LUXATIONS

Devant donner à l'étude des luxations en particulier, tous les développements nécessaires, nous n'avons pas jugé utile de consacrer un chapitre spécial à l'exposé des luxations en général. Assurément, les différentes variétés de déplacements présentent entre elles un certain nombre de points communs, mais comme notre rôle est, non de les comparer, mais de faire l'exposé distinctif de leurs caractères cliniques et du traitement applicable à chacune d'entre elles, et que nous avons besoin de données précises propres à faciliter la tâche du praticien forcé de prendre, en face du traumatisme articulaire, une détermination prompte, nous avons préféré aborder de plain-pied l'étude des luxations en particulier. Néanmoins il nous paraît tout d'abord indispensable d'indiquer en quoi consiste une luxation et de définir le sens des différentes dénominations apphquées aux diverses variétés de déplacements.

On dit qu'une articulation est luxée lorsque les surfaces articulaires ont quitté leurs rapports naturels d'une façon permanente.

La luxation est complète quand le déplacement est tel que les surfaces cartilagineuses présentent entre elles un écartement ou un éloignement assez prononcés pour qu'elles n'arrivent plus à se toucher

par aucun des points qui leur sont normalement communs. Au contraire, elle est incomplète si ces surfaces se touchent encore dans une partie de leur étendue. Bien qu'on ait, pendant longtemps, nié la possibilité de ces déplacements incomplets dans les jointures énarthrodiales, on admet aujourd'hui, grâce à l'observation de quelques faits rares mais indiscutables, que s'ils sont peu communs, leur existence n'en est pas moins réelle.

La luxation est appelée traiimatique lorsque, intéressant une articulation saine, elle est occasionnée par une violence extérieure ou une contraction musculaire ; spontanée ou pathologique quand elle survient lentement et progressivement comme conséquence d'une affection articulaire ou para-articulaire, et congénitales! son existence remonte à la naissance. Cette dernière variété comprend des déplacements tantôt traumatiques, tantôt d'ordre pathologique.

Enfin on appelle luxations récidivantes celles qui, à la suite d'un premier accident, viennent à se reproduire à l'occasion d'efforts ou de violences qui, dans les conditions ordinaires, seraient insuffisants à produire le déplacement.

Les luxations de la mâchoire inférieure sout rares et se produisent en avant dans l'immense majorité des cas. On connaît toutefois deux cas de déplacement en dehors et en haut (Robert, Neiss;, et cinq exemples de luxation en arrière (Lefevre, Crocker King, Baudrimont [de Bordeaux] , Aunis, Bischof), avec enfoncement de la paroi antérieure du conduit auditif externe. Nous allons d'abord étudier les luxations antérieures qui sont uni ou bilatérales, cette dernière variété se rencontrant, d'après Hamilton, deux fois sur trois.

Étiologie. — Les causes de la luxation de la mâchoire sont les unes prédisposantes, les autres déterminantes.

Parmi les causes prédisposantes on range, en première ligne, la laxité des ligaments, qu'elle soit due à une disposition congénitale ou à l'existence d'un déplacement antérieur; c'est ainsi que peuvent s'expliquer les récidives si fréquentes qui semontreut chez certains sujets s'étant démis une première fois l'articulation temporo-maxillaire. Bossion a relaté l'observation d'un homme de trente-deux ans qui, après une première luxation bilatérale d'origine traumatique, présenta, dans les seize mois qui suivirent l'accident, vingt-deux récidives du déplacement. Le peu de développement des muscles temporaux,

(1) Malgaigxe, Gaz. des hôp., 1S53. — Maikoaneuve, Clinique cliii-., t. I, 1865. — Mathieu, Arch. gén. de méd., 1868. — Périer, Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 224. — Faraueuf, Bull, de la Soc. de chir., 1886. p. 756. — Broca. Gaz. hebdom. , 1SS6, p. 758. — Ra>ke, Arch. fur klin. Chir., t. XXXII, p. 533. — Hedrich, Gaz. méd.de Strasbourg, 1" mai 1891. — Dawrorn, A'eio York, med. Journ., 1892, p. 303.

Thèses de Paris : Lacour, 1860; — Neiss, 1S79 ; — Zipfel. 1885-1886.

