V.V Sf

yoci-i i:t. ad liât

Fig. 31. — Luxation en arrière (sous-acromiale) (d'après Panas). — A, tête de l'humérus; F, grand rond et grand dorsal; H, épithrochlée ; L, longue portion du triceps; N, angle postérieur de l'acromion; O, épine de l'omoplate; P, deltoïde coupé; QQ', sous-épineux coupé.

d'une quantité égale les deux côtés, on ira avec l'autre à la recherche de la face postérieure de la têtehumérale. Leur écartement indiquera à quelle distance se trouve la face postérieure de la tète (1). Comme signes accessoires, on note une légère augmentation du relief deltoïdien à hauteur de l'apophyse coracoïde, un écartement faible ou

(1) Henxequin, loc. cit.

nul (lu coude, la rotaiion exlerne prononcée du bras; les mouvements aclil's sont nuls et les mouvements passifs modérément douloureux.

2° Luxation soiis-coracoïdienne. — A la vue, on constate que le blesse incline la tête et le tronc du côté malade, et soutient avec la main opposée son avant-bras placé dans la demi-flexion. L'épaule |)araît abaissée et offre un aplatissement manifeste, l'acromion fait une saillie surplombant une dépression sous-jacente dans laquelle pénètre le doigt ; le bord interne de l'omoplate est soulevé, et la paroi antérieure de l'aisselle est allongée et comme épaissie. Le coude est écarté du tronc de 10 à 12 centimètres, et l'axe du membre immobilisé dans la rotation interne légère, est dirigé en dedans et irait tomber sur le milieu de la clavicule.

Sur le côté externe du creux sous-claviculaire on distingue par la vue, et surtout par la palpation, une tumeur dure, arrondie à laquelle sont transmis les mouvements de rotation imprimés au bras ; l'inspection de la tête est rendue souvent plus facile quand on passe les doigts dirigés en haut et en dehors (face palmaire) dans le creux axillaire. On peut, en déprimant fortement la paroi pectorale, reconnaître le bec de la coracoïde au-dessous de laquelle s'est arrêtée la tête; chez les sujets gras, l'exploration donnant souvent un résultat nul, on arrivera néanmoins à repérer l'emplacement de l'apophyse qu'on marquera à l'encre, soit en reportant du côté blessé la mesure de la distance qui sépare du côté sain la coracoïde de l'extrémité sternale de la clavicule, soit « en tirant une ligne du bec de l'acromion à la face externe de la troisième côte au pointde jonction de son tiers antérieur avec son tiers moyen et en abaissant une autre ligne verticale dont le point de départ est à l'union du tiers externe et moyen de la clavicule. L'intersection de ces deux lignes correspond sensiblement au bec de l'apophyse coracoïde quand le bras est dans sa position normale. » (Hennequin.) Mesuré de l'acromion à l'épitrochlée, le bras présente un allongement de 11 à 16 millimètres (Malgaigne),la tête ayant dû s abaisser pour se loger sous l'apophyse. Les mouvements actifs sont abolis et les passifs douloureux ; il est toujours possible d'augmenter l'abduction, de porter le membre en avant et en arrière, et en rotation, mais le coude ne pourrait être rapproché du tronc.

3° Luxation intra-coracoïdienne. — Elle est souvent difficile à différencier de la variété précédente; Le Dentu accuse la distinction entre les deux d'être schématique, tandis que Stimson et Hennequin confondent l'une et l'autre dans une même description. Cependant il est bon de les étudier isolément en raison de la gravité spéciale que présente le déplacement en dedans de la coracoïde.

Si nous retrouvons la plupart des symptômes exposés précédemment, nous notons cependant quelques différences assez sensibles.

LUXATIONS DE I/KPAII.F. 121

LaplatisscniCMl de rôpaulc el la saillie acromialc sonl livs marqués; la UMo cachée dans l'aisselle ne délermine aucun relief apprécial^le, el il est difficile de l'alleindre par la palpalion, la main n'arrivant i,^uère à sentir (pie la face interne du coi'ps d(> lliumérus ; néanmoins on peut (inehiuelois la percevoir, en avant, en dedans de l'apophyse. Le bras est en reptation en dedans, le coude peu distant du ti'onc; la mensuration indicpie lant(M un allongement, tantôt un raeeoui'cissenient, ou même l'absence <1(^ toute variation dans la longueur du membre.

Les mouvements spontanés sont prescpie nuls, les mouvemenis communiqués possibles mais doulounMix ; ils s'accompagnent ])arfois d'une ci'épilation fi'ancdie et rugueuse imputable, d'après Panas, au IVottement de la tète contre les parties osseuses (mvironnantes : assez fréquemment existent des accidents de compression du cè)té des troncs nerveux qui parcourent le creux axillaire.

i" Liixalion soiis-claviculaire . — Il est, comme le l'ait remarcpu'r Hennequin, assez malais('' de ti'acer en clinique les lignes géométriques qui séparent cette variété des ])récédenles. Si leur diagnostic ne présente pas de difficultés insurmontables lorsque la tète est engagée profondément dans la fosse sous-scapnlaire, il n'en est plus de mémo lorsque le déplacement est moins accentué. On poui'ra cependant caractériser la luxation sous-claviculaire par l'examen attentif des signes suivants : 1'^ la déj^ressibilité des tissus mous s'étend depuis le bord postérieur de l'acromion jusqu'au bord externe de l'apophyse coracoïde ; '2° la voùle acromio-coracoidienne très saillante prend la forme d'un fer de talon de botte ; 3° le sillon pectorodeltoïdien n'existe ])lus ; i° la paroi antérieure de l'aisselle paraît allongée ; 5" l'axe de Ihumérus est dévié en dedans et en arrière ; r>° le bras est ordinairement raccourci et le coude, porté en arrière,, s'écarte peu du tronc; 7" le membre a subi un mouvement de rotation en dedans ' quel{{uef()is en <lehors) ; 8° on peut, en imprimant des mouvements alternatifs d(M'otation à l'humérus, sentir avec la pulpe d'un d(>s ponces dépi'imanl fortement h^s tissus en dessous de la clavicule, à l'union de son tiers moyen et externe, un corps dur et arrondi auxquels les mouvements sont transmis et ([ui n'est autre «jne la tète humérale ; 0° enfin en explorant dans les autres jKiinls la région, superficiellement ou profondément, on ne trouve la tète nulle part.

Lux.vTioNS EX RAS. — Cc ([ui frap})e dans la luxation sous-glénoïdienne, c'est une forte abduction du bras, pouvant alliM' jus(prà l'angle droit el même le dépasser. Le coude est reporté en arrièr(\ le moiguon d*^ r<''paule très aplati, et la paroi antérieurcMh» l'aisselle allongée ; Taxe du bras prolongé passe au-dessous et en dedans delà giène et une saillie axillaire accuse quelquefois la position de la tète luxée ; le membre est dans la rotation externe, et sa mensuralion.

pratiquée de répitrochlée à racromion, fournit un allongement qui peut atteindre 3 centimètres. Souvent le sujet accuse de vives douleurs et un engourdissement prononcé du bras.

Nous n'insisterons pas sur la luxation en mât, qui est caractérisée par rélévalion du membre en abduction forcée, ni sur le déplacement sous-tricipital qui offre, comme signes particuliers, l'abduction du

bras et un relief de la tête sur la paroi interne de l'aisselle, à deux travers de doigt en dessous de l'épine du scapulum.

Luxations en ARmÈRE. — Variété sous-acromiale. — L'épaule paraît

Fis

Fig. 33. — Luxation sus-glcnoïdienne.

Fait du D'' Albei't, malade vu de côté, avec le coude porté en arrière.

repoussée en dehors ; le bras retombe parallèlement au tronc et se place dans la rotation interne, le coude en avant : la saillie normale antérieure du moignon de l'épaule a disparu, tandis que le creux sous-acromial postérieur est comblé ; en examinant la région par derrière on constate que la tête fait au-dessous et en arrière de l'acromion un relief appréciable à la vue et surtout au toucher, relief qui subit l'effet des mouvements de rotation qu'on imprime au bras (fig. 32). D'après Hamilton, les mouvements seraient moins gênés que dans les autres variétés de déplacement.

