IS

— Luxation bilatérale maxillaire inférieur.

niveau se sont comblées. En introduisant le doigt au fond de la bouche on sent à droite et à gauche une saillie formée par les apophyses coronoïdes portées en avant et plus ou moins voisines de l'arcade zygomatique. D'ordinaire le blessé éprouve une vive douleur imputable à la distension des ligaments, peut-être à la compression que les condyles exercent sur les branches des nerfs temporaux (Hamilton}. L'écoulement continu de la salive au dehors amène la sécheresse de la gorge; enfin la mastication et la déglutition sont notablement gênées, tandis que l'articulation des mots et particulièrement des consonnes est devenue très difficile.

Luxation unilatérale. — La bouche est ouverte, mais moins largement que dans la variété précédente ; la mâchoire est presque immobile ; le menton est porté du côté opposé à la luxation et les incisives inférieures font une saillie antéro-latérale au point qu'elles

peuvent correspondre à la canine de la mâchoire supérieure. L'aplatissement de la joue, la saillie condylienne intrabuccale, la dépression préauriculaire ne se montrent que du côté de la luxation.

Diagnostic. — Il est généralement facile; cependant la luxation bilatérale a pu être confondue avec un trismus, un spasme nerveux, une convulsion limitée de la face. Un examen quelque peu soigneux permettra toujours d'éviter ces erreurs : les spasmes et trismus caractérisés par une contracture permanente des masséters produisent le serrement et non l'écartement des mâchoires.

La luxation unilatérale a été prise pour une paralysie faciale, et Desprès (1) dit avoir vu un cas de déplacement datant de trente jours dans lequel la méprise avait été commise ; mais la paralysie faciale est caractérisée par la flaccidité des téguments et l'abaissement de la commissure labiale du côté affecté, ainsi que par la conservation des mouvements du maxillaire qui ne se maintient pas écarté de la mâchoire supérieure. Il est bon de rappeler aussi un signe différentiel caractéristique entre la fracture du col condylien et la luxation de cette apophyse ; dans ce dernier cas on trouve une déviation du menton du côté opposé à celui où siège le traumatisme, tandis que cette déviation se fait du même côté quand il y a fracture osseuse.

L'examen comparatif des symptômes permettra de différencier l'une de l'autre la luxation bilatérale et unilatérale.

Pronostic. — Le pronostic est généralement peu grave, car, dans l'immense majorité des cas, la réduction s'obtient facilement, mais les récidives sont à craindre, et comme elles peuvent se montrer fréquemment et survenir à l'occasion du bâillement ou des mouvements de mastication, une véritable infirmité se constitue ainsi, des plus gênantes pour le sujet. Lorsque le déplacement a été abandonné à lui même, le rapprochement des mâchoires finit néanmoins et peu à peu par être obtenu : de même la mastication, la déglutition, l'articulation des sons finissent par s'exercer à peu près dans des conditions normales, mais il persiste toujours une certaine gêne fonctionnelle et une légère difformité de la face.

Traitement. — Luxations récentes. — On doit chercher à réduire le plus tôt possible. Il est à remarquer que si les procédés préconisés en vue d'obtenir la réduction ont varié avec l'idée qu'on s'était faite de l'agent auquel on imputait la permanence du déplacement, la plupart d'entre eux ont, néanmoins, et fort heureusement, permis d'obtenir des succès à peu près constants.

Nous n'insisterons pas sur les procédés violents usités autrefois, irrationnels du reste, et qui consistaient à rapprocher les arcades dentaires au moyen d'un violent coup de poing apphqué sous le

(1) A. Desprès, Soc. dechir., 1886.

menton, ou à amener, peut-ôlre, un relâchement temporaire des muscles élévateurs suivi d'une contraction réflexe immédiate, à l'aide d'un soufflet donné sur la joue. Le but des manœuvres doit être d'abaisser les condyles au-dessous du niveau des éminences transverses ou plutôt de la cale formée par le disque interarticulaire et, secondairement, de les repousser directement en arrière dans leur situation normale.

Pour y parvenir, voici comment on devra procéder. Le blessé doit être, non assis sur une chaise, ainsi que le recommandent la plupart des auteurs, mais, comme le conseille Tillaux, étendu par terre, sur un matelas ou un tapis, tandis que le chirurgien, les jambes écartées, se place au-dessus de la tête du blessé couché ainsi entre les pieds de l'opérateur; cette position permet d'exercer sur le maxillaire inférieur des pressions verticales énergiques. Le praticien en se courbant introduit, alors, dans la bouche du patient, les deux pouces enveloppés d'un linge de façon à les protéger contre le rapprochement spasmodique des mâchoires, et les appuie par la face palmaire sur les dents molaires inférieures les plus reculées tandis que les autres doigts embrassent le menton et les branches horizontales du maxillaire. Exerçant ensuite avec les pouces une forte pression dirigée en bas et en arrière le chirurgien abaisse ainsi les condyles, les fait passer sous la saillie antérieure du ménisque, et il ne reste plus qu'à repousser l'os en arrière. Tillaux conseille d'introduire les pouces non entre les arcades dentaires mais dans le vestibule de la bouche, aussi loin que possible, soit jusqu'à la base des apophyses coronoïdes; une fois qu'ils sont bien appliqués et appuyés en ce point, on saisit l'angle des maxillaires avec les autres doigts et on combine avec énergie les deux mouvements de pression verticale et de propulsion en arrière.

Si ces deux méthodes viennent à échouer, il est indiqué, avant de se résoudre à chloroformiser le patient, de recourir à d'autres procédés. Ainsi on essayera de dégager les condyles non simultanément mais séparément, et l'un après l'autre, de façon à les replacer un à un dans leur cavité comme le conseillent Monteggia, Hey, Iluguier, Léo, Mathieu ; ou bien, avant d'introduire les pouces, on commence par abaisser légèrement le menton, ce qui fait cesser le contact osseux s'il existe, ou amène la détente des hgaments longs postérieurs (Farabeuf). Enfin on peut encore glisser entre les dernières molaires inférieures et supérieures un coin de bois d'épaisseur convenable garni de coton, ou un bouchon, et relever alors le menton ; dans cette manœuvre les bouchons servent de point d'appui à un levier dont la puissance est fournie par la main qui attire le menton ; le travail produit est représenté par l'abaissement des condyles.

Si, malgré l'emploi de tous ces moyens, on venait à échouer, il

faudrait anesthésier le malade et recommencer les manœuvres avec les pouces ou la pince de Stromeyer, dont nous allons parler un peu plus loin. Il est exceptionnel, du reste, qu'on soit obligé de recourir à cet instrument dans les luxations récentes.

Une fois le déplacement réduit, il est sage de maintenir la mâchoire immobile ou, tout au moins, de prévenir une ouverture trop grande de la bouche, au moyen d'une fronde ou d'un chevestre qu'on laissera en place sept ou huit jours ; passé ce temps, et pour parer à des raideurs ou même à une ankylose de la jointure, on imprimera à la mâchoire des mouvements dont on augmentera progressivement et avec précaution l'étendue. On préviendra le malade de la facilité avec laquelle les récidives se produisent et on lui recommandera, en conséquence, d'éviter autant que possible tous les mouvements exagérés du maxillaire.

