LUXATIONS ANCIENNES

On peut justement reprocher à cette expression <( luxations anciennes », qui est communément employée, de manquer de précision, car elle englobe des cas disparates, depuis les déplacements datant de un mois par exemple jusqu'à ceux qui remontent à un an et plus, les luxations qui ont déjà été soumises à des tentatives de réduction et celles qui, malgré le temps écoulé, sont vierges de toute manipulation. Il serait pourtant nécessaire de faire un départ entre ces différents cas, caries manœuvres de force ne sont pas toujours exemptes d'inconvénients, et il serait formellement contre-indiqué d'y recourir d'emblée si certains signes permettraient de reconnaître, par exemple, l'irréductibilité absolue, avant toute tentative violente. Mais ilmanque, pour établir ce diagnostic, une base essentielle, la connaissance du moment oii la jointure elle-même ainsi que les tissus périarticulaires ont subi des modifications telles que les procédés ordinaires de réduction ne sont plus de mise, et qu'ils doivent échouer forcément, quelle que soit l'adresse avec laquelle on les applique. D'un autre côté, telle luxation qui s'est montrée irréductible à un chirurgien peut ne plus l'être dans les mains d'un autre, môme au bout d'un temps assez long ; enfin, celles qui n'ont pas été traitées du tout sont assurément susceptibles de correction par les moyens habituels, mais pourront aussi résister, dès les premières fois, à toute tentative, pour peu qu'elles remontent à une date relativement éloignée. Il y a, du reste, des bizarreries assez peu explicables, bien qu'il soit facile d'en fournir des interprétations plus ou moins plausibles, dans la façon dont se comportent certaines luxations anciennes ou récentes ; ainsi Henneqùin dit avoir rencontré simultanément, dans le service de Le Dentu, quatre luxations de l'épaule, deux récentes (quelquesjours), deux anciennes (deux mois) : des deux récentes, l'une se réduisit seule pendant le sommeil du blessé ; l'autre, chez une femme âgée et peu musclée, résista à toutes les tentatives et nécessita la chloroformisation ; sur les deux anciennes la première fut réduite assez facilement parles procédés ordinaires sans anesthésie ; la seconde céda aussi aux moyens de douceur, mais avec le concours de plusieurs aides et le malade étant endormi. Quoi qu'il en soit, et faute de mieux, nous continuerons à employer l'expression de luxations anciennes qui comprend des déplacements irréductibles d'une façon absolue et d'une façon relative (1).

(1) ScROEPsGORN, jSe7-i(7i kUii. Wocheiischr., décembre 1882. — Nélatok, Arch. gén. deméd., 1888. — Castex, Revue de chir., 1893. — Lister, Bull, méd., 1889, p. 1474 — Desprès, Gaz. des hôp., 1890. — Kocher, Deutsch. Zeitschr. fur Chir., Bd. XXX,

LUXATIONS DE L'Él'AULE.

D'une manirr(> ^viirralc, ainsi «lu'il ivsiiilc de ICxjinicii «les laits cliniqnes et des connaissances analonio-paliiolo^icines lournies par les arlhroloniies ou les autopsies, l(>s luxations de l'riiaide dans \r< soixante premiers jours, ne présentent pas dii ivdiiciil.ilii.:. absolue, c'est-à-dire que les modifications analomiques subies jiar les parties constitutives de la jointure et les tissus avoisinants ne sont pas telh-s ([u'il y ait impossibilité matérielle à la réintégration de la tèle dans sa loge au moyen de manœuvres extérieures adroites et [lersévéïantes. Mais ce chifire n'a qu'une valeur relative subordonnée à làye du blessé, à la variété du déplacement, à l'intensité du traumatisme el à certaines dispositions individuelles. Lafaurie(lj dit qu'on peut réduire les luxations sous-glénoïdiennes et sous-coracoïdienncs juscpiau troisième mois, les sous-épineuses et les sous-acromiales, jusqu'au cinquième, et que ces limites peuvent même être dépassées si les conditions paraissent favorables, tandis que Tillaux prétend qu'au bout d'un mois la luxation peut être considérée comme ancienne. On a vu, du reste, des déplacements se montrer irréductibles au bout de ce laps de temps, tandis que la correction en a été obtenue au bout d'un an Sédillot, Albert), de huit ans même (Kœnig). S'il est vrai, comme Delbet l'a constaté dans ses recherches, qu'on a pu, au bout de deux ou trois mois, rencontrer l'adhérence de la partie postérieure de la capsule à la glène, au bout de cinq semaines la rétraction musculaire, au bout de vingt à vingt-cinq jours la dépression de la tète, il s'en faut de beaucoup que ces altérations soient trouvées fréquemment dans les luxations de cet âge. En somme on peut admettre que lesdeuxpremiers mois l'irréductibilité n'estque relative et atlribual)le principalement à la rétraction cicatricielle, à l'épaississemenl plastique des lèvres de l'ouverture capsulaire rétrécie. (Nélalon.)

Voyons maintenant quel est l'état des parties dures et molles dans les luxations invétérées, c'est-à-dire dépassant deux mois ; la rédaction de ce paragraphe nous sera beaucoup facilitée par l'excellenl Mémoire de Pierre Delbet. Nous étudierons successivement les modilications ligamenteuses, musculaires et osseuses.

Lig-aineiits. — Tandis que, dans les premiers temps, on peut n'observer au début que le rétrécissement des lèvres de la fente capsulaire, plus tard la capsule se rétracte, se fronce, se plissecomme une bourse en coulisse effaçant ainsi la cavité de réception. Celte disposition a été constatée dans les faits de Lisfranc,Thore, Parmenlier,

p. 123. — Rnapp. Von Brans Beilriitje, Bd. IV. — Tii.i.aix. France mcd.. 1N!>1Î. p. 817 et Trih. méd., 23 janvier 1894. — Leuhaix, Gaz. des hàp.. 2 5 seplombre INOI. — PoLOssoN, Lyon méd., 10 décembre 1893. — Piiinmc Dl-liiet, Arch. (jén. de mèd., 1893. — Racovia>m, Roumanie méd., mars 1893. — Discussion à la Soc. de chir.. nuii-s 1895. — Voy. aussi Congrès franc, de cliir., 1886 et 1893 : Mac Coioiac, Poi.osson, Severam'. — Oli.ii-h. Résecl. articuL, l. II et III (addenda;. — Peumuat. llièse de Paris, 1891-1892.

(1) Lafauuie, thèse de Paris. 18G9.

Demeaux, Hennequin, Quénu, Bourgeois, Malgaigne, Ollier, Thomas (de Tours) et dans les observations de Lister et de Koch. La partie postérieure de la capsule, bande d'arrêt de Farabeiif, se comporte du reste différemment suivant que la grosse tubérosité est ou n'est pas arrachée. Dans le premier cas la grosse tubérosité retombe sur la cavité glénoïde qu'elle tend à obstruer, et peut constituer, dès le début, une cause d'irréductibilité qui s'aggravera dans la suite par l'interposition du fragment osseux entre la cavité et la tête qu'on veut réduire. Dans le second cas, au rideau fibreux formé par la bande d'arrêt plaquée sur la glène, vient s'ajouter une couche épaisse de tissu fibreux aussi, de nouvelle formation, d'aspect cicatriciel, immobilisant la capsule avec laquelle elle se confond; dans ces conditions la tête a réellement perdu droit de domicile. Parfois des ossifications apparaissent dans les débris de la capsule ou bien celle-ci tendue sur la glène finit par contracter des adhérences avec elle (22 fois sur llOobservations, Pierre Delbet).

Dans la néarthrose en formation se constituent des ligaments nouveaux sous l'aspect de bandes fibreuses s'insérant d'une part sur le pourtour de la nouvelle cavité, de l'autre sur le col de l'humérus, sans adhérer à la partie cartilagineuse de la tête qui peut, cependant, donner attache à quelques tractus peu résistants. La capsule néoformée comprend une partie postérieure constituée par l'ancienne capsule, et une antérieure fort épaisse, résistante, assez souvent adhérente aux vaisseaux et aux nerfs ; ces deux parties se réunissent pour former à la tête une gaine absolument fermée. Malgaigne a, de plus, signalé l'existence d'un fort trousseau fibreux descendant de la face inférieure de l'acromion sur la tête humérale au niveau de la grosse tubérosité.

Aluscles. — Au début, outre les altérations et les changements ordinaires de rapports qu'ils peuvent subir et dont nous avons parlé, on a signalé certains déplacements accidentels, comme la luxation du tendon de la longue portion du biceps hors de sa gaine, la désinsertion avec arrachement osseux des tendons insérés aux tubérosités ; plus tard ces muscles contractent des adhérences dans leur nouvelle situation, ou bien se rétractent, se raccourcissent par le fait du rapprochement de leurs insertions et perdent leur extensibilité en se sclérosant. Ils opposent, une fois ces modifications devenues définitives, un obstacle considérable à la réduction. Des phénomènes analogues se montrent dans les luxations non réduites de la hanche, et nous verrons plus tard que l'irréductibilité de ces dernières est attribuable, engrande partie, à la rétraction des muscles fessiers etdes adducteurs de la cuisse.