Les signes qui caractérisent la luxation sous- épineuse ne diffèrent pas sensiblement de ceux offerts par la variété précédente, puisque le chirurgien américain que nous venons de citer expose, dans le même chapitre, les caractères cliniques de ces deux déplacements. Suivant Malgaigne, la tête de l'humérus est située sous l'épine de l'omoplate, et il existe un creux sous-acromial ; le bras est perpendi-

LUXATIONS DE L'ÉPAULE. 12:j

culairc au bordanléro-supcnour du thorax; dans le fail de Dcsclaux, le blessé, éprouvant de vives douleurs quandlebras LendaiL à s'abaisser, avait posé sur sa tête la main du côté malade pour emi)è<dier le membre de retomber.

Luxation siis-glénoïdienne . — Le contour de l'épaule forme une saillie arrondie en haut; le bras pend le long du tronc et son axe, oblique en haut et en avant, passe devant la cavité glénoïde pour aboutir à la saillie ; celle-ci suit les mouvements passifs imprimés au bras, remonte si l'on pousse l'humérus en haut, etdépasse, ordinairement de "1 centimètres, la face supérieure de l'acromion ; le membre est raccourci et se place dans la rotation externe (fîg. 33). Les mouvements actifs sont généralement impossibles; cependant dans le fait de Le Dentu ils se faisaient dans tous les sens, mais étaient très peu étendus.

Complications immédiates. — Elles consistent en fractures, déchirures des téguments avec exposition de la tète, lésions des vaisseaux et des nerfs de la région.

Fractures. — Nous nous contenterons de signaler les arrachements fréquents des tubérosités, la rupture du col de l'omoplate, de l'apophyse coracoïde, de l'acromion, etc. Il est plus important, au point de vue du traitement et du diagnostic, de bien connaître les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, qui amènent la séparation de la tête luxée, du corps de l'os, par une solution de continuité passant au niveau du col chirurgical ou du col anatomique. Oger (1), sur quatre-vingts cas de cette complication c{u'il a colligés, trouve que le trait de séparation passe cinquante-huit fois sur le col chirurgical et vingt fois sur le col anatomique; plus récemment Poirier et Mauclaire(2) ont réuni 102 cas de luxations de l'épaule compliquées de fracture du col chirurgical. La séparation nette de la tête au niveau du col anatomique, telle qu'elle existait dans le fait de Mauclaire (3), est, du reste, assez rare, et le plus souvent, comme le fait remarquer Stimson, on observe, soit des fractures comminutives par écrasement, soit des décollements incomplets de la tête, la ligne de fracture passant plus ou moins en dedans du col anatomique. Delorme (4) a observé dernièrement cette complication dans une luxation en arrière.

DÉcmRURES DES TÉGUMENTS. — La déchirurc des téguments avec exposition de la tête, qui s'accompagne de ruptures musculaires, est un accident rare, comme le montrent la thèse de Lecœur et le travail de Schreiber. Nous parlerons tout à l'heure du traitement applicable à cette complication.

Lésions des vaisseaux. — La rupture complète ou incomplète de

(1) OoEn, tlicse de Paris, 18S3-188-i.

(2) PomiER cL ALvuci.AïuE, Revue de chir., 1S92.

(3) Mauclaire, Soc.anat., 1889, p. 513.

{i) Delorme, Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 220, 20 murs.

l'aiière axillaire est rare. Ribereau en a réuni huit cas : deux d'entre eux ont trait, il est vrai, à une rupture des circonflexes (Parise et Desprès). Kirmisson et Tripier (1) en ont observé, chacun, un nouvel exemple dans ces dernières années, et sans pouvoir affirmer que la lésion siégeât sur l'axillaire, il est probable cependant qu'il y avait, comme dans les cas de Bérard et de Bodin, rupture des deux tuniques internes de l'artère; le pouls qui, au moment de l'examen, était supprimé au niveau des artères radiale et cubitale n'avait pas, dans le fait de Kirmisson, reparu cinq mois après l'accident. Cette disparition du pouls est le seul signe qui fut observé primitivement dans les quatre cas que nous venons de signaler, mais la gangrène se déclara chez les blessés de Tripier et de Bodin, au bout de quelques jours; dans les six autres il y eut formation d'un anévrysme diffus.

Lésions nerveuses. — Les paralysies, intéressant un ou plusieurs des nerfs du membre supérieur, constituent une complication très fréquente, d'après Albert, en tout cas fort importante au point de vue pratique. On ignore encore quel est le processus pathogénique de ces paralysies. Sans doute, lorsque l'accident intéresse le deltoïde seul, on peut croire que son nerf a été confus, tiraillé ou déchiré ; ainsi Hilton et Parise trouvèrent soit une rupture incomplète, soit des érailluresdu nerf, Nicaise un épaississement de cette même branche au niveau du bord inférieur du muscle sous-scapulaire et de la capsule articulaire; mais il est des cas où la dissémination et la multiplicité des paralysies forcent à admettre une lésion, encore inconnue, du plexus brachial puisque la tête luxée n'arrive jamais au contact de ce plexus (Albert). A propos d'une observation de luxation sous-coracoïdienne avec troubles nerveux du côté des troncs suivants : circonflexe, musculocutané, cubital et radial, Nicaise remarque « qu'elle vient s'ajouter aux faits assez nombreux où la dissémination des troubles de la motihté et de la sensibilité sur l'épaule, le bras, l'avant-bras ou la main... attend encore une explication ». Peut-être a-t-on affaire à des névrites traumatiques ascendantes dont le point de départ se trouverait dans une contusion du circonflexe, ou bien, suivant A. Broca(2), soit à des paralysies totales hystériques avec anesthésie en manchon, soit à des paralysies radiculaires par tiraillements transmis jusqu'aux racines rachidiennes (paralysies radiculaires inférieures, supérieures, totales).

Diagiiostic. — Il présente à résoudre plusieurs questions : 1° Ya-t-il luxation? 2° Quelle est l'espèce de luxation? 3° Exisfe-t-il des. complica lions?

Y a-t-il luxation? aulrement dit, la fêle est-elle encore dans la cavité glénoïde ? voilà ce qu'il faut d'abord élucider. Un sujet se présente à vous, soutenant de la main opposée son bras qu'il maintient soigneu-

(1) TiiipiEu, Co7i3^rès /"/-anf. de c/u'r., 1886.

(2) A. Broca, in Albert, Chii-. clin., t. II, p. 365.