Iiïixatîons irréductibles ou ancienics. — En face d'une luxation ancienne il st recommandé, avant tout, d'essayer, avec anesthésie, l'emploi des moyens de douceur [ui peuvent parfois réussir, même quand le raumatisme remonte à plusieurs mois. Ainsi Donavona réduit au bout de 98 jours, Michon et Gosselin au bout de 130 jours. Mais, quelle que soit la date du déplacement, une fois que les moyens ordinaires n'arrivent pas à vaincre l'irréductibilité, il faut recourir à des appareils mécaniques susceptibles de surmonter les résistances qui s'opposent à la réintégration des condylesdans leur place normale. Un des instruments le plus communément employés est la pince de Stromeyer (fig. 19). Voici comment il faut la manœuvrer: on l'introduit fermée dans la bouche, c'est-à-dire avec les deux plaques ce appuyant l'une sur l'autre; cela fait, en serrant la vis de rappel B on détermine l'écartement de ces plaques qui agissent principalement sur la partie postérieure des deux arcades dentaires, et, une fois que l'écartement voulu est obtenu, on dégage en Ala tige qui rapproche les branches postérieures : le ressort annexé à l'instrument entre alors enjeu et rapproche brusquement les plaques buccales. La contraction musculaire doit, à ce moment, intervenir pour ramener en arrière les condyles abaissés par l'appareil, mais, cette contraction pouvant manquer son but, il est préférable, au lieu d'abandonner les choses à elles-mêmes, de confier, à l'exemple de Buisson, et une fois les condyles abaissés, l'instrument à un aide, et

— Pince de Stromeyer.

d'appuyer soi-même avec les mains libres sur le corps et les branches de l'os de façon à le repousser en arrière. Ricliel a modifié la pince de Stromeyer (fig. 20), mais la complication de l'appareil en rend le maniement difficile. C'est principalement dans les luxations anciennes qu'il est bon de ne chercher à réduire les condyles que successivement, un par un ; Desprès, en agissant ainsi, a réussi à obtenir assez facilement la coaptation dans un déplacement datant de six semaines.

Que fera-t-on si tous les efforts demeurent infructueux? Nous croyons que si l'accident est de date récente, le mieux, avant de

Fie-. 20.

Pince de Richet pour la l'éduction des luxations de la mâchoire inférieure.

songer à une intervention sanglante, est de se tenir sur l'expectative. Ou bien les mouvements se rétabliront peu à peu et la gène fonctionnelle qui persistera n'aura que de minimes inconvénients, ou bien les fonctions de la mâchoire resteront sérieusement compromises. Dans ce dernier cas il faudra, comme l'ont fait Mazzoni et Kœnig, procéder à la résection des deux condyles luxés. Voici comment opéra Rlazzoni : Il fit, au niveau de chaque condyle reconnu par son relief sous-cutané, une incision transversale de 3 centimètres allant jusqu'à la tête osseuse qui fut sectionnée avec la cisaille de Liston et arrachée avec un fort davier ; ce dernier temps de l'opération fut pénible, le condyle étant devenu très mobile, une fois la section du col opérée, et retournant à son ancienne place aussitôt qu'on voulait le saisir ; aussi Mazzoni conseille-t-il de le fixer au moyen d'une vrille sitôt qu'il est mis à découvert et avant de diviser les os; mais cela n'est nullement nécessaire. Le résultat fut excellent. De préférence au procédé adopté parle chirurgien italien, nous choisirons plutôt le mode opéra-

toire suivi par Kœnig dans deux cas d'ankylose de l'articulation temporo-maxillaire consécutive à une luxation non réduite. Il consiste à faire, à partir du tragus, et suivant le bord inférieur de l'arcade zygo matique, une incision de 3 centimètres de long : les tissus sont divisés couche par couche jusqu'à l'os en évitant de blesser la temporale. Du milieu de cette section horizontale on fait partir une incision verticale descendante, de 2 à 3 centimètres de long, n'intéressant que la peau, et on détache alors à l'aide de la rugine, agissant directement sur la surface osseuse, toutes les parties molles insérées au bord de l'arcade zygomatique ou recouvrant la face externe de l'articulation; la parotide, le nerf facial et les vaisseaux sont refoulés en bas et maintenus écartés par un crochet. Après avoir mis à nu la face antérieure et postérieure du col au moyen de deux rugines étroites manœuvrées, l'une en avant l'autre en arrière de ce col, ce qui permet d'éviter la blessure de la maxillaire interne, on sectionne l'os avec un ciseau et on enlève le condyle saisi avec un davier en le tordant et en le dépouillant de ses parties molles à mesure qu'il arrive au dehors. Ce procédé a donné à Kœnig et à Hedrich des résultats excellents ; ce dernier chirurgien, en raison de la fusion des parties osseuses en contact, dut enlever en même temps que le condyle une partie de l'apophyse zygomatique du temporal qu'il fit sauter avec le ciseau et le marteau.

Tillaux dit que la résection bicondylienne peut quelquefois aboutir à un échec et qu'il serait alors indiqué de recourir soit à la section de l'apophyse coronoïde, soit à la résection de la branche montante du maxillaire, mais ces interventions ne seront indiquées que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles. Dawborn a fait la ténotomie du masséter avec succès dans une luxation irréductible.

En présence de ces luxations récidivantes dont l'existence constitue, pour le blessé, une infirmité véritable, on pourrait, à l'exemple de Genzmer (1) chercher à obtenir la rétraction de la capsuliî trop lâche au moyen d'injections de teinture d'iode. Genzmer, d'après Hartish, aurait, dans deux cas, obtenu deux guérisons complètes par ce moyen. On commence par déterminer le siège de l'articulation au-devant du tragus, le long du bord inférieur de l'apophyse zygomatique et, à ce niveau, en évitant autant que possible l'artère temporale superficielle, on enfonce l'aiguille d'une seringue de Pravaz remplie de teinture d'iode rectifiée ; on pousse quelques gouttes de hquide ; l'articulation est ensuite immobilisée pendant quelques jours.

Ce procédé a l'inconvénient d'agir à l'aveugle et pourrait amener certains accidents si la teinture était poussée, par exemple, dans la lumière d'un vaisseau. Aussi lui préférons-nous celui d'Annandale (2)

(1) Genzmer, Ceniralbl. fur Chir., 1883.

(2) Annandale, Lancet, 1887.

qui, dans une luxation récidivante, fit une incision légèrement courbe d'une étendue de trois quarts de pouce, sur la partie postérieure du ligament latéral externe, divisa la capsule, saisit le disque interarticulaire qui fut remis en place, et le sutura, par un fil de catgut, au périoste et aux autres tissus de la face externe de l'articulation ; dans deux cas Annandale obtient un succès complet.

Luxation en haut et en dehors. — On n'en connaît que deux cas, le premier observé par Robert chez un homme sur la figure duquel avait passé une roue de charrette. La luxation qui siégeait à gauche avait amené une déviation du menton dans ce sens. En palpant la fosse temporale correspondante on sentait, au-dessus de la racine de l'arcade zygomatique, le condyle dont le bord externe se dessinait sous la peau. Au côté droit de la mâchoire, sur le corps de l'os, existait une fracture à peu près verticale avec déplacement latéral assez marqué.

