LUXATIONS ANCIENNES

Les luxations du coude, les plus faciles à réduire comme le rappelle

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MoUière, sont, par contre, celles qui deviennent le plus rapidement irréductibles. L'irréductibilité se manifeste d'autant |)lus vile (pie le traumatisme efficient a été moins grave grave, car les soulTrances étant alors modérées les mouvements sont repris hâtivement et la déformation articulaire se déclare d'une façon précoce. Il est nécessaire, avant d'aborder l'étude du traitement des luxations anciennes, de faire connaître les modifications anatomo-paliiologiques ([ui se produisent dans l'articulation déboîtée quand le déplacement n'est pas corrigé.

Les modifications peuvent intéresser : 1" les lifjnmcnls ; 2" les muscles: 3" les extrémités osseuses.

1" Ligaments. — Le ligament antérieur devient le siège d'une plaque d'ossification envahissant souvent les fibres profondes du brachial antérieur, sans doute par le processus de l'hématome ossifiant (ce dernier pouvant apparaître même dans les luxations réduites) (Charvot), mais on peut aussi admettre, avec Pierre Delbet, que ces ossifications intéressant le brachial sont dues à des lambeaux périostiques arrachés et qui ont contracté [des adhérences avec le muscle dans leur nouvelle situation. Cette plaque de tissu osseux est transversale, placée en avant de l'extrémité humérale qu'elle cache en partie ; quelquefois indépendante elle peut, dans d'autres cas, se continuer avec l'apophyse coronoïde, avec les deux os de l'avant-bras (Cruveilhier, ou avec la face antérieure de l'épiphyse humérale à laquelle elle adhère fortement. (Poulet, B. Anger.)

Quand la luxation n'est pas très ancienne, l'ossification n'ayant pas encore eu le temps de se faire, on trouve à sa place, d'après Ch. Nélaton, un renflement fibreux épais qu'il est très difficile de détacher de la face antérieure de l'extrémité de l'humérus.

Les ligaments latéraux qui peuvent aussi renfermer dans leur épaisseur des nodules ostéo-cartilagineux se sont reconstitués sous forme de trousseaux fibreux épais, très solides, se portant de l'humérus aux os de l'avant-bras qu'ils maintiennent fortement dans leur nouvelle position. Dans la pièce de Gély (734* du musée Dupuytren), on voit deux faisceaux, l'un interne, l'autre externe très développé remplaçant les hgaments; sur celle de Marc Sée (736*) un i>elil ligament rond de 4 millimètres de longueur s'insère à une dépression centrale de la cupule radiale; Albert a rencontré une disposition analogue.

En arrière on trouve en général deux plafjues d'ossification siégeant dans des débris capsulaires ou i)lulol dans des portions du périoste humerai qui ont été arrachées ou décollées de l'os au moment du traumatisme, et encadrant l'olécn^ne. La plaque externe, à laquelle Pierre Delbet donne le nom de plateau rétro-épicondylien, adhère à la face postérieure de la tubérosité de ce nom et affecte une direction antéro-posiérieurc; la plaque interne ou plateau rétro-épiirochléen

présente la même disposition et se rattache à l'épitrochlée. Stimson, Lange, Waliace, Malgaigne, Langlet, Ollier, ont constaté que la masse osseuse rétro-épicondylienne pouvait former une sorte de diapliyse emboîtant la cupule radiale et la fixant d'une façon irréductible. Ces néoformations, qui se produisent d'autant plus rapidement que le sujet est plus jeune, peuvent aussi se rencontrer chez l'adulte en raison de l'irritation périostique déterminée par le traumatisme initial, parles manœuvres de réduction, et par les mouvements plus ou moins étendus que le blessé cherche à imprimer à l'articulation luxée quand les douleurs ont disparu.

'2° Muscles. — Ils présentent les altérations que nous avons déjà signalées en traitant des luxations anciennes de l'épaule. Raccourcis d'abord par le fait du chevauchement des os ils se rétractent, puis se sclérosent, perdant ainsi leur extensibilité et se refusant à tout allongement. Cette rétraction du triceps et de son aponévrose serait, d'après Ollier, une des causes essentielles de l'irréductibilité.

