à déterminer des déviations du membre, on les réséquerait régulièrement. On agirait de même si les désordres intéressaient les deux extrémités osseuses opposées, quand, une fois l'ablation des fragments non engrenés opérée, il ne persisterait que des bouts étroits, inégaux et saillants.

A-t-on affaire à une fracture comminutive avec éclat, fissures multiples, esquilles mobiles, corps étrangers ? — Faut-il alors, comme le demande Ollier, procéder à la résection typique qui remplirait le double rôle d'opération antiseptique et d'opération orthopédique, et ne dépasserait pas les renflements articulaires quels que puissent être le nombre et l'étendue des fissures irradiées vers la diaphyse, fissures qui se réunissent très bien sous un pansement antiseptique ? Avec Chauvel, Delorme, Nimier, nous pensons que dans ces cas mieux vaut faire la conservation avec esquillotomie et régularisation du foyer que la résection classique primitive.

Pour pratiquer avec sûreté les différentes manipulations opératoires nécessaires à la mise au net de la fracture articulaire, l'emploi des daviers multidentés et des daviers érignesd'Ollier est des plus recommandables ; on pourrait, pour éviter d'ébranler les fêlures et de les agrandir, en décollant ainsi le périoste sur tout leur parcours, ligaturer fortement l'os au delà de la ligne d'excision au moyen de plusieurs circulaires d'un fil de plomb sohde qu'on tordrait à ses extrémités pour en obtenir la fixation.

Pansement.— Quand la plaie n'est pas infectée, si les dégâts osseux sont nuls ou peu importants on pourra se contenter d'immobiliser la jointure après appHcation d'un pansement antiseptique iodoformé ; lorsque l'infection existe déjà, si la fracture était esquilleuse et que des phénomènes d'arthrite fussent apparus, on drainerait l'articulation suivant la technique décrite plus haut. Quand le blessé sera destiné à subir un transport immédiat, le pansement sera étabh de façon à assurer Tantisepsie de la plaie pendant toute la durée du temps nécessaire pour l'évacuation du blessé jusqu'à sa nouvelle destination, et il sera

bon de faire dans le trajet do la blessure une injection de vaseline iodoformée ou de l'émulsion préconisée par Berger, qui a l'avantage d'adhérer aux surfaces et qu'on formule ainsi :

lodoforme 50 grammes. 1 Eau de fontaine 10 grammes.

Glycérine 40 — I Gomme adragante. . . 30 centigr.

Résection. — Nous venons d'en dire quelques mots en l'envisageant seulement comme un moyen de régularisation et d'appropriation des fractures articulaires, il nous reste à en parler comme méthode systématique de traitement.

Pratiquées d'abord par Percy et Larrey, chaudement défendues un peu plus tard par Baudens, les résections articulaires traumatiques étaient devenues, dès 18iO, l'objet d'un véritable engouement, particulièrement de la part des chirurgiens allemands qui, appuyés sur l'axiome « il faut supprimer l'articulation pour supprimer l'arthrite », pratiquèrent dans les deux guerres contre le Danemark et dans la campagne austro-allemande environ 400 résections ; pour 1870 Gurlt, rien que du côté des Allemands, a pu relever 1193 cas de résections. Du reste, à l'exemple des chirurgiens d'outre-Rhin, les Américains s'engouèrent aussi de la résection puisque, dans la guerre de Sécession, et rien que pour le membre supérieur, ils réséquèrent dans 1676 cas. Mais à partir de 1871, quand on voulut faire l'inventaire récapitulatif des résultats de la méthode, on s'aperçut que le bilan était loin d'être aussi brillant qu'on l'avait cru tout d'abord, et à l'enthousiasme primitif succéda une désillusion si complète qu'on en vint, avec Gurlt, à proscrire presque complètement la résection.

On pourrait dire que la méthode ne mérite « ni cet excès d'honneur ni cette indignité ». Si ses résultats ont été décevants, comme le dit Huntington, c'est à l'emploi des pansements anciens et aux procédés opératoires suivis, et c'est aussi à l'insuffisance du traitement consécutif et à la méconnaissance de la gravité réelh' de certaines lésions concomitantes qu'il faut s'en prendre. Aussi est-il équitable et rationnel d'accorder à la méthode des résections classiques la part qui lui revient dans la chirurgie de l'arrière, en considérant l'excision osseuse régulière non comme un but, mais comme un moyen. En dehors des cas dont nous avons parlé, on pourra donc y avoir recours, dans les établissements hospitaliers de deuxième ligne, à une période plus ou moins éloignée du début de l'accident, à condition toutefois que l'excision soit économique et réservée aux traumatismes de l'épiphyse proprement dite ou à ceux qui, tout en intéressant la portion juxtaépiphysaire, ne s'accompagnent pas d'irradiations fissuriques diaphysaires trop considérables : cette excision osseuse ne doit pas, si l'on ne veut s'exposer à des insuccès fonctionnels graves, dépasser ce que Delorme appelle « les limites physiologiques de la résection ». Sous ces

TnAITÉ DE CHIRURGIE. III. 5

réserves, qu'elle soit faite chez un blessé non infecté ou en pleine période fébrile, qu'elle soit pratiquée tardivement pour des ostéites persistantes, des nécroses étendues ou encore en vue de débarrasser le foyer fracturaire des esquilles et séquestres qui entretiennent la persistance de la suppuration, la résection sera d'une utilité incontestable. Autant que possible, on décortiquera les os suivant la méthode sous-périostée, difficile sans doute à suivre convenablement quand le traumatisme est relativement récent (bien qu'Ollier ait montré qu'on peut, même dans ces cas, conserver un moule périostéo-capsulaire troué, assez continu et régulier pour reproduire une articulation utile), mais d'une exécution relativement aisée quand le périoste a déjà été préparé par une inflammation modérée.