Traité de chirurgie. III. — 6

masséters et ptérygoïdiens constituerait aussi une cause favorable. D'après Farabeuf l'étroitesse de l'aire zygomatique, c'est-à-dire de la distance qui s'étend de l'arcade zygomatico-malaire à la crête transversale temporo-zygomatique, une largeur anormale de l'apophyse coronoïde, une convexité exagérée du bord antérieur du coroné faciliteraient la luxation ; nous allons revenir sur ces points.

Relativement à l'infiuence de l'âge et du sexe, on peut dire que ce déplacement s'observe surtout chez les adultes et les jeunes gens et que les femmes paraissent y être plus exposées que les hommes.

Les causes déterminantes peuvent être : 1° physiologiques; 2° traumatiques.

Parmi les premières nous signalerons le rire, les cris violents, les convulsions, le bâillement, les efforts de vomissement. Il faut ranger parmi les deuxièmes certaines violences extérieures. Astley Cooper rapporte un fait dans lequel la luxation fut produite par une grosse pomme enfoncée dans la bouche d'un enfant ; une chute sur le menton, un coup violent portant de haut en bas et d'avant en arrière sur la même région, l'avulsion d'une dent, un examen laryngoscopique (Guinier), l'essai d'un dentier (Gilbert) ont pu causer l'accident. Toutes ces causes agissent, en somme, en amenant un écartement considérable des mâchoires. Chez un jeune homme observé par Tillaux et qui était tombé sous une voiture en marche, le déplacement, qu'on croyait devoir imputer au passage d'une roue sur la figure, était plutôt attribuable aux cris qu'avait poussés le blessé en se voyant sur le point d'être écrasé.

Mécanisme. — Depuis longtemps la sagacité des chirurgiens s'est exercée à résoudre le problème du mécanisme de la luxation et particulièrement de la fixité du déplacement. Un premier point mis en lumière par les expériences précises de M, Mathieu, c'est que la mâchoire inférieure peut se luxer dans ses articUi'ations supérieures ou ménîscoiemporales et dans ses articulations inférieures, ménisco-condyliennes ou soiis-méniscoïdales. Dans le premier cas le condyle est accompagné de son ménisque, mais ce déplacement n'a guère été observé que sur des pièces expérimentales, et il réclame pour se produire une section divisant en totalité ou en partie le ligament postérieur de la capsule qui empêche ménisque et condyle de se déplacer en avant. Dans le second cas qui constitue l'accident ordinaire, le seul à peu près qu'on rencontre dans la pratique, le condyle perd ses connexions avec le ménisque qui reste en arrière, et va s'appliquer contre le plan incliné de la racine transverse de l'arcade zygomatique où il reste immobihsé par l'action des muscles élévateurs.

Avant d'aller plus loin il nous paraît d'abord nécessaire de différencier dans la luxation du maxillaire deux phénomènes qui, généralement, ne sont pas suffisamment distingués : la permanence du déplacement et la fixité de la mâchoire, bouche béante. Ce sont là

deux signes qui ne doivent pas, semble-t-il, être assimilés l'un à l'autre et qui ne présentent pas entre eux une corrélation absolue car on peut sur le cadavre, par quelques artifices de préparation, arriver à rapprocher les dents écartées sans réduire pour cela le déplacement des condyles.

Mais quelles sont les causes génératrices de ces deux phénomènes ? Sont-elles les mêmes dans les deux cas ou doivent-elles être rattachées à des dispositions anatomiques différentes ? C'est à l'étude rapide des diverses théories proposées jusqu'ici à l'effet d'élucider ces questions que nous allons demander la solution du problème.

Théorie musculaire. — Pour J.-L. Petit, dans l'abaissement de la mâchoire inférieure, les condyles se portant en avant sur les éminences temporales, l'obliquité des branches du maxillaire devient telle qu'elles croisent la ligne représentant la direction moyenne des contractions des muscles masséters et ptérygoïdiens internes de façon que, les insertions inférieures de ces muscles devenant rétrocondyliennes, leur contraction tend à porter en haut et en arrière les angles des maxillaires et à propulser les condyles en avant; les muscles élévateurs deviendraient, en un mot, abaisseurs. Tillaux reste encore, à l'heure actuelle, le partisan de cette théorie qui expliquerait et pourquoi le condyle ne peut pas rentrer dans sa loge et pourquoi les dents doivent forcément rester écartées.