3° Os. — Outre les déformations produites, par la néoformalion périostique, sur l'extrémité inférieure de l'humérus, celle-ci présente une hypertrophie interstitielle qui, suivant Stimson, se ferait dans un sens perpendiculaire à l'axe de l'os; elle se développe en une sorte de proéminence hémisphérique portant la trochlée en avant et en bas, disposition qui rend la réduction impossible, la trochlée ne pouvant plus se loger dans l'échancrure sigmoïde. Les cavités normales sont modifiées dans leur forme et plus ou moins comblées par du tissu fibreux très dense adhérent aux cartilages. Allen a vu la mince cloison intercoronoïdo-olécrânienne atteindre une épaisseur de 9 millimètres. En même temps se forment des cavités de réception nouvelles destinées à loger l'apophyse coronoïde ou la tête radiale (pièces de Gély, 734*, Hermelin 734; Malgaigne, 734''). Sur une pièce de luxation ancienne du radius en avant, déposée au musée de Zurich (fig. 59), on voit qu'il s'est formé entre l'humérus et le. radius une articulation complète qui avait permis le retour intégral des mouvements de rotation de l'avant-bras.

Du côté du cubitus, Nicoladoni, Voelker et d'autres ont trouvé la grande cavité sigmoïde complètement comblée par du tissu fdireux; sur une pièce de Malgaigne (734''), cette fossette a diminué de hauteur par suite de l'ascension du bec coronoïdien au-dessous duquel s'est formée une nouvelle cavité qui correspondait à la partie inférieure de la trochlée, et une stalactite osseuse énorme s'élève de la partie antérieure du cubitus perpendiculairement à l'axe de l'os.

Le radius présente aussi des altérations diverses. Dans les luxations

isolées de cet os, on a observé un allongement hypertrophique du col

Humphrey, Allen, Smith), susceptible d'atteindre une hauteur de

35 millimètres ; dans les variétés ordinaires de déplacement, on a

signalé tantôt de l'hypertrophie, tantôt de l'atrophie de la tête radiale

avec disparition plus ou moins complète de la cupule (Décès, Doyen). 11 est impossible de déterminer exactement à quel moment ces modifications qui, anatomiquemenl, rendent la réduction impossible, sont opérées. On sait seulement qu'elles apparaissent rapidcnirnt chez les enfants et les adolescents, qu'elles sont activées par les mouvements imprimés hâtivement à la jointure, et qu'au bout dun mois à six semaines les ligaments latéraux néoCormés présentent déjà une très forte résistance. La variété du déplacement n'est pas sans influence sur la précocité de l'irréductibilité, et les déplacements en dedans, particulièrement, olTrent le fâcheux privilège derésister d'une

Fig-. 50. — Luxation ancienne de la tête du radius en avant (Pièce du musée anatomo-pathologique de Zurich). — A, ancienne surface articulaire du radius ; B, surface articulaire nouvelle: C, cavité correspondante creusée au-dessus du condyle humerai ; D, capsule de nouvelle formation.

façon presque absolue, au bout de quelques semaines, aux manœuvres ordinaires de réduction.

Enfin, dans les luxations anciennes, on peut rencontrer les mêmes dispositions qui, dans les déplacements récents, sont susceptibles de créer l'irréductibilité d'emblée : interposition entre les os d'un fragment capsulaire, d'un lambeau de cartilage, fractures des apophyses, engagement dans la gouttière trochléenne de l'épitrochlée arrachée.

Traitement. — Avant d'instituer le traitement il est nécessaire d'en préciser les indications ; c'est ce que nous allons faire.

Et d'abord, faut-il intervenir dans toutes les luxations anciennes? il semble qu'on peut répondre à cette question par la négative. Ainsi, lorsque les mouvements sont compatibles avec un fonctionnement convenable du membre, on est autorisé à s'abstenir, mais cet

licureux résultat paraît rare, quoi qu'en disent Velpeau et Lafaurie, tout au moins chez les adultes. Il n'en est pas de même chez les enfants, et on connaît nombre d'exemples de jeunes gens qui ont recouvré un usage presque parfait du membre grâce à un assouphssement progressif du coude, au massage, aux douches, à l'électricité, etc. L'intervention ne paraît pas non plus indiquée lorsque le coude est ankylosé à angle droit, cette attitude n'altérant que d'une façon relativement modérée les fonctions du bras. Ces réserves faites, on sera autorisé à intervenir quand le coude est aukylosé dans l'extension, lorsque les mouvements sont à peu près totalement abolis ou que leur insuffisance est telle qu'elle s'oppose à ce que le blessé puisse se livrer à ses occupations ou travaux habituels, lorsqu'il survient des troubles trophiques du membre, qu'il existe des douleurs vives et persistantes dans la jointure ou sur le trajet des troncs nerveux avoisinants comprimés par les saiHies osseuses ou les néo-ossifications. Mais, d'une manière générale, c'est seulement quand auront échoué les manœuvres d'assouplissement progressif qu'on se décidera à intervenir plus radicalement.