Si l'ablation osseuse est pratiquée dans la période antéfébrile, on suturera la plaie après l'avoir drainée et on enveloppera le membre d'un pansement antiseptique qui restera en place le plus longtemps possible, tout au moins jusqu'au moment fixé pour l'ablation du drain quand des complications fébriles ne surviendront pas. Au contraire, l'opération est-elle faite alors que les phénomènes infectieux sont en pleine évolution, la suture des incisions est formellement contre-indiquée et des chiffons de gaze iodoformée seront interposés entre les lèvres de la plaie qu'on recouvrira de couches épaisses d'un substratum absorbant.

Comme appareils d'immobilisation on utilisera soit les modèles en zinc de Raoul Deslongchamps modifiés par Delorme, soit les gouttières plâtrées qui trouveront leur emploi dans les formations sanitaires de l'arrière ; l'articulation sera laissée libre.

Une fois le processus de réparation commencé, vers le douzième ou quinzième jour, on pourra mobiliser la jointure sans enlever toutefois le pansement ; on procédera avec prudence en tâtant la susceptibilité de l'article et du blessé. Les douleurs provoquées étant légères, on adjoindra les mouvements actifs simples ou contrariés aux mouvements passifs, et parla massothérapie, les douches, l'électricité, on s'efforcera de rendre progressivement au membre sa force et sa souplesse, en sachant bien que ce traitement consécutif réclame beaucoup de docilité chez le malade, de temps, de patience et d'adresse chez le chirurgien.

Traitement des complications. — Nous ne nous arrêterons point sur les indications thérapeutiques qui découlent de l'existence des blessures concomitantes intéressant les troncs vasculaires voisins des épiphyses, ou les grandes cavités viscérales, thorax et abdomen; nous ne voulons que dire quelques mots sur la conduite à suivre en face des corps étrangers séjournant dans la jointure. Faut-il, quand on soupçonne leur présence, par exemple dans une blessure ne présentant qu'un orifice d'entrée, faire d'emblée l'arthrotomie pour aller à leur recherche? Nous répondons par la négative. D'abord les faits

expérimentaux démontrent que le chirurgien n'aura que rarement, dans les coups de feu, à se préoccuper de cette complication, mais en admettant même qu'elle existe, croit-on indispensable, nécessaire ou seulement, utile, de s'hypnotiser, dans les formations sanitaires de l'avant, sur une plaie qui, peut-être, renferme le corps étranger dont on veut la débarrasser atout prix? Le dégât intéressant soit les parties molles seulement, soit même les os d'une façon limitée, ira-t-on, parce qu'il manque aux vêtements ou à l'équipement du blessé quelques rondelles de tissu, fourrager dans le trajet avec les doigts, des sondes, des explorateurs, ou recourir, qu'on ait ou non perçu quelque contact suspect, aux incisions, aux débridements, quelquefois à la percée de véritables galeries qui, probablement, ne mèneront à rien? Si les dégâts osseux nécessitent par eux-mêmes, en raison de leur étendue et de leur intensité, le recours au bistouri, rien de plus logique, en inspectant ou en nettoyant le foyer de la fracture, d'extraire les corps étrangers que l'on pourra rencontrer ; ces mêmes corps se présentant directement au chirurgien pendant la mise au net de la plaie, leur ablation est encore naturellement indiquée puisqu'elle est une partie du nettoyage lui-même. Mais, en dehors de ces conditions, pourquoi intervenir alors que le temps presse, que la septicité du corps, comme nous l'avons montré, est problématique, et qu'il sera loisible aux chirurgiens de l'arrière d'intervenir tout à leur aise si tant est que des accidents ultérieurs viennent créer une indication absolue à l'intervention opératoire.

L'extraction immédiate ne paraît donc pas nécessaire, car, si les corps étranger sont aseptiques, à quoi bon se hâter de les enlever et lorsque, au contraire, ils sont infectés, comme on ne pourrait guère songer à les extraire que cinq ou six heures au minimum après la blessure, n'auraient-ils pas eu déjà un temps suffisant pour inoculer la plaie? Qu'on voulût alors les retirer quand même, ne faudrait-il pas, logiquement, joindre à cette intervention un grattage du trajet traumatique à la curette et un lavage soigneux antiseptique; mais, dans ces conditions, quel temps précieux ne dépenserait-on pas à faire une besogne qu'on peut sans inconvénient remettre à plus tard !

Du reste, à l'heure actuelle, la grande majorité des chirurgiens s'est prononcée contre l'intervention immédiate; Esmarch, Pirogolï, Reyer, Bergmann, Fraenkel dont nous avons indiqué les expériences, et Habart la rejettent. Delorme, moins radical, recommande dans les plaies en cul-de-sac par éclats d'obus, qui ont très grande tendance à se compliquer d'accidents suppuratifs, de ne pas attendre l'apparition d'accidents graves pour procéder à l'ablation des corps étrangers et d'agir de même dans les fractures par coups de feu qui nécessitent l'esquillotomie. La recherche des débris vestimentaires est, du reste, si délicate que, la plupart du temps, on est condamné à les abandonner dans les tissus et à attendre que des accidents suppuratifs aient

appelé l'atleiition sur le siège qu'ils occupent. Nous voyons aussi Chauvel et Nimier en préconiser l'enlèvement, sauf danger spécial, quand les débridements réclamés par des indications autres, en ont révélé la présence, mais, en tant qu'agents d'inflammation, les corps étrangers n'imposent pas, d'après eux, une intervention immédiate. Nous concluons que l'extraction primitive de ces corps ne doit constituer qu'une partie du nettoyage externe des blessures articulaires ; s'il faut les rechercher pour les trouver qu'on s'abstienne, mais qu'on les enlève quand la nature des désordres nécessite le recours à l'arthrotomie ou quand on a affaire à une plaie contuse par cclat d'obus. Qu'on s'efforce surtout de nettoyer à fond les plaies souillées de terre, car, ainsi que Vaillard Ta démontré, l'association du bacille de Nicolaïer avec d'autres microorganismes banals amène fréquemment l'explosion du tétanos; enfin, si on a des raisons de supposer que des lambeaux d'étoffe sont cachés dans le trajet, on pourrait, après avoir poussé une bonne injection antiseptique, placer un tube à drainage de façon à éviter les rétentions et à garder une porte d'entrée par laquelle il serait aisé d'explorer plus tard le foyer traumatique.