Os. — Une nouvelle cavité se forme aux dépens de l'omoplate, au niveau de la surface sur laquelle s'appuie la tête humérale luxée. Dans les sous-coracoïdiennes, le col de l'omoplate présente soit une fossette,

LUXATIONS DE L'ÉPAULK. l'.ô

soit un plateau osseux; le reboi-d anlriieur <le l'ancienne ^lèiie est émoussé, usé et ra})0|)liys(> coracoïde ai)lali on élalé. Les li "-ares 37 et 38 nous monlrenl ({uel degré de pcrreelion peut atteindre la cavité néoformée. Du côté <le ranciennc glène, et particulièrement lors(iuo la tète se trouve dans son voisinage^ apparaissent aussi des niodilieations importantes ; le cartilage cavitaire s'altère, devient libreux, des masses conjonctives tapissent la loge, et [)lus la tête est proche, plus l'usure du bord antérieur est accentuée, à tel point que la cavité glénoïde mangée, pour ainsi dire, par des frottements continuels avec la

Fis-. 37.

- Luxation sous-cpineuse invétérée avec néarthrose très complcle. Pièce déposée au musée de la Clinique royale de Berlin.

rainure postérieure du col anatomique ou la grosse tubérosité, finit par ne plus constituer qu'un croissant étroit, allongé verticalement, qui, dans le cas de Jœssel, ne mesurait que quelques millimètres de large.

Du côté de la tète humérale qui, parfois, reste à peu près intacte, on peut observer un aplatissement de sa partie postérieure, une dépression profonde angulaire correspondant à l'angle qui sépare l'ancienne glène de la nouvelle, mais qui semble imputable, quelquefois, comme nous l'avons dit, à une fracture par infraction, ou encore un élargissement et une hypertrophie du renllement osseux. Le musée du Val-de-Grace renferme une belle pièce représentée dans le livre de Poulet et Bousquet et qui montre la tète encadrée par des jetées

ThAITIÎ de CHinUHCIE. III. 10

osseuses dues à rossification des débris ligamementeux etpériostiques se continuant avec le col.

On voit combien sont complexes les causes susceptibles d'entraîner au bout d'un temps plus ou moins prolongé l'irréductibilité des luxations de l'épaule; encore faut-il s'entendre sur la valeur propre à chacune de ces causes. Ainsi il ne paraît pas que, par elles-mêmes, les déformations de la tête et surtout de la cavité glénoïde puissent s'opposer à la réduction ; àsonmaintien, une fois la correction obtenue, oui assurément, car il est bien difficile à la tête de rester en position stable sur un simple bord qui peut être l'aboutissant dernier de la transformation delaglène ; si cette même tête est déformée et hypertrophiée comment, d'un autre côté, pourrait-elle s'adapter à l'ancienne cavité qui n'est plus conformée pour la recevoir? Mais, en supposant que la glène ait disparu en totalité et qu'on vînt alors à tenter de remettre la tête en face de son ancien logement, est-ce que la réduction ne serait pas, au contraire, de beaucoup facilitée par cette sorte de résection spontanée de l'angle supéro-externe du scapulum ? Seulement il est certain que, dans ces cas, la contention sera bien difficile sinon impossible, à moins qu'on ne puisse reconstituer à l'articulation une capsule ligamenteuse solide et relativement étroite, mais alors les mouvements de la jointure ne sont-ils pas exposés à perdre une grande partie de leur liberté, en sorte que, finalement, la constatation de ces déformations aboutira, dans la majorité des cas, à une résection de la tête comme si la réduction avait rencontré des obstacles invincibles.

Il résulte de ces remarques que c'est surtout auxmodifications ligamenteuses et à la rétraction sclérotique des muscles qu'il faut attribuer l'étiologie de l'irréductibilité des luxations invétérées ; c'est ce qu'il nous importe de savoir au point de vue du traitement.

Traitement. — On a recours à des procédés assez nombreux sinon pour vaincre, — la résection de la tête humérale n'est-elle pas un aveu d'impuissance ? — du moins pour combattre les luxations irréductibles de l'épaule. On peut les classer en trois groupes ; les méthodes de douceur ; les méthodes de force; les méthodes sanglantes.

Il ne faut pas s'illusionner sur la valeur de l'expression : méthode de douceur, car son application exige souvent un certain déploiement de force ; ainsi le procédé de Kocher a causé plus d'une fois des fractures du col humerai, car une puissance légère appliquée au ni-

- Cavité de nouvelle foi*dans une luxation ancienne de l'épaule en bas (d'après sir Astley Cooper).

veau du coude détermine, par la loi des leviers, des elîels considérables au niveau de rexLréniiLé supérieure de l'os du bras qu'on veut mettre, par exemple, en rotation externe ; de miMuc la traction en abduction forcée, telle que l'employait Mothes, n'est pas sans danger pour une artère axillaire athéromateuse. C'est ce qui ex|)li(pie pourquoi, tout particulièrement chez les vieillards, il faut toujours procéder avec lenteur et ménagement.

Les méthodes de force, comme nous le verrons plus loin, sont passibles de pas mal de méfaits, et nombre de chirurgiens ont, aujourd'hui, une tendance bien marquée à y renoncer absolument ; elles ne manquent pourtant pas d'efficacité, mais il faut savoir les manier et s'en méfier encore plus que des précédentes quand on a affaire à des individus atteints de sénilité, ce mot s'appliquant à leurs tissus et surtout à leurs artères. Les méthodes sanglantes ayant aussi leurs inconvénients, et leurs résultats fonctionnels n'étant pas toujours des plus brillants, on comprend que les chirurgiens préfèrent, parfois, en face de certaines luxations irréductibles, s'abstenir de toute opération quand les blessés sont âgés, quand l'impotence du membre n'est pas très accentuée, et qu'il n'existe pas de douleurs violentes. « Chez les jeunes sujets, ditOlIier, on doit espérer un assouplissement graduel et progressif lorsqu'il n'y a pas de fracture concomitante ni de lésions vasculaires et nerveuses... Nous avons vu des sujets qui, malgré une luxation de l'épaule survenue dans l'adolescence, avaient fini par récupérer les mouvements utiles à un degré tel qu'une résection faite tardivement n'aurait pas pu leur être plus avantageuse au point de vue du travail manuel. » D'un autre côté, on peut se demander avec Delbet si on a le droit de dire à un blessé qui nous consulte pour une luxation plus ou moins ancienne et qui a besoin de travailler. « Faites-vous masser, mobiliser, électriser et dans quelques années vous pourrez peut-être vous servir de votre bras. »

Il est donc indiqué de chercher la réduction des déplacements anciens et de recourir même aux procédés sanglants quand le blessé ne peut travailler, quand les mouvements bien que possibles sont déclarés insuffisants par le sujet, et que la présence de la tête dans sa situation anormale entraîne des accidents du côté des vaisseaux ou s'accompagne de douleurs persistantes imputables soit à la compression des nerfs, soit aux pressions qu'exercent les saillies du scapulum contre cette tête. Ces douleurs se réveillent principalement lorsque le malade veut exécuter certains mouvements et elles ne cèdent que lorsque l'épaule est à peu près ankylosée parle processus sclérogène qui envahit les tissus périarticulaires.

MÉTHODES DE DOUCEUR. — Applicablcs chcz tous les sujets, pourvu que les manœuvres en soient faites prudemment, elles ont d'autant plus de chances de réussir que la luxation est moins invétérée; elles comprennent les différents moyens que nous avons déjà étudiés avec

les luxations récentes : procédés de Kocher, deMothes, tractions élastiques, etc., mais il est bon de leur adjoindre certaines manœuvres supplémentaires destinées soit à distendre ou à rompre l'une des lèvres étranglantes de la fente capsulaire, soit à détruire les brides ou adhérences diverses susceptibles de s'opposer à la coaptation des surfaces articulaires. Elles consistent à imprimer de petits mouvements brusques et limités de rotation à l'humérus pendant l'extension, comme si on voulait tarauder l'omoplate avec l'os du bras. Castex a même décrit un procédé de rupture extemporanée des adhérences après chloroformisation du blessé, qui est fréquemment suivi d'une rentrée facile de la tête, comme le montre la lecture des observations annexées à son travail, et dont quelques-unes ont traita des vieillards ou à des femmes chétives. Voici la technique du procédé : le blessé chloroformisé est couché sur le bord du lit; un aide fixe l'omoplate; le chirurgien, saisissant le coude à deux mains, fait d'abord exécuter à l'humérus des mouvements de rotation de plus en plus étendus : des craquements bruyants indiquent que les adhérences cèdent une à une. On en vient alors aux mouvements de flexion et d'extension, puis d'abduction et d'adduction, enfin au mouvement de fronde. En dernier lieu, après avoir tiré fortement dans l'axe de l'humérus, ou imprimé quelques secousses dans ce sens, le chirurgien relève le coude de l'opéré jusqu'à la hauteur de sa tête, et refoule vers l'aisselle l'extrémité luxée. Lorsque la réduction ne se fait pas, on fixe le thorax du patient avec une alèze en écharpe et on exerce une traction directe en dehors sur la tête luxée, au moyen d'une serviette pliée en cravate dont le plein passe sous la partie supéro-interne du bras, et dont les deux bouts sont noués derrière le cou du chirurgien. Si on vient à échouer, une fois la rupture des adhérences obtenues, on remet la réduction à deux ou trois jours plus tard.