Dans le deuxièmefait, qui appartient à Neiss, l'accident était survenu chez un jeune mousse dont le menton et l'occiput avaient été pressés entre deux bateaux. Neiss, pour interpréter le mécanisme du déplacement, suppose qu'il y avait fracture de la cavité glénoïde, mais on ne put, cependant, mettre en évidence, malgré un examen minutieux, la moindre solution de continuité de l'os. Il y eut, dans les deux cas, écoulement d'un peu de sang par le conduit auditif externe. La réduction fut assez difficile dans le cas de Neiss, bien qu'on eût, préalablement aux manœuvres d'abaissement, anesthésié le blessé.

Luxations en arrière. — La luxation en arrière avec enfoncement de la paroi antérieure du conduit auditif externe, décrite déjà autrefois par Lanfranc, Guy de ChauHac et Jean de Vigo, et dont on connaît quelques cas dont les plus récents appartiennent à Baudrimont, Aunis, Bischof (1), est caractérisée parla pénétration du condyle dans le conduit auditif avec fracture de la portion osseuse et déchirure de la zone cartilagineuse dont les lambeaux peuvent, en se rapprochant au-dessous de la saillie condylienne, constituer un obstacle sérieux à la réduction.

Elle est consécutive à une chute faite sur le menton, le choc portant un peu au-dessus du bord inférieur de l'os ; l'absence des molaires favoriserait le déplacement qui peut être uni ou bilatéral. Dans le fait de Baudrimont l'accident s'accompagna d'otorragie et d'une surdité absolue ; l'aspect de la lésion était le suivant : bouche enlr'ou verte; retrait des incisives inférieures sur les supérieures de 15 millimètres environ; applatissement des joues, rictus particulier ; l'angle du maxillaire touchait le sterno-mastoïdien et les deux conduits étaient oblitérés par une saillie dure, et qui suivait les mouvements légers qu'on pouvait imprimer à la mâchoire.

(1) Baudrimont, Journ. de Méd. de Bordeaux, août 1882. — Aunis, Ibid., avril 1892. — Bischof, Mûnch. med. Wochenschr., 1893.

La réduction a été obtenue par le procédé ordinaire (introduction des pouces entre les arcades dentaires) ; chaque condyle fut dégagé successivement par des pressions dirigées d'abord en bas, puis en bas et en avant. Dans le cas de Baudrimont des accidents inflammatoires consécutifs survinrent : aussi, trois mois après, persistait-il encore de la raideur articulaire, de lempâtement et un certain degré de surdité ; chez le blessé de Crocker King la réduction ne fut suivie d'aucune complication.

Les luxations de la clavicule peuvent intéresser l'une ou l'autre de ses extrémités isolément, ou les deux simultanément, d'où cette division naturelle :

Complètes

non.

Luxations sLerno-claviculaires en avant (présternale).

— — en arrière (rétro-sternale).

— — en haut (sus-stei^nale).

— ■ acromio-claviculaires sus-acromiales.

— — sous-acromiales.

— — sous-coracoïdiennes.

Luxation simultanée des deux bouts.

LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES.

Variété présternale. — Par ordre de fréquence elle vient immédiatement après les déplacements sous-acromiaux ; sur treize luxations de l'extrémité sternale observées par Hamilton, douze s'étaient produites en avant.

Étiologie. — Toute violence tendant à entraîner le moignon de l'épaule en arrière, le reste du corps demeurant fixe ou étant propulsé en avant, est susceptible d'amener le transport de l'extrémité interne de la clavicule en avant de la facette sternale. C'est ainsi qu'agissent les chutes sur la partie antéro-externe de la région deltoïdienne et certains mouvements brusques spontanés ou imprimés. On a vu la luxation se produire sur un enfant que l'on retenait par le bras, au moment où il allait tomber d'un cabriolet, chez une

(1) Morel-Lavallée, Ann. de la chir. franc, et étrancf., 1843. — Folts, Boston med.and surff. Journ., 1855. — Sédillot, Contribution à la chirurgie, 1868 ; art. Clavicule des Dictionnaires. — Bardenheuer, Dentseh. Chir. Lieferung 63 a, p. 71. — Andrew, Encycl. intern. de chir., t. IV. — Pagi, Lo Sperimentale, 1889, p. 600. — WoLF et WiRZ, Berl. klin. Wochenschrift, 1889, p. 920. — Poirier et Rieffel, Mécanisme et traitement des luxations sus-acromiales {Areh. gèn. de méd., 1891, p. 396). — De Franceschi, Huit luxations sus-acromiales dont trois incomplètes {Berlin, klin. Wochenschr., 1892). — Lebec, France médicale, 1893. — Vallas, Lyon médical, 1894, p. 54. — Albers, Deulsch.med. Wochenschr., décembre 1894.

Thèses de Paris : Baraduc, 1842; — Brixdejonc, 1848 ; — Lafon, 1890.

Thèses de Lille : Florengy, 1885.

Thèses de Bordeaux : Thamin, 1887-1894,

jeune fille à qui son maître de danse, dans une leçon de maintien, avait vivement rapproché les coudes et les épaules en arrière (Boyer), et chez des sujets faisant un effort musculaire brusque, soit pour parera la chute d'un fardeau placé en équilibre sur la tête ou effacer les épaules (soldat à l'exercice), soit pour ramener en avant les bretelles d'une hotte pesamment chargée, lorsqu'elles viennent à glisser sur le deltoïde en abandonnant la région antérieure de la clavicule. Une pression violente faite avec le genou au milieu du dos pendant que les épaules sont ramenées d'un coup sec en arrière constitue le mécanisme type de ces luxations qui sont, du reste, chez certains sujets, facilitées par une sorte de subluxalion en avant congénitale ou acquise de l'extrémité claviculaire, mais qu'on observerait plus fréquemment encore, d'après Sappey, si la facette sternale, tournée en haut et en dehors, ne s'inclinait aussi un peu en arrière et si la facette claviculaire, d'autre part, ne se prolongeait dans le même sens, de manière à la dépasser notablement.

Hamilton signale un cas de luxation de l'extrémité sternale des deux clavicules : il nous a été donné d'observer dernièrement un fait analogue chez un capitaine de sapeurs-pompiers qui avait subi des traumatisj;nes multiples par le fait de l'écroulement d'un pan de muraille, sans qu'il soit possible de déterminer d'une façon précise suivant quel mode d'action s'est opéré le double déplacement.

Anatomie pathologique. — Dans la luxation complète on observe généralement une déchirure de la capsule et des hgamenls sternoclaviculaires antérieur et postérieur, tandis que les faisceaux rhomboïde et interclaviculaire sont plus ou moins intéressés. Le fibrocartilage interarticulaire reste en place ou suit la clavicule et, dans la première éventualité, pourrait, peut-être, s'opposer à la réduction par un mécanisme analogue à celui qui, d'après Mathieu, expliquerait la permanence du déplacement du condyle dans la luxation temporomaxillaire. La tête de l'os entraînant avec elle le faisceau claviculaire sterno-mastoïdien fait un relief accentué sous les téguments, ordinairement au-dessous de la facette du sternum (fig. 21). Richerand a signalé un cas où cette tête était descendue à 7 centimètres au-dessous de sa cavité de réception, et Jousset rapporte aussi un fait à peu près identique. Cependant Tillaux admet que l'extrémité claviculaire est généralement portée en haut par le sterno-mastoïdien agissant librement sur un levier mobile, et on peut admettre, pour expliquer ce désaccord apparent, que la tête de l'os ne descend au-dessous de sa cupule que lorsque les fibres musculaires qui s'y insèrent sont déchirées. Dans un cas compliqué observé par Cloquet, l'extrémité interne de la clavicule fendue en deux moitiés embrassait, dans l'écartement de ses fragments, la facette du sternum par un chevauchement véritable.