LUXATIONS DIi L'Kl'AUU:. 12-,

senienl immobile, accusani de la douleur dans la région scaitiilohumérale, el une impolene(> plus ou moins complète de son membre supérieur. Commencez par l'iuLerrog-er jjoui' savoir dans cpicllcs circonslances Taccidenl s'est produit, et e.\ii><v. de la précision dans les réponses, autant que possible. Si limpotence douloureuse s'est <léclarée à la suite d'un violent elTort musculaii-e, peut-èlre apprendrez-vous que le blessé a déjà été atteint antérieuremeni d'une luxation de l'épaule, sinon vous n'auriez guère, en prati([ue, à hésiter qu'entre une entorse et un déboîtement, et le diagnostic, dans ces conditions, peut être considéré comme relativement facile, car les parties molles de la région, quand l'accident est imputable à une contraction musculaire, ne sont ni contuses ni notablement gonllées dans les quarante-huit premières heures, et vous pourrez toujours, en insistant quelque psu, imprimer à l'articulation des mouvements étendus si vous n'avez affaire qu'à une simple entorse. Mais votre malade vous apprend qu'il a reçu un choc ou une impulsion énergiques, à la suite d'une chute par exemple, sur le moignon de l'épaule, le coude, la main; vous pouvez avoir affaire à une contusion, une entorse, une luxation, une fracture ou un décollement de l'extrémité supérieure de l'humérus, voire même à une fracture des apophyses juxta-arliculaires, du col de l'omoplate, de la clavicule. Faites mettre le tronc à nu jusqu'à la ceinture, et procédez à un examen soigneux comparatif, à l'œil et au doigt, des deux épaules. Si votre sujet est' gras, ou si iin épanchement sanguin considérable soulève les tissus mous périarliculaires, que les saillies osseuses se dessinent mal, marquez à l'encre ou à la teinture d'iode, de chaque côté, l'emplacement de l'acromion, de l'apophyse coracoïde (nous avons donné le moyen de le repérer), du sillon pectoro-deltoïdien, et de l'axe du bras depuis l'épicondyle jusqu'à l'endroit oi^i il vous semble que l'extrémité supérieure de l'humérus vient aboutir; les deux membres doivent être placés dans la même direction par rapport au tronc. Rappelez-vous que quatre-vingtdix-neuf fois sur cent vous avez chance de rencontrer une luxation antéro-in terne et que vous devez trouver alors un membi'e j)lacé eu abduction avec rotation en dedans plus ou moins marquée, une déviation de l'humérus telle que son axe prolongé irait couper la clavicule dans son tiers externe, une dépression en coup de hache au niveau des attaches inférieures du deltoïde, un aplatissement du moignon de l'épaule qui tombe verticalement à partir de l'arête acromiale formani épaulette. Vous souvenant que certains sujets ont, normalemenl. la tête humérale notablement portée en avant et un creux sous-acromial profond, palpez attentivement chaque épaule avec les main-, une fois terminée l'inspection visuelle qui sera faite en avant. île profd, et en arrière. N'oubliez pas combien sont précieux les renseignements que peut donner l'examen, convenablement prati(iué, dr l'espace dépressible sous-acromial. S'il est libre, c'est-à-dire s'il n y a

ni agraiidissomenL ni diminution, c'est que la tête est en place; le trouvez-vous occupé partiellement, pensez à une fracture d'un des cols avec déviation du fragment en arrière (rare), et s'il est comblé à une luxation incomplète en arrière. Par contre, la palpation nous le montre-t-elle agrandi, c'est que la tète a quitté sa cavité pour se porter en dedans, en arrière, ou en bas ; toutefois cet agrandissement ne sera que parliel si l'on se trouve en présence d'une extra-coracoïdienne, mais c'est là un fait exceptionnel.

Détermination de la variété. — Il vous paraît bien que la tête a quitté sa loge habituelle ; vos doigts comprimant le deltoïde vous ont donné la sensation d'un espace vide, et vous n'avez rien senti rouler en imprimant au coude de légers mouvements de rotation. Mettez-vous maintenant à la recherche de cette tête et parcourez, de la main et des yeux, la paroi antérieure de l'aisselle ; voyez si sa ^profondeur est accrue, si son diamètre vertical est agrandi, si le creux sous-claviculaire est comblé; contournez, suivant une demi-circonférence à convexité inférieure, l'apophyse coracoïde, et si vos doigts, plongés dans le creux axillaire ou placés à plat sur le pectoral, perçoivent, plus ou moins nettement, dans la profondeur des tissus, l'existence d'une saillie arrondie, imprimez quelques mouvements au bras; ces mouvements se transmettront à la tumeur à moins toutefois qu'il n'y ait séparation fracturaire de la tête luxée. Il peut se faire que vous ne perceviez pas la tête en avant si la luxation est sous-claviculaire, mais avec les doigts enfoncés profondément dans l'aisselle vous suivrez la face interne de l'humérus plus ou moins loin dans la direction de la clavicule; si, même, la perception de cette face interne vous échappe, cherchez la tête autre part qu'en avant. Cherchez-la soit sur le bord externe de l'omoplate, soit au-dessous de l'acromion, ou en arrière de cette apophyse, en vous rappelant que les sous-glénoïdiennes s'accompagnent d'une abduction caractéristique du bras, et que, dans les luxations en arrière, l'axe du bras est reporté dans ce sens et le membre placé dans une forte rotation en dedans, l'épitrochlée regardant en arrière. Ce qui est important du reste, comme le fait remarquer Tillaux, c'est de reconnaître l'existence d'une luxation de l'épaule quelle qu'en soit la variété; dans le cas de doute on sera toujours en droit d'anesthésier le blessé : la suppression des douleurs et le relâchement musculaire qui s'ensuivront permettront d'explorer, avec certitude, la région articulaire et d'établir un diagnostic suffisamment précis, mais qui, à l'occasion, peut être difficile à formuler lorsqu'on a affaire à des sujets très gras, ou à des épaules distendues par le gonflement des parties ou un épanchement de sang considérable.

Les fractures de la clavicule et des apophyses seront reconnues par l'absence de déplacement de la tête humérale, la mobilité anormale de l'os saisi entre les doigts (clavicule ou apophyse), la crépita-

LUXATIONS UK T/KPAULK.

lion, cl rinlrgrilô des mouvemenls du l)ras ; les niplurcs du col <lc lomoplale sont caraclcrisées par la crcpiliiliou. Li possiliiliir d'imjirimcr à la lèic des déplacemcnls allcrnalifs d;n;uil en ai ricrc. le scapulum élanl fixé, et à Tapophysc coraeoïde des niouvenients indcpendamment du corps de romo[)late; enfin, le blessé élant anesihésié et sa main placée sur l'épaule saine on peut, sans grandes difficultés, amener le coude au contact de la poitrine. C'est surtout avec les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus que la distinction des luxations peut être malaisée. Lorsque le Irait de fracture siège au niveau du col anatomique, on reconnaît pourtant, facilement, la lésion, car la cavité glénoide garde ses rapports avec la tète, il existe une douleur vive limitée et localisée par la pression digitale à un travers de pouce audessous du bord externe de l'acromion, de la crépitation fine se produisant par bouffées(Decamps), et une ecchymose plus ou moins considérable. De même s'il y a éclatement de la tète humérale, on peut sentir un ou plusieurs fragments autour de larticulation qui est volumineuse, et en les rapprochant, on éprouve une sensation analogue à celle que donne la pression exercée sur un sac de noix ; mais les fractures du col chirurgical de l'humérus sont, comme le montre la lecture du Traité de Harailton, l'origine de méprises frécjuentes. Hennequin a dressé un petit tableau des signes différentiels (jne nous reproduisons ci-après et dont la connaissance permettra de poser un diagnostic ferme dans l'immense majorité des cas :

Luxai ions en dedans.

Peu ou pas de gonflement de la région scapulo-humcrale.

Pas d'ecchymoses.

Pas de crépitation osseuse; pai'fois un frottement rude cartilagineux.

Dépressibilité très nette des tissus mous immédiatement en dessous de tout le bord externe de l'acromion.

Peu ou pas de douleur à la pression, au niveau de la saillie formée par la tète déplacée.

Aplatissement de la région deltoïdienne externe.

Mouvements modérés impinmés à l'humérus, peu douloureux, donnant lieu à un frottement rude.

Membre allongé, raccourci, ou normal.

Coude plus ou moins écarté du tronc.

Fractures du col chirurgical.

Gonflement considérable de l'épaule et du bras; distension des téguments.

Ecchymoses nombreuses étendues et éloignées du siège de la fracture.

Crépitation nette, facile à obtenir et d'origine osseuse.

Dépressibilité peu accusée siégeant au moins à deux centimètres en dessous du bord e.xterne de l'acromion. Sensation d'encoche.

Douleur \ive au niveau de la saillie formée par l'extrémité du fragment inférieur porté en dedans et au niveau de l'encoche formée par l'extrémité inférieure du fragment supérieur, à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'acromion.

Bombement et relief de la région.

Mouvements imprimés à l'immérus, douloureux, et donnant lieu habiluellement à une crépitation abondante surtout dans le mouvement de rotation.

Membre généralement raccourci, jamais allongé.

Coude en position normale.

Dicujnosiic des complications. — La fracture plus ou moins complèLe de la grosse tubérosité sera soupçonnée chaque fois que la LêLe humérale aura subi, dans un sens ou dans un autre, un déplacement étendu, et l'arrachement avec séparation totale du fragment trochitérien pourra être reconnu, une fois la luxation diagnostiquée, par Texistence en dessous du bord externe de la partie postérieure de l'acromion d'une petite tumeur dure, mobile, qu'on ne confondra pas avec la tête en s'assurant que la transmission des mouvements de l'humérus à cette dernière s'opère dans des conditions normales.