Le succès couronne fréquemment l'emploi de ces méthodes, quand le déplacement n'est pas très ancien. Ainsi, en ne considérant que les résultats fournis parle procédé de Kocher, nous voyons, d'après une statistique de Geppi, la réduction être obtenue douze fois dans treize luxations invétérées datant de trois semaines à quatre mois et, d'après un relevé plus récent de l'auteur même de la méthode, on serait arrivé au même résultat dans vingt-cinq cas sur vingt-huit : douze fois le déplacement a été corrigé entre le premier et le troisième mois, six fois entre le troisième et le quatrième, trois fois entre le quatrième et le cinquième, une fois après le cinquième. Comme ombre au tableau il faut ajouter que si, dans les cas datant de moins de deux mois et demi les résultats fonctionnels ont été excellents (seize cas), ils ont été médiocres pour les luxations vieilles de deux mois et demi à quatre mois (sept cas), et très médiocres (cinq cas) passé ce délai.

Procédés de force. — Nous avons dit dans quelles conditions on avait le droit d'y avoir recours; ajoutons que, suivant Duplay, lors-

LUXATIONS 1)1' L'l':i>ArFj;. 1',.)

qu'on a affaire à des luxalions qui se soni, nionlrées itriniilivcmenL irréduclibles, bien que les tentatives de correction aient él»; suffisantes et méthodiques, il est à peu près inutile d'essayer les manceuvrcs dr force parce qu'elles ne peuvent rien contre les complications, liahiluellement des fractures des tubérosités, qui ont amené le premier échec. L'emploi des tractions fortes pourra être préeédé soit de la rup-

Fig-. 39. — Appareil de Robert et Collin pour la réduction des luxations de l'épaule ; A, collier entourant l'épaule; A', cercle de rotation; A", ajustage fixé au collier A, s'adaptant avec la pince C, afin de permettre les mouAements d'élévation, d'abaissement, en avant, en arrière, et enfin de rotation; B, courroie de préhension, passant dans une plaque porte-douille dans laquelle glisse la tige de traction G. Pour produire l'enroulement de cette courroie de préhension, on attire le chef vigoureusement et l'on obtient le serrage complet au moyen d'un treuil à cliquet d'ari'êt;la clef aussi à cliquet E, api^liquéc sur le carré de l'arbre, sert à tourner le treuil sur lequel s'enroule la courroie ; C, appareil d'extension et de contre-extension à crémaillère et à pignon; la traction s'opère au moyen de la clef E, qui fait tourner le pignon, lequel entraîne la crémaillère C, laquelle attire aussi le dynamomètre D accroché à la courroie d'entraînement H.

ture des adhérences suivant la technique exposée par Caslex, soil des mouvements de taraudage dont nous avons parlé. Ch. Nélaton préfère imprimer ces petits mouvements secs de rotation au bras, pendant qu'il est soumis à la traction.

Les appareils de force les plus communément employés sont les moufles, l'appareil de Flennequin à tractions continues qui permet d'exercer une extension continue, régulièrement croissante, sans secousses ni recul, celui de Jarvis qui n'est plus guère employé aujour-

d'hui, celui de Robert et Collin, etc. (fig. 39). Nous ne nous étendrons pas sur la description de ces appareils, dont les figures 40 et 41 donnent un aperçu suffisant (appareils à moufles) ; le dynamomètre et la pince à échappement de Nélaton interposés dans la continuité des liens de traction ont pour but, l'un de mesurer la force déployée, l'autre de faire cesser brusquement l'extension.

Quelques recommandations sont à retenir : avant d'assujetir le bracelet en cuir au-dessus du coude, il faut avoir soin d'envelopper l'extrémité inférieure du bras suivant la technique que nous avons décrite en traitant de l'application des tractions élastiques dans les

Fig. 40. — Appareil de Sédillot.

déplacements récents ; la puissance déployée ne doit pas dépasser 80 à 90 kilos, le bras doit être dans une abduction modérée et le coude demi-fléchi ; au moment où l'on interrompt brusquement l'extension on refoulera directement avec les doigts la tête vers sa loge, ou on exercera sur elle une traction en dehors au moyen d'une serviette disposée ainsi que nous l'avons indiqué quelques lignes plus haut.

Il ne faut plus pas oublier que les manœuvres de force présentent des inconvénients sérieux qui n'étonneront point quand on saura qu'autrefois on en arrivait à déployer une puissance de 200 kilos et plus. Ainsi on s'explique comment l'avant-bras a pu être arraché en totalité (Guérin), le membre dépouillé de sa gaine tégumenteuse, des muscles rompus, l'axillaire déchirée (trente-deux cas, les deux derniers sont signalées par Poucet et Polosson ) ( 1 ) , les quatre dernières paires du plexus brachial détachées au niveau de leur continuité avec la moelle (Flaubert). La déchirure de l'artère axillaire est d'autant plus à craindre que le vaisseau peut adhérer soit aux nouveaux ligaments, soit à l'os lui-même (Lister, Hennequin) (2).

La perspective de ces accidents doit rendre le chirurgien prudent,

(1) PoNCET et Polosson, Lyon méd., 1893.

(2) Hennequin, Revue de chir., 1890, p. 18.

LUXATIONS Dl' L'KI'AIJLI]. ,-,1

<raiilanl (lue, dans la récenle discussion à la SociéU- de rWnmy^H' (6 mars 1895), M. L. Ghampionnière a cilr le IjiH dune malade (piil a perdue à la suite de tenlalives vaines de réduction par les Iradions violcnles dirigées cependant, avec sagesse, par IIenne(piin ; aussi, quand les manœuvres de force auront échoué une première Coisi sera-t-il sage de n y plus revenir. C'est alors (pie se posera là question de l'intervention sanglante, à laquelle on pourra ou non se résoudre suivant l'état du membre, la situation sociale du blessé, l'existence ou l'absence de douleurs vives, de troubles trophiques, etc.; nous avons déjà étudié la valeur de ces indications.

Fi^'. 41. — Pince à échappement de Nélaton.

Réduction par l'intervention sanglante. — Ce mode de traitement comprend les sections sous-cutanées , et Varthrotomie, à ciel ouvert, ces opérations pouvant aboutir soit à la réintégration des surfaces <irticulaires dans leurs rapports normaux, soit à la résection de la tête humérale.

Sections sous-cutanées. — Celte méthode comprend de nombreux procédés. Ainsi Wisnhold, en 1818, fit avec succès la section souscutanée du grand pectoral ; Dieffenbach, en 1839, intervint plus largement, coupa le grand pectoral, le grand dorsal, le grand rond, le petit rond, entama même les ligaments et put guérir son malade. Dauli'cs partisansdela méthode, comme B. Bell,Gerdy, MaisonneuvcLGuérin, G. Simon l'employèrent plus tarda leur tour. Ce dernier, en 18.50, fit jusqu'à soixante-dix séances successives de section sous-culanéepour obtenir In réduction; puis la méthode retomba dans l'oubli ju.squ'en 1882. époque à laquelle Polaillonel D. Mollière cherchèrent à la réhabiliter. Le chirurgien lyonnais relata, au Congrès de chirurgie de 1886, sept observations suivies de succès ; il est vrai que cinq des luxations n'avaient qu'une ancienneté de vingt-quatre à vingt-cinc] jours, mais il n'en est pas moins certain que Mollière est tombé, connue le fait remarquer Pierre Delbel, sur une série singulièrement favoraltle.

Polaillon opère de la façon suivante : « Dans un premier temps on fait pénétrer à un centimètre au-dessous du sommet de Tacromion un ténotome pointu que l'on dirige horizontalement de dehors en dedans jusqu'à la tête de l'humérus. Dans un second temps on glisse un long ténotome mousse entre la face antérieure de la tête humérale et le muscle deltoïde et l'on coupe contre l'os tous les tissus fibreux; puis on retire un peu l'instrument pour le glisser en arrière de la tête de l'humérus et couper en ce point les tissus fibreux. Gela fait on peut encore contourner d'un côté à l'autre l'extrémité supérieure de l'humérus en détruisant la plupart des brides supérieures. » La réduction proprement dite doit être tentée seulement après quelques jours et une fois la plaie cutanée cicatrisée.

Mollière procède d'une façon à peu près analogue. L'artère axillaire étant repérée au préalable, on introduit au niveau de la partie moyenne du deltoïde un ténotome pointu qui plonge jusque dans la cavité glénoïde dans laquelle il chemine en tous sens, pour aller sectionner, ensuite, les tissus de là face antérieure de la tête humérale, le bras étant mis en rotation externe. Les manœuvres de réduction sont tentées immédiatement une fois le ténotome retiré. Les malades ainsi opérés recouvrent l'intégrité de leurs mouvements.