Lorsque le déplacement est incomplet les ligaments sont simple-

ment distendus et la tête claviculaire repose en partie sur la surface articulaire sterno-costale. Ch. Nélaton pense que dans ces subluxations les désordres anatomiques consistent surtout en une désinsertion de la portion antérieure de la capsule ligamenteuse et du périoste sternal qui lui fait suite, hypothèse qu'un cas clinique qu'il a observé tendrait à changer en un fait réel.

Symptomatologie. — L'affection, lorsque le déplacement est complet, est caractérisée par le relief sous les téguments présternaux de la tête claviculaire qui peut toujours être vue ou sentie

facilement, à moins que le sujet ne soit exceptionnellement gros ou qu'il n'y ait un gonflement local très prononcé ; les mouvements d'abduction du bras sont notablement gênés et douloureux, l'épaule correspondante est maintenue en arrière, le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien fait une saillie insolite, et une mensuration précise démontre que l'acromion est sensiblement rapproché de l'axe médian du sternum. Il existe en même temps, au niveau de l'articulation luxée, une douleur vive exagérée par les mouvements de l'épaule et du bras, et que le blessé cherche à diminuer en penchant la tête du côté malade.

Lorsque le déplacement est incomplet, il existe simplement au niveau de l'extrémité sternale une saillie peu marquée augmentant lorsqu'on vient à porter l'épaule en arrière.

Diagnostic. — L'existence d'une tumeur osseuse régulière, mobile, faisant suite directement à la clavicule, et au-dessus de laquelle le doigt peut s'enfoncer dans une dépression inaccoutumée, et la connaissance des commémoratifs permettront de ne pas confondre une luxation même ancienne avec une exostose ou un gonflement pathologique de la tête osseuse (Velpeau). Cette dernière méprise est peutêtre plus facile à commettre quand le déplacement est partiel, mais, dans ces conditions, on verra le relief s'accentuer plus ou moins fortement en portant l'épaule en arrière, et disparaître complètement dans le mouvement contraire. Il peut être quelquefois assez difficile de différencier certaines fractures siégeant à la partie interne de la clavicule, de la luxation, maison évitera l'erreur soit en recherchant avec le doigt la position de l'interligne articulaire normal, soit en mesurant attentivement et comparativement la longueur des deux clavicules. Tillaux fait remarquer que, dans la fracture, on perçoit sur les côtés de la fourchette sternale le relief formé par la tête claviculaire, la saillie osseuse est inégale et irréguHère, la réduction est

Fig. 21. — Luxation de l'extrémité sternale en avant.

difficile à oblenir et la simple pression ne fait pas disparaître coraplctemenL la déformation; enfin la crépitation osseuse, quand elle est perceptible, ne ressemble nullement au frottement bruyant des surfaces cartilagineuses.

Pronostic et traitement. — Les luxations présternales comportent un pronostic relativement bénin; s'il est vrai que leur contention soit d'un maintien malaisé, il n'en résulte toutefois que l'inconvénient de la persistance d'une saillie présternale, difformité légère à laquelle les femmes d'une certaine classe sont toutefois très sensibles, mais les mouvements du bras reprennent rapidement leur force et leur amplitude ; la durée du traitement est très variable, allant de vingt jours à deux et trois mois.

La réduction est ordinairement facile à obtenir, bien que Hamilton déclare n'avoir pu, dans onze cas, remettre, ou tout au moins maintenir les os en place ; peut-être, dans certains cas, comme l'avance Sédillot, le fibro-cartilage interarticulaire fait-il obstacle à la coaptation des surfaces. Pour réduire, il suffit de porter l'épaule en dehors et en arrière et de presser sur la saillie claviculaire, ou bien d'attirer en arrière et en dehors les deux épaules en repoussant le tronc en avant par l'intermédiaire du genou appliqué contre la colonne vertébrale. Le difficile est de s'opposer à la reprodu ction du déplacement et à la déformation qui s'ensuit, et, théoriquement, il faudrait, pour réussir, trouver un appareil qui comprimerait d'avant en arrière l'extrémité interne de la clavicule en même temps qu 'il fixerait l'épaule portée en dehors et en arrière, ou plutôt en avant, en dehors, et en haut, car, dans cette position, les surfaces de contact delà tête claviculaire avec ses facettes sterno-costales sont plus intimes et plus étendues. Les différents bandages de Desault, de Cooper, de Velpeau, de Folts ont l'inconvénient de se relâcher et ne corrigent qu'imparfaitement le déplacement ; aussi est-il nécessaire de recourir aux appareils qui exercent une pression directe sur la saillie osseuse. Ainsi Nélaton employait un brayer anglais dont la pelote antérieure contenait l'extrémité luxée, tandis que la pelote postérieure appuyait sur l'épine dorsale, le ressort passant sous l'aisselle du côté sain: un bandage de corps ou des tours de bande maintenaient le bras en position convenable ; Mêlier, avant Nélaton, utilisait déjà un ressort d'acier muni d'une pelote compressive qu'il surajoutait au bandage de Desault. Ces compressions trop localisées ayant parfois déterminé quelques accidents du côté des téguments, on emploie de préférence aujourd'hui l'appareil de Demarquay, qui est plus facilement supporté (fig. 22). Il se compose d'un plastron en cuir A conformé exactement sur le moule en plâtre du cou et delà partie supérieure de la poitrine du sujet : sur ce plastron que des courroies élastiques rattachent au corset ou au pantalon, se trouve fixé un ressort arqué dont l'extrémité antérieure porte une pelote G destinée à comprimer la tête

Traité de chirurgie. III. 7

luxée de la clavicule. Legrain a eu recours au corset plâtré (1). Les différents appareils ou bandages qu'on utilisera resteront en place de quatre à six semaines, temps nécessaire à la consolidation des ligaments rompus.

Gross, il y a déjà plus de vingt ans, avait conseillé de combattre le retour du déplacement à l'aide d'une suture des surfaces coaptées préalablement, avec un fil d'argent, variété d'arthrodèse qui a été

pratiquée par Cooper et Hogden vers la même époque. Il ne semble pas que cette conduite ait eu beaucoup d'imitateurs, car si la pratique des arthrodèses s'est notablement répandue dans ces dernières années, nous n'avons pu trouver aucun cas de fixation de l'articulation sterno-claviculaire dont on ait fait mention. Peutêtre cependant y aurait-il lieu d'opérer si la non-réduction s'accompagnait d'une gêne marquée des mouvements du bras, ce qui est exceptionnel, ou constituait, chez une jeune femme, au point de vue esthétique, un sérieux inconvénient; la suture des téguments devrait, dans ce cas, être faite avec le plus grand soin et suivant le procédé conseillé par Pozzi, de façon que la trace de l'incision fût aussi peu visible que possible.