Le diagnostic de la fracture du col chirurgical compliquant la luxation est relativement facile au début, quand le gonflement des parties ne masque pas encore les tissus et les organes profonds. Avec l'effacement ou la diminution du relief deltoïdien, la dépressibilité des tissus sous-acromiaux, on reconnaîtra la tète dans le voisinage de la cavité glénoïde (exception faite pour les luxations sous-claviculaires), une absence ou un déficit de transmission à cette tête des mouvements imprimés au bras, un raccourcissement constant, de la crépitation osseuse, et une mobilité anormale du membre quand la tête peut être fixée. (Hennequin.)

Les signes de la luxation avec fracture du col anatomique sont d'une constatation délicate, impossible même souvent, d'après Lenoir. Ordinairement, du reste, l'extrémité supérieure du fragment inférieur n'abandonne pas la cavité glénoïde, aussi le relief deltoïdien persistet-il, et la tête esL simplement chassée par l'ouverture capsulaire à une distance plus ou moins grande.

Dans le cas rapporté par Mauclaire, il y avait écartement du coude, saillie dans l'aisselle de la tête humérale dont les mouvements accompagnaient ceux de l'humérus, et-, en plus, douleur assez vive à la pression au niveau du sillon pectoro-deltoïclien, crépitation caractéristique, facilité de rapprochement du coude, gonflement énorme de la région scapulaire, absence de raccourcissement du bras. L'arthrotomie montra qu'il y avait luxation réelle de l'humérus et de la tête séparés complètement l'un de l'autre sans avoir perdu tout contact; on conçoit que, si la. tête avait été luxée isolément, elle n'eût pas répondu aux mouvements du corps de l'os, et qu'on aurait pu la sentir seule, sous forme d'un fragment hsse et arrondi, dans le voisinage de la cavité glénoïde.

Les lésions des artères (axillaire ou grosse collatérale), donneront lieu, si la rupture est complète, à la disparition du pouls radial et aux signes d'un anévrysme diffus de l'aisselle, et, quand la tunique externe sera conservée, à la simple disparition du pouls avec refroidissement du membre. L'existence des signes d'un anévrysme avec conservation du pouls radial affaibli serait en faveur de la rupture d'une collatérale.

Les complications nerveuses doivent être recherchées dès le pre-

LUXATIONS DE L'KPAILI-. 129

mier oxamon, avanl, loulc Iciilalivr de nMliidion. ,.| j| ,,,. \■^^^^\ |,.,j^ oublierd'cn avcrlir soigncusemonl Icpalioiil drs (inCllc^ oui (H»'coiis- Lalcos; celle recommandation esl de règle aussi (jnand les vaissc-mx paraissenl avoir subi quelque désordre; son omission, dans 1rs deux cas, pourrait avoir les conséquences les plus désagréables p<»nr le praticien, car si les complications n'élaienl relevées qu'une lois la réduction obtenue, on peut être certain que le blessé ne manfpicrail pas de les imputer à une maladresse de l'opéralcur qui uCn pourrait, mais. On explorera donc, au point de vue des dilVércnls juodcs de la sensibilité (toucher, piqûre, pression, chaleur], la région dclloïdicnnc (Th. Anger), Tavant-bras, la main et on s'cnquerra si les doigts on! gardé leur mobilité habituelle. Du reste, même lorsqu'on ne trouve rien à l'examen, il est toujours bon de prévoir pour l'avenir l'éventualité des paralysies deltoïdiennes et des névrites ascendantes.

Pronostic. — D'une façon générale les luxations réeenles son! d'un pronostic peu grave et il est exceptionnel qu'au début la réduction vienne à présenter des difficultés insurmontables ; le fait est néanmoins possible et Tillaux a vu dernièrement (1), une luxation récente irréductible ; la tète avait traversé le grand pectoral pour devenir sous-cutanée, et l'arthrotomie monti-a (pie ce n'était pas ce dernier muscle mais bien le coraco-huméral qui s'opposait à la correction du déplacement. Habituellement, quand les surfaces articulaires ont repris leurs rapports normaux, le blessé esl en état de se servir de son membre au bout de trois semaines à un mois.

Tout en assombrissant le pronostic, les complications diverses que nous avons signalées ne présentent plus cependant aujourd'hui la gravité qu'elles offraient autrefois. Néanmoins il sera sage de se tenir sur une réserve prudente si l'on vient à constater l'existence de troubles nerveux, à plus forte raison d'accidents graves du côté des vaisseaux.

Traitement. — Les procédés employés pour réduire' les luxations de lépaule sont innombrables et nous ne prétendons pas les passer tous en revue. Nous nous bornerons à indiquer et à décrire les méthodes usuelles efficaces, applicables à chacune des variétés, de façon que le praticien, en face d'un cas donné dont le diagnostic est établi, sache tout de suite quelles sont les manœuvres auxquelles il peut, avec le plus de chances de réussite, demander la correction du déplacement. Nous ne parlerons ici que des mauceuvres dites de douceur, bien que plusieurs d'entre elles exigent le déploiemeid ilune certaine force, qui sont seules a[)plicables aux luxations récentes. A ce propos, faisons remarquer avec Tillaux (pi'il <'sl bondereclierclier toujours, avant de procéder aux tentnti\es de réduction, el uièmc'

(1) Tillaux, Tribune niéd., 1S9 1.

TiiAiTK ni; c.iiiiu'iic.iu. III. D

dans le cas où le blessé accuserail un traumatisme récent, si la luxation ne serait pas de date ancienne, car il peut y avoir à cet égard, pour une raison ou pour une autre, méprise de la part du blessé et cette erreur pourrait causer au chirurgien des mécomptes regrettables.

On doit toujours, quelle que soit la manœuvre employée, tenter la réduction sans anesthésie ; ce n'est que devant l'insuccès manifeste des procédés usuels qu'on chloroformiserait le blessé. Sans doute, comme le dit Méacher, la réduction dans le sommeil anesthésique s'obtient si facilement qu'on pourrait soutenir qu'il n'y a rien de mieux à faire que d'endormir le patient dès que les muscles présentent la moindre résistance, mais comme l'emploi de l'éther ou du chloroforme n'est pas sans offrir, surtout quand il s'agit de réduire une luxation, des inconvénients sérieux, on ne doit y recourir que lorsque la nécessité s'en impose.

Procédés de réduction dans les luxations sous-cor acoïdiennes. — Quand on a affaire à un cas récent qui n'a pas encore été soumis à diverses manipulations, et qu'il n'existe pas de contracture musculaire, on peut essayer, tout d'abord, le procédé qui paraît le plus simple, le moins douloureux, le plus inoffensif et que Trélat dénomme la réduction par persuasion. « C'est, dit-il, une manœuvre de coaptation préparée par un mouvement d'élévation modérée du bras, avec légère traction au besoin, sous cette double condition essentielle que le malade annule volontairement, autant que faire se pourra, l'action de ses muscles, et que le chirurgien exécute ses manœuvres avec assez de lenteur et de précautions pour n'éveiller aucune douleur, aucune contraction réflexe de ces mêmes muscles .» Voici comment il faut opérer. Le blessé, le tronc demi-nu, est couché à plat sur le bord d'un lit ou d'une table garnie d'une couverture pliée, l'épaule portant à faux. Un aide, placé du côté opposé à la luxation, maintient l'épaule en l'embrassant avec ses deux mains posées sur la région acromiale, l'une en avant, l'autre en arrière, de façon à maintenir fixe l'omoplate sans comprimer la région occupée par la tète déplacée. Saisissez alors solidement le bras malade par le coude tenu dans une position intermédiaire à l'extension complète et à la demi-flexion en vous garant de tout mouvement de rotation. Par une abduction lente, douce, tout en causant avec le malade pour détourner son attention, portez le bras en haut, en dehors et un peu en avant jusqu'à l'horizontale ; vous pouvez en même temps exercer une traction légère, n'éveillant ni douleurs ni contraction musculaire, sur le coude. Pendant ce temps, l'extrémité des doigts de votre main libre (l'homonyme du membre luxé), glissée au fond de l'aisselle, le long de la face interne du bras, sentira la tête progressant vers la glène. Une fois que cette main aura constaté que la tête est assez proche de sa loge pour que la réintégration en soit possible, refoulez

LUXATIONS DI'] I/HI'AlLi:

ccllo Lèlc (Ml haiil cl en dcliors, en iiirmc l('iii|»s (|ii!" r.inl ir main ramônc doucenionl rimnirnis dans raddiiclion. On pciil oMciiir par ce moyen la réduclioii du preinÙM- coup.