C'est, on le voit, le traitement conservateur actif que nous préconisons presque exclusivement dans les blessures articulaires par projectiles de guerre ; les résultats excellents qu'il a donnés, malgré une apphcation défectueuse trop souvent, dans les différentes guerres ou affaires de ces quinze dernières années, nous sont un sûr garant des succès nombreux qu'il est appelé à fournir dans une période plus ou moins lointaine, si le chirurgien en campagne se pénètre bien de cet axiome : que le sort du blessé est entre les mains du médecin qui établira le premier pansement.

Traitement des coups de feu articulaires en particulier. — Épaule. — C'est dans la gravité des dégâts subis par les parties molles plutôt que dans l'intensité du traumatisme osseux qu'on trouvera les indications de la désarticulation scapulo-humérale immédiate, bien qu'il n'y ait pas cependant à hésiter dans certaines fractures par broiement ou très comminutives, comme peut en déterminer un éclat volumineux de gros projectile. Plus tard l'opération constituera un dernier moyen à opposer à la gangrène à marche rapidement envahissante, aux ostéomyélites aiguës généralisées et à la septicémie lorsque l'ouverture large du foyer, la résection et le drainage n'auront pas entravé la marche de l'infection.

Pour désarticuler l'épaule et quand on aura le choix du procédé, on se décidera pour la méthode en raquette modifiée de Larrey, mais pour peu qu'il y ait le moindre doute sur l'étendue du traumatisme, la première incision devra convenir à la fois, comme le demande Farabeuf, à la résection et à l'amputation afin que l'opérateur, après avoir constaté de visu l'état des parties profondes, puisse librement

pratiquer rime ou l'autre de ces opérations. Cette incision commencera au-dessous et en avant du sommet de l'acromion et sectionnera iongitudinalement la partie externe du moignon de l'épaule sur une longueur de 10 centimètres; les incisions obliques partiront du milieu de cette première section. — Il sera bon, si l'on se croit en droit de douter de la valeur des aides, ce qui arrivera fréquemment en campagne, de lier l'axillaire après section isolée du coraco-brachial et avant de désarticuler ; le moignon sera drainé et suturé. Ce n'est guère que dans les blessures par éclats volumineux d'obus qu'on pourra être obligé de recourir aux procédés de nécessité.

Conservation. — Elle doit être la règle dans l'immense majorité des cas; Chauvel et Nimier déclarent même que toute esquillotomie doit être laissée de côté quand la blessure ne nécessite pas l'amputation, car aujourd'hui que l'on obtient, grâce à l'antisepsie, la greffe de portions osseuses complètement détachées, enlever des esquilles parce qu'elles sont en partie mobiles est un non-sens; c'est seulement quand des phénomènes d'infection viendraient à apparaître que Tarthrotomie large serait indiquée, encore le chirurgien devrait-il se montrer très réservé dans l'extraction des esquilles s'il ne veut s'exposer à n'obtenir qu'une articulation ballante. Sans méconnaître la part de vérité que contiennent ces assertions, nous croyons que dans une fracture très esquilleuse le foyer traumatique constitue un terrain de culture si propre à l'ensemencement qu'il lui serait bien difficile d'échapper aux causes si nombreuses d'infection qui menacent, en campagne, les moindres blessures, et, tout en acceptant la pratique de l'occlusion antiseptique simple, après désinfection du moignon de l'épaule et surtout du pli axillaire, dans les lésions simples de la tête humérale, et dans les perforations du col anatomique avec séparation incomplète de la tête restée entière, nous croyons l'esquillotomie nécessaire quand la tête est détachée complètement du col et dans les fractures diaphyso-épiphysaires consécutives aux coups de feu du col chirurgical. L'ablation des esquilles sera faite au moyen d'une incision passant par un des orifices de la plaie et suivant une direction parallèle aux fibres du deltoïde, si toutefois l'un de ces trous se trouve placé en situation favorable ; en cas contraire, on inciserait la capsule en arrière comme dans l'arthrotomie ordinaire ou en avant comme le demandent quelques chirurgiens ; l'incision antéro-exterme a l'avantage de faciliter l'extraction des fragments de la cavité glénoïde aussi bien que des esquilles de la tête humérale ; on drainera la plaie avant de la panser.

Dans les cas simples une écharpe, un bandage de corps suffiront à immobiliser la jointure en fixant le membre contre le tronc ; si les dégâts ont nécessité le recours à l'esquillotomie on utilisera de préférence soit l'appareil plâtré de Hennequin soit la gouttière en zinc de Delorme, plus pratique en campagne que l'appareil de Hennequin

dont elle dérive; cependant un bandage simple suffira quand l'état de l'articulation réclamera des changements fréquents de pansement.

