DE L'ENTORSE EN GÉNÉRAL

On dit qu'une entorse s'est produite quand une articulation vient à subir, par le fait d'une cause directe ou indirecte, un mouvement

(1) AuBEAu, Laxité articulaire, thèse de Paris, 1881. — Baudens, Gaz. méd. de Paris, 1852. — Bonnet, Maladies des articulations, 1846, t. I. — Desprès, Chir. journ. — Terrillon, Arch. gén. de méd., février 1876. — Paget, Clinique chir., Les rebouteurs. — Duplay et Cazin, Recherches expérimentales sur la nature et la pathogénie des atrophies musculaires consécutives aux lésions des articulations {Arch. gén. de méd., 1891). — Campenon, thèse de Paris, 1879. — Riedel, Arrachement de fragments osseux {Centralbl. fur Chir., 21 mars 1891).

Massage. — Norstrôm, Traité du massage. Paris, 1891. — Brousses, Manuel technique de massage, 1893. — Castex, Arch. méd., 1891, p. 278. — Berne, Revue gén. de clin, et de thérap., 1892, p. 712. — Elleaume, Gaz. des hôp., 1859. — Estradère, thèse de Paris, 1867. — Speckhau, thèse de Paris, 1884. — Metzger, Die Behandelin^': van Distorsio pedis. Amsterdam, 1868. — With, Arch. fur klin. Chir., Bd. XVIII. — RiEBMAYR, Wien. med. Wochenschr., 1886. — Beylier, thèse de Paris, 1881. — Castex, thèse de Montpellier, 1891. — Bertrand, thèse de Paris, 1888. — Chaffard, thèse de Paris, 1889. - Wavelet, thèse de Paris, 1890. —Duhamel, Gaz. méd. de Strasbourg, 1er avril 1890. — Picqué et MAucLAmE, Thérapeutique chirurgicale. Paris, 1895. — Norstrôm, Formulaire du massage. Paris, 1895.

forcé momentané et limité n'entraînant ni une luxation ni la fracture des extrémités osseuses juxta-articulaires.

Fréquence et siège. — L'entorse est une lésion fréquente chez les adultes. Dans l'armée française, pour un effectif moyen de 500 000 hommes, nous relevons, d'après les statistiques de ces dernières années, un chiflre annuel d'environ 5500 entrées à l'infirmerie pour entorses de toute nature, entraînant l'indisponibilité pour une moyenne de 75000 journées. Dans l'armée allemande (1889-1890), sur un effectif de valeur sensiblement égale, on constate que les entorses atteignent le chiffre de 15923 soit 38 p. 100. Il est incontestable, du reste, que la nature des travaux auxquels les hommes sont astreints joue un rôle important dans la production du traumatisme articulaire.

Le siège habituel de l'entorse est l'articulation tibio-tarsienne, puis médio-tarsienne chez les adolescents (Terrillon) et les jeunes sujets (Desprès). On la rencontre aussi, par ordre décroissant de fréquence, dans les jointures du genou, du poignet, du coude et de la colonne vertébrale. Au pied comme au poignet, en raison de la multiplicité des articulations en un espace restreint, il est bien rare que le traumatisme reste limité exclusivement à un interligne unique.

Étiologie. — On peut dire que l'entorse est toujours de cause indirecte, une lésion n'étant directe que lorsque l'agent vulnérant agit directement sur l'organe lésé, tandis que dans le cas qui nous occupe ce sont les hgaments qui sont primitivement sollicités, et cela, toujours par suite d'un mouvement forcé. Seulement la violence agissant plus ou moins près de l'articulation on peut, au point de vue étiologique, classer les entorses en deux groupes : 1° entorses immédiates indirectes; 2° entorses médiates indirectes. Dans le premier groupe nous rangeons les cas dans lesquels le traumatisme agit au niveau même de la jointure sur une des extrémités articulaires qu'il tend à disjoindre d'avec l'autre (chutes, faux pas, choc d'un corps lourd ou animé de mouvement, tractions parallèles à l'axe du membre maintenu en situation fixe, mouvements brusques d'adduction ou d'abduction). Par contre l'entorse rentrera dans le deuxième groupe lorsque la puissance vulnérante fera sentir ses effets sur une articulation plus ou moins éloignée; ainsi une rotation violente du pied en se transmettant, par l'intermédiaire des os de la jambe, à l'articulation du genou, détermine l'entorse de cette dernière jointure.

Une contraction musculaire exagérée peut aussi, bien que rarement, jouer le rôle de cause efficiente soit isolément, soit en surajoutant son action à la violence extérieure dont elle augmente ou facilite le pouvoir vulnérant .