Sans vouloir faire le procès de ces opérations qui ont donné des succès à leurs auteurs et que Forgue et Reclus considèrent comme recommandables par leur facilité et leur bénignité, pourvu que la situation de l'artère soit bien connue, et que le ténotome et le pansement soient aseptiques, nous croyons qu'elles ont les inconvénients de tous les procédés qui agissent à l'aveugle, qu'elles exposent à la blessure des vaisseaux et des nerfs, et à la section du tendon de la longue portion du biceps, ne libèrent qu'incomplètement la bande d'arrêt rétractée ou adhérente au pourtour de la glène, enfin laissent subsister l'obstacle constitué par les fragments osseux appendus aux tendons insérés sur la grosse tubérosité, quand cette dernière est fracturée. Aussi leur préférons-nous l'incision à ciel ouvert rendue innocente aujourd'hui par les précautions antiseptiques, et qui permet de rechercher l'obstacle au grand jour et de le sectionner avec sécurité et précision.

Arthrotomie. — Lorsqu'on sera décidé à l'exécuter on aura soin, si le blessé vient d'être soumis aux tractions fortes de le laisser d'abord se reposerplusieurs jours, au moins huit, car l'étatdes parties profondesde la région, qui sous l'influence des manœuvres violentes sont toujours plus ou moins confuses, attrites, déchirées, infiltrées de sang, pourrait nuire au maintien d'une bonne asepsie de la plai& opératoire.

En ouA Tant l'articulation il ne faut pas vouloir réséquer d'emblée la tête humérale; on doit chercher d'abord à la réduire. Si ce but ne peut être atteint qu'en produisant des désordres plus graves que la

scclion de riiuinrrus (Ollicr), s'il laiil divisci- hir^cnicnl la prcsiiiic lolaliLé des muscles de l'épaule, ou bien lors(iue la UMc réinlégrée ù grand'pcinc ne peut être maintenue que dilTIcilemenl en place ou reste étroitement accolée à la glcne par l'action des muscles raccourcis, il faudra la réséquer. C'est du reste à cette extréinili' (|iii' les cliirurgiens ont dû en venir dans la majorité des cas.

Comme technique opératoire nous recommandons celle (pii a été conseillée, par Tripier, pour faire l'ablalion de la tète Immérale luxée et fracturée, quelle que soit la variété du déplacement; nous l'avons décrite plus haut. D'autres procédés ont été mis à exécution : ainsi Langenbeck, Bardenheuer, Volkmann, Kiïster, Thomas fde Toursj ont eu recours à la voieaxillaire, Nélaton, Burkhardt à la voie postérieure qui permet d'arriver directement sur la g-lène au moyen d'une incision horizontale sous-acromiale divisant en travers le deltoïde, les tendons des sus et sous-épineux et du petit rond, ou d'une fente verticale côtoyant le bord postérieur du deltoïde ; Sévéranu a taillé un large lambeau deltoïdien en sectionnant l'acromion.Maislavoieaxillaircqui permet de réséquer ne permet pas de réduire, ni de bien nettoyer la glène, elle expose de plus à blesser les vaisseaux et les nerfs (Volkmann dut lier la veine axillaireet Klister blessa l'artère circonflexe); pour la voie postérieure, Pierre Delbet, après y avoir eu recours une première fois, la condamne d'une façon absolue, car elle laisse inaccessible la partie antérieure de la tête et rend très difficile la résection quand la nécessité vient à s'en imposer après échec de la réduction. L'expérience et la critique plaident donc en faveur de l'incision interpectoro-deltoïdiennne sur laquelle on fait tomber, soit en bas lorsqu'on veut aller du côté de l'aisselle, soit en haut si on a l'intention d'explorer la cavité glénoïde, une seconde incision horizontale de débridement à laquelle on donne une étendue suffisante. C'est cette technique qu'ont adoptée Ollier, Garmany, Poncet (de Cluny), Gould, Watson, Lister, Tillaux, Pierre Delbet, Ricard, Polosson (six cas), etc. C'est aussi cette même incision qu'on utiliserait si on avait affaire à une luxation en arrière, car elle fournit, comme le demande Ch. Nélaton, une voie favorable d'accès sur la cavité glénoïde. Toutefois nous croyons que, si la tête humérale luxée en arrière faisait sous les téguments une saiUie bien appréciable, il serait plus commode, en vue de la résection éventuelle, d'employer la voie postérieure.

Une fois la néocapsule fendue et la tête mise à tiécouverl, on inspecte du doigt les parties voisines, et si on rencontre des parcelles osseuses détachées, on commence par les enlever, cette simple excision pouvant suffire à la réduction. Celle-ci ne se faisant pas, on décolle avec la rugine, suivant la pratique de Lister, les mserlions de la capsule en dehors et en dedans jusqu'aux surfaces d'insertion des muscles rotateurs externes, et on dégage le pourtour de la glène

des adhérences que les ligaments peuvent avoir contractées avec lui. La tcte et la cavité étant ainsi bien exposées, si on trouve cette dernière tellement rétrécie qu'on ne peut compter sur le maintien de la coaptation, en admettant qu'on l'obtienne, on décapite l'humérus; on en fait autant lorsque la tête est hypertrophiée au point de ne plus pouvoir jouer sous la voûte acromio-coracoïdienne, qu'elle est déformée ou très irrégulière. S'il n'existe au niveau du col ou des tubérosités qu'une sailhe, un renflement osseux Hmités, on les fait sauter au ciseau de Mac Ewen. Quand, au contraire, la glène et la tête ne sont que peu altérées, on achève le décollement des adhérences fibreuses, on sectionne les brides que le doigt rencontre et qui se tendent lorsqu'on tire sur le bras, on dégage la cavité des masses qui l'encombrent et l'on cherche à réduire par les différents procédés de douceur que nous connaissons déjà ; Lister emploie même les moufles.

Sévéranu conseille, pour ramener la tête en place, de glisser, entre elle et la partie de l'omoplate avec laquelle elle se trouve en rapport, une forte cuiller embrassant dans sa cavité l'hémisphère humérale : en appuyant, dans la direction voulue, sur l'extrémité de la cuiller que l'on tient en main, on peut soulever et repousser la tête en place par un mouvement de levier.

Si l'on réussit à remettre l'os en place, on ferme la capsule par un surjet de catgut, mais il est bon, pour peu que l'opération ait été pénible, de faire auparavant en arrière une petite incision de décharge qui permettra de drainer la jointure; on suture enfin la peau, et on enveloppe l'épaule dans un vaste pansement antiseptique, le membre étant immobilisé le coude fortement porté en dedans et en avant, de façon à lutter contre l'action des muscles adducteurs rétractés qui tendent à ramener en dedans l'extrémité inférieure de l'humérus.

Quand la résection sera nécessaire, on se montrera, en la pratiquant, aussi économe que possible. Il est des cas dans lesquels une excision superficielle de la calotte humérale suffira à permettre la réintégration; on sciera par tranches successives en essayant de réduire après chaque ablation, de manière à n'enlever ni trop ni trop peu. Mais si l'extrémité supérieure de l'humérus est très hypertrophiée, si les deux tubérosités sont très volumineuses, et lorsque la tête aura été maintenue longtemps loin de la cavité, on devra enlever la totahté du renflement humerai au niveau de la partie supérieure du col chirurgical, ce qui permet de gouverner facilement l'extrémité supérieure de l'os du bras lorsqu'on cherchera à rétablir une nouvelle articulation entre la glène et cette extrémité.

Avant de refermer la capsule on s'assurera que le déblaiement de la cavité est complet et que celle-ci n'est pas obstruée par des débris ligamenteux qui empêcheraient une réduction exacte « en formant

comme une sorte de ménisque plus ou moins ivgnlicr inlciix.-.'- nilnle boul de l'humérus et sa loge ».(011icr.)

Nous nous bornerons à rappeler toute l'importance du Irailemenl post-opératoire dont Ollier a, magistralement, édicté toutes les pratiques, longues, minutieuses, et qu'il faut savoir poursuivre avec persévérance.

Quels sont les résultats fournis par rarthrolomie avec rédnclion ou avec décapitation de l'humérus ? Les relevés slatisti([ues faits par Delbet peuvent servir à élucider cette question. Sur trente-quatre cas de résection on compte cinq morts ; mort : 1 i,3() p. 100 et sur vingt-huit réductions par arthrotomie troismorts; mort : 10,7-2 p. 100. Ces différences de léthalité ne doivent pas avoir une valeur bien grande, car certains chirurgiens regardent, au contraire, la réduction par arthrotomie comme plus grave que la résection simple, la première opération étant plus complexe, exigeant souvent des délabrements plus considérables, et exposant plus facilement à la suppuration (Mac Cormac, Knappl. Mais on peut répondre qu'avec une antisepsie scrupuleuse le chirurgien est à peu près sur d'éviter tout accident infectieux.