On est d'autant plus fondé à compter sur le traitement conservateur tel que nous venons de le formuler que, d'après Nimier, au Tonkin, trente-trois blessures articulaires chez lesquelles on fît la conservation guérirent toutes malgré une antisepsie incomplète, laissant, il est vrai, une ankylose de l'épaule ; mais n'est-ce pas là un état préférable à celui d'un membre inerte et ballant, résultat trop fréquent de la résection ? Toutefois cette dernière opération trouvera encore sa raison d'être dans les régularisations immédiates d'une extrémité humérale irrégulière, ou quand il s'agira de supprimer xiltérieurement un foyer d'ostéite source de suppuration et d'accidents infectieux. On la pratiquera autant que possible suivant la méthode sous-périostée en se conformant aux préceptes suivants : Fendre en avant le deltoïde et la capsule par une incision longitudinale de 8 à 10 centimètres, partant du bord externe de la coracoïde. — Déplacer le tendon bicipital. — Désinsérer les muscles rotateurs fixés aux tubérosités. — Faire surgir la tête ou l'extrémité du fragment humerai et en dépouiller le col sur une hauteur juste suffisante. — Enfin scier l'os au mieux de sa destination. — Drainer en arrière et en bas à travers le deltoïde. Le chirurgien devra veiller tout particulièrement au traitement consécutif d'où dépend, pour une large part, la valeur du résultat définitif , mais il n'oubliera pas, en vue du pronostic, que les traumatismes de l'épaule même légers sont trop souvent suivis de troubles trophiques graves intéressant le deltoïde seul ou le membre tout entier.

Coude. — Les cas qui nécessitent l'amputation immédiate sont rares et c'est surtout dans l'étendue des dégâts des parties molles qu'on trouvera l'indication d'opérer. Chauvel et Nimier, contrairement à Lôffler, ne regardent pas la blessure concomitante de l'artère humérale et des nerfs radial et médian comme une condition absolue de l'intervention radicale, le diagnostic précis de ces lésions étant, sur le moment, trop délicat à établir. Tardivement on amputera si des accidents infectieux graves sont apparus et que l'état du blessé, l'étendue de l'os à enlever, l'existence de troubles trophiques avancés s'opposent à la résection. La section de l'os devant être faite aussi bas que possible on désarticulera le coude si l'humérus n'était que légèrement endommagé, mais l'ablation totale de l'os pourra devenir nécessaire si une ostéomyéUte phlegmoneuse avait envahi l'humérus dans toute sa longueur. A l'épaule le procédé de Larrey, au bras la méthode circulaire avec ou sans incision latérale externe, ou le lambeau externe, au coude le mode circulaire ou à deux lambeaux latéraux constituent les procédés de choix.

Dans l'amputation circulaire du bras l'incision tégumentaire descendra un peu plus bas en avant et en dedans qu'en arrière et en

dehors, et les bords de la manchelle, avant l'application du pansement, seront rapprochés dans le sens vertical. Quand, en raison de l'état des parties molles ou de la nécessité dans laquelle on se trouvera de scier l'os très haut, on se décidera de préférence pour la méthode à un ou deux lambeaux, il sera toujours plus sûr de les tailler de la superficie vers la profondeur que suivant la direction contraire; toujours on dégagera soigneusement avec le couteau le nerf radial caché dans sa gouttière et qu'il faut éviter de sectionner dans le dernier temps avec la scie ; les vaisseaux à lier sont en nombre variable en raison des anomalies fréquentes de l'humérale, mais à la partie inférieure du membre on doit s'attendre à rencontrer l'artère humérale, une branche de la collatérale interne en dedans, et la collatérale externe en dehors, toutes trois accompagnées de leur nerf satellite : médian, cubital, radial, qu'il faut se garder de prendre dans la ligature.

D'après Delorme la conservation est de règle dans l'immense majorité des traumatismes osseux du coude, c'est-à-dire : 1° dans les plaies synoviales simples ; 2° dans toutes les lésions simples non esquilleuses des extrémités humérale, radiale et cubitale ; 3° dans les lésions même très comminutives de l'épitrochlée et de l'épicondyle, quelle que soit rétendue des fissures concomitantes; 4° dans les fractures esquilleuses du condyle humerai avec ou sans perforations du radius et du cubitus; 5° dans les perforations sus-épitrochléo-épicondyliennes môme accompagnées de longs traits fissuriques. L'expérience clinique a même démontré qu'une fracture grave du coude par coup de feu avec blessure de l'humérale (cas de Smith, d'Ollier), peut évoluer favorablement si on se borne à la conservation, grâce à la richesse du réseau artériel périarticulaire qui rétablit la circulation; seulement une lésion de cette nature devant être, en raison des menaces de gangrène, l'objet d'une surveillance toute particulière, on retarderait l'évacuation du blessé quitte à amputer si cette évacuation devait être faite hâtivement et à grande distance.

On s'abstiendra de toute recherche d'esquilles à moins que l'exploration superficielle et les dimensions du trou de sortie n'indiquent une fracture très comminutive ou qu'il n'y ait fracture de l'extrémité humérale au-dessous de la ligne biépiphysaire, car, dans ce dernier cas, les fragments dépourvus de toute adhérence restent libres dans le foyer fracturaire. Les incisions de débridement seront faites suivant les tracés généralement adoptés dans la résection du coude (incision postérieure médiane ou latéralisée à laquelle on pourra adjoindre des incisions interne et externe verticales), mais pourront passer par les orifices de la blessure quand la disposition des trous s'y prêtera. Le coude sera immobilisé en demi-flexion, la main en position moyenne. A cet effet on pourra utiliser soit la gouttière plâtrée latérale, soilles valves en zinc ou encore un appareil formé de deux gaines incomplètes (l'une pour le bras, l'autre pour l'avant-bras) reliées au niveau

de l'articulation par des arcs métalliques, de façon à laisser libre la jointure.

La résection primitive ne devra constituer qu'une simple régularisation des fragments si leurs extrémités se montrent trop irrégulières après l'esquillotomie nécessitée pour une fracture très comminutive ; retardée, on pourrait la pratiquer dans les cas d'ostéite persistante €t d'arthrite chronique suppurée si l'état des parties molles du membre permet de compter sur un résultat fonctionnel convenable. Toujours on utilisera la méthode sous-périostée, en ayant soin de conserver et le tendon du triceps afin que le blessé puisse jouir plus tard des mouvements actifs d'extension, et le nerf cubital. Pour la résection totale on fera une incision postérieure unique longitudinale prolongeant la crête cubitale : elle est facile, sûre, favorable au drainage et ne sacrifie pas la moindre continuité tendineuse. Cette même incision pourrait servir à réséquer isolément les extrémités humérale, cubitale et radiale ; en haut ne pas enlever plus de 4 à 5 centimètres de l'humérus, en bas ne pas descendre au-dessous des attaches du biceps €t du brachial antérieur. Dans le traitement consécutif tous les efforts du chirurgien devront tendre à obtenir une néoarticulation. En conséquence, il ne faut pas craindre d'imprimer de bonne heure des mouvements aux fragments et d'employer même l'extension continue pour les écarter les uns des autres et obtenir une cicatrisation isolée.