Variété rétro-sternale. — Niée d'abord par J.-L. Petit, Boyer, Laugier, elle n'a acquis le droit à l'existence scientifique que depuis Desault et A. Cooper, mais c'est Pellieux qui, en 1834, publia la première observation de luxation rétro-sternale traumatique.

Causes. — Le déplacement peut être produit directement par une pression ou un choc refoulant violemment l'extrémité interne de la clavicule en déchirant des ligaments : coup de pioche (Tyrell et South), choc par une bûche debois (Mackensie); coup de piedde cheval (Spender). Les causes indirectes : chutes sur la partie postéro-externe de l'épaule, pression selon le diamètre biacromial telle qu'elle se produit quand la poitrine est serrée entre une voiture et un mur, ou entre le sol et le corps d'un cheval, agissent en chassant l'épaule en avant, d'où un mouvement nécessaire de bascule énucléant la tête claviculaire de sa cavité sitôt que le ligament postérieur, d'abord distendu, vient à se rompre.

Appareil de Demarquay.

(1) Legraix, Gaz. des hôp., 1891, p. 116]

Caractères anatomiques. — Quand la luxation est incomplète, le déplacement peu considéraljle se ferait, d'après Malgaigne, directement en arrière, tandis qu'il se ferait en arrière et en bas quand la luxation est complète. Fréquemment l'extrémité claviculaire se porte en dedans accompagnée parfois de son ménisque et plonge dans le tissu cellulaire du médiastin, se logeant entre la trachée en arrière en refoulant plus ou moins le tube aérien, et entre les muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien en avant, ou entre les muscles et le sternum; les ligaments postérieurs et le faisceau externe sternomastoïdien sont rompus, mais l'intégrité possible de ce dernier explique pourquoi l'extrémité de la clavicule peut être attirée en haut.

Symptômes. — Étiologie. — Le relief visible ou sensible du bord antérieur de la facette sternale, la sensation d'une saillie osseuse régulière anormalement placée, fournie par le doigt déprimant les téguments en dehors du faisceau sternal du sterno- mastoïdien, et l'existence d'une douleur plus ou moins vive révéleront la luxation incomplète. Si le déplacement est total, on notera la présence d'une dépression correspondant à la cavité sternale évacuée, une saillie légère de l'extrémité acromiale de la clavicule (Morel-La vallée), l'effacement des creux sus et sous-claviculaires ; la tête est penchée du côté blessé, l'épaule portée en avant et rapprochée de Taxe du corps ; parfois on pourra sentir derrière le sternum la tête de la clavicule. Constamment il existe une douleur vive gênant 1 es mouvements de la tête et du bras et, parfois, on peut même observer certains signes fonctionnels plus marqués : angoisse, accès de suffocation, besoin de tousser, gêne de la déglutition, arrêt incomplet de la circulation du bras, tous phénomènes imputables à la compression de la trachée, de l'œsophage et des gros troncs vasculaires de la région, transitoires du reste, et disparaissant sitôt la réduction effectuée.

Le pronostic de cette luxation, complète ou incomplète, ne présente aucune gravité, les blessés ayant en général, même quand le déplacement demeurait permanent, recouvré le libre usage du bras, et son diagnostic n'offre aucune difficulté, l'examen méthodique de l'articulation permettant d'éviter toute méprise avec une fracture de l'extrémité interne de l'os, compliquée d'enfoncement des fragments.

Traitement. — La réduction s'opère en général aisément en portant l'épaule en haut, en arrière et en dehors : ce- faisant on peut prendre point d'appui sur le blessé au moyen du genou appliqué entre les deux omoplates. La contention, plus facile à obtenir que dans les déplacements présternaux, sera maintenue au moyen de l'appareil utilisé par Lenoir et qui se compose d'un coussin résistant fixé en arrière entre les épaules à l'aide d'une alèze pliée en cravate, et formant un 8 de chiffre dont chaque anse embrasse et attire

100 L. CAHIER. — LESIONS TRAUMATIQUES DES ARTICULATIONS.

l'épaule correspondante : le coude est appliqué sur la poitrine par un bandage de corps. Andrews, si les symptômes dangereux de compression que nous avons notés plus haut venaient à persister et que la réduction fût impossible par les moyens ordinaires, pense qu'il serait indiqué d'inciser les tissus qui recouvrent l'articulation, de saisir l'os avec un davier et de le ramener ainsi en place, ou môme de le scier à la jonction des tiers interne et moyen, ce qui permettrait de réduire aisément le fragment interne ; ce sont là des procédés exceptionnels applicables tout au plus à des accidents exceptionnels aussi, et sur lesquels nous n'insisterons pas.

Variété siis-steriiale. — C'est un déplacement fort rare, puisque les derniers relevés (Thamin, Stimson) n'en comptent qu'une vingtaine de cas, le premier appartenant à Duverney. Morel-Lavallée pensait même que la luxation sternale en haut primitive n'existait

pas et qu'elle résultait toujours de la transformation d'une luxation en arrière. On comprend, cependant, qu'un choc violent portant l'épaule à la fois en haut et en dedans soit susceptible de faire basculer l'extrémité interne de la clavicule en la projetant d'emblée sur la fourchette sternale. De fait, l'accident survient à la suite de coups sur la partie postéro-externe de l'épaule, déchûtes sur la région deltoïdienne. Chassée en dedans et en haut, la tête de la clavicule déchire la capsule et les ligaments qui la revêtent ainsi que le faisceau costo-claviculaire, et chevauche sur la fourchette du sternum (fîg. 23), se fixant entre le chef sternal du sterno-mastoïdien en avant et le sterno-hyoïdien en arrière. Dans un fait de Smith « l'extrémité de la clavicule gauche reposait sur le sternum et avait dépassé la ligne médiane de façon à se mettre en rapport avec le muscle sterno-cléido-mastoïdien du côté droit... En arrière elle reposait sur les muscles sterno-hyoïdiens et la partie antérieure de la trachée. Les ligaments antérieur et postérieur de l'articulation étaient déchirés aussi bien que le ligament rhomboïde. Le cartilage interarticulaire était détaché de ses insertions au sternum et au cartilage de la première côte et avait suivi la clavicule. Le muscle sous-clavier ne présentait d'autre lésion qu'un état de relâchement et un changement de direction de ses fibres. »

Symptômes. — Les symptômes fonctionnels sont médiocrement

Fis. 23.

— Luxation de Textrémité stei'nale de la clavicule en haut.

accusés, mais parfois il existe un peu de dysphagic cl de dyspnée quand l'os esl arrivé au conlacL du larynx (Duverney), ou de Itf trachée (Smilh). Si le déplacement est incomplet, on rencontre une petite saillie osseuse faisant corps avec la clavicule, située entre les chefs inférieurs d'insertion du sterno-mastoïdien dont l'externe est relâché ; les mouvements de la tête et du bras peuvent s'accompagner d'un craquement marqué et d'une légère douleur.