Au point de vue des résultats fonctionnels, sur 25 réductions par arthrotomie on note : 12 résultats satisfaisants, 4 médiocres, ou mauvais, 4 résections secondaires, et sur 29 résections : 13 résultats satisfaisants, 5 médiocres, 2 mauvais. En somme, la résection peut soutenir la comparaison avec la réduction sanglante au point de vue des résultats éloignés, mais il n'en est pas moins vrai, si l'on pèse les observations, que la résection ne doit intervenir que lorsque l'impuissance de l'arthrotomie est devenue manifeste. Cette dernière proposition n"a, du reste, rien d'absolu, car dans la discussion de la Société de chirurgie, Lucas Championnière, Tuffîer, Picqué se sont prononcés nettement en faveur de la résection — pour peu que la luxation soit ancienne — en raison de la supériorité des résultats fonctionnels qu'elle fournit.

Rappelons en terminant ce chapitre queMears,enl877, afait l'ostéotomie du col humerai avec une petite scie d'Adams, dans l'intention d'étabhr une pseudarthrose, et qu'il a obtenu, dans les deux cas qu'il a opérés, un résultat satisfaisant. On ne voit pas bien quel es! l'avantage de cette opération qui ne paraît pas avoir trouvé beaucoup de partisans et qui a l'inconvénient de laisser dans les tissus un gros fragment osseux susceptible d'entraîner, lût ou lard, di's accidents du côté des vaisseaux et des nerfs de la région.

LUXATIONS RÉCIDIVANTES (1).

Les luxations récidivants ne sont pas très rares, et nous avons vu, dernièrement, un blessé qui, en dix-huit mois, s'était luxé six fois l'épaule droite rien qu'en élevant brusquement le bras. La tendance aux récidives se montre particulièrement dans les luxations par contraction musculaire que se font les épileptiques et dans les variétés extra-coi-acoïdiennes et sous-acromiales.

Quelles sont les altérations anatomiques qui peuvent expliquer cette facilité anormale de la tête humérale à se déplacer ? Roser croyait qu'il y avait élargissement de la bourse séreuse du sousscapulaire, laquelle communique très fréquemment avec l'articulation, d'où la tendance de la tête à s'échapper par l'ouverture de communication élargie, et Malgaigne, absence de cicatrisation des lèvres de la fente capsulaire primitive. Bardenheuer et Schuller accusent le défaut de consolidation des fractures du rebord glénoïdien qui peuvent accompagner les luxations, tandis que Jœssel et Lœbker pensent qu'il faut incriminer un élargissement capsulaire qui se montre lorsque les muscles insérés à la grosse tubérosité n'ont pas repris leurs attaches normales décollées par le traumatisme ; dans ces conditions, sous l'influence de la contraction du deltoïde (Duchenne [de Boulogne]), ou de la pesanteur, la tête se subluxe en bas {déplacement secondaire passif de Hennequin), d'où la formation d'une poche capsulaire supplémentaire, antéro-inférieure, qui, à l'occasion de mouvements un peu brusques, invite la tête à sortir de la glène.

Tout en se ralliant à l'opinion de Jœssel et Lœbker, Broca et Hartmann pensent qu'il faut attribuer un rôle important à la non-consolidation des fractures concomitantes du rebord glénoïdien, et à l'existence d'un décollement capsulo-périostique qui s'est opéré au moment du premier déplacement, et dont la réimplantation sur l'omoplate ne s'est faite qu'imparfaitement, la jointure n'ayant pas été immobilisée un temps suffisant. Du reste, quelle que soit l'explication pathogénique fournie, constatons que, dans la plupart des arthrotomies qui ont été faites dans le but de remédier aux récidives, on n'a pas rencontré de fente capsulaire, mais que Ricard, dans le cas qu'il a opéré, a trouvé une capsule lâche, mince, dilatée, flottante, sacciforme, constituée par des trousseaux fibreux épars s'étalant sur la face externe de la synoviale, disposition imputable, d'après

(1) PoPKE, Zur Gasuistik und Thérapie der inveterirten und habituellem Schulterluxationen (Inaug. Dissert. Halle, 1882 et Centralbl. fur Chir., 1883). — Albert, Ceniralbl. fur Chir., 1S81. — Lobker, loc. cit., 1886. — Broca et Hartmann, Bull, de la. Soc. a,nat., 1890, p. 416. — Schuller, Mercredi méd., 1890, p. 342. — Thiéry, Gaz. des hôp., 1891. — Southam, British med. Journ., 4 juin 1892. —Ricard, Bull, méd., 1er novembre 1892. — Verneuil, Bull, de l'Acad. de méd., 1894, p. 330. — Ramally, thèse de Lyon, 1891.

LUXATIONS DE L'ÊPAUFJ:.

Berger (l), à la distension du faible tissu de cicatrice réunissant les bords de la boutonnière qui a laissé passer la tète liuniéralelors de la première cflraclion. Ajoutons (juc, fréciuennuent, on trouve sur la tèt(> humérale un sillon plus ou moins profond dû à ce que le rcnllemcnl humerai, par suite de l'état habituel de subluxation dans lequel il se trouve par le fait de rélargisscment capsulaire, s'use par fnjllemenl et pression là où il se meten rapport anormal avec le rebord glénoïdicn.

Traitement. — Il est prophylactique, palliatif ou curatif.

Le trailement prophylactique a pour but de i)ré venir l'élargissement

Fi

Même appareil vu de côté.

42. — Appareil de Sédillot destiné à con- Fi;;-. 4.' tenir une luxation sous-épineuse.

A, pelote arrondie et rembourrée, appuyant sur la tôle humérale C, liirc formée de plusieurs lames d'acier superposées et maintenant la pelote : cette tiye est fixée à une ceinture d'acier E. Du même point de cette couture part une lige D, servant à maintenir l'omoplate ; G, lame métallique assurant un écartement fi.\e entre les deux tiges ; F, vis de pression de la pelote, A; H, H, II, bandage reliant les diverses portions de l'appareil.

de la capsule, la distension du tissu cicatriciel en voie de formalion, de faciliter la consolidation des fractures glénoïdiennes et lubérositaires ou la réimplantation du lambeau périostique scapvdaire décollé ; la seule immobilisation du membre pendant un temps suffisant peut permettre de combler ces desiderata. C'est pourquoi il est recommandé, à la suite des luxations simples et récentes, de proscrire tout mouvement du bras pendant les dix premiers jours, et de procéder ensuite à la mobilisation lente et graduelle de la jointure, le blessé ne devant se servir de son bras qu'avec précaution au bout de quinze à vingt jours seulement. L'immobilisation <loil être gardée trois à quatre semaines lorsque la réduction a été pratiquée pour une luxation ancienne.

Le traitement7;rt///a///'consisle à faire porter au sujet exposé aux

(i) Berger, J3uiL Je VAcad. de me'i/., ISOl, p. 333.

luxations récidivantes un appareil destiné à prévenir les grands mouvements d'abduction ou d'élévation du bras. Le plus simple, qui est conseillé par Berger, est constitué par une bretelle passant sous l'aisselle opposée, faisant le tour du corps et venant fixer le bras disposé à se luxer, en passant sur la partie inférieure de la région delloïdienne. Cette sangle, sans empêcher complètement les mouvements d'abduction du membre supérieur, les limite et avertit le malade du danger qu'il court lorsqu'il veut faire un mouvement d'élévation. Les figures 42 et 43 représentent l'appareil imaginé par Sédillot pour remédier à une luxation sous-épineuse récidivante.

Le traitement ciiratif comprend différents procédés. Genzmer, dans le but d'obtenir la rétraction de la capsule, a fait dans deux cas, avec un succès relatif, une injection intra-articulaire de teinture d'iode au moyen de la seringue de Pravaz. Thiéry pense qu'on pourrait utiliser la méthode sclérogène instituée par Lannelongue ; c'est ce qu'a fait Dubreuil (1). Gerster (2) employa la méthode sanglante et excisa un morceau de la capsule de un pouce de long sur un demi de large, le bras étant placé en rotation forcée en dehors ; la plaie ligamenteuse fut ensuite suturée au catgut; les fonctions de la jointure redevinrent satisfaisantes. D'autres opérateurs ont fait l'arthrodèse; ainsi Albert dépouilla la tête et la cavité glénoïdede leur cartilage articulaire au moyen du ciseau, et sutura les extrémités osseuses au tendon de kangouroo : le résultat fut une ankylose solide. Wolff , dans deux opérations analogues auxquelles il adjoignit la résection partielle, puis la suture de la capsule, obtint une ankylose fibreuse et la fixation des os dans leurs rapports normaux.

Un certain nombre de chirurgiens, Volkmann, Cramer, Lœbker, Kuster, Jœssel, Nélaton, Southam ont pratiqué avec des résultats inégaux la résection de la tête humérale. Ollier ne se montre pas partisan de l'opération dans ces cas.Pourlui, môme décapitée, l'extrémité supérieure de l'os aura toujours de la tendance à se porter en dedans, à moins qu'on ne la fixe solidement contre la cavité glénoïde, et le malade a plus d'avantages à se faire réduire la luxation lorsqu'elle se reproduit qu'à se faire réséquer son articulation.

Cependant, dans les luxations qui restent douloureuses longtemps après la réduction, la décapitation de l'humérus pourrait avoir son utilité en s'opposant aux pressions et aux frottements qui provoquent de la douleur; mais ce sont là des cas exceptionnels.

