LUXATIONS DE L'AVANT-BRAS EN AVANT

C'est un déplacement rare, puisque Slimson n'a pu en réunir qu'une vingtaine de cas ; il peut être complet ou incomplet. On ne l'a guère

(1) Velpeau, Joiirn. des connaiss. m'éd.-chir., 18i3,t. I, et Bull, de ihérap., 1848, t. XXXV, p. 128. — Priot, Arch. cjén. de méd., 1847, t. XV, p. 387. — Guerre, Rec.

LUXATIONS or COUDK.

observé que chez des enfanls ou (lesadolcscciils el conséciilivcmonL à des chutes suiMe coude; dans le l'ail de Dale le hlessr t'-lail londtc'sur la paume de la niaiu, el daus le cas de Prlor l'aecidcnl <Hail imputable à uu choc \iol('ul porte sur la partie postérieure de l'olécràuc. l'avant-bras fléchi.

D'après Malgaigne, le mécauisuic de producliou est le suivant : l'avant-bras étant mis en flexion l'orcée, la Corée qui agit siu' l'olécrûne l'éloigné de la trochlée, puis repousse l'avant-bras en avant; la fracture simultanée de l'olécrane qui a été observée dans un certain nombre de cas vient à l'appui de cette théorie. Colson fait intervenir

Fig-. -18. — Luxation du radius et du cubitus en avant (fait de Canton).

la torsion du cubitus en même temps que la flexion et la propulsion en avant, et Pingaud Thyperextension avec flexion de l'avant-bras en dehors, d'oi^i un transport, par rotation, du crochet sigmo'idien en avant. Anatomie pathologique. — Dans la luxation incomplète la pointe de l'olécrane demeure en contact avec le point le plus inférieur de la trochlée, tandis que dans la luxation complète le plan postérieur de l'olécrane se loge dans la cavité corono'idienne ou dans la dépres.sion sus-condylienne (fig. 48), tous les ligaments, à part l'annulaire, sont

de méd. milit., t. XV, 1855, p. 293. — Ancei.ox, Union méd.. 1850, t. III, p. 39-i. — A. GuÉuix, Bull, de la Soc. de chir., 1859. — Secrust.vx, Gaz. des hop., J8(50. — Caussix, Union méd., 1861, t. IX.— Loxgmoue, New York med. Recoi-d. 1867, vol. IL — Maison>-euve, Gaz. des hop., 1869. — Date, Lancet. 1872, vol. IL p. 507. — Krônlein, Deulsch. Chir., Bd. LXXVI, p. 30 et les Traités spéciaux : Mai.gaioe. Hasiilton, traduit par Poixsot, Stimson.

Thèses de Paris : Colson, 1835: — IIigiter .concours), IN 12.

rompus ; le Iriceps, les deux radiaux externes sont déchirés ou désinsérés, il en est de même pour les muscles épicondyliens : dans le fait de Canton le cubital était rompu à son passage derrière l'épitrochlée.

Symptomatologie. — Comme signes communs aux deux degrés du déplacement on constate : la disparition de la saillie olécrânienne remplacée par une dépression, l'exagération du relief des deux tubérosités latérales et l'existence des mouvements de latéralité. Les signes distinctifs consistent, dans la luxation incomplète, en : allongement du membre symptôme capital qui n'existe dans aucune autre lésion de l'articulation, diminution du diamètre antéro-postérieur, position du membre dans l'extension ; par la palpation on perçoit en avant l'existence de deux saillies formées l'une par l'apophyse coronoïde, l'autre par la tête radiale. Dans la luxation complète, on note : le raccourcissement du membre, l'allongement du diamètre antéro-postérieur, la position de l'avant-bras en flexion forcée ou à angle droit; le pli du coude est remonté et la palpation permet d'inventorier aisément les saillies et les dépressions formées en avant et en arrière par les extrémités articulaires.

Comme complications on a rencontré, outre la fracture del'olécrâne déjà signalée, des solutions de continuité intéressant les diverses apophyses et l'issue de l'épiphyse humérale à travers les téguments. (Prior.)

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente aucune difficulté et le pronostic, sans être grave, doit être cependant réservé en raison des délabrements ligamenteux considérables qui accompagnent ce déplacement et des difficultés qu'on est exposé à rencontrer dans la réduction des luxations complètes.

