LUXATION SIMULTANÉE DES DEUX BOUTS

Los exem})lcs do co IrauinMlisine irnbondcnl [);is |)iiis(jii(% depuis Hichorand qui on rolala la proniièro oljs(M'\alioii,on n'a ^uère rocueili ([iTune dizaine de cas.

Ce dôplacoraenl a })our causes haljiluollcs l(>s chulos sur la parlic posIci-o-oxlornodumoignondorépaulo.DansunCaildeSlanloylIui^uos, la luxalion se produisit chez unojouno fdle pou musclée, tandis qu'elle était en train de se laver la nu(fue avec la main gauche, et dans celui de Lund, relaie par Jones, elle fut déterminée par un coup porté à la parlie postérieure de l'épaule droite pendant que l'épaule i^auche était fixée contre le montant d'une porte ; une pression biacromiale énuclée pour ainsi dire la clavicule suivant un mode qui rappelle celui du noyau de prune serré entre deux doigts, mais il est probable, comme l'avance Polaillon, que la double luxation s'opère en deux temps, l'articulation acromio-claviculaire cédant la première. D'un côté on a alïaire à la variété sus acromiale, de l'autre à la variété pré ou sus-sternale, et la clavicule subit un mouvement de l'otalion sur son axe.

Au moment de l'accident, le déplacement est annoncé par une vive douleur et un fort craquement; le blessé prend la position type des fractures de la clavicule : l'os affecte une direction antéro-postérieure plutôt que transversale ; son extrémité sternale projetée en avant soulève la peau, et son extrémité acromiale repose sur l'apophyse et on arrière d'elle; le moignon de l'épaule toujours abaissé est quelquel'ois rapproché de la ligne médiane.

La réduction s'opère en attirant les épaules en arrière et en dedans, et en pressant en môme temps avec les pouces sur les deux extrémités déplacées dont l'externe est poussée en arrière et en bas et l'interne en arrière et en haut. Quelquefois, une des luxations demeure irréductible, ou bien la contention cherchée dans un des nombreux bandages déjà cités échoue, quoi qu'on fasse. Dans ces conditions, et sous les réserves que nous avons formulées, il serait indiqué de recourir à l'arthrodèse de l'articulation acromio-claviculaire, qui est celle dont les surfaces se réadaptent le plus difficilement par l'emploi <les procédés ordinaires.

Nous étudierons successivement les luxations récentes, anciennes et récidivantes.

(1) Fahaiîeuf, Bail, de la Soc. de chir., 1885. — Kocher, Deulsch. Zeitschr. fur Cliir., Bd.XXX, 1890.— Henneqlix, Revue de chir., 1890 et 1S91. — IIhoca et Hartmann, Bull, de la Soc. anal., IS90. — Poirier et jNIauclaiue, Soc. anat., 1880. —

110 L. CAHIER — LESIONS TRAUMATIQUES DES ARTICULATIONS. LUXATIONS RÉCENTES.

Les luxations de l'épaule sont des plus fréquentes, car elles entrent dans le total général des luxations pour la proportion de 55 p. 100 environ ou même des 3/5. D'après Tillaux, 999 fois sur 1000, elle se font en avant et en dedans. On les rencontre principalement chez l'homme et de vingt-cinq à soixante ans. Les mêmes traumatismes qui, chez l'adulte, amènent les déplacements scapulo-huméraux, produiraient ordinairement, chez l'enfant, d'après Kuster et Stimson, des fractures de la clavicule, le décollement épiphysaire de l'extrémité humérale supérieure ou les déboîtements du coude.

Les luxations sont quelquefois doubles ; aux cas signalés par Lagrange, on peut ajouter ceux de Allen (1), Yéoman (2), Szczypiorski (3), Hanno (4), Sullivan (5), Powers (6).

Classifications. — Les classifications ne manquent pas ; nous n'insisterons pas sur leur exposé et choisirons la division suivante qui est, sauf quelques légères modifications, adoptée par la plupart des classiques.

I Extra-coracoïdienne (sous-capsulo périostée). 1° Luxations en avant et en \ Sous-coracoïdienne. dedans. j Intra-coracoïdienne.

' Sous-claviculaire.

/ Sous-glénoïdienne.

2° Luxations en bas. < En màt.

' Infra-tricipitale.

.„ T .. ., l Sous-acromiale.

3" Luxations en aiTiere. i o - •

( sous-epineuse.