L'opération qui nous paraît la plus rationnelle, la plus facile et la plus inoffensive est celle que Ricard a pratiquée deux fois : c'est la capsulorraphie. On procède de la façon suivante. L'articulation étant découverte par l'incision en "[ que nous connaissons déjà, et la capsule mise à nu apparaissant dilatée, sacciforme, on porte le bras dans

(1) Dubreuil, Sein, méd., février 1892.

(2) Gerster, A'eio York med. Journ.; 5 avril 1884.

l'adduclion et la rolalion inlerne do faron à amener le i-olAchomcnl maximum de celte capsule qu'il s'agit de IVoncer et de n'-tiveir [)aiune suture faite en plein sac, sans que l'articulation soit ouverlo. A l'exemple de Ricard on passe, en bas dans l'épaisseur du tendon du sous-scapulaire, en haut dans la partie de la bourse liyamenleuse demeurée épaisse et résistante, trois fds de soie plate disposés verticalement, situés à environ deux centimètres de distance l'un de l'autre, et on les serre de façon à changer la partie amincie de la capsule en un bourrelet saillant et indépressible. Gorri (1) a fait dernièrement une opération analogue.

On pourrait, au lieu d'employer ce mode de suture, utiliser celui qui a servi à Le Dentu dans le traitement des luxations récidivantes de la rotule (Voy. Luxations de la rotule). La plaie des téguments est ensuite refermée sans drainage, recouverte d'un pansement antiseptique, et le bras immobilisé pendant trente à quarante jours ; la reprise des mouvements doit se faire d'une façon graduelle ; l'électricité et le massage complètent le traitement.

Elles comprennent trois groupes de déplacement, que nous diviserons de la manière suivante :

/ en arrière fréquentes.

Luxations simultanées du radius et \ en avant i complètes )

du cubitus sur l'humérus. S en dehors \ ou \ rares.

( en dedans ( incomplètes. )

, radius en avant fréquentes.

Luxations isolées du \ — en bas assez fréquentes chez les enfants.

radius et du eu-/ — en arrière )

bitus. I — en dedans M-ares.

l du cubitus isolément) Luxations simultanées mais divergentes | exceptionnelles.

Au point de vue de la fréquence les luxations du coude viennent immédiatement après celles de l'épaule ; on les observe principalement chez les enfants entre cinq et quinze ans, période pendant laquelle les déplacements de l'épaule sont très rares ; sur sept luxations en général on compte une luxation du coude (2).

Luxation des deux os de l'avant-bras en arrière. — Cette variété, qui est de beaucoup la plus commune, doit être conséquemmenl bien connue. Elle peut être complète ou incomplète, simple ou com-

(1) CoRui, Riforma medica, 1895.

(2) Voir les articles des Dictionnaires de Denucc et Pingaud. — Albuixt, Traité de chirurgie clinique, t. IL — Stimsox, Dislocations, etc. , 1888. — IL\milton et Poixsot, Fractures et luxations. — B. Angeu, Iconographie chirurgicale. — Fion.vM, Gaz. med. lomh., 187G. — TuEXDELExnuHG, Centralhl. fur Chir., 1880. — A^^\ELKEn, Deutsch.Zeitschr. fur Chir., Bd. XII, Heft 6. — Ch.vrvot, Congrès franc, de chir., 1892. — Leuiche, Arch. prov. de chir., 1895. — W.vltheh, Bull, de la Soc. de chir., décembre 1894. — Discussion à la Société de chirurgie (mars 1895).

160 L. CAHIER.- LÉSIONS TRAUxMATIQUES DES ARTICULATIONS.

pliquée, se faire directement en arrière, ou être postéro-latérale, les deux os de Tavant-bras se rapprochant soit de l'épicondyle, soit de l'épitrochlée.

Étiologie. — Elle reconnaît ordinairement pour causes : une chute sur la paume de la main Tavant-bras étant complètement étendu sur le bras, exceptionnellement une chute sur le coude, ou un coup violent porté soit sur la face postérieure de l'humérus soit sur le ph du coude, Tavant-bras passant simultanément de lextension à la flexion. (Weber.)

Six théories, sur l'étude desquelles nous n'insisterons pas, ont été proposées dans le but d'élucider la question du mécanisme de ces luxations : écarîement, flexion forcée, extension forcée, flexion latérale, glissement, torsion. Bornons-nous à dire que lorsqu'il y a chute sur la paume de la main, le déboîtement paraît se produire par l'hyperextension avec inflexion latérale en dehors des os de l'avant-bras, d'oiji une rupture des ligaments antérieur et interne et le désengrènement du cubitus dont l'apophyse coronoïde s'incline en dedans puis en arrière, entraînant la tête du radius. Pour que le chevauchement des os antibrachiaux sur l'humérus soit complet, il est nécessaire, d'après Pingaud, qu'il y ait déchirure du ligament latéral externe et de l'anconé. Quand il y a chute sur le coude- ou plutôt sur l'avant-bras demi-fléchi, le mécanisme est à peu près le même, mais le dégagement du crochet coronoïdien s'opère par la rotation en dedans de l'avant-bras. Enfin c'est dans l'intensité et la direction de la force traumatisante qu'il faut chercher l'explication de la déviation latérale des os luxés simultanément en arrière.

Anatomie pathologique. — On a rarement l'occasion de disséquer des luxations récentes; cependant Cooper et Broca, qui ont pu examiner chacun une pièce fraîche, ont trouvé une large déchirure du ligament antérieur et une rupture des ligaments latéraux, l'annulaire restant intact ; le biceps et le brachial antérieur étaient fortement tiraillés : ce dernier était même dilacéré en plusieurs points ; le nerf cubital était contus, mais l'artère avait gardé sa situation normale. Ce sont des désordres analogues qu'on a rencontrés dans les luxations expérimentales cadavériques. En ce qui concerne la situation réciproque des os déplacés, disons que dans la luxation incomplète la face antérieure de la coronoïde se met en rapport avec la partie postérieure de la trochlée, tandis que, dans la luxation complète, l'apophyse s'encastre dans la fossette olécrânienne (fig. 44).

Symptomatologie. — A l'inspection, on constate que l'avant-bras se trouve dans un degré léger de flexion sur le bras (125 à 140°) ; exceptionnellement la flexion peut atteindre l'angle droit. En plaçant les deux avant-bras dans une position identique on voit que les axes de ces deux segments du membre ne se coupent pas au même point mais qu'ils se croisent du côté luxé plus bas que du côté opposé, au

niveau du quart supérieur de Tavanl-bras el non à hauteur d.- la jointure (fi g. ij et 4G;.

Les déformations locales qui sont racileinent appri-ciablcs cpiand le g-onflement dû à Textravasat sanguin n'esl pas considérable, consistent en une augnienlation du diamètre antéro-postérieur qu'il est bon de mesurer avec un compas d'épaisseur, une saillie anormale formée en arrière par l'olécràne, s'exagérant par la tlexion, et surmontée dune dépression plus ou moins profonde qui se continue à droite et à gauche en contournant l'olécràne; en avant le pli du coude parait remonté, tandis que la trochlée et l'épitrochlée font relief sous les téguments à la partie antéro-interne.

Par la palpation on sent, en avant, la saillie de l'épiphyse humérale, et, en arrière, le bec olécrànien qui, dans ses rapports avec les apophyses épicondylienne et épilrochléenne, a subi des modifications importantes sur lesquelles nous reviendrons en traitant du diagnostic ; on peut encore, avec les doigts, percevoir, si le gonflement n'y

met obstacle, en dedans la cavité sigmoïde et en dehors la cupule du radius roulant sur son axe quand on imprime à l'avant-bras des mouvements de pronation et de supination. Signalons encore le rac-

Fi|;-. 41. — Luxation des os de 1 a\ant-]3ras.

Fig. 45. — Coude normal (d'après Tillaux).

Fii;-. 16. — Coude atteint de luxation (d'après Tillaux .

courcissement de l'avant-bras, raccourcissement surtout marciué dans les luxations incomplètes, atteignant deux centimètres environ chez les sujets de taille moyenne (on le mesure de Tépllrochléc à

Tr.vité de chiruhgi!;. III. i l

162 L. CAHIER. - LÉSIO^^S ÏRAUMATIQUES DES ARTICULATIONS.

l'apophyse styloïde du cubitus), et une diminution apparente de longueur de la face dorsale du bras.

L'étude des mouvements de l'articulation fournit des signes de première valeur. Si les mouvements spontanés sont à peu près impossibles et des plus douloureux, par contre on peut, sans trop dedifficultés, exagérer l'extension, mais la flexion rencontre bientôt une résistance invincible et ne peut dépasser une certaine limite (90° à 100°). C'est là un signe qui, d'après Tillaux, serait suffisant à lui seul pour faire porter le diagnostic de luxation, surtout si l'on constate en même temps l'existence de mouvements de latéralité qui sont impossibles à l'état normal ; dans certains cas on peut incliner en dehors, presqu'à ang-le droit, le segment antibrachial sur l'humérus. (Pingaud.)

La symptomatologie est analogue dans les luxations postérieures avec déplacement latéral, seulement l'axe antibrachial paraît transporté soit en dedans (membre en supination), soit en dehors (membre en pronation).