Lorsque la luxation est totale, l'extrémité interne de la clavicule se fixe au-dessus de la fourchette du sternum sur laquelle elle appuie ou dont elle s'écarte plus ou moins. L'épaule portée en bas et en avant est rapprochée de la ligne médiane, le faisceau sternal du sterno-mastoïdien tendu soulève les téguments, la clavicule oblique en haut et en dedans fait une saillie étendue sous la peau, et la dislance qui la sépare de la première côte est agrandie.

Traitement. — Il est facile de remettre les os en place : on se borne à attirer l'épaule en dehors en même temps qu'on refoule en bas la clavicule de façon à la réintégrer dans sa cavité : dans un cas de Triadou, la tête, enclavée entre les deux chefs du mastoïdien, ne put cependant être replacée; cet enclavement, considéré comme la cause de l'irréductibilité, est, du reste, mis en doute par Polaillon.

La contention, de l'avis de tous les chirurgiens, est difficile à maintenir, et il reste généralement, cjuoi qu'on ait fait, un léger déplacement en haut qui, au surplus, ne compromet nullement les fonctions du bras. Dans l'application des différents appareils, on doit s'efforcer de fixer l'épaule élevée, tout en abaissant l'extrémité sternale de la clavicule avec un bandage et un coussin. Les bandages de Desault, Velpeau, Gerdy, Mac Farlane (bandage de corps et large bretelle passant sur la clavicule), ont l'inconvénient de se relâcher mais pourraient être améliorés si on les recouvrait de plusieurs tours d'une bande élastique. Chez les femmes on conseillerait le repos au lit pendant quinze à vingt jours dans le décubitus dorsal, de façon à éviter, autant que possil>le, l'abaissement du moignon de l'épaule; mais ce n'est que dans des conditions tout à fait exceptionnelles C|u'on pourrait utiliser, suivant le conseil de Bardenheucr, l'emploi des gritïes de Malgaigne fixant la clavicule au sternum, bien que l'antisepsie en rende aujourd'hui l'application sans danger.

LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES.

Variété sus-acromiale. — C'est la plus fréquente de toutes les luxations de la clavicule (Ilamillon personnellement en a observé 43 cas), et la plus anciennement connue, si l'on s'en rapporte aux ouvrages hippocra tiques.

Causes. — Elle est produite habituellement par une chute sur le moignon de l'épaule, le coude étant rapproché du tronc, exception-

nellement par une chute sur le coude (Tanchou), mais elle peut être occasionnée par le choc d'un corps résistant ou pesant sur le sommet de l'épaule, le passage d'une roue de voiture, par exemple, au niveau de l'acromion (Malgaigne, Hamilton), par une poussée exercée directement sur le corps de l'os de bas en haut, même par une contraction musculaire violente : ainsi Dolbeau aurait soigné une femme qui se fît une luxation sus-acromiale en envoyant un soufflet à un enfant qu'elle voulait corriger, et Brindel a vu un soldat auquel le même accident arriva, au gymnase, dans le mouvement d'élévation, par les mains, aux anneaux.

Par quel mécanisme s'opère le déplacement ? Poirier et Rieffelont, à ce propos, institué une série d'expériences qui leur ont montré que, pour luxer les os, la violence doit agir obliquement d'avant en arrière ou d'arrière en avant sur la région deltoïdienne ; la propulsion violente de bas en haut du bord inférieur de la clavicule ne leur a fourni que des résultats négatifs, mais ils ont pu réussir à déplacer les surfaces articulaires en pressant directement de haut en bas et de dedans en dehors sur la face supérieure de l'acromion. Pour ces auteurs, l'opinion de Brindel, que « la luxation sus-acromiale résulte du soulèvement de la clavicule par l'apophyse coracoïde tandis que l'acromion s'abaisse en dedans et en bas », ne contiendrait qu'une part de vérité. Ainsi, dans la luxation incomplète, l'abaissement violent de l'acromion amènerait une rotation du scapulum, le contact de la clavicule avec l'apophyse coracoïde et un déplacement limité; mais si la force vulnérante continue alors son action, la clavicule ne pouvant suivre le mouvement d'abaissement des apophyses scapulaires, vient s'arc-bouter contre le cartilage de la première côte, rompt ses moyens d'union externe et abandonne la facette de l'acromion. Ajoutons que, pour quelques auteurs, la contraction violente du trapèze au moment de la chute aiderait à la production de la luxation.

Anatomie pathologique. — On admettait jusqu'ici, d'après les expériences de Buisson et Ader, que dans la luxation sus-acromiale incomplète la capsule fibreuse était seule rompue, et que tous les trousseaux fibreux étaient déchirés dans la variété complète, bien que Brindel et Galangan eussent considéré la rupture des ligaments coracoïdiens et la conservation de la capsule acromio-claviculaire comme spéciales à la luxation incomplète. Les résultats expérimentaux signalés par ces auteurs seraient, d'après Poirier et Riefiel, en contradiction avec les données fournies par l'anatomie pathologique et la clinique. Ainsi, dans une autopsie faitepar Malgaigne, on voit que«la facette articulaire de la clavicule n'avait pas abandonné complètement l'autre, le ligament acromio-claviculaire supérieur était seulement distendu, peut-être un peu décollé de l'acromion, l'inférieur déchiré en grande partie et les ligaments coracoïdiens rompus en totalité ».

LUXATIONS DE LA CLAYICULi:.

Fig-. 2-i. — Luxation de l'extrémité acromiale de la clavicule en haut et en dehors.

Dans deux opérations prali(iuées, l'une par Poirier, l'aulrcpar Rieffel, en vue de suturer les os déplacés, ces chirurgiens ont constaté la rupture des ligaments acromio-claviculaires supérieur et inférieur et la déchirure de quelques fibres du trapèze : ils admettent, sans avoir pu le contrôler de visu pendant l'intervention, que les faisceaux coraco-claviculaires n'étaient pas non plus intacts, car des recherches expérimentales leur ont démontré que la rupture du ligament conoïde est indispensable pour permettre la production d'une luxation complète. Quant à la position des surfaces articulaires luxées dans leur rapport réciproque, elle est régie principalement par le déplacement qu'impriment au scapulum les muscles qui s'y insèrent et par le poids du membre supérieur ; l'acromion se loge complètement sous l'extrémité externe de la clavicule (luxation complète), ou en partie seulement se plaçant en même temps en avant ou en arrière d'elle (luxation incomplète) (fig. 24),

Symptomatologie. — Peu marqués, si l'abandon des surfaces en contact n'est que partiel, les symptômes consistent simplement alors en une douleur locale ne gênant que peu les mouvements volontaires, et en une difformité caractérisée par l'existence d'une saillie légère de la clavicule au-dessus du plan acromial, et dont la disparition, sous l'influence de la pression digitale, s'accompagne d'une crépitation sourde.