Si vous avez éelioué, ayez recours srancc Icnaiilc an procrdide Kocher, qui n'est qu'une modilicalion, licnrcnsc du ic>^|c. ,|(. |a mélhodc de Lacour. Vous vous asseyez devant le blessé, assis luimême sur une chaise de l'acon que le dossier corresponde au côté sain du tronc qu'un aide maintient avec les deux mains placées à plal sur les régions trapézo-claviculaires. Mauclaire dit, d'après Kocher, ([ue le patient peut être couché, l'épaule en portc-à-rau\. Dans le premier temps (il y en a quali-e), vous fléchissez l'avant-bras à angle droit en saisissant le poignet avec la main similaire el le coude de l'autre, puis par une pression lente, graduellement croissante, en veillant à ce que le tronc conserve sa rectitude! et ne s'incline pas du côté blessé, vous amenez la face interne du bras en contact, sur toute sa longueur, avec le thorax, le coude étant porté un peu en avant, el vous maintenez le membre fixe dans cette position.

Dans le second temps vous modifiez la position de vus mains : celle qui tenait le poignet est appliqué sur le coude et vice versa, les avant-bras se croisant ainsi enX. Toutenmainlenantle coude au corps, vous portez en dehors la main du patient jusqu'à ce que son avant-bras soit dansle plan transversal du corps. On va lentement, graduellement, sans secousses; quelquefois la. réduction s'opère à la fin de ce lemps.

Si elle n'est pas faite, exécutez le troisième temps. Le membre luxé restant dans la situation que vous lui avez donné, levez-vous, portez le coude en avant en haut et un peu en dedans ; en lui faisant raser la base de la poitrine, et en l'élevant, si la réduction ne s'opère pas à ce moment, jusqu'à la hauteur de l'épaule.

Il est rare qu'on soit forcé de recourir au quatrième temps, qui doit être exécuté avec promptitude et une certaine brusquerie. Il consiste à imprimer au membre un mouvement rapide de rotation interne en portant sur l'épaule saine la main du bras luxé. C'est dans celte situation que lavant-bras doit être immobilisé.

Vous pouvez encore, si vous n'avez pas réussi à corriger le déplacement, employer le procédé de Mothes. Il consiste à élever le bras jusqu'à ce qu'il fasse un angle environ 145° avec le tronc, el à pratiquer l'extension dans cette attitude en portant le coude un peu en arrière ; on peut adjoindre à cette manœuvre des pressions directes dans l'aisselle. Lorsque le sujet est peu musclé la traction exercée par le chirurgien seul est suffisante. Le patient étant assis ou mieux couché l'opérateur appuie sa main gauche sur l'éj^aule el lire sur le bras empoigné à la hauteur du coude, avec sa main droite fig. 'M . Pour les sujets plus rol)usles, on couche le malade par leri'c el on tire des deux mains en appuyant le talon sur l'acroniion ; d aucuns font exercer les tractions par un ou deux aides. Ouand la tète a

réintégré sa loge, il est bon, tandis qu'on abaisse le bras, de la soutenir avec une main appuyée dans l'aisselle.

Les méthodes précédentes venant à échouer, on s'adressera aux tractions horizontales continues pratiquées par des aides ou des liens élastiques ( Anger, Legros, Bazy), et dont nous donnons ci-contre la technique, à moins, toutefois, qu'on ne préfère endormir le malade, ce qui permet de réduire par une simple traction avec ou sans mouvement de bascule.

Traction continue par les aides. — Le blessé étant assis sur une chaise, on applique sous l'aisselle, pour faire la contre extension, le plein d'un drap plié en cravate dont les extrémités sont fixées à un

Vis:. 34. — Méthode de Mothe modifiée.

anneau scellé dans le mur, à un bouton de porte ou de fenêtre. Pour pratiquer l'extension on pourra, soit envelopper l'extrémité inférieure du bras au-dessus du coude avec une serviette mouillée assujettie par des tours de bande humide et confier à un aide des deux chefs de Falèze, soit de préférence utiliser le modus faciendi exposé par Hennequin : On commencera par faire rétracter la peau du bras par un aide, et sur une couche d'ouate très mince embrassant l'extrémité inférieure de l'humérus, on enroulera solidement une bande neuve mouillée de 8 à 10 mètres de long. Au-dessous des premiers tours on appliquera parallèlement à l'axe du membre les deux chefs d'une serviette résistante et on achèvera l'enroulement en rabattant les chefs sur les circulaires de la bande qu'on arrêtera par un nœud ; la boucle de l'alèze servira de moyen de traction. Un ou deux aides suffiront à exercer une extension lente et continue par leur propre poids, en renversant le haut du corps peu à peu en arrière. Toutes les trois minutes il faut remplacer l'aide fatigué, mais ce changement ne doit pas occasionner d'interruption dans la traction; en général a réduction est complète en huit ou dix minutes.

LUXATIONS DK LÉ l'ALLi:.

Traclion lonlinuc arec le caoïi/c/ioin-. — Les liens coiiIrc-t-xliMi-ciir^ rhiiil ;i|»|ili([U('s coiiiinc nous Ncnon^ de rindiiincr. cl le snji-l ;i--iv. on jiasso dans lansc hracliialo un lubc en (•aonlcliouc de .")•) à G(> r.-nlinu'tres do long- cl de la grosseur de l'index les luhr-s des appareils à gaz ou coux utilisés dans eorlains appareils à injeclions peuvent servir à cet usagv), donl les deux bouts se rénécliissenl dans une anse de ficelle assez grosse mais facile à couper d'un coup de couteau et qui est attachée à un point fixe ; on tire sur ces bouts, juscpi'à ce (pion ail obtenu le degré de traction voulue et on les arrête alors jiar un nœud ou quel([ues tours de corde ; le bras du blessé <lf)il être dans la position horizontale. On laisse ainsi le patient quinze à vingt minutes et, an bout de ce temps, on sectionne l'anse de ficelle; en général à ce moment la réduction s'opère seule, mais le chirurgien peut y aider en abaissant d'une main le bras luxé conirc le liioiax et en repoussant par l'autre la léte humérale en dehors.

Bazy a modifié ce procédé en rattachant le lien contre-extenseur à un appareil à moutle qui entraîne le patient dans la direction opposée au point de fixation de l'anse élastique; c'est une méthode un peu plus compliquée quant à l'appareil instrumental que la précédente, mais elle permet de réduire en trois ou quatre minutes.

Fier. 35. — Méthode de sir Astley Cooper pour pratiquer Texlension avec le talon dans l'aisselle.

Luxations intracoracoïdiennes et sous-claviculaires. — Le procédé de Kocher leur est applicable, mais à condiliou qu'on ait, au préalable, transformé l'une ou l'autre de ces variétés en luxation souscoraco'idienne. Pour ce faire, Carafi 1 > veut qu'on prolonge le premier temps d'une minute environ, et qu'on exagère la rotation externe. Ceppi qu'on porte le coude en arrière au lieu d'applicpier le bras contre le tronc suivant la ligne axillaire. tandis que Kocher

(!) C.vuAFi, Revue de chir., 1S81.

place un gros tampon d'ouate clans Faisselle, et rapproche de force le coude de la base de la poitrine ; mais la clinique, de l'aveu même de Kocher, n'a pas sanctionné la valeur de ces modifications, et mieux vaut recourir, pour obtenir la transformation voulue, soit au procédé de Mothes déjà décrit qu'on complète par celui de Kocher, mais qu'on peut employer seul, soit aux tractions du bras de haut en bas exercées parallèlement à l'axe du corps, le talon ou le genou de l'opérateur étant placés dans l'aisselle (fig. 35 et 36). Ces manœuvres sont, du reste, suffisamment connues pour que je n'aie pas à les décrire. Si l'on vient à échouer, on s'adressera aux tractions élastiques, le membre étant placé horizontalement ou mieux parallèlementau tronc (malade couché).