Complications. — Les complications primitives consistent en fractures partielles ou complètes d'une des extrémités articulaires, déchirures des téguments, ruptures des muscles, des artères, des nerfs.

Fractures. — Elles peuvent intéresser l'olécrane, l'apophyse coronoïde, la tête du radius, le condyle, la trochlée, l'épitrochlée et l'épicondyle, et être produites soit par arrachement, soit par des chocs directs. Ainsi l'olécrane peut être arrachée transversalement par les ligaments qui s'insèrent sur ses faces interne et externe et se tendent fortement au moment où l'apophyse coronoïde tend à passer sous la trochlée. Le décollement de l'apophyse coronoïde reconnaît pour causes la traction exercée par le brachial antérieur, ou la pression produite sur cette apophyse par l'épiphyse humérale lorsque le membre étendu rencontre violemment le sol. C'est une pression analogue qui amène la division de la tête radiale par un trait vertical (Bérard, Velpeau) isolant, sous la forme d'un éclat antérieur ou postérieur, un fragment de cette tête.

Les fractures de la trochlée, du condyle, de l'épitrochlée ne présentent guère à signaler que leur rareté ; cependant Hutchinson (1) regarde le détachement de l'épitrochlée comme très fréquent chez les enfants.

La rupture des téguments constitue, après les fractures, la complication la plus fréquente, particuhèrement chez les jeunes sujets. Dans la majorité des cas, l'épiphyse humérale est projetée à travers l'enveloppe cutanée ; Bell a vu l'olécrane sortir en arrière ; parfois il y a une simple déchirure de la peau sans issue des os à l'extérieur.

(1) Hutchinson, British med. Journal, janvier 1892, p. 3.

Ouand roxtrémité arliculaire de rimmérusesl exposée, les Ironcs vasculo-nerveux glissent, en général, sur le côté, mais on a vu parfois Tarière huméralc entièrement déchirée ; dans un cas de Cruveilliier le nerf médian avait élé rompu en même temps que Tarière.

La déchirure sous-cutanée des vaisseaux, des nerfs, des muscles est excessivement rare en tant que lésion primitive et succéderait plutôt à des tentatives inconsidérées de réduction. C'est générahmient à la distension momentanée subie par les nerfs cuhilal et médian dansTinslantoi^i s'opère la luxation cpTil faut atlribuer les paralysies qui ont été signalées dans quelques cas. Les hémalo-ostéomes de la partie antéro-interne du pli du coude, sur les(piels Charcot a appelé l'attention, doivent être attribués à Tossification soit d'un extravasat sanguin qui se fait dans un foyer de rupture du brachial antérieur au niveau de son passage sur la trochlée, soit d'un lambeau décollé de périoste.

Diagnostic. — Facile quand le gonflement des parties est peu prononcé, il devient plus délicat dans le cas contraire. Si la limitation du mouvement de flexion et l'existence des mouvements de latéralité, de ballottement, peuvent suffire, quand la région est 1res tuméfiée, à donner à un praticien expérimenté une présomption équivalant presque à une certitude, néanmoins, c'est dans l'examen attentif des rapports des saillies entre elles qu'il faudra chercher la résolution du problème diagnostique. L'inspection sera facilitée par une ou deux séances préliminaires de massage, mais Ton serait autorisé à chloroformiser le blessé, si des doutes persistaient sur la nature d,u traumatisme.

Avant de chercher à apprécier la valeur des modifications subies par les tubérosités dans leurs positions respectives, rappelons d'abord quels sont leurs rapports normaux. Lorsque Tavant-brasest étendu sur le bras le sommet de Tolécrâne, Tépicondyle et Tépitrochlée se trouvent sur une même ligne transversale et Taxe olécrànien est à égale distance des deux apophyses latérales ou un peu plus rapproché de la tubérosité interne. SiTavant-bras est fléchi à angle droit, un plan vertical passant par les deux apophyses latérales rencontrerait tangentiellementla face supérieure du bec de Tolécrâne. Enfin, lorsqu'on palpe un coude normal on perçoit immédiatement au-dessous de Tépicondyle une dépression, puis au-dessous de celle-ci un relief formé par la tête du radius qu'on peut faire pivoter sur son axe en imprimant des mouvements de pronation et de supination à Tavanlbras.

Ces prémisses posées, voyons quels seront les changements apportés par le déplacement des os en arrière. La tête radiale ayant alors abandonné ses connexions normales, si Ton déprime fortement avec les doigts les téguments au-dessous de Tépicondyle, on seul un vide à la place d'un relief, tandis qu'en remontant vers la face externe de

rolécràne, on rencontre l'extrémité du radius dont on peut délimiter

la cupule.

L'examen comparatif de la position de l'olécrâne avec lestubérosités donnera les résultats suivants. Si l'avant-bras est étendu, le sommet olécrânieh remontera au-dessus de la ligne bitubérositaire et formera Tangle supérieur d'un triangle dont la base sera constituée par cette dernière ligne ; si l'avant-bras estfléchi à angle droit, le plan vertical biapophysaire coupera l'olécrâne bien en avant de sa face supérieure.

On s'appuiera pour distinguer le degré delà luxation sur l'existence des mouvements de latéralité, l'éloignement plus ou moins considérable de la pointe de l'olécrâne du plan vertical bitubérositaire, le raccourcissement du membre et la possibilité de sentir toute la cupule du radius en arrière, ces signes étant d'autant plus nets que le chevauchement des os est plus accentué.

C'est principalement avec la fracture sus-condylienne de l'humérus que l'on pourrait confondre la luxation. On distinguera la fracture par l'intégrité à peu près complète des mouvements d'extension et de flexion, la crépitation caractéristique, la mobilité anormale, la prompte reproduction du déplacement qu'il est très facile de corriger, et l'absence de modifications dans les rapports des trois apophyses osseuses. Malgaigne a fait remarquer que lorsqu'il y a fracture l'extrémité inférieure du fragment supérieur fait une saillie pointue, non étalée, à la partie antérieure du bras, et que le pli du coude (ou la place qu'il doit occuper normalement), se trouve en dessous de la saillie, tandis qu'il est au-dessus d'elle quand il y a luxation.

Les fractures articulaires ou juxta-articulaires accompagnant la luxation sont d'un diagnostic parfois embarrassant : nous avons vu, sur un élève de l'Ecole de Lyon, un exemple de ces désordres complexes consécutifs à une chute de cheval et l'examen de l'articulation, une heure seulement après l'accident, fut très difficile tant l'épanchement sanguin était déjà considérable. Sans doute, lorsque la solution de continuité intéresse l'olécrâne ou l'une des tubérosités latérales, il est relativement aisé de la reconnaître ; mais il n'en est plus de même lorsque c'est l'apophyse coronoïde et surtout la trochlée ou le condyle qui sont brisés. Le signe principal de la fracture coronoïdienne réside dans la facilité de la récidive après réduction de la luxation ; dans un cas de Combes-Brassard [in Pingaud), on sentait, au-devant du cubitus et entre cet os et l'humérus, un corps dur et jusqu'à un certain point mobile. Quant à la fracture de la trochlée avec luxation en arrière, on pourrait la diagnostiquer en se basant sur l'ascension de l'olécrâne au-dessus de la ligne bitubérositaire, la crépitation et la disparition du bord tranchant qu'offre la trochlée à la partie antéro-interne du coude lorsque la luxation est simple.

Traitement. — Pour corriger les (léplacomonlsdu coude en arrière, il l'aul, en |)nncipc, comme le conseille Pingaud, faire parcourir à nouveau mais en sens inverse aux os de l'avanl-hras le chemin qu'ils onl suivi une première fois. Ainsi, ([uand raccidenlcsl dû à une chule sur la paume de la main, il lauL : 1° metlre ravanl-])ras en liyperextension ; 2° corriger le chevauchement ; 3° imprimer au membre un mouvement de flexion. De son côlé Fiorani pense qu'il y a trois indications à remplir : d'abord relâcher les muscles iléchisseurs de l'avant-bras sur le bras; ensuite dégager la coronée de la fosse olécràniennc ; enfin faire glisser celte apophyse sur la trochlée par une propulsion en bas puis en avant. En fait, c'est surtout de la contraction musculaire qu'il faut triompher, bien que Leriche suppose qu'il peut y avoir enclavement de la tête du radius au-dessus du ligament latéral externe ou dans l'interstice situé entre les muscles anconé et vaste externe.

Pour remplir les indications du traitement, le chirurgien peut avoir recours à des procédés nombreux, qui agissent par \apression, par un mouvement de bascule, ou par la traction.