Si la luxation est complète, au moment de l'accident le blessé éprouve une sensation de déchirure avec douleur plus ou moins vive qu'exagère l'élévation du bras, mais, si l'on imprime avec douceur des mouvements à ce membre, on reconnaît que l'articulation scapulohumérale est mobile dans tous les sens (Polaillon). Le blessé prend la même attitude que dans les fractures de la clavicule : tète inclinée du côté blessé, et avant-bras soutenu parla main opposée. Par l'examen de la région on constate une déformation due à la saillie de la clavicule. Lorsque l'os s'est porté en haut en abandonnantl'acromion, une dépression d'étendue variable le sépare de cette apophyse, l'épaule paraît aplatie d'avant en arrière et le membre supérieur allongé. La déviation de l'extrémité claviculaire en arrière efface les creux sus et sous-claviculaires qui sont au contraire conservés et même exagérés si la déviation s'est faite dans le sens opposé. Enfin, en saisissant l'os luxé, on peut souvent le porter en avant, en arrière, en bas, on même temps qu'on détermine un bruit de raclemenl,

10 i L. CAHIER. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DES ARTICULATIONS.

et la mensuration indique une diminution de l'espace qui sépare la fourchette sternale au sommet de Tacromion.

Diagnostic. — « Le diagnostic n'est pas réellement difficile, écrit Malgaigne, et cependant nulle autre luxation peut-être n'a donné lieu à tant de méprises. »

Une conformation particulière de l'épaule, due à une subluxation de la clavicule congénitale ou acquise (chez les boulangers, par exemple), peut simuler un déplacement traumatique, mais les commémoratifs, l'absence de douleur à la pression, la simultanéité de la déformation des deux épaules permettront d'éviter toute méprise.

La fracture de l'extrémité externe de la clavicule sera reconnue par la mensuration qui montrera que la longueur des deux clavicules est restée égale s'il y a déplacement, par le siège précis de la douleur qu'éveillera la pression faite avec un crayon par exemple, et par les caractères de la crépitation si elle existe ; enfin la saillie produite par la luxation est plus réductible que celle qui résulte de la fracture.

Un examen attentif permettra de distinguer la luxation sus-acromiale de celle qui intéresse l'articulation scapulo-humérale, toutes deux présentant, au premier abord, certains signes en apparence identiques (altération des mouvements, attitude du blessé, configuration de l'épaule) (fig. 25). La conservation et la liberté de tous les mouvements des bras, l'existence d'une dépression séparant l'acromion d'une saillie aplatie continuant la clavicule et qu'on pourra saisir et mouvoir en divers sens, confirmeront le diagnostic.

Le pronostic, même quand la réduction est impossible à maintenir, n'est point grave au point de vue du fonctionnement ultérieur du membre, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a signalé, comme suite de cet accident, l'impuissance à soulever au-dessus de la tête des fardeaux pesants ; mais la saillie sous-tégumenteuse persistante constitue une difformité pénible pour les femmes qui ont des occasions fréquentes de montrer leurs épaules dans le monde, et le chirurgien doit, à ce point de vue, mettre toujours, et avant de commencer tout traitement, sa responsabilité à couvert vis-à-vis de sa malade.

Traitement. — Il comprend deux indications : la réduction et la contention. On réduit en général facilement si on abaisse la clavicule en portant simultanément l'épaule en haut et en dehors et en imprimant une forte impulsion au coude de bas en haut. Rarement on a noté l'irréductibilité d'emblée, accident que Broca, dans un fait qu'il observa, imputa à la résistance des fibres musculaires du trapèze coifiant l'extrémité acromiale. Moutet (de Montpellier j, dans un cas semblable, fit la section sous-cutanée du faisceau claviculaire du trapèze, ce qui lui donna un résultat satisfaisant, mais aujourd'hui il serait permis d'intervenir d'une façon plus radicale, comme nous le montrerons tout à l'heure.

Le plus souvent, sitôt qu'on vient à abandonner la clavicule réduite,

Tos, quillanl, à nouveau ses connexions normales, se soulève à la faeon d'une louche de piano ; aussi le mainlicn de la réduction conslilue-l-il la partie la plus délicate du traitement. Pour expliquer ces ililTicultés delà conlenlion, Lcnoir incriminait la présence du fibrocarlilage inlerarliculaire, Boyer, Nélaton, liamiUon, Bardenlieuer la rélractililé et la tonicité musculaires (trapèze ou mastoïdien), Malgaigne, Polaillon Tétroitesse des surfaces, Huguier l'obliquité de la facette acromiale ; c'est dans cette dernière disposition, jointe à rabaissement de l'acromion, qu'il faut chercher la meilleure Kîxplication.

Nombreux sont les chirurgiens qui se sont ingéniés à vouloir maintenir la clavicule dans ses rapports avec l'acromion, comme le prouve la série des appareils ou bandages inventés par Desault, Boyer, Baraduc, Malgaigne, Alquié, Brunninghausen, Plicher, Sockel, Delens (appareil à traction i^astique). Un des plus récents est celui de Bardenheuer qui, dans le but de fixer et d'appuyer l'omoplate, fait reposer le malade dans le décubitus dorsal ; dans cette position on maintient le scapulum en haut et en dehors au moyen d'un coussin cunéiforme placé dans l'aisselle, et sur lequel passe l'anse d'une bande tirée en haut par un poids de 5 kilos ; l'abaissement de la clavicule est réalisé par l'extension continue du bras rapproché du tronc, et la traction s'obtient facilement par un poids de 3 kilos fixé à l'extrémité d'une bande dont les deux chefs sont fixés, d'autre part, sur le membre, par des circulaires de diachylon. Boudaille a obtenu dernièrement un résultat excellent au moyen d'un appareil plâtré composé d'un bandage de corps auquel venait se raccorder en avant et en arrière une large bretelle pressant sur un petit coussin placé sur la cla> icule ; le bandage est resté cinq semaines en place.

Cet appareil, comme les précédents du reste, doit être essayé, le cas échéant; mais tous ces bandages échouent trop souvent, soit qu'ils viennent à se relâcher, soit ([ue les douleurs qu'ils déterminent, quand ils sont parfaitement appliqués, forcent à renoncer bien vite à leur emploi, la compression prolongée étant, de plus, susceptible

25. — Luxation acromio-claviculaire en haut (All^ert, de Vienne).

d'amener des atrophies musculaires, des ulcéralions cutanées, des escarres et même de l'ostéite claviculaire (Poirier). Or, comme la non-contention aboutit, presque sûrement, à une difformité et souvent à une gêne de l'abduction du bras au delà de l'angle droit, on comprend que les chirurgiens, en ces derniers temps, aient songé à remédier à ces inconvénients par uue véritable opération. Déjà, en 1861, Samuel Cooper (de San-Francisco) avait opéré avec un plein succès trois malades dont les luxations remontaient à plusieurs années, en suturant au fil métallique les deux os mis en contact après rugination préalable des surfaces articulaires. Cette conduite ne trouva pas d'abord d'imitateurs, mais aujourd'hui, grâce à la sécurité donnée par l'emploi des méthodes antiseptiques, l'intervention sanglante a été remise en honneur. Baum obtint trois beaux résultats en réunissant avec un fîl de soie les ligaments acromio-claviculaires ou coraco-claviculaires, et Paci fît une véritable arthrodèse suivie d'un résultat fonctionnel excellent, méthode qui s'était déjà montrée efficace dans quelques cas de Wolff. Lebec et Vallas ont procédé d'une manière à peu près analogue ; enfin Poirier et RiefTel opérant, l'un dans les vingt-quatre, l'autre dans les soixante-douze heures qui suivirent l'accident, n'eurent qu'à se louer de leur intervention. Sans aller aussi loin que Defontaine, qui trouve que l'arthrodèse est toujours indiquée dans toute luxation acromio-claviculaire persistante, nous pensons qu'on peut intervenir par l'opération sanglante soit, au début, lorsque la réduction est impossible à obtenir ou que le blessé ne peut supporter les appareils ou bandages ordinaires appliqués avec soin, soit, ultérieurement, quand il persiste une gêne fonctionnelle notable.