Certaines conditions générales ou locales créent des prédispositions à l'entorse. Point n'est besoin d'expliquer pourquoi elle se rencontre plus souvent chez l'homme que chez la femme, et chez l'adulte que chez le vieillard privé, par l'âge, de cette souplesse de mouvement

4 L. CAHIER. — LÉSIONS TRAUMAïIQUES DES ARTICULATIONS.

qui pourrait lui permettre, par un déplacement brusque et approprié du centre de gravité, d'éviter, en partie, les effets d'une violence ou d'une torsion articulaire à laquelle succédera chez lui, ordinairement, une solution de continuité des os devenus plus fragiles. C'est cette aisance, cette souplesse de mouvement qui, jointes à l'élasticité des tissus chez les enfants, fait comprendre pourquoi, chez ces derniers, l'entorse ne se voit que dans une proportion relativement faible.

La laxité articulaire, qu'elle soit due à une insuffisance musculaire ou à un relâchement hgamenteux, favorise la production des mouvements forcés. Aubeau, qui a fait de cette laxité articulaire l'objet de sa thèse inaugurale, déclare qu'elle peut être congénitale ou acquise. Tout en reconnaissant que l'absence dans les ligaments de cette qualité primordiale que Vésale avait dénommée tenax fibrositas peut expliquer, en partie, le déficit de résistance des articulations €hez certains sujets, nous croyons que c'est à la faiblesse musculaire qu'il faut, au point de vue pathogénique, faire jouer le rôle le plus important. Un homme vigoureux arrête un mouvement anormal par une contraction musculaire brusque et énergique dès que se fait sentir la douleur particulière qui accompagne la distorsion prête à s'opérer, tandis qu'un individu chétif, peu musclé, qui n'a pas la puissance du premier, est, dans les mêmes conditions, incapable de s'opposer à la continuation du mouvement forcé et se fait une entorse. Assurément on peut voir des sujets jouissant d'une musculature remarquable se « fouler » une articulation, mais c'est là un accident rare qui peut trouver son explication soit dans l'instantanéité avec laquelle le traumatisme s'est effectué, soit dans une intensité de la puissance vulnérante telle que la contraction musculaire même énergique demeure impuissante à redresser le mouvement anormal ; encore, dans ce dernier cas, se produirait-il ordinairement ou une luxation ou une fracture.

Les muscles ou leurs tendons jouant aussi, vis-à-vis de la plupart des jointures, le rôle de ligaments actifs, on conçoit que leur atrophie ou leur paralysie puisse faciliter la production d'un mouvement forcé. De même, certaines attitudes vicieuses, certaines difformités ou déformations des membres, pieds bots, genu valgum, etc., favoriseront les torsions articulaires, en exposant le sujet aux faux pas, aux chutes, ou en le forçant à donner pendant la marche aux articulations <les membres inférieurs, des positions défectueuses que le moindre heurt transformera en une torsion ou une élongation forcées avec toutes leurs conséquences.

Enfin, trop souvent, une première entorse est la raison d'être d'une nouvelle, sans doute parce qu'aux causes prédisposantes qui ont facilité l'accident initial, vient alors s'ajouter une faiblesse permanente de la jointure atteinte, d'un^ façon définitive^ dans l'intégrité de sa constitution par le traumatisme premier en date.

Anatomie pathologique. — Comme il est exceptionnel qu'on puisse observer sur le cadavre les dégâts anatomiques consécutifs aux mouvements forcés (il n'y a guère que Noulis, Moutard-Martin, Desprès, Chaput, qui aient relaté des cas d'autopsies faites chez des sujets atteints d'entorse), on a dû, pour se renseigner, recourir à l'expérimentation sur le cadavre ou sur les animaux, et bien que les recherches faites dans ces conditions n'aient pas toute la précision désirable, parce qu'elles ne tiennent pas compte, tout au moins quand elles sont pratiquées sur des sujets morts, d'un facteur important, la contraction musculaire, encore sont-elles néanmoins suffisantes pour donner une idée à peu près juste de ce qui se passe sur le vivant. Nous mettrons donc à contribution, dans la rédaction de ce paragraphe, les différents auteurs, particulièrement Bonnet (de Lyon), qui ont institué ces expériences cadavériques.

Les lésions de l'entorse, toujours multiples, peuvent être péri ou intra-articulaires. Dans le premier cas elles portent sur le tissu cellulaire, les muscles, les tendons, les gaines synoviales, les vaisseaux et les nerfs ; dans le second, sur les ligaments, la synoviale, les cartilages et le tissu osseux. Nous allons rapidement passer en revue les altérations de ces différents tissus.