La PRESSION se propose de refouler de haut en bas et d'arrière en avant le crochet sigmoïdien en prenant point d'appui sur lui, d'une part, et sur la trochlée humérale, d'autre part, ce qui détermine le glissement du plan antérieur obliquede la coronée sur le versant postérieur de la trochlée. Ainsi Desault se plaçait derrière le malade, embrassait en avant le bras fléchi, avec ses deux mains croisées, tandis que les pouces étaient appliqués sur le bec olécrânien, et, s'efforçant de fermer les mains avec énergie, le chirurgien repoussait de cette façon la trochlée en arrière et l'olécrâne en bas et en avant ; ce procédé, d'après Bichat, réussissait dans la majorité des cas. Sans doute, cette simple impulsion peut donner des succès quand le chevauchement des os en arrière est peu considérable et que l'accident est tout à fait récent, les muscles saisis par le shock traumalique n'ayant pas encore eu le temps d'entrer en révolte, et il est permis de la tenter avant toute autre manœuvre ; mais, dans la grande majorité, il faut. à l'impulsion joindre une traction qui aura pour but de surmonter la résistance musculaire.

Bascule. — H y a plusieurs manières d'opérer le mouvement de bascule ; celle de Cooper est classique. Le blessé étant assis, le chirurgien place son genou dans le pli articulaire, saisit solidement le poignet, fléchit le membre, et appuie avec le genou sur les os de l'avant-bras de façon à éloigner la coronée de la fossette olécrùnienne ; en même temps qu'on soutient la pression on fléchit le bras fortement mais lentement, ce qui ramène l'olécrâne en place (fig. i7».

On a remplacé le genou par le talon, un coussin dur, le dos d'une chaise, mais tous ces procédés de bascule, pour lesquels Ilamillon montre une certaine prédilection, paraissent délaissés aujourd'hui, et

Pingaud leur reproche d'exposer aux fractures ou à la déchirure des ligaments et des muscles.

Traction. — Elle peut être employée seule ou associée à l'impulsion. Tantôt la traction est faite suivant la direction de l'avant-bras qui est ordinairement très légèrement fléchi : on tire vigoureusement

sur le poignet, d'une main, tandis que de l'autre on repousse l'humérus en arrière ; tantôt elle est pratiquée sur l'avant-bras fortement fléchi. Desault agissait de la façon suivante : « L'humérus étant solidement fixé par un aide, un autre aide tire sur le poignet en le portant progressivement dans la flexion, pendant qu'un troisième pèse sur un lacs disposé en étrier autour de l'avant-bras. Le chirurgien, de son côté, placé derrière le coude repousse l'olécrâne avec les pouces tandis que les autres doigts entrecroisés en avant de l'humérus attirent cet os en arrière. »

On peut rapprocher delà méthode des tractions le procédé recommandé par Pingaud, et qui fournit les meilleurs résultats. Un aide fait la contre-extension sur le bras mis en abduction et empoigné à pleines mains, tandis qu'un autre tire sur le poignet, le blessé étant couché ; le chirurgien, debout derrière le membre et appuyant le pied sur une chaise, fixe d'une main le bras sur son genou tandis que de l'autre il attire à lui l'avant-bras en le mettant en hyperextension ; le bec coronoïdien venant alors se placer en regard du bord trochléen, on fait brusquement cesser la traction des aides tout en maintenant la sienne, et on porte vivement l'avant-bras dans la flexion : dans ce dernier temps il faut avoir soin de s'opposer à l'ascension de l'olécrâne en serrant fortement la main gauche autour de l'humérus au-dessus de l'apophyse. Leriche conseille de réduire par ce procédé, mais en laissant de côté la traction.

Comme il convient de faire un choix entre ces différentes méthodes, nous croyons qu'il faut s'adresser d'abord au procédé de Pingaud, puis, si on échoue, à la traction par les aides combinée à l'impulsion, enfin à la bascule.

Toutes ces tentatives pouvant parfois échouer, surtout si le déplacement date de quelques jours, rien n'empêche de les renouveler en

Fia-.

— Réduction avec le dans le pli du coude.

LUXATIONS DU COUDK. 167

recourant cette fois à raneslli(''sie loi-sque le malade n'a pas encore été endormi; on s'adressera alors de prélerencc an procédé de Desault (traction snr l'avanl-lirns lléchi à angle droil cl iinpnlsion) ; mais on devra surtout ne pas iié^lii>(M- l'emploi des tractions élastiques de Th. Anger, qui donnent souvent des résultats parfaits alors que les tractions manuelles les plus habiles ont échoué. Nous avons déjà parlé, en traitant des luxations de l'épaule, de l'apjjarcil d'Ani^cn* qu'il est, <lu reste, toujours facile d'inqiroviser et (pi'on dispose de la façon suivante : « Le malade est assis sur une chaise placée de champ, à côté de son lit, de telle manière que le membre relevé à angle droit y puisse reposer à plat. Il fait ainsi, par exemple, face à la tête du meuble. Un drap d'alèze, plié en cravate, assujettit en arrière, au pied du lit, la partie la plus inférieure du bras; Tavanl-bras amené dans la llexion à angle droit est relié de même à la léte du lit par une bande ou un tube de caoutchouc prenant son point d'appui autour du poignet... La traction n'a pas besoin d'être forte, .'iO à i8 kilos suffisent. »(Pingaud.) On laisse ainsi le malade pendant vingt à vingt-cinq minutes et, en général, au bout de ce temps, on trouve la luxation réduite.

Dans tous les cas, quand on croit que la réduction est obtenue, ce qu'annonce souvent un claquement caractéristique, on s'assure que les mouvements de flexion s'exécutent librement et, cette constatation faite, on place le membre fléchi dans une écharpe et appuyé contre le tronc ; dès que le gonflement et les douleurs ont diminué, c'est-à-dire au bout de six à huit jours, on commence à imprimer au coude quelques légers mouvements dont on augmente graduellement et progressivement l'amplitude, en même temps qu'on soumet le membre à des manoeuvres méthodiques de massage.

Lorsque la luxation se complique de fractures des extrémités articulaires, il est souvent difficile de s'opposer au retour du déplacement. Quel parti prendre dans ces cas? On réduit tout d'abord la fracture et, cela fait, on immobilise le coude fléchi à angle droit et dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, le pouce en haut et en avant, au moyen d'une gouttière plâtrée posléro-exlerne, en ayant soin de maintenir soigneusement en place les os coaptés, tant que la solidification du plâtre n'est pas faite, c'est-à-dire pendant dix à quinze minutes ; il est bon, lorsqu'on doit poser un plâtré dans ces conditions, de mettre un peu de sel dans l'eau, ce qui rend plus rapide le durcissement de l'appareil. Comme les raideurs articulaires sont à redouter et qu'il faut leur opposer une mobilisation précoce de la jointure, on laisse la gouttière en place pendant une douzaine (le jours chez l'enfant, un peu plus longtemps chez l'adulte, puis on l'enlève d'une manière intermittente d'abord et on commence les mouvements légers, les frictions, le massage. En général, au bout d'une vingtaine de jours, le plâtre peut être remplacé par une écharpe

simple, mais celle règle souffre des exceptions, el quoi qu on fasse il persislera des raideurs arliculaires el de la gène des mouvements : c'est là une éventualité qui doit toujours être présente à l'esprit du chirurgien el dont il est indispensable de prévenir le blessé lui-même ou sa famille.

Dans les luxations compliquées de déchirures des parties molles avec exposition de l'article, la conservation antiseptique après lavage de l'articulation devra, d'une façon générale, être toujours tentée (Voy. Plaies des articulations). Si l'épiphyse humérale issue à travers les téguments ne pouvait être réduite, il faudra, comme l'ont fait heureusement Evans, Wainman, Hublier, réséquer une portion de rexlrémilé de l'humérus en n'enlevant juste que ce qui est nécessaire pour permettre la rentrée de l'os.

Lorsque, quelles que soient l'habileté et la diversité des manœuvres tentées, la luxation demeure irréductible d'emblée, que doit-on faire? Faut-il pratiquer de suite l'arthrotomie à l'exemple de Walther qui, dans un cas de ce genre, fit quarante-huit heures après l'accident une incision le long du triceps et de l'olécrâne, mit à nu les surfaces articulaires, refoula une masse charnue dépendant du brachial antérieur, interposée entre la trochlée et le cubitus et qui, du reste, ne constituait pas l'obstacle à la réduction, et réussit à corriger le déplacement par une traclion sur l'avant-bras demi-fléchi, ce qui amena l'issue au dehors d'une lamelle de cartilage appartenant à un fragment de la coronée fracturée. C'est la présence de ce lambeau cartilageux entre les surfaces déplacées qui, d'après Walther, s'opposait à la réduction de la luxation ; cependant Nélaton, rapporteur de l'observation f Soc. c/e c/î//'.). croit que l'irréduclibilité doit être attribuée à une autre cause passée inaperçue, el selon lui il était indiqué, avant de procéder à Tarthrolomie, de recourir aux tractions élastiques.

Il nous semble que dans les luxations récentes irréductibles on pourrait, avant de se décider pour les procédés sanglants, tenter l'emploi des manœuvres spéciales et des tractions fortes que nous étudierons plus à propos en traitant des luxations anciennes. Mais devant l'échec définitif de ces tentatives, on serait autorisé à pratiquer l'arthrotomie à ciel ouvert et la myosyndesmolomie. Du reste, l'irréductibilité des luxations récentes en arrière est tout à fait exceptionnelle et l'on compte encore les cas dans lesquels le chirurgien a dû procéder, dès les premiers jours de l'accident, à une intervention sanglante.