Dans les sous-glénoïdiennes^ on utilisera le procédé de Mothes, les tractions élastiques ou la pression directe à la manière de Desault. Un aide tirant sur le bras luxé, le chirurgien croise les quatre doigts des deux mains sous l'aisselle, en appuyant les pouces sur l'acromion, et refoule la tête en haut et un peu en arrière ; souvent on sera obligé de recourir à l'anesthésie.

Les déplacements en arrière peuvent être réduits par une ti'action oblique combinée à une exagération de la rotation interne de l'humérus ou par la pression directe exercée d'arrière en avant sur la tête (Nélaton) : le bras étant maintenu dans une légère abduction, on applique en bonne direction sur la saillie humérale un coup sec avec le talon de la main. Le Dentu a réussi dans une sous-épineuse en employant un procédé analogue à celui de Kocher avec les modifications suivantes : le coude étant rapproché du corps, il fit une rotation en dedans, puis l'élévation avec propulsion du bras en arrière, enfin la rotation en dehors; le blessé était chloroformisé. Dubreuil, dans une sous-acromiale, eut recours avec succès à l'élévation directe de l'épaule en haut au moyen d'un long bâton solide faisant levier, dont l'une des extrémités glissée sous l'épaule du blessé couché appuyait sur la table qui servait de lit, tandis que l'autre, tenue entre les mains du chirurgien, était portée directement en haut ; c'est une manœuvre analogue à celle qu'emploient les carriers pour soulever une lourde pierre au moyen d'une barre de fer ghssée entre le sol et la pierre.

Fig. 36. — Méthode de réduction de sir Astley Cooper avec le genou dans l'aisselle.

LUXATIONS i)i: r;ÉPAULii:. 135

On ;i ulilisr dillércnls procédés pour n'dniic les luxnlions sns- <jlénoïdieiincs : la mcHliodcdu ImIoii, !('>< Iradions tlassiiiiics, clr. |j» mcillour consisleraiL à lircr siii' le coude (Mailr du Ironc juscprà ce <iue la l(Mc sunisaiiiUKMil abaissée puisse Olre réiiilrgréo dans sa Icc par un mouvement de rolalion en dedans, ou do bascule poini,' dans raissollo). En cas dVk'hec les Iraelions élasliques ou rancsllicsie Iriomphei'onl du déplar(Mnenl.

Dans tous les cas, une l'ois la r(''diir|ioii ohlcnnc, le ],\-.\< devra ■èlfc lixé conlrc le thorax dans niic posilion lelle (pie le coude soit porté et maintenu dans le sens de la luxation, c'est-à-dire en avant et en dedans pour les antéro-intornes, et en an-ière cl en dedans, sur la face postéro-exierne de la poitrine, pour les ])oslérieiires llenu(^quin). Ainsi la tète n'aura pas de tendance àressorlir |)ar l'ctuverhire i-apsiilaire.

Comme appareils d'immobilisation on emj)loiera ré(liarpe de Mayor, Técharpe à quatre chefs, ou mieux des tours convenableincMil disposés d'une bande de tarlatane non désapprèlée (4 mouillé(>. de 10 à 15 centimètres de large, embrassant le bras elle thorax garnis d'ouate, au préalable. L'immobilisation sera maintenue pendant huil jours environ. Au bout de ce temps on cherchera à imprimer à l'articulation quelques mouvements peu étendus d'élévation et do rota.lion ; s'il y a des douleurs vives on s'abstiendra de mobiliser, sinon on recommencera, tous les jours, les mouvements après avoir massé régulièrement la région de l'épaule pendant cinq à dix minutes (Voy. Entorse de F épaule). Au bout de quinze jours on pourra supprimer tout appareil. Lorsque la jointure sera le siège de phénomènes inflammatoires réactionnels, on ne devra mobiliser qu'une fois l'inflammation éteinte, et on procédera avec prudence de façon à ne pas réveiller les accidents. Hennequin a appelé l'attention sur certains déplacements secondaires passifs de la lète humérale qui succèdent quf^lquefois aux luxations en dedans bien réduites ci jiien •contenues. Ils reconnaissent pour cause raliéralion des moyens d'union musculaires et fd^reux qui demeureni im|)uissanls à luiler contre l'action de la pesanteur entraînant le membre supérieur en Las. Le traitement, qui devra être continué longtemps avec pei'>-évérance, consistera à maintenir le meml)re en position con vénal »le et à soumettre les muscles à mi massage et à une éleclrisalion méthodiques.

TuArrEMEXT DES COMPLICATIONS. — QucI plan de conduite adoptera le chirurgien en présence d'une luxation complicpiée de fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus? Nous abordons ici une question délicate et qui ne semble i)as encore à riieure actuelle conq)Ièlement tranchée, .lusi^u'ici quatre modes de traitement ont été employés : 1° la méthode de refoulement ; :2'' la méthode ancienne ; 3° la méthode de Riberi; 4° la méthode de l)eli)ech (extraclion de la

Iclc luxéoj. On pourrait en ajouter un cinquième qui n'a guère été pratiquée jusqu'ici, à ce qu'il nous semble, que par Helferich et Wœlfler 1 1 1 et qui consiste à fixer la tête au corps de l'os, après arthrptomie et réduction, au moyen d'une cheville en ivoire (ostéosyndèse).

La mélhode de refoulement, qui a été préconisée par Richet dès 1852, a donné d'assez nombreux succès dans les luxations compliquées de fracture du col chirurgical. Elle consiste, le blessé étant plongé dans le sommeil anesthésique, à soumettre à une traction légère le bras placé parallèlement au tronc et à repousser directement la têle dans la cavité glénoïde au moyen des doigts ou d'un instrument. Le procédé n'a guère de chances de réussite quand on a affaire à une fracture du col anatomique, comme le prouve l'observation de Mauclaire et pour les raisons que donne Hennequin. La tête étant, dans ce cas, détachée du corps de l'os, pourra sans doute obéir à la pression directe, mais « ne tournera-t-elle pas sur elle-même? Si elle rentre ne sera-ce pas sa face fracturée qui se mettra en rapport avec la cavité articulaire ? N'ira-t-elle pas se placer dans un tout autre endroit que sa cavité de réception? Au moindre obstacle elle se détournera, elle se dérobera. » On pourrait tenter pourtant le refoulement dans ces cas, mais sans faire grand fond du procédé qui est applicable, par contre, aux fractures du col chirurgical. Ainsi Hennequin, chez une malade de Labbé atteinte de luxation sous-claviculaire avec fracture du col chirurgical remontant à trois jours, se basant sur ce fait, qui est la règle dans ces conditions, qu'il y avait encore des connexions entre la tête et le corps de l'os par l'intermédiaire de lambeaux de périoste, de débris de ligaments, de tendons musculaires, exerça, pendant l'anesthésie, des tractions du bras de haut en bas dans une direction presque parallèle à l'axe du corps, de façon à rendre béante l'ouverture capsulaire, et ramena ainsi sous, l'apophyse coracoïde la tête qui fut, ensuite, refoulée dans sa loge au moyen des deux pouces appliqués sur sa face antérieure.

Cette méthode du refoulement n'est guère applicable qu'aux luxations récentes remontant à huit ou dix jours au plus, ainsi qu'il ressort d'un fait de Trélat(2) ; elle a donné 32 échecs et 23 succès (Oger).