Poîg-iiet. — Combinée avec l'occlusion antiseptique qui sera scrupuleusement faite, car l'arthrite suppurée du poignet s'accompagne fréquemment de fusées purulentes et de phlegmons diffus de l'avantbras, la conservation simple constituera le traitement primitif ordinaire des coups de feu de l'articulation. L'esquillotomie immédiate et méthodique, que conseille Oliier dans la majorité des perforations du poignet par les projectiles, ne paraît vraiment indiquée que dans les fractures radio-cubitales très comminutives toujours rares car, même dans les types diaphyso-épiphysaires, les fissures ascendantes respectent habituellement le canal médullaire des os. Si on jugeait l'ablation des esquilles indiquée on y procéderait soit au moyen des deux incisions latérales, l'une interne, l'autre externe, pratiquées au niveau des apophyses cubito-radiale, suivant une direction longitudinale et une étendue convenable, soit en utilisant l'incision dorsale externe ou dorso-radiale passant entre le tendon long extenseur du pouce en dehors et les tendons extenseurs de l'index en dedans. L'immobihsation sera obtenue au moyen d'une attelle ou d'une gouttière ne dépassant pas le métacarpe, laissant les doigts et le pouce fibres en demi-flexion et maintenant l'avant-bras dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination. Delorme utilise une palette palmaire rétrécie au niveau du poignet et prolongée par une gaine antibrachiale remontant jusqu'au coude ; la jointure reste

libre sous son pansement antiseptique. Pour obvier à Tankylose éventuelle des doigts, on aura soin de leur imprimer des mouvements dès les premiers jours qui suivent le traumatisme et, ultérieurement, de lutter contre les raideurs par les douches, le massage méthodique, les bains locaux très chauds, etc.

La résection immédiate ne sera tentée que comme opération régulatrice ; plus tard, si la suppuration de la jointure faisait son apparition et que les grandes incisions fussent insuffisantes à arrêter le processus inflammatoire, on y aurait recours, l'opération devenant alors, comme le dit Ollier, antiphlogistique, orthopédique et antiseptique. Les détails que nous venons de donner sur le tracé des incisions nécessaires à Fesquillotomie et qui sont celles de la résection classique, nous dispensent de revenir sur ce point, Les appareils d'immobilisation à utiliser sont aussi ceux que nous avons recommandés dans le paragraphe précédent ; le traitement consécutif par les manipulations massothérapiques, les douches, l'électrisation, devra souvent être continué avec persévérance pendant plusieurs mois.

L'amputation primitive ne paraît indiquée que dans certains traumatismes graves par éclats de gros projectiles, dans quelques délabrements de toute la région par des coups de feu explosifs; plus tard, si l'état des parties s'oppose à la résection antiphlogistique, l'intervention radicale trouvera sa raison dans les suppurations diffuses consécutives aux arthrites infectieuses de la jointure. La section sera faite aussi basque possible, « en ostant le moins que l'on pourra de la partie saine » (Ambr. Paré). L'amputation de l'avant-bras dans le tiers inférieur et la désarticulation du poignet doivent être pratiquées suivant la méthode circulaire. Quand l'état des parties molles ou des diaphyses fissurées et envahies par l'ostéomyélite jusque dans leur canal central, forcera à sectionner le segment de membre dans son tissu moyen ou supérieur, on utihsera de préférence le procédé à deux lambeaux égaux, antérieur et postérieur, entaillés de la superficie à la profondeur et non par transfixion, ou celui de Sédillot.

Hanche. — En présence d'un coup de feu pénétrant de la hanche, le chirurgien doit se demander s'il doit faire: l°la désarticulation du membre; 2° la conservation simple ; 3Ma conservation avec esquillotomie, drainage, etc. ; 4° la résection.

Désarticulation coxo-fémorale. — Primitive, elle paraît devoir être réservée aux fractures comminutives compliquées d'un délabrement considérable des parties molles, tel que la séparation du membre est presque complètement effectuée, ou de la blessure simultanée des vaisseaux fémoraux ; cependant, si l'artère seule est ouverte, l'indication ne semble pas absolue, et les faits relatés par Schmidt tendraient à prouver que si la lésion de l'extrémité fémorale n'est pas très grave par elle-même, la conservation jointe à la ligature directe

des deux bouts du vaisseau pourrait avoir quelques chances de succès ; on amputerait néanmoins s'il y avait gangrène imminente ou confirmée. Les fractures sous-bitrochantériennes avec irradiations diaphysaires ne nécessiteraient la désarticulation que si les tentatives de conservation venaient à échouer et que la résection fût impossible. Otis et Le Fort ont proposé l'intervention radicale immédiate quand la blessure articulaire se complique de lésion du genou ou du squelette du même membre, mesure à laquelle, pour Delorme, il ne faudra se résoudre que lorsque chaque blessure considérée isolément imposera, par sa gravité même, la désarticulation de la cuisse. Consécutivement cette opération peut être nécessitée par une ostéomyélite infectieuse ou par un échec de la conservation, quand la vie du blessé est gravement en danger, ou que le membre conservé ne constitue qu'un appendice gênant plutôt qu'utile. Beck conseille même, dans tout traumatisme de la hanche, si grave qu'il puisse être, de rejeter toute opération primitive, de ne faire qu'une résection secondaire lorsque des accidents infectieux viennent à éclater, et finalement, si l'excision partielle échoue, de se résoudre, alors seulement, à désarticuler.