Tissu cELLULAmE. — Plus OU moius largement déchiré par la distension ou attrit par l'écrasement, ce que démontrent les ecchymoses consécutives aux ruptures des capillaires, ecchymoses qu'on constate sur les deux côtés de l'article le plus souvent, il devient rapidement le siège d'un gonflement dû à une infiltration séro-sanguinolente.

Muscles. — Tendons. — Gaines synoviales. — Parfois contus sous l'influence d'un pincement violent au niveau de l'interligne, les muscles sont, le plus souvent, déchirés au point où les tendons leur succèdent ; quelquefois ces ruptures se font dans un point assez distant du siège de l'entorse, ce qui explique les douleurs et les ecchymoses constatées dans ces cas vers le milieu du membre atteint. Les gaines aponévro tiques et les gouttières tendineuses sont déchirées, et il peut s'ensuivre soit des hernies musculaires, soit des luxations des tendons qui abandonnent, au niveau des interlignes, les sillons dans lesquels ils glissent. Un épanchement sanguin distend, dans d'autres cas, les gaines synoviales tendineuses et ce fait serait même, d'après Terrillon, moins rare qu'on ne le croit communément.

Vaisseaux et nerfs. — Les mouvements forcés ne produisent qu'exceptionnellement quelques lésions appréciables sur les vaisseaux et les nerfs d'un cahbre un peu considérable, ce qu'expliquent les flexuosités et l'élasticité vasculaire d'une part, de l'autre la puissance d'extensibilité des troncs nerveux, mise en lumière particulièrement par Tillaux et Assaky.

Ligaments. — Soumis à une distension exagérée, les ligaments, s'ils sont larges et un peu résistants, se déchirent à leur partie

moyenne, tandis qu'ils peuvent, quand ils sont étroits ou à fibres serrées et épaisses, arracher leur surface d'implantation, voire même rompre une extrémité osseuse. Ces arrachements osseux s'expliquent facilement, puisqu'il n'y a pas une simple adhérence entre les ligaments et les extrémités articulaires, mais une véritable pénétration de ces dernières par les premiers, les cellules des hgaments embryonnaires se continuant directement dans les premiers moments de la vie intra-utérine, avec celles qui, ultérieurement, constitueront l'épiphyse (Variot). Quand l'arrachement osseux est incomplet, il s'accompagne d'une fissure souvent cachée mais qu'il est facile de rendre manifeste en l'agrandissant par une traction exercée sur les hgaments s'insérant au niveau du point qu'on suppose fissuré ; s'il est complet un disque osseux reste attenant à l'extrémité ligamenteuse libérée. Ces ruptures amènent fréquemment un épanchement de sang intra-articulaire.

Synoviale. — Tantôt simplement herniée à travers une fente ou une éraillure des liens d'attache, elle est, d'autres fois, contuse par pincement entre les os ou rompue par le fait d'une traction exagérée. Les altérations qu'elle peut subir n'entrent que pour une faible part dans la production des hémarthroses qui suivent certaines entorses, celles du genou par exemple, l'épanchement de sang prenant presque uniquement sa source dans une fissure osseuse.

Cartilages. — Les cartilages diarthrodiaux peuvent être écrasés ou rompus ainsi que l'a constaté Cruveilhier sur une femme atteinte d'entorse radio-carpienne, ou bien fissurés en même temps que l'extrémité articulaire.

Os. — Nous venons de voir que les extrémités osseuses qui peuvent rester intactes subissent fréquemment, par le fait de la traction violente exercée par les ligaments, des altérations notables; au poignet les apophyses styloïdes, au pied les malléoles, peuvent même être fracturées. Mais ici une remarque s'impose, c'est que, en thèse générale, il n'est pas juste de dire dans ces cas qu'une fracture complique l'entorse, l'un de ces termes excluant l'autre. En effet, ce qui caractérise essentiellement l'entorse c'est l'arrachement, la rupture des ligaments ; or, pour que les fractures malléolaires par arrachement se produisent, il est nécessaire que les ligaments demeurent intacts; si, arrivés par le fait de la distorsion articulaire à leur maximum d'étirement, ces liens d'attache se rompent, c'est une entorse qu'on constate ; au contraire, lorsque se brise la tige osseuse sur laquelle ils prennent leur point d'appui et dont la résistance vient à être moindre que la leur, on se trouve en face d'une fracture. Donc les fractures peuvent être produites par le mécanisme de l'entorse, mais quand il y a fradare il n'y a pas entorse. Ces réserves faites, constatons que la pression réciproque des surfaces articulaires violemment tordues peut aboutir à un écrasement de la substance osseuse,

ainsi que Cloquet et Dupuytren en ont rapporté des exemples.