Saillie de la racine transverse de l'apophyse zygomatique (Boyer, Richet, Ribes, Poulet). — Le rôle de cette éminence osseuse est interprété d'une façon quelque peu différente par ces différents auteurs.

Pour Ribes, le condyle une fois passé en avant ne pourrait rétrograder dans sa cavité parce qu'il repose sur le versant antérieur de la racine transverse qui forme un plan incliné en haut et en avant. Boyer pensait que la contraction des muscles élévateurs, mais particulièrement du ptérygoïdien externe, pouvait, quand la mâchoire est fortement abaissée, faire glisser le condyle en avant de la racine transverse et l'y maintenir appliqué (permanence du déplacement).

Accrochement de l'apophyse coronoïde au t.ibercule malaire. — Cette théorie, émise autrefois par Hunauld, soutenue par Fabre et Delpech, et tirée de l'oubli par Nélaton qui la défendit habilement et fit partager ses idées à Malgaigne, peut se résumer ainsi : La permanence du déplacement et de l'ouverture buccale tient à ce que le sommet de l'apophyse coronoïde vient arc-bouter contre l'angle inférieur de l'os jugal, en dehors du tubercule correspondant à la jonction de cet os avec la tubérosité maxillaire, et se loger dans une petite fossette ovalaire qui existe fréquemment en ce point (fig. 13.) On peut rapprocher de cette théorie la thèse de Monro, qui pensait que c'était le bord antérieur coronoïdien convexe qui venait rencontrer la partie inférieure de la face postérieure de l'os malaire et buter contre elle (fig. 14).

8i L. CAHIER. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DES ARTICULATIONS.

L'obstacle formé par le ménisque qui, dans les luxations de l'articulation inférieure, resterait en arrière du condyle et empêcherait sa rentrée dans la cavité glénoïde, expliquerait, d'après M. Mathieu, la

fixité du déplacement. Il

Fig. 13. — Accrochement (d'après Farabeuf).

se passerait, dans ce cas, un phénomène analogue à ce qui se produit dans la luxation métacarpo-phalangienne du pouce, et dans celle du ligament triangulaire de la jointure radiocubitale inférieure, et ce déboîtement sous-méniscoïde pourrait résulter du dégagement du tubercule interne du condyle sans rupture d'un seul ligament.

La tension des ligaments postérieurs longs qui retiennent haut l'angle maxillaire et, conséquemment, empêchent les muscles élévateurs de relever le menton, tension à laquelle Maisonneuve attribuait en partie la permanence du déplacement, paraît à Farabeuf jouer le rôle principal

dans la pluralité des cas.

^'v '^''X^ Lorsque la luxation étant

effectuée sur le cadavre et le crotaphite remplacé par une traction élastique, on cherche à réduire sans qu'il y ait contact rétro-malaire ou accrochement du bec coronoïdien, on voit les ligaments postérieurs sphéno et stylo-maxillaires se tendre en s'opposant ainsi à l'abaissement de la mâchoire et à l'élévation du membre qui s'ensuivrait. Il y aurait, comme le disait Maisonneuve, antagonisme entre la force active des muscles et la force passive des ligaments : deux forces tn^ent en haut, l'une antérieure musculaire, l'autre postérieure ligamenteuse : mais comme, entre ces deux forces, s'en trouve une troisième représentée par le contact du condyle et du plan ascendant preglenoïdien, contact qui passivement refoule la mâcnoire en bas,

Fig. 14. — Contact rétro-malaire (d'après Farabeuf).

rciïet réciproque de ces forces s'annihile et leur résultante est le maintien du condyle dans la position anormale qu'il a prise (fîg. 15).

Dans laquelle de ces théories trouvons-nous l'explication la plus plausible et la plus rationnelle des phénomènes ?

Il nous semble que ce n'est pas à une seule d'entre elles exclusivement qu'il faut demander la réponse à cette question. Ainsi un premier point paraît acquis, comme l'admet Ch. Nélaton, c'est que la permanence du déplacement est subordonnée à la séparation du condyle d'avec le ménisque demeuré en arrière, mais que la contrac- , tion des muscles élévateurs

'^1- doit simultanément intervenir.