Traitement. — Pour réduire la luxation incomplète qui présente peu de stabilité, on peut simplement fléchir l'avant-bras après avoir placé dans le pli du coude un tampon un peu dur, le poing fermé ou simplement le pouce qui repousse l'olécrane en bas et en arrière. La réduction s'obtient toujours sans difficulté.

Le déplacement complet est d'une correction plus malaisée. Les tractions dans l'axe du bras échouent ordinairement, comme le montrent les cas de Monin, Secrétan, Caussin. Le meilleur moyen consiste àfléchir d'abord le coude, puis, un aide maintenant le bras tandis qu'un second soutient le poignet, le chirurgien applique ses deux mains audessous du coude, les doigts entre-croisés sur la face antérieure du membre, et appuie énergiquement sur l'extrémité supérieure du radius et du cubitus de façon à les propulser en bas et en arrière. On peut encore, une fois le bras fixé et le coude fléchi, faire exercer une traction à l'aide des mains ou d'un lacs sur la partie supérieure de l'avantbras en dirigeant les efforts suivant l'axe de l'humérus.

LUXATIONS LATÉRALES DE L'AVANT-BRAS (l).

Pour qu'il y ait, à propiviiioul pailrr, une luxation latérale, il faul queravanl-hras soit déplacé dans une soulo direction du côté interne ou externe : le cubitus ne doit plus se trouver en contact avec la trochlée et le segment antibrachial du nienil>re supérieur doit être transporté en dehors ou en dedans de toute la largcMir de la surface trochléenne.

Luxation en dehors. — La luxation est complète lorsque le cubitus vient se mettre en rapport avec l'épicondyle, elle est incomplète lorsque la grande cavité sigmoïde vient prendre sur le condyle humerai la place de la cupule radiale ; cette dernière variété de déplacement semble rare puisque Pingaud va jusqu'à mettre en doute son existence; cependant Poinsot la regarde comme très fréquente.

Étiologie et mécanisme. — A peu près aussi rare que la variété précédente (le total des cas réunis se monte à 27), cette luxation succède à une chute sur la face interne du coude, sur la paume de la main, à un coup violent portant sur la partie supéro-interne de Tavant-bras. Le mécanisme de production ne paraît pas encore bien connu. ^lalgaigne pense qu'une inclinaison latérale en dehors de l'avant-bras amène d'abord la rupture du ligament latéral interne, puis que, sous l'influence de la continuation du traumatisme, les os projetés en dehors rompent le ligament latéral externe à son tour. Pingaud admet aussi que le déplacement dépend d'une flexion latérale externe, tandis que Denucé croit à une flexion latérale interne et que Ross, Roser, Streubel déclarent qu'il est toujours le résultat de la transformation d'une luxation en arrière.

Anatomie pathologique. — Dans la luxation incomplète la cavité sigmoïde du cubitus, tout en continuant à s'engrener avec l'extrémité inférieure humérale, se transporte en dehors de façon que sa crête médiane répond à la dépression qui sépare la trochlée du condyle ou, si la déviation est plus grande, à ce condyle lui-même; en même temps la tête du radius se porte, soit en avant, soit en arrière (fig.49). L'anconé et le brachial antérieur sont plus ou moins déchirés et assez fréquemment l'épitrochlée arrachée s'est déplacée en dehors et engagée dans le sillon de la trochlée entre celle-ci et l'olécràne (Hueter, Albert, Xicoladoni, Sprengel . Dans la luxation complète, la

1) VEnNELiL et TiuQuiîT, Gaz. des hop., J851, p. 93 et 201. — Sai.lehon, liée, de mém. de méd. milit., 1855. — Morel-L.wai.i.iîe, Bull, de la Soc. de chir., 1860. — AuiiRÉE, Ihid.. 1867. — Sistach, Rec. de mém. de méd. milit., 1869, t. XXII, p. 115. — Hatry, Ihid., 1875, t. XXXI. p. A99. — Tkstit, Bordeau.r méd., 1873.— Ni.:oLAnoM, Wien. med. Wochenschr.. 1875. — Moson, Xeic York med. lier.. 1880. vol. XVII, p. 397. — Sprengel, Centralbl. fiii- Chir., 1880, p. J30. — Mears, Philad. med. Times, 1880, vol. XI. — Batiscomde, Lancet, 1886, vol. II, p. 397. — ^^■I-,HTMA^•^•, Lnncel, 1894, vol. II. p. 633. — Simpson, Lancet, vol. II. p. 383. Thèse de Strasboiiriï : Imrerdis. 1858.

fosse sigmoïde embrasse tantôt le bord externe de riiumérus au-dessus de Tépicondyle (variété sus-épicondylienne de Denucé), tantôt l'épicondylc lui-même (variété sous-épicondylienne) (fig. 50) : la tête du radius est portée en avant.