4° Luxations en liaut et en avant. | Sus-glénoïdiennes.

Étiologie. — Le traumatisme ou la contraction musculaire constituent les agents efficients ordinaires des luxations de l'épaule ; les sujets à musculature puissante présentent des déplacements relevant du deuxième mode d'action ; au contraire les causes traumatiques

DuBRUEiL, Gaz. hehdom.des se. méd. de Montpellier, septembre 1890 et Gaz. méd.. Paris, 1891. — NicAiSE, Revue de chir., 1891. —Le Dentu, Gaz. des hôp., 20 octobre 1891. — KiRMissoN, Leçons sur les maladies de l'appareil locomoteur. — Guermox- PREz et Ahmed, Bull, de la Soc. anat., 1890, p. 48. — Meacher, A^ew York med. Record, novembre 1892, p. 563. — Trélat, Clin, chir., t. 1. — LyniV Thomas, British med. /our/itat, juillet 1893, p. 63. — {Congrès franc, de chir., 1886 et 1893). — Tillaux, Tribune médicale, 25 janvier 1894. — ^ Muller, Subluxat. de l'humérus {Centralbl. fur Chir., 1894, n» 42. — Sivel, Bull, de la Soc. de chir., 1895 (Discussion). — Plus Bardeis'heuer, Stimsox et les classiques.

Thèse de Bordeaux : Lecoeur, 1890; — Ribereau, 1894.

(1) Allen, Lancet, 16 août 1890.

(2) Yéoman, Lancet, 31 octobre 1891.

(3) SzczYPioRSKi, Gaz. des hôp., juillet 1892.

(4) Hanno, Nors-klin. Magazin, octobre 1893.

(5) Sullivan, British med. Journal, 28 octobre 1893.

(6) Powers, A^ew York med. Journal, 2 juin 1894.

LUXATIONS DE L'EPAULl'. 111

agiront plus facilement chez les sujets peu muscles ou présentant ce relâchement des ligaments spécial aux constitutions lymphati(iucs; une première luxation, quelle ({u'en soit rorigine, expose aux récidives à Toccasion de mouvements brusques ou un peu violents.

Les déplacements en avant ou en arrière sont produits, dans la majorité des cas, par l'action musculaire ou un choc direct portant sur l'épaule ; ceux qui se font en bas, par le mode indirect (chutes sur le coude, sur la main, élévation brusque du bras), et les susglénoïdiennes par une violente impulsion du bras en haut et en avant combinée ordinairement à une rotation en dehors. Quant aux luxations doubles elles se produisent dans la même direction, en avant par exemple, par le fait d'une traction énergique exercée dans ce sens sur les bras, ou d'un choc brusque atteignant la partie postérieure du tronc chez un sujet courbé en avant et prenant point d'appui, sur un corps résistant, avec les deux mains, les membres supérieurs étant étendus (Syczypiorski, Sanson) ; elles se font dans des directions différentes sous l'influence de causes indirectes.

Mécanisme. — La capsule ligamenteuse de l'articulation scapulohumérale, assez faible par elle-même, se trouve renforcée, en haut, par deux ligaments : coraco-huméral profond, sus-gléno sus-huméral, et en avant par les bandelettes fibreuses sus-glénopréhumérale et prégléno-sous-humérale (fîg. 26) , il en résulte que c'est à sa partie inférieure que la capsule présente la résistance minima, disposition analogue à celle qu'on rencontre dans l'articulation de la hanche. Aussi Schlem et Hamilton ont-ils admis que la grande majorité des luxations primitives de l'épaule se faisait en bas ; mais la disposition des parties rendant difficile le maintien en cette situation de la tête humérale, cette dernière, le plus fréquemment, irait, secondairement, occuper une nouvelle position. Cependant, s'il est incontestable que dans les luxations régulières de l'épaule les ligaments supérieurs de renforcement demeurés intacts présentent un rôle assimilable à celui du ligament en Y, il ne s'ensuit pas qu'il y ait analogie complète dans le mécanisme des luxations de l'épaule et de la hanche, les bandelettes antérieures n'offrant pas, chez beaucoup de sujets, une solidité bien considérable. Voici, du reste, quel est le mécanisme qui nous paraît présider aux dilïérents variétés du déplacement.