L'âge n'est pas sans jouer un rôle important dans l'étendue et la disposition des dégâts anatomiques. Nous avons déjà dit que la fragilité des os chez les vieillards les prédisposait aux fractures plutôt qu'aux entorses ; chez les enfants c'est principalement sur le tissu osseux des zones juxta-épiphysaires que porteront les altérations. Voici comment Ollier décrit l'entorse juxta-épiphysaire : « Ces désordres consistent, tantôt dans le premier degré de la disjonction diaphysaire, tantôt dans une fracture incomplète de la région juxtaépiphysaire. Ils se produisent d'autant plus facilement que la consistance de l'os a été plus altérée soit par le rachitisme, soit par toute autre affection aiguë ou chronique ayant troublé la nutrition du tissu osseux.

» Comme ces dégâts existent dans la profondeur de l'os sous le périoste, ils passent souvent inaperçus, non seulement aux yeux des cliniciens que la recherche des lésions articulaires a uniquement préoccupés, mais encore aux yeux des expérimentateurs qui ne s'y sont pas arrêtés, bien qu'ils les aient nécessairement produits dans toutes leurs recherches: ces désordres consistent dans les lésions suivantes : écrasement, tassement, fractures trabéculaires du tissu spongieux, inflexions, torsion, infraction de la mince couche compacte périphérique et, comme conséquence de ces ruptures, expression du suc médullaire, épanchements sanguins dans le tissu spongieux et sous le périoste plus ou moins décollé.

» Si l'effort continue : dépression permanente de la couche compacte périphérique du côté de la flexion (encoche juxta-épiphysaire), i'racture par arrachement, tension et déchirure du périoste du côté de l'extension. C'est à ce moment que se préparent et que, bientôt, s'effectuent la fracture ou le décollement de la diaphyse et sa luxation hors de la gaine périostique. » (Ollier.)

Lésions vitales consécutives. — Elles sont du ressort de l'arthrosynovite et nous ne ferons que les indiquer rapidement. Elles consistent en épaississement et induration de la synoviale, en ostéite d'apposition au niveau des parties osseuses arrachées, en périostite ; fréquemment aussi se déclare un épanchement intra-articulaire, et même, quelquefois, apparaissent des troubles trophiques musculaires sur la pathogénie desquels nous n'avons pas à insister ici. Des raideurs articulaires, voire des ankyloses, et, chez les sujets prédisposés, des localisations tuberculeuses, suivent parfois des entorses d'apparence bénigne au début.

Symptomatologie. — Variables suivant les cas, les symptômes caractéristiques de l'entorse consistent en douleur, gêne ou impossibilité des mouvements de l'article, gonflement et ecchymose.

La douleur immédiate qui accompagne le mouvement forcé au moment même où il se produit, est quelquefois si vive qu'elle peut

entraîner la syncope ; elle est causée par la rupture des ramuscules nerveux sous-cutanés, par l'étirement des nerfs qui se distribuent aux ligaments distendus, peut-être par le pincement de la synoviale, et exaspérée par les pressions exercées au niveau des insertions ligamenteuses. Elle ne tarde pas à s'amender pour reparaître quelques heures plus tard, quand survient le gonflement articulaire; elle est alors accrue par les mouvements, continue, sourde, et rendue plus aiguë par une pression pratiquée sur le ligament déchiré.

C'est quand cette douleur secondaire a fait son apparition que la gêne ou l'impossibilité des mouvements se prononcent, car, au début de l'accident et sitôt le premier choc dissipé, il est possible d'imprimer à l'articulation des mouvements, la jointure n'ayant jpas, comme dans la luxation, subi un véritable déboîtement, et les phénomènes douloureux s'opposant seuls à la mobilité de l'article que la vigilance musculaire maintient en situation fixe.

Le gonflement immédiat peut être dû à un épanchement sanguin péri ou intra-articulaire et, exceptionnellement, à la hernie de la synoviale à travers une déchirure ligamenteuse. Plus tard il s'accroît et s'étend, suivant volontiers le trajet des gaines tendineuses, en même temps que la peau devient rouge, luisante, et tendue dans la zone avoisinant directement le traumatisme; la rougeur, quand les désordres sont graves, peut ressembler à celle qui caractérise le phlegmon; j'ai rencontré des cas où le gonflement était si considérable qu'il donnait à la jambe un aspect éléphantiasique (entorse du cou-de-pied).