Symptomatologie. — Luxation complète. — La région du coude présente une déformation considérable (fig. 51 et 52). A la partie interne, l'extrémité inférieure de l'humérus fait une saillie osseuse caractéristique; à la partie externe on peut percevoir la tête du cubitus et sur un plan antérieur, la tête radiale roulant sous les doigts. L'avant-bras se trouve dans une pronation très accusée et

Fig-. 49. — Luxation incomplète en dehors. ; Pièce de Poumet (musée Dupuytren).

Fig-. 50. — Luxation du coude en dehors (variété sous-épicondylienne).

dans la flexion à angle droit ; le membre est raccourci et son diamètre transversal augmente au niveau de la jointure ; on peut rencontrer une mobilité latérale qui dans le cas d'Hatry était si grande que le blessé était obligé de maintenir son avant-bras pour l'empêcher de ballotter au moindre mouvement (bras de polichinelle).

Luxation incomplète. — Elle est caractérisée par la saillie de la trochlée en dedans, de la tête radiale en avant et en dehors; le coude est immobile, l'avant-bras en pronation et en demi-flexion ; on peut ne plus trouver le relief normal de l'épitrochlée, l'apophyse détachée constituant sous l'extrémité humérale un fragment plus ou moins mobile. Le diamètre transversal de la jointure est augmenté, et il existe en arrière une saillie plus ou moins marquée formée par l'olécrâne plus difficilement reconnaissable que du côté sain.

Diagnostic. — On a pu confondi-o ces luxalions avec des IVacUircs (lu coude, eiTcui" qu'on évitera par un examen mélhodi(|ue des reliefs et des dépressions sous-cul anés.

Pronostic. — Il ne paraît pas i^ravc, \ ces luxations se réduisant simplement et n'entraînant pas à leur suite des troubles fonctionnels sérieux. i\Iénie, la persistance du déplacement n'a pas d'inconvénients aussi considéraljles qu'on serait tenté de le croire, l'avantbras récupérant assez vite des mouvements suffisamment étendus de flexion et d'extension. *

Traitement. — Dans la luxalion complète, la correction du déplace-

Fig. 51. — Luxation complète en dehors datant de six ans ; état de demi-flexion (d'après Denucé). — A, face interne du bras; B, face antérieure de l'avant-bras, devenue interne par suite de la torsion qu'a éprouvée cette partie du membre supérieur; C, sommet de l'olécràne ; D , extrémité inférieure de l'humérus ; E, épitrochléc; F, troclilée.

Fig. 52. — Le même, état d'extension. — A, face antéro-extcrne du bras; B, extrémité inférieure de l'humérus: C, sailUe que forment l'extrémité supérieure du cubitus et celle du radius au cùté externe de l'humérus; D, bord externe de lavant-bras, devenu antérieur.

ment s'obtient de la manière suivante. Un aide maintenant fortement le bras pendant qu'un second exerce une traction sur l'avant-

bras maintenu en flexion et en supination, le chirurgien refoule en dedans, à Taidc des deux pouces, les os de l'avant-bras, tandis que les autres doigts prennent point d'appui, en s'entre-croisant, sur la face interne de riiumérus. Si la réduction présentait quelque difficulté on endormirait le blessé.

Dans la luxation incomplète, la réduction s'obtient d'une façon analogue, mais l'avant-bras doit être maintenu dans la supination et l'extension. Sprengel, quand il y a arrachement et enclavement de l'épitrochlée, recommande une manœuvre spéciale : 1° placer l'avantbras en supination forcée de manière à faire pivoter l'olécrâne sur son bord interne; 2° exercer sur le fragment épitrochléen une pression tendant à le ramener à sa place.