Le traitement comprend différents procédés, qui sont :

1° La méthode des tractions fortes;

2^ La fracture de Volécrûne ;

3° Les ténotomies sous-cutanées ;

4° U arthrotomie avec myosyndesmotomie;

5° La résection du coude.

En étudiant chacun de ces modes d'intervention, nous allons dirfr à quelles indications particulières doit se rapporter le chirurgien dansle choix du procédé applicable à un cas donné. Les éléments d'appréciation lui seront fournis par l'âge du sujet, l'ancienneté de la luxation et surtout l'examen anatomique de l'articulation qui sera fait avec le plus grand soin, le blessé étant anesthésié si les nécessités de l'exploration le réclament.

Méthodes de force. — Elles sont toujours applicables dans les luxations datant d'un mois à six semaines et chaque fois que l'exploration méthodique de la jointure montre qu'il n'existe pas d'ossifications de formation récente, de fractures apophysaires vicieusement consolidées, de déformations apparentes des extrémités articulaires. Poncet qui, dernièrement, a réduit chez une femme d'une vingtaine d'années une luxation datant de sept mois et demi,, croit qu'on peut essayer les tentatives manuelles de réduction chez les adultes plus longtemps que chez les enfants. Forgue et Reclusfont remarquer que dans les luxations en arrière relativement jeunes, on peut trouver le cubitus encore réductible alors que le radius ne peut être ramené en place en raison de l'obstacle apporté à sa réintégration par des brides fibreuses ou des infiltrations plastiques, mais que ce maintien de la tête radiale dans sa position vicieuse n&

s'oppose que raihlomeiil au rclour des niouvemcnls de )a jointure. Avant d'exercer les Iraclions destinées à n^placer les surfaces dans leurs rapports normaux, il Faut, suivant le conseil de Farabeul", détruire par une manœuvre spéciale les adhérences fibreuses et ligamenteuses néoformées qui s'opposent à la réduction. Chez les enfants on peut se borner à faire simplement la flexion forcée du coude à angle aigu, et à assouplir ensuile graduellement la jointure. Chez les adultes ou emploiera le procédé de Farabeuf. ^'oici en (juoi il consiste : On commence par lléchir fortement l'avant -bras à l'aide des mains seules et on lui imprime des mouvements de i)r<)iialion et de supination de façon à rompre les adhérences périarticulaires et articulaires postérieures. Le blessé est ensuite couché et le bras, placé dans l'abduction à 90° et garni d'une couche épaisse de coton, est fixé dans cette position, au moyen de chevilles, sur une planche large et percée de trous, placée à côté du sujet; l'avant-bras étant alors fléchi à angle droit, radius en dessus, cubitus en dessous, on exerce sur lui au moyen de l'appareil à moufles une traction dei 50 à 60 kilos seulement ; pendant que l'extension est établie on glisse la main sous le coude et on le soulève brusquement à petits coups et à plusieurs reprises, ce qui amène la rupture des ligaments externes; en exerçant ensuite sur la face externe de la jointure depetites pesées brusques et limitées on augmente l'inllexion du membre en dehors, et on rompt ainsi les attaches internes ; enfin on imprime, sans cesser la traction, des mouvements de pronation et de supination à l'avant-bras, et lorsqu'on sent les os descendre peu à peu au-dessous de l'épiphyse humérale on termine en exagérant la flexion de l'avant-bras, ce qui ramène l'apophyse coronoïde dans la gorge de la trochlée.