Supposons qu'une chute ou un coup viennent à porter, directement, sur la partie postéro-cxterne du moignon de l'épaule, le bras pendant verticalement le long du tronc ; la tête pressée entre deux forces, (choc d'un côté, résistance de la glène de l'autre), sera, en raison de la direction du traumatisme et par le mécanisme dit « du noyau de cerise », chassée fortement en rotation externe vers la zone antérieure de la capsule. Dans quelques cas rares, il pourra alors se produire par

l'olTel de la pression du sourcil glénoïdien, ainsi que cela est arrivé dans les cas de Eve et Malgaigne relatés par Broca et Hartmann, une fracture par infraction verticale, linéaire et superficielle, de la partie moyenne de la tète, d'où la formation d'une encoche qui s'engrènera dans le rebord glénoïdien antérieur, grâce à un décollement de la capsule pressée par la tête, et entraînant avec elle une lame périostique de la face scapulaire du col de l'omoplate ; on aura ainsi une luxation incomplète en avant (Broca, Hartmann) ; le plus souvent il n'y aura pas d'encoche de la tête, mais un simple décollement antérieur capsulo-périostique suffisant pour permettre à l'os de se maintenir dans sa position vicieuse; ce sera un degré plus avancé de la luxation incomplète. Enfin, si au lieu d'être modéré, le trau-

Fig. 26. — Ai'ticulation de l'épaule, ligaments capsulaires accessoires.

matisme est très violent, la tête projetée en avant avec force amorcera d'abord son déboîtement par le décollement capsulo-périostique, puis, continuant son mouvement de translation, déchirera la capsule et ira, suivant l'étendue des désordres subis par la zone capsulaire postérieure, les ligaments supéineurs de renforcement et les muscles insérés à la grosse tubérosité, se loger sous l'apophyse coracoïde, en dedans d'elle, ou encore plus loin. Les observations relatées par Broca et Hartmann montrent bien la réalité de ce mécanisme.

Les phénomènes seront les mêmes, mais se produiront dans le sens inverse, lorsque les chocs directs porteront sur la partie antéroexterne du moignon de l'épaule, propulsant en arrière la tête huméraie placée dans la rotation en dedans.

Expliquons maintenant comment s'opère le déboîtement quand le bras, écarté du tronc, reçoit une impulsion violente par l'intermédiaire du coude ou de la main (causes indirectes). Le membre étant mis dans l'abduction forcée pure (position rare), et l'omoplate étant

fixôc, la grosso lubrrosil('' appuie sni- le sonimol de la glèno, la lèlc dislcinl cl rompt la cai)sul(^ clans sa parlie déclive i)ar un niouNcnienl de levier, puis arrive dans l'aisselle do. façon à produire rengrènemcnl de la partie supérieure du sillon analomique dans le rebord trlénoïdien inférieur. Mais celle iiosilion est éniincmmenl inslable el, le plus souvent, sous riniluence de la conlraclion des adducteurs et de la conlinualion de la violence, la lèlc remontera en dedans, déchirant secondairement la zone antérieure de la capsule. Néanmoins le déplacement direct en bas pourra, parfois, persister lorsque la lèle, ayant perdu ses connexions musculaires et ligamenteuses supérieures, ne sera plus incitée à glisser en avant.

Quand la violence indirecte trouvera le membre dans l'abduction et la rotation externe, la tête se portera en bas et en avant, déchirera la capsule suivant une direction transversale ou oblique, jamais verticale (Hennequin), grâce au point d'appui pris par le trochin sur le rebord glénoïdien postérieur, et ira se loger soit sous l'apophyse coracoïde, soit plus en dedans, suivant l'état de conservation des insertions musculaires et des ligaments supérieurs de renforcement.

Les luxations de cause indirecte, en arrière, se produiront par un mécanisme identique, mais le bras devra être dirigé au préalable en avant et dans l'abduction ; la tête portée en arrière dans la rotation interne déchire alors la parlie postérieure de la capsule et subit un mouvement de translation plus ou moins' étendu suivant l'état de conservation des attaches fîbro-musculaires qui prennent insertion sur elle.