La coloration rouge vive des téguments s'accompagne d'une élévation locale de température qu'on peut mesurer soit avec des thermomètres spéciaux (Terrillon), soit avec les thermomètres ordinaires, à la condition de prendre comparativement la température du côté symétrique. (Lacronique.)

Pour peu que l'accident ait quelque gravité, des ecchymoses apparaissent vers la fin du deuxième jour, non seulement du côté de la distension mais aussi sur le point opposé qui a été contus. C'est ainsi que, dans l'entorse par hyperextension du poignet, une ecchymose plus ou moins large apparaît sur le dos de la main.

Cette infiltration sanguine peut aussi se révéler dans des zones plus ou moins distantes de la jointure lésée; elle est alors l'indice soit d'une rupture musculaire, soit d'une fracture indirecte imputable au mouvement forcé.

Complications. — Chez les sujets diathésiques, ou sous l'influence d'idiosyncrasies, on peut voir succéder à une entorse, de l'arthrite sèche, une poussée articulaire rhumatismale, une ankylose, et, trop souvent, une ostéo-arthrite tuberculeuse. Ainsi la plupart des soldats qui sont atteints de tuberculose du pied, particulièrement de l'astragale, présentent une entorse comme mode de début de la maladie.

C'est là, du reste, un point qui a déjà été remarquablement mis en lumière en 1884 par Robert.

Enfin les fractures que nous avons signalées plus haut, des luxations ou des arrachements tendineux, l'arthrite aiguë, l'hémarthrose, peuvent compliquer immédiatement une entorse.

Marche. — Pronostic. — Dans les cas simples, la guérison rapide et la restitution à peu près intégrale de l'article sont la règle. Dans les cas plus compliqués, il peut persister, pendant de longs mois, des douleurs tenaces, rebelles, une gêne notable des mouvements créant une invalidité prolongée, et des adhérences articulaires imputables à l'hémarthrose dont les résidus, séjournant pendant une longue période dans la cavité synoviale, créent, pour la jointure, un état de morbidité et de faiblesse dont les inconvénients sont considérables.

On peut encore voir s'établir des périarthrites autour des articulations de la hanche et de l'épaule, ou ces atrophies musculaires précoces étudiées par Le Fort et Valtat et qui, d'après Duplay et Cazin, trouveraient leur explication dans une action dynamique, dans un simple réflexe dû à l'irritation des filets terminaux des nerfs articulaires.

Ces considérations expliquent pourquoi, même dans des cas en apparence bénins, le pronostic doit toujours être réservé. La gravité de l'entorse, comme l'écrit Ch. Nélaton « ne dépend pas tant de l'étendue des lésions articulaires et périarticulaires que de la quantité de l'épanchement sanguin qui se fait dans la jointure ». C'est donc à l'appréciation de la valeur quantitative de l'hémarthose que le chirurgien devra s'en rapporter quand il aura à apprécier la gravité probable et les conséquences éventuelles d'une torsion articulaire.

Diagnostic. — Il doit permettre de différencier l'entorse des fractures et luxations, de reconnaître les dégâts produits et de prévoir les risques d'un retentissement diathésique sur l'articulation lésée.

C'est par l'examen pratiqué à un moment aussi rapproché que possible du début des accidents qu'on pouiTa, le plus facilement, distinguer la torsion articulaire d'une luxation, car, ultérieurement, le gonflement œdémateux des tissus et l'acuité des douleurs déterminées par les tentatives de mobihsation de la jointure feront obstacle à la précision des recherches. L'impossibilité des mouvements physiologiques, la déformation, la recherche de saillies anormales, le changement de rapport des parties, le raccourcissement ou la position fixe et vicieuse du membre caractérisent la luxation. Nous traiterons du reste plus largement ce point du diagnostic différentiel en parlant de l'entorse propre à chaque articulation.

La fracture présente, outre ses symptômes ordinaires, un signe primordial caractéristique : c'est la douleur vive, locahsée et exagérée par la pression exercée sur un point bien délimité d'une surface osseuse, alors que dans l'entorse, c'est au niveau des insertions liga-

menteuses d'abord, plus tard sur le plan de l'interligne, que la pression digitale déterminera l'apparition ou une recrudescence des phénomènes douloureux; de plus, quand il y a solution de continuité d'un os, les mouvements de la jointure restent relativement aisés, le blessé n'éprouvant, en général, que des souffrances modérées au niveau de l'article.