Ce procédé, qui est des plus recomraandables, a permis la correction du déplacement dans quatre cas (2 à Nélaton, 1 à Ouénu, 1 àPeyrot), datant de trois semaines à cent cinquante jours : il est méthodique, rationnel, d'une application facile et ne nécessite pas l'emploi d'une force considérable. Hennequin, utilisant l'appareil à traclions^ continues qui porte son nom et dont nous avons parlé au chapitre dc^Luxalionsde V épaule, a obtenu, de son côté, un certain nombre de succès (Ij en déployant une force variant de 90 à 130 kilos. Pour ce chirurgien, si la réduction des luxations anciennes donne souveni des résultats médiocres, c'est qu'elle a été opérée d'une façon défectueuse ; ainsi les luxations postérieures étant en même temps latérales dans bon nombre de cas, il ne faut pas se contenter de tirer sur les os de l'avant-bras, mais on doit encore repousser directement l'olécrâne par une pression à l'aide des pouces en dedans ou en dehors, suivant qu'on aura alïaire à un déplacement postéro-exlerne

(1; Nor.oT, thèse de Paris. 1888.

OU postéro-inlerne. On employait autrefois pour obtenir des tractions fortescertainesmachinescomposées,commerajusteurde.Jarvis(fig.60)

1 appareil de Charrière, de Robert et Collin (fig. 61), mais ces appa-

Fig. 60. — Appareil di Jacvis, avec addition du dynamomètre de Duchenne (de Boulogne) par A. Nélaton. — A, boîte renfermant la tige d'extension B, que met en action une roue à pignon, munie d'un cliquet F ; E, levier sei^vant à mouvoir le pignon ; G, tige d'acier courbée, servant à la contre extension ; DD', branches fixant sur le membre les lacs extenseurs et contre-extenseurs: G, dynamomètre.

reils compliqués, et qui déploient une force dont il est difficile de mesurer les effets, paraissent aujourd'hui délaissés.

Signalons encore un procédé utilisé par Mollière et basé sur

Fig. 61. — Appareil de Robert et Collin pour la réduction de la luxation du coude.

Appareil appliqué.

l'emploi de l'appareil de Robin ; bien qu'il ait donné des succès inattendus dans sept cas de luxations irréductibles datant de plusieurs mois, nous croyons qu'il est passible des reproches adressés aux

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machines dont nous venons de parler, sans complcr (pie le inunieinenl de rosLéoclasLe de Robin est délicaL et qu'il faul (Mre Irès expert dans sa manœuvre pour ne pas causer (raccidcnt.

Les cas dans lesquels les méthodes de force ont réussi sont très nombreux, mais il ne faut pas oublier que les traclions ont parfois causé des accidents graves et que les résultats définitifs soni loin généralement d'être satisfaisants. Ainsi, trop fréquemment, les mouvements actifs et passifs sont restés douloureux et n'ont point recouvré leur amplitude normale, la flexion et l'extension restani incomplètes. Dans la plupart des observations il est dit que h^ malade est sorti trop tôt de l'hôpital, qu'au moment de son dépari les mouvements laissaient fortement à désirer parce (ju'il avait été impossible de mobiliser convenablement la jointure en raison de la résistance opposée par le blessé; or si ces résultats sont déjà si défectueux quand le sujet est, tous les jours, sous la main du chirurgien, on conçoit que les choses ne feront qu'empirer quand il sera soustrait à cette surveillance quotidienne et abandonné à lui-même, et que l'amélioration obtenue tout d'abord ne pourra qu'aller en décroissant. Dans ces conditions, les réductions tardives ayant donné des résultats trop souvent défectueux et même franchement mauvais, il nous semble qu'il vaut mieux y renoncer d'une façon absolue ou, tout au moins, n'y recourir que dans des cas tout à fait exceptionnels, lorsqu'on se trouve en face d'un blessé docile, intelligent, patient, soustrait aux travaux manuels, et qu'il est facile au chirurgien d'apporter au traitement consécutif les soins longs, minutieux, persévérants qui sont indispensables, une omission ou une négligence de quelques jours pouvant faire perdre au patient le bénéfice péniblement acquis pendant des mois.