Nous venons de dire comment on doit procéder ; ajoutons que les tractions doivent être très légères, sinon elles seraient nuisibles ou même très dangereuses, et que la propulsion digitale doit se faire avec un ou deux pouces appliqués sur la partie de la tête la plus éloignée du centre de la glène, les autres doigts prenant point d'appui sur la voûte acromio-coracoïdienne ou sur l'épine du scapulum, suivant la variété du déplacement. Du reste, si le refoulement manuel échouait, on pourrait, comme l'a fait Duplay, quand la tête nettement

(i) Mac Cormac, loc. cit.

(2) Trélat, Gaz. des hôp., 1889.

LUXATIONS I)i: I.F.I'An.i:. lit;

sentie occiii)e une posilion telle ([ur les i^ros vaisseniix <!c In irirj,,,, ne courent aucun risciue irèlre perrorés. recourir à la |.ro|)ulsi<.n instrumentale. Avec un poinçon emmanché, à pointe conitpie. nu pénètre à travers les tissus, par de légers mouvements allernalifs de rotation, dans le carlilai*-e articidaire de la tcte, en un point diamétralement opposé à celui qui regarde louverture ca[)sulair(', cl. une fois la pointe bien fixée, on refoule le fragment osseux dans la direction voulue par une pression énergirjue. Inidilc d'ajouh-r «pnces manœuvres seront faites asepti([uemenl.

Une fois la réduction obtenue, le membre sera immobilisé dans nu appareil plâtré, en adduction légère, de façon à ne pas reporleien arrière l'extrémité supérieure du fragment inférieur. Il faut rli-c pi-<'venu que le déplacement peut se reproduire et y parer par ra|ipiiration dun tampon axillaire.

Méthode ancienne. — Elle consiste à allendre que la consolidation de la fracture ait rétabli le bras de levier, pour réduire ensuite la luxation. Sur les dix cas relatés dans la thèse d'Oger il n'v a eu cpie trois succès; un échec est encore à signaler dans le fait de Trélal indique plus haut. Si Baroni a réussi en intervenant au seizième jour, et il est certain qu'après un laps de temps aussi court la consolidation ne devait pas être bien avancée, Trélat a échoué deux fois en voulant réduire, dans un cas au vingtième, dans l'autre au dix-huitième puis au quarantième jour, et n'a réussi qu'à briser le col sans déplacer la tète. Sans doute le chirurgien aura toujours de la tendance à intervenir hâtivement par crainte de trouver, en relardant trop longtemps la réduction, des adhérences insurmontables de la tète avec les tissus avoisinanls, cependant il vaudrait peut-être mieux attendre huit à neuf semaines, temps moyen nécessaire à la consolidation. Du reste, et bien qu'elle ait donné deux résultats fonctionnels très satisfaisants, trop beaux même d'après Malgaigne. on ne songera à employer la méthode ancienne que lorsqu'on se trouvera en présence d'un accident remontant à (juinze ou vingt jours. Encore serait-il préférable soit de recourir au procédé de Riberi. dont nous allons parler, soit à une arthrotomie à ciel ouvert qui permettrait, ou de débarrasser la tète de ses adhérences avant de la réduire, ou de la réséquer. Xous traiterons ce point plus au long en exposant la thérapeutique applicable aux luxations anciennes.

Méthode de Riberi. — La méthode de Riberi, ou méthode des mouvements, consiste à imprimer, avec ménagement et dès les premiers jours, des mouvements au membre luxé, de faron à oblenir la formation dune pseudarthrose entre les fragments ou d'une néarthrose entre un point du scapulum et l'extrémité suiiérieure du corps humerai; la tète luxée est abandonnée dans la situation vicieuse qu'elle occupe. Oger a réuni six cas auxquels on a appliqué ce procédé, mais ou pourrait à ce nombre ajouter tous les faits dans

lesquels on a fait exécuter au membre des mouvements après avoir échoué dans les tentatives de réduction, et ceux qui ont trait à des fractures, intentionnelles ou non, du col chirurgical, produites dans des luxations non réduites (Berger, Desprès) (1). Or les résultats de cette méthode paraissent assez avantageux, puisque Daniel Mollière, dans les luxations anciennes, et lorsque les moyens ordinaires ont échoué, propose de recourir systématiquement à l'ostéoclasie du col de l'humérus avec réduction de l'os ainsi décapité dans la cavité glénoïde. On peut avoir, d'après lui, en agissant ainsi, des mouvements plus étendus que ceux qu'on obtient par la résection de l'épaule, et cette supériorité fonctionnelle est d'autant plus remarquable qu'elle a été observée chez des sujets relativement âgés qui ont récupéré les mouvements de rotation et d'abduction du bras. Un fait qui vient à l'appui de la méthode de Riberi a été publié dernièrement par Duplay et Demoulin (2). Un homme, ayant depuis neuf ans une luxation sous-coracoïdienne non réduite, tombe sur le moignon de l'épaule et se fracture l'os du bras dans la région du col. On procéda à une mobihsation hâtive et continue des fragments, et le résultat fut une amélioration considérable des fonctions du membre.

Néanmoins il ne faut pas être trop optimiste ; ce n'est, dans les cas ordinaires, qu'après un temps fort long que les mouvements reprennent une amplitude suffisante et le résultat n'est jamais celui sur lequel on serait en droit de compter, si on avait pu réintégrer la tête dans sa loge; de plus la méthode de Riberi n'est pas applicable lorsque le voisinage de la tête amène des accidents du côté des nerfs ou des vaisseaux, comme dans le cas communiqué par Tripier au Congrès de chirurgie de 1886. Ces réserves faites, lorsqu'on jugera à propos de recourir à la mobilisation systématique, on ne commencera les mouvements que lorsque les douleurs et les phénomènes inflammatoires auront disparu, soit, en moyenne, vers le douzième ou le quinzième jour, et en se conformant aux prescriptions minutieuses édictées dans le traitement post-opératon^e des résections de l'épaule. (Voy. plus loin.)

La méthode de Delpech, qui consiste à faire l'extraction de la tête luxée, est plus particulièrement applicable aux fractures du col anatomique, bien qu'on puisse y recourir, quand l'indication s'en présentera, dans les fractures du col chirurgical. Elle a été utilisée dans quatre cas de séparation du col anatomique par Morton (3), Poirier (4) Croft (5) et Clutton (6), et dans deux cas de fractures du

(1) Desprès, thèse de Valentini, 1881.

(2) Duplay et Demoulin, Arch. cfén. de méd., 189i, t. I,.p. 353.

(3) MoBTON, Americ. Joiirn. of Med. se, janvier 1884, p. 173,

(4) Poirier, in Mauclaire, Soc. anat., 1889.

(5) Croft, in Mac Cormac, loc. cit.

(6) Clutton, loc. cit.

LUXATIONS J)i: L Kl'Aru:. |.{9

col chirurgical par Tripier (1) et Delorme (2). L'opérr «le M..||,,|, mourut dix jours aprôs de diarrhée (?i ; dans les aulres cas le nVidlal a été bon : le blessé de Delorme jouil de tous les mouvcnirnls du bras, labduclion va jusqu'à riiorizonlalc; celui de Poirier, au boni de cinquante jours, présenlail un ronelionncMuenl 1res ^alisbii-nnl <bi bras.