On déterminera l'état des ligaments en cherchant à imprimer à l'articulation certains mouvements d'inchnaison, d'adduction ou d'abduction, impossibles à l'état normal ; la palpation révélera la luxation des tendons; un épanchement intra-articulaire précoce et abondant sera l'indice d'une fissure ou d'un arrachement osseux siégeant sur les surfaces de la jointure ou, tout au moins, dans la portion des extrémités osseuses incluses dans la capsule.

Les commémoratifs ou l'examen direct du malade permettront de prévoir la possibilité du retentissement ultérieur d'un état diathésique sur l'articulation lésée.

Traitement. — Doit-on mobiliser immédiatement la jointure affectée d'entorse ? doit-on, au contraire, l'immobiliser ? voilà les termes du problème dont la solution a divisé longtemps et divise peut-être encore, à l'heure actuelle, la plupart des chirurgiens.

Les mouvements artificiels, recommandés déjà par Fabrice d'Acquapendente, Ribes, etc., ont été chaudement préconisés par Bonnet, qui conseille d'imprimer à l'articulation malade tous les mouvements qu'elle peut exécuter à l'état sain, et d'y joindre, s'il est nécessaire, les tractions et les pressions facilitant cette mobilisation. Cette méthode, qui aurait donné à Hey, à Astley Cooper et à Bonnet luimême des succès remarquables dans des entorses du genou, du coude, de l'épaule, mais dont les résultats auraient été moins brillants dans les torsions de la main ou du pied, devrait, pour Lagrange, être proscrite comme irrationnelle, le massage méthodique et réguhèrement fait étant appelé à la remplacer. Pour Panas cette pratique devrait être réservée aux entorses exemptes de fracture et d'inflammation vive.

Avec Nélaton, nous pensons que c'est surtout contre l'épanchement sanguin juxta ou intra-articulaire que la thérapeutique doit être dirigée, et que c'est, conséquemment, au massage, qui, en disséminant, en étalant l'hématome en favorise la résorption, qu'il faudra recourir dans les entorses récentes sans fractures avec déplacement ; c'est dire que les solutions de continuité osseuses périarticulaires ne sont nullement une contre-indication à la massothérapie qui est, au contraire, formellement recommandée dans ces cas par Lucas Ghampionnière.

Trop longtemps cette méthode fut laissée entre les mains des rebouteurs et souffleurs d'entorses, et ce sont les succès retentissants qu'ils obtenaient parfois qui apprirent aux médecins que leur pratique

DE L'ENTORSE. Il

n'était pas que charlatanisme. Appuyée par Bonnet de Lyon) utilisée par Lebâtard, Girard, adoptée définitivement par Nélaton, Broca, Ouesnoy, Servier, Rizct,la massothérapie fut,ily a quelque trente ans, en France, l'objet de nombreux Mémoires, et Lucas Championnière l'a de nouveau préconisée dans ces derniers temps, en étendant ses applications. Cependant c'est surtout à l'étranger que le massage codifié paraît, aujourd'hui, avoir pris la plus grande extension et qu'il a donné lieu à de nombreux travaux de la part de Metzger, With, Norstrôm, Riebmayer, etc. En Allemagne, l'autorité militaire exige de ses médecins un rapport scn.estriel sur les résultats du massage, et les statistiques que Starke, Gasner, Korner ont publiées

Fig. 1. — Effleurage.

mettent en lumière les résultats rapides de la méthode et conséquemment l'économie de temps qu'elle réalise pour le soldat. (Castex.)

« La plupart des auteurs, dit notre collègue Brousses, qui ont écrit sur le massage semblent avoir cherché à en compliquer la technique, comme s'ils avaient désiré le rendre inaccessible à d'autres qu'à eux, et n'avoir pas ainsi à partager avec le premier venu un succès, j'allais dire un profit ! »

De fait les manipulations du massage peuvent être ramenées à une description simple, et tout médecin qui voudra ou pourra y apporter quelque soin saura s'en tirer sans grande difficulté.

Nous ne parlerons ici que des principes généraux de la massothérapie, nous réservant d'en préciser la technique particulière, en traitant des entorses de chaque articulation considérée isolément.

Le massage a pour but de chasser de la trame des tissu les exsudats ou le sang qui Tinfiltrent, de les diffuser dans les parties qui avoisinent la jointure affectée en les poussant dans la direction du courant veineux.

Une séance de massage comprend trois temps : 1° massage proprement dit ; 2° mouvements passifs ; 3° mouvements actifs contrariés.