La mort rapide par hémorragie étant la suite ordinaire de la désarticulation coxo-fémorale, le chirurgien décidé à intervenir radicalement doit veiller à assurer une hémostase aussi parfaite que possible. Il choisira donc le procédé lent préconisé par Verneuil, qui permet d'extirper le membre comme une tumeur en liant ou forcipressant les vaisseaux à mesure qu'ils se présentent, ou la méthode conseillée par Farabeuf, Guyon, OHier, et qui consiste à enlever l'extrémité fémorale au moyen d'une incision externe ou antérieure (la raquette à queue antérieure paraît préférable), après ou avant d'avoir amputé la cuisse à la hauteur convenable suivant le mode circulaire, méthode qui assure de grandes facilités à l'hémostase. Si les circonstances nécessitaient l'emploi des méthodes rapides et que l'opérateur ne fût pas sûr de ses aides, éventualité qui se présentera souvent en campagne, la compression préventive des lambeaux au moyen d'une tige de fer rasant le fémur, passée, en avant, derrière les vaisseaux cruraux, et sur laquelle on enroulerait en 8 de chiffre un tube de caoutchouc, parerait au danger le plus menaçant de l'opération ; on surveillera attentivement l'état du blessé anesthésié, surtout au moment de la section du sciatique; drainer soigneusement le moignon.

Conservation simple. — Les blessures isolées de la capsule et les fractures non comminutives de la tête du fémur sont justiciables de ce mode de traitement. Il est bien possible que dans une décapitation complète le fragment détaché ait peu de tendance à se réunir ultérieurement au corps de l'os, mais rien ne force à en faire l'ablation immédiate qui peut, au contraire, si la coaptation vient à manquer,

être remise à une dale ultérieure. On agira de même dans les perforations avec dégâts limités du col fémoral, et dans les coups de feu antéro-postérieurs du grand trochanter.

La conservation aidée de Tarthrotomie avec esquillotomie, lavage de l'article, drainage, etc., trouve ses indications dans les perforations très comminutivesdu col du fémur et dans les traumatismes transversaux du grand trochanter. L'ablation des esquilles libres qui restent éparses dans la capsule, mais n'abandonnent pas sa cavité, est d'une pratique vraiment difficile. L'incision faite en arrière du bord postérieur du grand trochanter, et que recommandent Chauvel et Nimier, ou encore celle de Langenbeck, usitée dans les résections ordinaires de la hanche, ont l'avantage de facilitor le drainage de l'articulation, mais ne permettent pas d'accéder dans la profondeur et sur la cavité cotyloïde avec la facilité que donne l'incision antérieure de Hueter utilisé par Schede, Lueke et que défendent Gurlt et Delorme. Hueter incise longitudinalement en avant au côté externe du couturier et du droit antérieur sur une étendue de 10 à 12 centimètres à partir de la tubérosité iliaque antéro-supérieure, reconnaît le bord externe du psoas iliaque, fléchit alors la cuisse mise en abduction et en rotation en dehors pourrécliner les muscles à droite et à gauche, et mettre à découvert la capsule dont l'incision permet d'enlever la tête et le col fémoral; pour drainer la plaie on s'aiderait d'une boutonnière pratiquée au niveau du bord postérieur trochantérien. Ajoutons que si, après l'esquillotomie, la perte de substance osseuse était telle qu'elle dût aboutir forcément à laisser un membre ballant, mieux vaudrait recourir, après les premières manœuvres opératoires, à la désarticulation immédiate.

Pour immobiliser la jointure on aura recours soit à l'extension continue quand il sera possible de l'installer, soit aux gouttières en zinc ou plutôt aux appareils Hochet, introduits nouvellement dans les approvisionnements du service de santé et composés de demi-gaines en tôle étamée et ajourée s'emboîtant les unes dans les autres et pouvant constituer uue sorte de gouttière de Bonnet avec ceinture pelvienne. Malheureusement les nécessités du pansement forceront le plus souvent à échancrer largement les gaines pelvi-crurales et il est à craindre que, dans ces conditions, l'appareil ne vienne à manquer de solidité.

Résection. — Primitive elle ne constitue qu'un moyen de régulariser, après esquillotomie, les surfaces en contact, tout en restant aussi économique que possible. Plus tard, si des accidents inflammatoires ont éclaté dans les foyers de fractures traitées par la conservation, accidents que l'arthrotomie et le drainage n'auront pu faire rétrocéder, ou bien si la coaptation des fragments venait à manquer dans les blessures transversales graves de l'extrémité fémorale, on serait autorisé à pratiquer la résection. L'excision osseuse ne devra pas

dépasser le petit trochanter. Il faut savoir que l'opération est rendue très laborieuse par la solution de continuité de l'os qui rend impossible la transmission à la tête fémorale des mouvements de rotation imprimés à la cuisse; l'emploi des rugines, daviers, tire-fonds, pinces coupantes sera d'un grand secours dans les manœuvres opératoires. On utilisera dans les résections les incisions et les appareils d'immobilisation que nous avons déjà recommandés plus haut en traitant delà conservation. La durée du traitement consécutif est très longue, et d'après Deininger il faudrait de six mois à plusieurs années avant qu'un réséqué de la hanche pût se servir convenablement de son membre.