La fracture de rolécrâne, produite accidentellement pendant des tentatives de réduction, a donné, dans un certain nombre de cas, 'des résultats si avantageux (Roux, Laugier, Morel-Lavallée, Hamillon, Marchand), que Dixi-Crosby d'abord, puis Mussy, Mac Graw, Mollière préconisèrent et pratiquèrent la fracture systématique de l'apophyse dans les luxations irréductibles du coude. Pour fracturer le crochet sigmoïdien il faut, d'après le chirurgien lyonnais, aneslhésier le malade et faire la flexion forcée de l'avant-bras en soutenant méthodiquement l'humérus au niveau de son épiphyse inférieure afin d'éviter de le briser au-dessus du coude ; on n'a pas à redouter l'atrophie ultérieure du triceps car on ne détruit pas les connexions du muscle avec le cubitus, le trait de la fracture intéressant seulement la pointe de l'olécrâne. On doit ensuite imprimer le plus tôt possible des mouvements passifs à la jointure, mais, dans les premiers temps, on aura soin de ramener chaque soir le membre dans la flexion à angle droit et de l'y maintenir la nuit par un appareil.

Cette opération, d'après Ollier, est parliculièrement npi)licable aux

enfants chez lesquels il se produit un décollement olécrânien et non une fracture; de plus, dans le jeune âge, on peut compter sur un assouplissement parfait de la jointure, sur une adaptation progressive des extrémités osseuses, et les mouvements peuvent être récupérés d'une façon complète malgré la persistance de certaines saillies anormales. Ollier, chez deux enfants, l'un de douze, l'autre de quatorze ans, a obtenu par ce procédé deux succès vraiment remarquables. Chez les adultes les résultats sont moins bons; sans doute, en fracturant l'olécrâne, on peut obtenir un membre utile, transformer une ankylose vicieuse en ankylose en bonne position, mais il persiste une déformation du coude qui, chez les femmes, n'est pas sans inconvénient et qui peut nécessiter, comme nous le verrons, une intervention plus radicale.

Au lieu de fracturer l'olécrâne, quelques chirurgiens ont préféré le sectionner au ciseau. Ainsi Trendelenburg, Kostock, Voelker, ont pu restituer à la jointure des mouvements suffisants en coupant, à l'aide du ciseau à résection, l'apophyse mise préalablement à nu et dépériostée, ou en l'attaquant avec la scie ; le fragment supérieur fut ensuite réuni au cubitus à l'aide de deux points de suture osseuse. Ollier considère cette opération comme applicable soit chez les enfants lorsque la néarthrose a déjà eu le temps de se constituer, soit chez les adultes quand il persiste un certain degré de mobilité de l'articulation et que le sujet a besoin d'une jointure solide qu'on n'est pas assuré de lui donner par la résection.

La section sous-cutanée des brides ligamenteuses périarticulaires, des tendons ou des muscles rétractés, particulièrement du triceps, est à peu près complètement abandonnée aujourd'hui. Elle a l'inconvénient d'agir à l'aveugle, d'exposer à la blessure d'organes importants, médian, cubital, artère humérale, et de ne pas atteindre ordinairement les vrais agents de l'irréductibilité. Elle a pourtant donné quelques succès à Liston, Maisonneuve, Lewis Sayre, Hamilton, Ch. Bell, Wilmart (1), mais Maisonneuve dut couper tous les tendons et même l'olécrâne. Elle n'est pas applicable du reste quand les os sont déformés, les cavités comblées, les néo-ossifications déjà constituées, et, dans les cas où elle pourrait avoir des chances de succès, on obtient d'aussi bons résultats, sans autant de risques, par les tractions fortes, la flexion forcée ou l'ostéotomie olécrânienne ; cependant on pourrait y avoir recours si une inspection attentive de la région faisait reconnaître la présence d'une bride fibreuse étroite, unique, nettement dessinée sous la peau, facilement accessible et qui paraîtrait être le seul obstacle à la réduction.

Vart/irotomie à ciel ouvert se propose la restitutio in integrum de la jointure en môme temps que sa restauration fonctionnelle et

(1) Wilmart, Presse méd. belge, 1880.