Dans le premier temps rentre l'application d'une série de manipulations qui sont: a. Veffleiirage ; b. \d. pression méthodique; c. le pétrissage; d. le pincement ; e. la percussion.

a. Veffîeurage (fig. 1) est une friction légère faite avec le plat

de la main, caressant pour ainsi dire la peau dans une direction centripète. Elle a pour but d'engourdir la région et d'en émousser la sensibilité, de façon à permettre ensuite l'emploi de pressions plus énergiques.

6. La pression méthodique (fîg. 2), qui est la manipulation essen-

Fig-. 2. — Pression méthodique.

tielle et la plus efficace et qu'on doit graduer suivant la douleur que l'on provoque, agit sur les tissus profonds. Lorsqu'on doit la pratiquer sur une région peu musclée mais riche en tendons, on la fait avec le plat des pouces; quand, au contraire, on intervient sur une surface

large et musculeuse, c'est au talon de la main qu'on a recours ; on peut même, dans certaines régions, à la partie postérieure de la cuisse, par exemple, se servir des deux poings fermés ; les angles mousses des phalanges fléchies agissant alors comme les dents d'un peigne on a donné à ce procédé le nom de pression en peigne.

Ces premières manipulations font toujours partie du premier temps du massage ; celles qui suivent ne sont employées que dans des cas particulier.

c. Le pétrissage (fig. 3), qui

consiste à saisir à pleines mains

et a comprimer les masses musculaires en agissant « comme si on

voulait exprimer une éponge qui s'imbiberait sans cesse » (Brousses),

est réservé aux régions très musclées.

d. hQ pincement, terme pour lequel une explication serait superflue, n'est guère usité dans les entorses. Quant à la percussion qui martèle

Fig. 3. — Pétrissage.

les tissus àFaide delà main soit parle tapotement (fig. 4), soit par le mode des hachures (percussion de la région avec le tranchant de la main), elle doit être réservée aux entorses de la colonne vertébrale.

Nous n'insisterons pas sur les mouvements passifs exécutés par le masseur sans la participation du blessé, ni sur les mouvements actifs contrariés dans l'exécution desquels malade et masseur entrant en action simultanément, ce dernier doit résister au mouvement sans jamais entrer en lutte avec le patient.

Pour la bonne exécution de l'opération, il est nécessaire de se conformer, de part et d'autre, à quelques préceptes généraux. Ainsi le masseur aura les bras nus, les mains lavées et les ongles courts ; le

Fig. 4. — Tapotement.

malade sera à jeunet couché, la région à masser préalablement lubréfiée à la glycérine reposant sur un coussin de sable. L'effleurage doit avoir une durée de une à deux minutes, les pressions méthodiques de cinq à quinze et les mouvements passifs et actifs contrariés de cinq environ. On terminera par une douche, s'il n'y a pas de contre-indication spéciale.

Les séances devront être continuées jusqu'à la disparition ou une atténuation sensible de la douleur. Leur durée, point sur lequel les augures du massage discutent et se contredisent (Reclus et Forgue), sera fixée par le médecin d'après la gravité du traumatisme, la sensibilité du blessé, le temps employée émousser parTeffleuragerhyperesthésie de la région ; comme nous venons de le dire on basera sa décision surl'atténuation des phénomènes douloureux, mais rarement la durée devra excéder vingt minutes ou être inférieure à cinq; elle pourra être prolongée dans les cas chroniques, tandis que, dans les cas aigus, les séances seront courtes et répétées trois ou quatre fois dans la journée. Quelques chirurgiens font marcher leurs entorses entre les séances; d'autres, parmi lesquels nous nous rangeons, recom-

mandent au contraire de garder, au moins au début, l'immobilisation au cours de laquelle on exercera sur la jointure une compression méthodique avec une bande de caoutchouc ou de flanelle.

Il n'y a contre-indication au massage que s'il y a plaie étendue, phlébite, diabète avancé (Gastex [de Montpellier]) ou arthrite violente. Chez les personnes très impressionnables peut-être pourraiton faire l'anesthésie locale de la région si les douleurs sont trop vives, mais nous ne croyons pas qu'il faille aller, dans ces cas, jusqu'à chloroformiser les patients.

Il est incontestable que le massage fournit, dans la très grande majorité des cas, des succès rapides et que les malades ainsi traités récupèrent, souvent en quelques jours, la validité de leur membre, comme la danseuse massée par Elleaume; cependant, dans certaines entorses, celles qu'on rencontre chez des sujets diathésiques, il faut parfois des séances répétées pendant des semaines et des mois, avant que l'articulation reprenne la pleine Hberté de ses mouvements.