On ne connaît pas encore, avec précision, d'après quel mécanisme s'opère Fexode en haut de la tête humérale. Pellier (1), qui a étudié spécialement cette variété, croit qu'elle est déterminée par une cause indirecte repoussant de bas en haut le bras accolé au corps, ou seulemenl fixé dans une légère abduction, d'oi^i une déchirure de la zone ligamenteuse supérieure; Panas l'a reproduite en imprimant à l'humérus une forle rotation en dehors pendant que le coude était maintenu au contact du tronc, puis en repoussant énergiquement le membre de bas en haut et d'arrière en avant; Morel-Lavallé(> et B. Anger l'ont obtenue, de leur côté, en déterminant d'abord une luxation sous-coracoïdienne puis en tordant le bras en dehors dv façon à faire contourner le bord externe de l'apophyse coracoïde par la tète humérale.

Anatomie pathologique. — 1° Luxations antéro-internes. — Variétî' ejclra-coracoïdienne. — Dans la variété extra-coracoïdienne, lebrasesl en rotation externe; la capsule s'est décollée en avant, entraînant le périoste qui recouvre la face scapulaire du col de l'omoplate, formant ainsi une cavité supplémentaire, sans solution de continuité,

(1) Pellieh, thèse de Paris, 187S.

ÏR.viTiî DE CHinunc.ir;. III. — 8

dans laquelle est logée la tête à cheval sur l'arête fibro-cartilagineuse du sourcil cotyloïdien qui la divise en deux parties inégales dont la postérieure, plus petite, reste dans la cavité; quelquefois, comme nous lavons dit, existe une encoche verticale angulaire de la tête, (fracture par infraction) qui s'engrène avec l'arête glénoïdienne.

Variété sous-coracoïdienne. — La capsule est déchirée en bas et en avant ou en avant seulement, sa partie postéro-interne restant

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Fig. 27. — Luxation sous-coracoïdienne, d'après Panas. — A, tête de l'huméi-us ; E, tendon du grand pectoral; K, petit pectoi^al ; N, apophyse coracoïde ; P, deltoïde; S, coraco-brachial et courte portion du biceps; H, épithrochlce.

intacte. La tête, engagée plus ou moins complètement sous l'apophyse coracoïde (fig. 27) qui, en général, la surplombe en son milieu, a subi un léger mouvement de rotation en dedans ; le col anatomique de l'humérus est retenu sur le rebord giénoïdien. La courte portion du biceps et le coraco-huméral sont en avant de la tête ; le tendon du sous-scapulaire est déchiré dans ses deux tiers inférieurs; le susépineux et le sous-épineux sont tendus ou décollés partiellement à leur insertion humérale ; à ce niveau peut exister un arrachement osseux sans déplacement de la grosse tubérosité.

Variélé inlra-coracoïdiennc. — Mémo (Irchiniro de la capsule; loulefois, au niveau de riniplanlalion de sa [)aiiie poslérieure sur rhumérus, existe un arrachemenl notable du lissu spongieux. La lèlc, placée en rolalion interne et exposant en avant la coulisse bicipitale, est située complètement en dedans de la coracoïde dont le bec est en rapport avec le col anatomique (fig. 28) ; appuyée contre les côtes correspondantes elle est recouverte par les muscles pectoraux

3^oc'H£T oid nod

\/.VERW10RCI<EM

Fig. 28. — Luxation intra-coracoïdienne (d'après Panas). — A, tète de l'humérus C, apophyse coracoïde; E, grand pectoral; H, épi trochlée ; KK', petit pectoral coupé ; P, deltoïde renversé.

(Panas). Le coraco-brachial et le tendon de la longue portion du biceps restent en dehors de la tête ; ce dernier est parfois luxé. Le sous-scapulaire est déchiré ou détaché de Fomoplate dans une étendue de cinq à six cenlimèlres (Nicaise), et il existe une fracture par arrachement du grand trochiter au niveau des insertions des sus, sous-épineux et quelquefois du petit rond. Fréquemment on] observerait, d'après Panas, une compression des nerfs du plexus brachial par la tête déplacée et, suivant Nicaise, un tiraillement du nerf circonflexe.

Variété soiis-claviculaire. — Nous retrouvons dans ce déplacement les désordres variés signalés précédemment, mais à un degré plus avancé. La capsule, largement fendue en avant et en bas, est détachée presque complètement, quelquefois en totalité, de ses insertions humérales supéro-postérieures ; la grosse tubérosité est arrachée et reste appcndue aux tendons des muscles qui s'y attachent ; le sousscapulaire est déchiré. La tête, à peu près libérée de toutes ses connexions, regarde en avant ou en dedans ; elle s'est rapprochée du sternum et mise en rapport plus ou moins étroit avec le bord inférieur de la clavicule (fig 29). Placée ordinairement sous le sousscapulaire plus ou moins broyé, elle peut passer au-dessus de ce muscle (Malgaigne), et même devenir sous-cutanée en se logeant dans l'interstice pectoro-deltoïdien.