LUXATIONS DU COUDI' . 191

potentielle; elle ne sera dans bon nombre de cas (pic le i)r{Mni('r temps d'une résection. L'arthrolomie est indi<|n('M> dans les liixalions simples, pendant les huit premières semaines, dans celles <[ui, loul en étant plus anciennes, ne s'accompai>nent pasd"altéralions nohddcs des extrémités articulaires, de néolormations osseuses, diink\lose véritable, de fractures intra-arliculaires vicieusement consolidées; c'est surtout chez les sujets de quinze à vingt-cin([ ans que ropéi-alioii a chance de réussir et qu'elle doit être laite quand les tractions fortes auront échoué. Ilutchinson fait remarquer que les fractures de l'épitrochlée, fréquentes surtout chez les enfants et susceptibles d'entraîner une fausse ankylose et des troubles trophiques, ne réclament pas la résection qui, faite deux fois dans ces conditions, est absolument injustifiable, mais relèvent de Tarthrotomie qui permelira d'enlever le fragment osseux plus ou moins hyperostosé et de remettre les os en place ; c'est ce qu'a fait Gerster avec succès.

L'opération doit être pratiquée au moyen d'incisions prévoyantes qui permettront, si la coaptation ne peut être obtenue, de procéder, séance tenante, à la résection. Ollier recommande la technique suivante, qui a pour but principal d'éviter la section totale du tendon du triceps. On mène d'abord deux incisions latérales, l'une en dehors de l'épicondyle, l'autre au niveau de l'épitrochlée, en les dirigeant en arrière de manière à découvrir la tête radiale et le bord interne; de la cavité sigmoïde. On pénètre dans l'article par les interstices musculaires et on désinsère les attaches supérieures des ligaments latéraux. On incise les brides antérieures et on excise les débris capsulaires et les tissus fibreux épaissis qui peuvent s'opposer à la réduction. Si la réintégration des os en place est alors impossible, la rétraction du triceps ne permettant pas la descente du cubitus, on fait la section sous-cutanée du tendon tricipital au-dessus du sommet de l'olécrâne au moyen d'un ténotome introduit par l'incision épicondylienne ; les attaches latérales du triceps étant ensuite rompues par déchirure on cherche à réduire. Si on n'y arrive pas on découvre le nerf cubital qu'on met à l'abri et « on coupe plus complètement les insertions tricipitales à l'aponévrose antibrachiale, en respectant les fibres musculaires sous-jacentes qui céderont, mais se déchireront incomplètement dans les tentatives de réduction. De cette manière la continuité du triceps avec les os de l'avant-bras ne sera pas intei'rompue tout à fait. »

Lorsqu'on veut se donner du jour, de fa(^on à bien se rendre compte de l'état des os et à bien voir sur quelles parties ligamenteuses doit agir la rugine, on peut employer le procédé opératoire suivi par Décès et Doyen (de Reims) qui firent, en arrière, une incision liansversale allant de l'épitrochlée à l'épicondyle, sur laquelle ils mené-' rent une deuxième incision verticale ascendante de 10 centimètres <le haut; le nerf cubital étant isolé et mis à l'abri, le tendon du li-i-

ceps luL coupé obliquement, les brides postérieures sectionnées, et la jointure largement exposée par la flexion du coude. La réduction ne pouvant être obtenue même après division incomplète des ligaments latéraux, on dégagea avec la rugine un revêtement fibreux très épais recouvrant l'articulation en avant. La cupule radiale et la grande cavité sigmoïde oblitérées par du tissu fibreux, ainsi que Fépiphyse humérale, furent nettoyées soigneusement avec une gouge courbe, puis, les extrémités osseuses étant coaptées, on sutura au catgut ce qui restait des ligaments ainsi que le tendon du triceps, et l'articulation drainée fut immobilisée, après pansement, dans une gouttière plâtrée.

On a encore utilisé d'autres procédés opératoires; ainsi Trendelenburg, Voelker, Maydl firent l'ostéotomie olécrânienne ; Maydl a pratiqué aussi deux incisions longitudinales correspondant aux bords de l'olécrâne et du tendon du tendon du triceps; Tillaux (1) mena une incision verticale postérieure divisant le triceps en deux faisceaux. L'essentiel est de se donner du jour d'abord, et ensuite de respecter autant que possible les attaches tricipitales qu'il faut effilocher plutôt que couper carrément.

La technique de l'intervention doit être modifiée quand on a affaire à des déplacements autres que les luxations postérieures ou postéro-latérales que nous avons eues en vue jusqu'ici. Dans les luxations en avant on ferait deux longues incisions longitudinales et latérales passant sur les côtés de l'humérus déplacé en arrière, et on mettrait progressivement le coude en flexion en s'aidant de la gouge pour racler et détacher les brides ligamenteuses, tendues ou accolées aux os, qu'on rencontrerait chemin faisant. Lorsqu'on aura affaire à une luxation isolée de la tête radiale, on la découvrira par l'incision en T ou en L, on sectionnera les adhérences fibreuses ou les lambeaux capsulaires interposés entre elle et la trochlée ou la petite fossette sigmoïde du cubitus, et on fera la suture de la capsule après réduction de la tête.