Quand, pour des motifs relevant soit du médecin, soit du malade, la massothérapie ne paraît pas applicable, ou bien, si des complicaf ons inflammatoires sérieuses se sont déjà manifestées au moment oli le praticien voit le blessé, il est indiqué de recourir à l'emploi d'autres procédés,commerimmobilisation ou la compression élastique.

La compression élastique a été chaudement défendue par Marc Sée, dès 1884. Cette méthode agirait d'une façon analogue à la massot^iérapie, la bande exprimant les liquides, œdème ou sang, infiltrés dans la trame des tissus, et les refoulant dans les parties saines et non comprimées où leur absorption se fait aisément. De plus, la pression exercée par le tissu élastique étant continue, les liquides refoulés ne peuvent rétrograder comme ils le font après une séance de massage ; ainsi se trouvent prévenues les réactions locales qui suivent les premières manipulations propres à cette dernière méthode. Enfin la compression s'exerce le membre étant maintenu dans une immobilité absolue, ce qui la rend applicable aux cas simples comme aux plus compliqués.

Ce procédé, comme le massage du reste, nous a, dans maintes circonstances, rendu de précieux services, mais il faut être prudent dans l'apphcation de la bande élastique. Au pied les espaces intergiditaux seront maintenus séparés par de petits tampons de coton; partout les dépressions périarticulaires seront comblées, et les saillies osseuses superficielles et étroites (épitrochlée, par exemple au coude) seront recouvertes par une couche d'ouate. La bande sera placée méthodiquement, chaque tour se recouvrant dans le tiers de sa hauteur sans exercer de striction. Si, dans les premières heures qui suivent l'application du tissu élastique, le blessé accusait des douleurs intolérables, on enlèverait le bandage quitte à leréappliquer en serrant moins ; en prévision de cette éventualité, le médecin qui

ne doit pas revoir son malade dans la journée après avoir appliqué la bande, n'omettra pas de recommander au blessé de dérouler luimôme l'appareil si les douleurs devenaient par trop vives; l'oubli de ce précepte pourrait avoir à l'occasion les conséquences les plus graves.

Reclus a combiné le massage et l'emploi de la bande de caoutchouc à celui de Veau très chaude. Voici la technique de cette méthode, d'après Reclus et Forgue : « Immédiatement après l'accident on applique la bande; mais elle doit être enlevée matin et soir pour éviter la macération du membre dans la sueur qui s'emmagasinerait sous le caoutchouc imperméable et provoquerait des éruptions cutanées souvent très tenaces. On profite de ce moment pour immerger la région malade dans un bain à la température de 50 à 55" s'il s'agit du pied; on peut la recouvrir de compresses de tarlatane imbibées dans de l'eau à la même température si la distorsion siège sur d'autres jointures. Après dix ou quinze minutes d'immersion, on exerce sur le foyer du mal une séance de massage qui dure aussi de dix à quinze minutes : elle écrase les caillots, les répand sur un très large espace où la compression continue de la bande élastique hâtera leur résorption. » Cette pratique, qui a donné des résultats remarquables, nous paraît des plus recommandables. Darde, en 1889 [Soc. de chir.) et Galewad [Virginia med. Monthly, 1893), ont aussi conseillé l'emploi des affusions et fomentations très chaudes, auxquelles on peut adjoindre une injection de morphine.

Duverney, Ravaton, A. Bonnet, Baudens ont préconisé autrefois l'emploi de Veau froide en bain local ou en application au moyen de compresses recouvrant la jointure et maintenues aussi froides que possible; d'autres ont recommandé les cataplasmes froids faits avec certaines plantes, l'irrigation continue et autres moyens analogues sur lesquels nous ne nous arrêtons pas.

Contre les douleurs subaiguës persistantes, les raideurs articulaires qui suivent parfois les distorsions, on emploiera les douches, le massage, l'électricité, les exercices d'assouplissement, etc. ; parfois on se trouvera bien d'envoyer le blessé faire une cure aux eaux thermales : Aix-les-Bains, Bourbonne, Amélie. Mais on devra surtout, se rappelant que le traumatisme bat le rappel des diathèses, instituer chez les sujets présentant cette suite d'accidents, une médication générale appropriée à chaque cas; c'est ainsi qu'on sera amené à prescrire le salicylate de soude, les iodures de sodium ou de potassium, et, chez les candidats éventuels à la tuberculose, les toniques, les reconstituants, c'est-à-dire toute la série des médicaments usités en pareil cas. Enfin les contractures musculaires d'origine hystérique apparaissant à la suite de certaines entorses seront combattues par les courants continus.