Le procédé opératoire qui sera adopté de préférence et appliqué avec le luxe habituel de précautions antiseptiques ou aseptiques, est celui qu'ont recommandé Poirier et Rieffel : section des parties molles sur une étendue de 4 centimètres environ, rectiligne et parallèle à l'interligne, ou en T dont la branche verticale côtoie le versant postérieur de l'articulation; — écartement des fibres tendineuses entrecroisées du trapèze et du deltoïde et ablation des caillots sanguins si le foyer traumatique en renferme. Résection des lames cartilagineuses ou même d'une portion d'os si la réduction en est facilitée. Suture serrée des deux os forés obliquement, avec du fil de soie ou d'argent (un, deux ou trois points). Réunion des ligaments déchirés, au catgut, suture complète des parties molles. On maintiendra le bras immobilisé et le coude élevé, au moyen d'une écharpe double qui sera gardée vingt à trente jours, mais on pourra commencer à imprimer de petits mouvements au bras et à masser la région dès le quinzième jour.

Variété sous-acromîale. — Considérée par J.-L. Petit comme plus fréquente probablement que la variété sus-acromiale, niée au contraire par Boyer qui la regardait comme impossible, cette luxa-

lion eslassui'ément rare, puis(iu(' Slimson n'en sij>nal(M{iruno douzaine (le cas.

Los causes qui rengendrenL le plus ordinairement sont des chules sur l'épaule et des pressions directes sur la clavicule. Dans le cas de lîaraduc, la cause demeure obscure, la luxation s'étant opérée presque à l'insu de la malade, laquelle ne tenait aucun compte d'une bastonnade que son mari lui avait administrée une quinzaine de jours avant l'invasion des premiers symptômes (Polaillon). Le soldat russe observé par Melle rapportait l'accident à un effort fait, à l'âge de six ans, en A'oulant soulever un lourd tonneau avec un bâton appuyé sur l'épaule. Dans le fait de Tournel, un cheval avait appuyé violemment un sabot sur l'épaule du blessé, et chez un garçon de seize ans, soigné par Allen, la luxation s'était produite dans Je mouvement que fit le sujet pour fendre du bois avec une hache, le bras étant levé en abduction.

Facile à expliquer quand les causes de l'accident agissent directement, le mécanisme de ces luxations demeure d'une interprétation obscure quand il y a simplement chute sur l'épaule. Dans ces conditions il est probable, comme le dit Morel-Lavallée, que l'extrémité externe delà clavicule appuyant sur l'apophyse coracoïde, fait basculer en dedans le bord supérieur du scapulum, ce qui permet à l'acromion poussé en dedans par le choc et attiré dans le même sens par les muscles élévateurs de l'omoplate, de passer sur la clavicule après déchirure des ligaments acromiens et coracoïdiens.

Les lésions anatomiques, ainsi qu'il résulte des expériences cadavériques de Morel-Lavallée et B. Anger et d'une autopsie de Melle, sont les suivantes : l'extrémité externe de la clavicule se loge entre l'acromion et la capsule de l'épaule en se déviant un peu en arrière ; les ligaments acromiens et coracoïdiens sont totalement rompus, cette rupture étant du reste indispensable à la production du déplacement ; concomitamment on a signalé une luxation et une fracture de l'humérus, mais la rupture de l'apophyse coracoïde, regardée a priori comme fatale dans les luxations sous-acromiales, n'a jamais été signalée.

Symptomatologie. — Au niveau de l'articulation disloquée existe une douleur aiguë exagérée par les tentatives de mobilisation du bras que le blessé ne remue que difficilement, bien que les mouvements imprimés parle chirurgien, exception faite toutefois pour l'abduction, puissent s'exécuter librement. Localement, le doigt entre dans une dépression et peut explorer facilement les contours de l'acromion ; la clavicule demeure fixée en dehors et son extrémité interne fait relief en haut et en avant; les creux sus et sous-claviculaires sont effacés, enfin l'angle supérieur de l'omoplate est légèrement rapproché du tronc, tandis que son angle inférieur est porté en dehors.

Le diagnostic est facile à formuler et on évitera, grâce à un peu

d'attention, toute confusion avec la luxation scajjulo-humérale ; le pronostic est aussi moins grave que celui de la variété sus-acromiale, l'absence de réduction n'étant suivie d'aucune gêne dans les mouvements de l'épaule ou du bras, mais seulement d'une légère déformation constituée par la saillie peu marquée de l'acromion au-dessus de la clavicule.

Traitement. — On réduit toujours facilement soit en appliquant le genou entre les épaules qu'on amène en arrière, soit en exerçant des tractions sur le bras fixé à angle droit, une alèze passée sous le membre servant à faire la contre-extension ; quelquefois il est nécessaire de recourir à l'anesthésie. Les différents bandages et appareils que nous avons signalés plus haut seront utilisés en vue de la contention facile à maintenir; on peut se borner à l'emploi d'une écharpe soutenant le bras appliqué contre le tronc, en même temps qu'un coussin axillaire maintient l'épaule en dehors. Il ne semble pas qu'il y ait jamais lieu de recourir, dans les déplacements sous-acromiaux,à la suture de l'articulation (arlhrodèse).

Variété sous-coracoïdîeiine. — C'est une lésion des plus rares puisque, depuis Godemer qui, à daler de 1833, en observa cinq cas en cinq ans, et Pinjon qui en fit connaître un sixième exemple ■en 1842, aucune observation nouvelle n'en a été relatée. Le déplacement a toujours été imputable à une chute sur l'épaule et n'est apparu que chez des sujets âgés, ce qui tendrait à prouver qu'il est favorisé par une diminution dans la résistance des ligaments et dans la puissance des muscles ; l'extrémité externe de la clavicule se fixerait sous la coracoïde en refoulant le petit pectoral et en s'engrenant pour ainsi dire contre le col de la cavité glénoïde.

Les symptômes caractéristiques de la lésion sont les suivants : douleur et dépression au niveau du déplacement : ecchymose locale ; double saillie formée par l'acromion d'une part, la coracoïde d'autre part; inclinaison brusque en bas de la clavicule dont l'extrémité peut être sentie dans l'aisselle; rotation de l'omoplate dont l'angle inférieur est porté en dehors et en arrière ; liberté des mouvements du bras qu'il est cependant impossible de porter en haut et en dedans. Il est facile de ramener les surfaces articulaires au contact et de les y maintenir.

Pour réduire, un premier aide doit exercer sur le bras des tractions en arrière et en dedans, et un second pratiquer la contre-extension au moyen d'une alèze embrassant le thorax, pendant que le chirurgien saisissant la clavicule la dégage de dessous la coracoïde et la ramène en bonne position. Le bandage de Desault ou un de ses dérivés suffiront à assurer la contention pendant toute la durée du traitement, qui doit être de soixante à soixante-dix jours.