Faut-il, comme le demande Mac Cormac, prali<[ucr (["cndjlée laldation de la tète lorsqu'on se trouve en présence dun cas récent de luxation avec fracture du col? Xous ne le pensons pas; il faut, au contraire, mettre tous ses soins à la faire rentrer tout d'abord, mais, si elle détermine des accidents de compression du côté des vaisseaux et des nerfs, on pourra procéder à son extraction hâtive. Plus lard on sera autorisé, si elle cause de la douleur ou de la gêne, à en faire l'ablation, mais on n'a pas, comme le pensait Delpech, à redouter sa nécrose. Du reste, dans le cours d'une arthrotomic pratiquée dans le but de réintégrer la tète dans sa loge et de l'encheviller sur le fragment humerai, le chirurgien sera parfois amené à l'extraire ; c'est «-e qui est arrivé à Delorme dans le cas intéressant ([ue nous avons cité et qui mérite plus qu'une mention. Un homme tombe en bas de sa voiture qui se renverse de façon que le garde-crotte porte avec violence sur l'épaule du blessé, et se fait une luxation postérieure ipu' ses camarades lui réduisent aussitôt, mais ils s'aperçoivent, une fois la réduction obtenue, qu'il reste en arrière une tumeur qu'ils s'efforcent en vain, par des manipulations violentes, de refouler en avant. Delorme voit le blessé vingt jours environ après l'accident, trouve un bras mobile en bonne position, une épaule très goidlée, et, en arrière de l'acromion, une saillie osseuse présentant du côté des téguments une surface légèrement concave donnant rimi)ression de la cavité glénoïde; assez perplexe, et se demandant s'il a alïaire à une fracture du col de l'omoplate avec renversement du fragment ou à une fracture du col de l'humérus avec rotation de la tète luxée, Delorme fait Tarthrotomie dans le but de remettre les fragments en place et de les maintenir en bonne position par renchevillement une fois la correction obtenue, et trouve la tète humérale fracliu'ée par un trait oblique de haut en bas et de dedans en dehors partant du col anatomique pour aboutir au col chirurgical; elle ne tenait plus au reste de l'os que par quelques débris capsulaires, et avait subi un mouvement de rotation tel que sa face cartilagineuse regardait en avant et en dehors. Il songe un instant à la rétiuire. mais s'apercevant qu'elle a déjà subi une sorte de dégénérescence graisseuse et que l'ouverture capsulaire par laquelle elle a opéré sa sortie est refermé, il se décide à l'enlever; le résultat, comnu' nous lavons dit plus haut, a été très bon. C'est, pensons-nous, la première

(1) TniriEii, Congrès franc, (le chir., issii.

(2) Delorme, Bull, delà Soc. de cliir., ISOJ.

l'ois qu'on observe une fracture du col avec une luxation en arrière, et qu'on enlève la tête clans ces conditions. Dans des cas analogues on pourrait peut-être, si le fragment osseux n'avait subi dans sa texture aucune modification, fendre la capsule, rentrer la tête dans la cavité articulaire et la fixer au corps de l'os par une cheville en ivoire.

Le procédé opératoire utilisé pour procéder à l'ablation de la tête a varié avec les opérateurs ; Delorme s'est servi d'une incision verticale postérieure. Poirier pratiqua l'incision classique de la ligature de l'axillaire dans l'aisselle, le fragment osseux étant derrière le paquet vasculo-nerveux; Morton fit à peu près de même et Tripier eut recours à l'incision verticale antérieure usitée pour la résection de l'épaule et passant en dehors du sillon pectoro-deltoïdien. D'une façon générale nous croyons ce procédé préférable dans les luxations antérieures, qui sont de beaucoup les plus communes. Il permet, comme le dit Tripier, d'explorer facilement la région et de se porter au besoin en dedans du côté des vaisseaux, ou en dehors du côté de l'articulation. La peau incisée à partir de l'apophyse coracoïde, sur une étendue de 10 centimètres, on récline en dedans le grand pectoral avec la veine céphalique, et en dehors le deltoïde; la partie antérieure de la capsule est ainsi exposée. Si l'on veut se porter en dedans et en bas on débride un peu la lèvre interne cutanée, et on décolle le grand pectoral de ses insertions à l'humérus en découvrant ainsi le chef interne du biceps et le coraco-huméral qui est le satellite des vaisseaux; si, au contraire, on veut explorer la glène et les parties externes de la jointure, on fait tomber une incision transversale sur la partie supérieure de la lèvre externe de la fente A^erticale, et on désinsère le deltoïde de ses attaches à la clavicule et même à l'acromion, de façon à ménager le circonflexe. La tête sera saisie soit avec une pince davier, soit à l'aide d'un tire-fond (Tripier, Poirier), et extraite après détachement à la rugine des adhérences qu'elle peut avoir contractées ou gardées. La plaie sera drainée au moyen d'une petite contre-ouverture faite en arrière à la partie la plus déclive.

Traitement des luxations exposées. — L'antisepsie a enlevé à ces traumatismes, très rares du reste puisque Lecœur n'en a réuni que neuf cas, la gravité qu'ils avaient autrefois. En présence d'un accident de ce genre on se conduira de la façon suivante : s'il n'y a pas de traces évidentes d'infection et que la tête n'est pas décollée, on nettoiera minutieusement le foyer traumatique et tous les recoins de la jointure avec une solution antiseptique chaude, on réduira la luxation quand la réduction ne nécessite pas de débridements étendus, et on suturera les muscles déchirés si toutefois cette suture ne masque pas l'ouverture capsulaire et ne s'oppose pas au drainage de l'articulation qui recevra deux drains assez gros, l'un placé en avant l'autre en arrière. Une attelle plâtrée ou en zinc maintiendra ensuite dans l'immobilisation l'articulation recouverte d'un pansement anti-

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scptique. Au coiilrairc, si la plaie, csl <lrjà iiirrclée, si le col est (iénudé de son pcriosLc, la UHc dcssrclu'c ou (l(''(;(dl('c, la liixalion irréducLible, ou bien quand des phénomènes inIVîclicu.v viendront à se déclarer dans le foyer Irailé d'abord comme nous venons de le <lire, on procédera à la résection de la tèle en laissant la joinlme largement ouverte. En principe, Ollier recommande de s'abslenii- delà résection immédiate et de lui substituer la résection relardée qui est très avantageuse au point de vue de la régénération de l'os. Le résultat pourra être ou l'ankylose ou le rétablissement lent et [)lus ou moins complet des mouvements, et dépendra surtoiil du liailement post-opératoire qui sera suivi.

Traitement des accidents nerveux. — Au point de vue qui nous intéresse, il y a peu de choses à dire. Lorscjuc les accidents seront déterminés par la compression qu'exerce la tête fracturée, on sera autorisé, dans les cas récents, à intervenir de suite et à enlever la tèle si la réduction est impossible. Nous dirons un peuplusloin coiiniieiil il faut se comporter si la luxation est ancienne.

Traitement des lésions vascidaires. — On aura affaire à un anévrvsme traumalique ou bien à une rupture incomplète de l'axillaire. Dans le premier cas, Gh. Nélaton pense qu'il faut ouvrir le foyer axillaire, lier les deux bouts du vaisseau divisé et réduire la luxation par limpulsion directe sur la tète mise à nu. On commencerait par découvrir l'artère sous-clavière et après l'avoir soulevée avec un fd d'attente de façon à interrompre le cours du sang on ferait, alors seulement, l'incision dans le creux axillaire. La ligature des deux bouts terminée, on lâcherait la compression de la sous-clavière, et on lierait lesartérioles qui donneraient encore. Tripier préfère lier la sous-clavière d'emblée, quitte à s'occuper plus tard de la luxation. A tous les points de vue, la conduite recommandée par Gh. Nélaton nous paraît préférable.

Il est plus délicat d'indiquer comment il faut se comporter vis-à-vis d'une rupture incomplète de l'axillaire. Le diagnostic de la lésion est du reste difficile à poser, car la disparition du pouls radial peut être imputée tout aussi bien à une compression du vaisseau ])ar la tête luxée. Kirmisson (1), dans un cas semblable, a réduit, sous le chloroforme, par des tractions continues et graduées ; Bodin (2) a fait do même sans anesthésie. Mais comme il pourrait arriver que ces tractions aboutissent à rompre complètement l'artère, il vaudrait mieux faire la réduction parla propulsion directe sans exerceraucune traetion, le blessé étant profondément endormi, et, si ce procédé échoue, ramener la tête en place au moyen de la méthode opératoire (jue nous venons de décrire pour l'extraction de la tête fracturée el lu\('-e, ce qui permettrait de se rendre compte, ainsi (jue la fait Tiipier, de l'état du vaisseau. La désarticulation ou ranq)utalion du membre eu

(1) Kin:\iisso>", loc. cit., p. 275.

(2) Bodin, in thèse Ribeueav, p. 35.

un point plus ou moins élevé pourront être nécessitées, ultérieurement, par les accidents gangreneux qui se montrent, parfois, à la suite des ruptures complètes ou incomplètes de Faxillaire.