Signalons en terminant la tentative de quelques chirurgiens allemands qui, après extirpation de fragments épicondyliens ou épitrochléens arrachés, voyant la luxation se reproduire, ont eu l'idée d'enfoncer dans la trochlée, à l'extrémité du diamètre transverse, un clou aseptique à grosse tête ronde et dorée, de façon à suppléer à l'absence delà sailKe osseuse. Maydl, pour assurer après réduction la position de l'olécrâne, planta deux clous dorés dans l'humérus au bord externe de la fossette olécrânienne.

Disons tout de suite que les résultats définitifs de l'arthrotomie suivie de réduction ne paraissent pas jusqu'ici bien brillants. Sur 38 cas on trouve 10 résultats très bons (3 à Bergmann sur 5 cas), 8 bons,

(1) Perdriat, thèse de Paris, 1891-1892.

20 médiocres. La résection n donné des succès |)lns nonilo-enx assurément, mais il ne faut pas attaclier une trop grande importance à cette statistique qui comprend des cas dispar.dcs. Il est probable qu'en intervenant à temps, en opérant métliodirpicnient et avec une asepsie absolue on obtiendra des résultats bien meilleurs. Comme le dit Bergmann, la condition indispensable pour le succès réside dans l'asepsie complète de l'opération ; il faut que la cicatrisation soit rapide afin qu'on puisse de bonne heure pratiquer le massage el les mouvements passifs. Pour peu qu'il y ait de la suppuration il faut renoncer à obtenir une articulation mobile et se contenter de rechercher une ankylose en bonne position.

RÉSECTION. — Sous les réserves édictées plus haut, elle est indi- <{uée d'emblée dans les luxations invétérées quand on constate la déformation des extrémités osseuses, l'existence de néo-ossifications; quand il coexiste des fractures intra-articulaires vicieusement consolidées et telles que la simple excision régulatrice du fragment osseux ne peut permettre d'espérer un résultat définitif satisfaisant ; dans les luxations des enfants si les tentatives antérieures 1 flexion forcée, fracture de l'olécrâne, assouplissement progressif) ont échoué, ne laissant qu'une articulation difforme et impotente et dans les ankyloses en mauvaise position. Secondairement, on fera la résection, lorsque l'arthrotomie restera impuissante à corriger le déplacement, lorsqu'on constatera, au cours de l'opération, la disparition des cartilages d'encroûtement, la transformation ostéoïde des débris ligamenteux ou des lames périostiques décollées par le traumatisme initial, l'épaississement plastique des tissus conjonclii's voisins, etc.

Doit-on faire la résection totale ou partielle ? La réponse à cette question dépend de l'âge du sujet, de l'état anatomique des parties, de la situation sociale et de l'état général de l'opéré, delà variété de la luxation et de l'étendue du déplacement.

En principe la résection totale est indiquée chez les adultes, dans les luxations postérieures, quand il y a ankylose par fusion des os, quand l'abondance des ossifications para-articulaires fait craindre une reproduction exagérée des jetées osseuses, lorsque les cartilages articulaires sont détruit sur les trois os, ou qu'il existe des Iractures vicieusement consolidées des extrémités articulaires. La longueur à enlever sera en moyenne de 5 à 6 centimètres ; l'économie doit être la règle dans les luxations récentes, mais, dans les déplacements anciens avec ankylose, il faut éviter la parcimonie. De même l'excision osseuse peut être plus large quand le sujet ne se livre jnis aux travaux manuels et a besoin de mobilité plutôt que de solidité du coude ; au contraire, chez les ouvriers, mieux vaut se montrer économe et risquer une néarthrose un peu raide ({uitte à Tassouplir ultérieurement par un traitement approprié; tout en n'ou-

ThAITÉ de chirurgie. 111. 10

bliant pas qu'on a dû, parfois (1), faire une résection itérative, la première n'ayant pas été pratiquée assez largement. Chez les sujets âgés, comme l'ankylose n'est pas à redouter, on doit, même dans les déplacements anciens, faire une résection économique et ne retrancher que ce qu'il faut pour remettre les os en place. Mollière conseille de garder autant que possible l'olécrâne et de n'exciser que les extrémités huméro-radiales car, le plus souvent, quand on enlève le crochet sigmoïdien il se reproduit avec un type anormal.