Genou. — La question du traitement des plaies du genou par les armes à feu est une de celles qui, dans le cours de ce siècle, ont subi les modifications les plus radicales, et dès 1880, dans notre thèse inaugurale (1), nous faisions remarquer que le temps n'était plus où toute plaie de cette articulation devait être considérée comme une indication formelle d'amputation. C'est qu'en effet, autrefois, la grande majorité des chirurgiens s'accordaient, sans distinguer entre les blessures simples et les traumatismes compliqués, pour considérer les coups de feu du genou comme ne relevant que de l'opération radicale. Alors qu'en temps de paix on consentait à parler de conservation et de temporisation, on venait, après chaque campagne, par un retour contraire, proclamer la nécessité de s'en tenir aux anciens errements. A l'époque actuelle et devant les résultats obtenus déjà en 1870, mais plus particulièrement en 1877-1878 (guerre turco-russe), la pratique conservatrice a rallié les suffrages de tous les chirurgiens et il est admis que l'amputation ne doit plus être considérée que comme la ressource ultime à laquelle il n'est permis de recourir que dans des cas sinon exceptionnels du moins très rares.

Conservation. — Elle doit être considérée comme la méthode thérapeutique la plus rationnelle dans les plaies synoviales simples, les lésions diverses isolées de la rotule, les pénétrations avec désordres osseux limités, les perforations d'un condyle fémoral ou tibial avec formation d'un fragment cunéen plus ou moins volumineux, les perforations de part en part des condyles du fémur à leur base, même dans les perforations obliques de la rotule et du tibia ou du fémur, bien qu'elles se compliquent parfois de traits fissuriques étendus (Delorme). Enfin, en y adjoignant l'esquillotomie, si la palpation révèle la présence de fragments très mobiles, on conserverait encore dans les perforations avec fracas des condyles fémoraux ou tibiaux, et dans les ouvertures indirectes de l'articulation par des fêlures irradiées d'un foyer de fracture diaphysaire. Qu'il s'agisse de procéder à l'ablation des esquilles, ou de drainer après désinfection

(1) Cahier, Traitement des blessm^es du genou par projectiles de guerre, thèse de Paris, 18S0.

l'articulalion du genou envaliie par rindammalion suppurative, on utilisera les deux incisions longitudinales latérales que nous avons recommandées plus haut, en y adjoignant ou non, selon les indications fournies par le siège des dégâts ou l'arthrite suppurée, l'ouverture antérieui'e du grand cul-de-sac synovial. On devrait môme, ainsi que le recommandent Chauvel et Nimier, si la séreuse postérieure est intéressée ou que l'ablation de fragments condyliens, voire des cartilages semi-lunaires n'ouvre pas assez largement l'article, soit sectionner les ligaments latéraux et croisés, soit réunir en avant par une incision transversale l'extrémité inférieure des deux fentes latérales de façon à relever un lambeau quadrilatère ouvrant largement le genou ; le drainage suivra toujours l'arthrotomie.

Comme appareil d'immobilisation on utilisera les gouttières de zinc ou de tôle ajourée (Hochet) et les appareils plâtrés ouverts au niveau du genou ; s'il y a suppuration déclarée ou imminente, la gouttière à valves de Delorme, qui permet de surveiller le membre et de pratiquer commodément les incisions que réclame l'ouverture des collections purulentes, sera d'un précieux secours.

Quand la lésion articulaire se complique de la présence d'un corps étranger, l'arthrotomie primitive n'est indiquée que si un projectile libre ou enclavé dans une extrémité osseuse constituait une cause de gêne pour les mouvements de la jointure; en admettant qu'une balle fût sentie sous la peau ou la capsule, une simple incision des tissus superficiels faite directement sur le corps étranger permettrait d'en faire l'ablation. Dans ces interventions parfois délicates on procédera toujours avec prudence et douceur de façon à ne pas détacher, pendant les manœuvres instrumentales, des fragments osseux encore adhérents et à éviter l'extension ou l'élargissement des traits fissuriques existant déjà.

Grâce à l'emploi scrupuleux et hâtif de la conservation antiseptique, on peut espérer retrouver dans l'avenir les résultats si heureux qu'elle a donnés à Bergmann et à Reyer dans la guerre turco-russe. Ce dernier, sur 18 coups de feu du genou traités par l'antisepsie primitive, n'a eu que trois morts soit 16,6 p. 100 de mortalité; les quinze survivants conservèrent l'usage de leur membre et les mouvements de la jointure ; dans 10 des 15 cas guéris on se borna à faire l'occlusion antiseptique sans exploration, et dans 6 cas on fit le lavage et le drainage de l'article (3 morts dont une par embolie graisseuse et l'autre par ulcération de la poplitée). Par contre, dans une série de 50 cas traités par l'antisepsie secondaire on n'obtient que 6 guérisons (mortal. : 85 p. 100) et le résultat fut encore plus déplorable dans 23 blessures pansées sans aucune précaution antiseptique, puisqu'un seul blessé survécut (mortal. : 95 p. 100). Bergmann, sur 15 coups de feu du genou, choisis il est vrai, traités par l'enveloppement dans du coton phéniqué et l'immobilisation dans

un appareil plâtré, n'eut qu'une mort : deux blessés furent amputés secondairement; encore le chirurgien berlinois dut-il procéder à l'évacuation immédiate de ces blessés de Plewna sur Sistowa où ils arrivèrent seulement après quatre jours et quatre nuits passés en route.

RÉSECTION. — Primitive, elle pourra remplacer la conservation avec arthrotomie quand l'ablation des fragments osseux libres paraît devoir laisser des surfaces trop inégales ou trop étroites pour qu'on puisse compter sur la solidité ultérieure du membre : elle sera plutôt partielle que totale et intéressera le fémur de préférence au tibia. Jusqu'ici les résultats fournis par cette opération n'ont pas été des plus brillants, mais on peut espérer, grâce à l'emploi des méthodes actuelles, qu'elle permettra dans l'avenir de sauver, tout en lui laissant un fonctionnement utile, un membre que la conservation avec esquillotomie eût transformé en un appendice inutile sinon gênant. Pratiquée à une période plus ou moins éloignée du traumatisme, la résection constituera un mode de traitement des lésions chroniques laissés par la conservation : ostéites, suppurations persistantes entretenues par la présence de corps étrangers, etc.