Luxations en bas. — Variété sous-gténoïdienne. — La capsule est largement fendue en bas, mais le ligament prégléno-sous-huméral conservé s'oppose, d'après Farabeuf, à l'ascension de la tête en avant. Celle-ci se place au contact de la facette triangulaire sous-glénoïdienne et repose sur le ventre du muscle sous-scapulaire; quelquefois, portée plus en dedans, elle appuie sur la paroi costale au niveau du troisième espace intercostal (Panas) (fig. 30). Les muscles qui s'insèrent à la grosse tubérosité subissent une élongation ou sont déchirés ; on a même signalé l'arrachement complet de la grosse tubérosité entraînée librement en haut par des muscles qui s'y insèrent ; le nerf circonflexe est plus ou moins atteint.

Variété en mât. — Nous donnerons cette dénomination qui, en raison de la situation occupée par le bras, nous paraît plus juste et plus précise que le terme de liixatio erecta^ à une variété rarissime qui a été signalée par Middeldorff ; elle est la conséquence d'une violence traumatique considérable ayant amené une large déchirure de la capsule et une dilacération des tendons ; la tête humérale descend alors le long de la paroi latérale thoracique et le bras reste fixé dans une élévation extrême en se dirigeant tantôt en haut et en dehors, tantôt en haut et en avant; l'extrémité supérieure de l'humérus se place sur la face postérieure de l'omoplate, en arrière et au-dessus de l'insertion de la longue portion du triceps.

La variété sous-tricipitale, décrite par Farabeuf, se distingue par l'engagement de la tête sous le tendon du triceps et en arrière de son insertion; c'est une luxation sous-glénoïdienne transformée par l'abaissement en avant du bras, opéré au moment où la tête, luxée au préalable, est venue se placer devant le tendon tricipital.

Luxations en arrière. — La variété soiis-acromiale est caractérisée par une déchirure de la zone capsulaire postérieure et l'engagement delà tête dans une sorte de dépression située sous l'acromion; le trochin répond à la glène, et le sillon anatomique antérieur s'engrène avec le rebord postérieur de la cavité. Laugier a vu la tête sous le

LUXATIO-XS DE L'ÉPAULE.

deltoïde; elle s'élaiL engagée enlrc le sous-épineux elle pelil rond ifig. 31). Le tendon de la longue portion du biceps peut être rompu. Quant à la luxation sous-épineuse cWo s'accompagne ordinairement, comme la constaté Malgaigne dans une dissection, de déchirures considérables de la capsule et des muscles, de fractures de Tomoplate

ToCHET. cid-n-xoit.

l/.VERMORCkE.'J.SC.

Fiy. 29. — Luxalion sous-claA-iculairc (d"après Panas). — G, apophyse coracoïde; D, courte jiortion du biceps; E, tendon du grand pectoral; KK', petit pectoral divisé: P, deltoïde renversé ; S, longue portion du laiceps rompue; T. vaisseaux et nerfs axillaires.

et des côtes; la tète se place sous l'épine de l'omoplate plus ou moins près de la racine de l'acromion.

Luxalion sus-gléno'idienne. — Elle est rare, bien que Pellier ail pu en recueillir luie quinzaine de cas dont cinq au moins sont douteux : [cas d'Avrard (de la Rochelle), de Soden, trois de Bourguet (d'Aix)]; on peut y adjoindre un lait de Albert, un deTulTier( 1 ', un de Severano (de Bucharest). Holmes (2) qui a lait l'examen nécropsique d'un de ces ([('[ilacements, quinze jours après l'accident, a trouvé la tète devenue

(1) Tlffieb, Soc. Anat. 18SG, Avril.

(2) Thèse de Pellier, p. 45.

sous-culanéc appuyée en arrière sur la clavicule et le tronçon de la coracoïde brisée à sa base; Fhumérus avait légèrement pivoté en dedans sur son axe. Le sous-scapulaire était intact, mais les muscles de la grosse tubérosité, sauf le petit rond, étaient dilacérés ; le ligament capsulaire était largement déchiré à sa partie supérieure et interne.

Symptomatologie. — Quelle que soit la variété à laquelle elles appar-