L'ankylose rectiligne étant la suite désirée de la résection, on- se souviendra en pratiquant l'opération qu'il est recommandé de conserver, autant que faire se peut, tous les tissus ostéogènes et tous les moyens d'union périphériques, de bien scier les os (c'est-à-dire parallèlement à l'interligne dans le sens transversal et perpendiculairement aux deux os dans le sens antéro-postérieur), enfin d'affronter et de maintenir les surfaces dans un rapport convenable au moyen de sutures métalliques qui tiennent très bien dans les os non ramollis. Le procédé opératoire qui nous paraît le plus recommandable est celui qu'Ollier conseille dans les cas traumatiques, c'est-à-dire l'incision unique, droite, médiane coupant la rotule longitudinalement, divisant en deux le tendon rotulien et le tendon du triceps et commençant à six ou sept centimètres au-dessus de la rotule pour aboutir à la tubérosité antérieure du tibia ; on peut du reste donner une étendue plus grande à la fente des tissus superficiels. Cette manière de faire ayant l'inconvénient d'être d'une pratique assez malaisée on pourrait remplacer l'incision longitudinale par les tracés en H avec fentes de décharge du même chirurgien, ou simplement scier la rotule en travers quand elle sera encore intacte, ainsi que le fait Volkmann, L'immobilisation sera obtenue au moyen d'un appareil laissant l'articulation libre et maintenant la jambe en position rectihgne, le pied à angle droit et les orteils en bonne direction.

Amputation. — Elle est réclamée parles broiements du membre par gros projectile, par les fractures très comminutives avec délabrement étendu des parties molles de la région postérieure surtout, ou avec blessures concomitantes des troncs vasculo-nerveux du creux poplité,

et plus tard par les accidents septiques graves que la résection sera insuffisante à enrayer. On amputera la cuisse dans son tiers inférieur par la méthode circulaire qu'on pourra, si le retrait de la gaine tégumentaire était rendu difficile par le développement du tissu adipeux ou musculaire, transformer en procédé à lambeaux par une ou deux incisions latérales. Le tracé de la circulaire descendra en arrière et en dedans notablement plus bas qu'en avant, de façon à parer à l'inégalité de rétraction des chairs et à la conicité ultérieure du moignon si fréquemment signalée à la suite des amputations de la cuisse dans sa moitié inféi'ieure ; immobiliser le moignon, soit en l'assujettissant contre le membre sain, soit en l'enveloppant dans une gouttière métallique ou une gaine plâtrée.

Cou-de-pîed. — L'amputation peut être nécessitée par des dégâts étendus des os et des parties molles, comme on en observe à la suite des coups de feu explosifs, ou par des atteintes par éclat de gros projectile, même par des fractures avec destruction d'une partie des tendons, dilacération des vaisseaux et nerfs de la gouttière interne, et plus tard par les accidents immédiats ou consécutifs d'une arthrite infectieuse. Si la nature et l'étendue des désordres le permettent on pourra procéder à la désarticulation tibio-tarsienne par le procédé de Roux (raquette à queue externe) ou de Syme (coque talonière), ou à l'amputation ostéoplastique intracalcanéenne (Pirogoff, Pasquier, Le Fort). La destruction des parties molles du talon et de la face interne du cou-de-pied nécessiterait soit l'amputation sus-malléolaire par le procédé de Guyon, soit l'opération de Wladimiroff-Mikulicz ; en raison de l'étendue des dégâts on se trouvera parfois dans l'obligation de sectionner le membre dans son tiers moyen ou au lieu d'élection.

La conservation antiseptique doit être la méthode générale de traitement, à laquelle on adjoindra l'esquillotomie si la fracture est très comminutive et surtout quand l'astragale aura été perforée, le segment supéro-externe de cet os ne fournissant guère que des esquilles libres. Deux incisions latérales, l'une interne, l'autre externe, permettront de découvrir les malléoles tibiale et péronière ; pour parvenir sur l'astragale, on utilisera en les agrandissant les ouvertures faites par le projectile si elles sont en bonne position, ou une incision soit en croix soit en L, pratiquée sur la face supéro-externe de l'os ; quand l'esquillotomie semble ne devoir laisser qu'un fragment d'os irrégulier, mieux vaut pratiquer l'extirpation de l'astragale en totalité : on agira dans ces cas par une sorte de morcellement. Il faut veiller à assurer une immobilisation du pied en position convenable (flexion légère au delà de l'angle droit en évitant toute déviation latérale); lorsque la nature des désordres permettra d'espérer le rétablissement ultérieur des fonctions de la jointure, il sera indiqué d'imprimer progressivement au pied, le plus tôt possible, des mouvements passifs de flexion et d'extension : agir de même sur les orteils ; le plus

souvent du reste la guérison se fera par ankylose, infirmité qui sera sans grand inconvénient si on a su éviter particulièrement l'équinisme et les déviations latérales.

Résection. — Primitivement elle n'est guère indiquée que dans les éclatements de l'astragale ; tardivement elle peut être nécessitée par des ostéites chroniques, et le besoin de simplifier un foyer traumatique inoculé. Si l'on veut éviter les déviations ultérieures du pied, il faut se montrer très économe dans les excisions tibio-péronières et rechercher l'ankylose quand on a dû enlever la totalité des deux malléoles. Les excisions du tibia seul ou du tibia et du péroné seraient moins graves d'après Grossheim que celles de l'astragale et du péroné isolées ou simultanées. Pour faire la résection totale il suffirait de pratiquer contre le tibia et le péroné, sur une hauteur convenable, une incision cutanéo-périostique longitudinale, contournant en bas les pointes des malléoles ; l'incision externe doit être prolongée en avant jusqu'au tendon du péronier antérieur si l'on veut enlever l'astragale. Veiller encore à ce que le pied immobilisé soit maintenu, pendant toute la durée du traitement, dans la position que nous avons indiquée plus haut.