La résection partielle semi-articulaire sera pratiquée de préférence chez les enfants, à la condition de sacrifier, comme le fait Ollier, une petite zone de périoste au niveau du nouvel interligne articulaire, et chez les adultes de quinze à vingt-cinq ans, le sujet ayant fait alors toute sa croissance ; on y recourra aussi quand l'ankylose ne dépend ni d'une lésion diathésique ni d'une inflammation chronique. L'excision osseuse portera sur l'extrémité huméraie à moins qu'on ne constate des altérations prononcées sur les os de l'avant-bras : chez les adultes on enlèvera 4 à 5 centimètres d'os et 2 ou 3 seulement chez les enfants.

Pour pénétrer dans l'articulation on pratiquera les incisions dont nous avons donné un peu plus haut les tracés. Mollière, dans les luxations postérieures, incise les téguments en dedans sur la saillie que forme l'épitrochlée luxée, met le cubital à l'abri et désinsère le ligament interne ; l'os luxé fait alors saillie de lui-même à travers la plaie. Lorsqu'il y a ankylose il faut, à l'exemple d'Ollier, une fois l'articulation découverte, introduire entre les os un fort détachetendon ou un ciseau qui sert à rompre les adhérences, sectionner même l'olécrâne à sa base et achever la rupture par un mouvement prudent de flexion.

Une fois libérées et dégagées à coups de rugine, les extrémités osseuses peuvent être amenées au dehors ; si on fait la résection totale on enlève d'abord à la scie les os de l'avant-bras puis l'extrémité huméraie; si la résection est semi- articulaire, c'est seulement sur l'épiphyse de l'os du bras qu'on retranche une colonne d'os plus ou moins haute.

Dans les luxations isolées du radius on se contente de faire sauter la tête d'un coup de cisaille ; mais cette résection, qui a donné de bons résultats à Karl Lôbker en particulier, a été suivie de déviation du membre et de mobilité latérale chez les petits opérés de Reverdin, et si ses résultats sont excellents chez les adultes il n'en est pas de même chez les enfants; aussi doit-on, lorsqu'on a affaire à des sujets en bas âge, se borner à chercher, par une gymnastique articulaire méthodique, l'assouplissement de lanéarthrosehuméro-radiale, assouplissement qui aboutit le plus souvent à un retour presque complet des fonctions du membre.

(1) Olliek, Quénu, in thèse de Nodot, loc. cit.

LUXATIONS DU POIGNI'T. I95

Signalons un procédé opératoire mis en pratique, par Defontaine ( 1 ), dans une ankylosc rectiligne du coude avec suhluxalion du radius en avant. Ce chirurgien, craignant de ne pas obtenir par la résection une articulation suffisamment solide, fil, après découverte, au moyen de deux incisions latérales, des os ruginés, une ostéotomie courbe, trochléiforme de l'humérus avec la scie à chantourner de Farabeuf, enleva un demi-centimètre du sommet de l'olécrûne, excava, toujours à la scie, une nouvelle échancrurc sigmoïdicnne et obtint un très beau succès, tout au moins au point de vue de la solidité.

Ce qu'on doit demander à la résection, c'est le retour aussi complet que possible des mouvements de la jointure. Cette heureuse terminaison doit être cherchée dans l'observation scrupuleuse des pratiques antiseptiques pendant l'opération et, plus tard, dans le dosage gradué et prudent des mouvements communiqués.

Les résultats définitifs Tournis par la résection sont excellents à tel point qu'un certain nombre de chirurgiens la regardent comme l'opération la plus rationnelle quand la luxation remonte à six semaines, deux mois. Ainsi sur 40 résections (trente sont relatées dans la thèse de Nodot et les autres appartiennent à Tillaux, Le Dentu, Le Bec, Lôbker, Reverdin, Ollier, Fochier, Kummer) on trouve 22 résultats excellents, 9 satisfaisants, 4 utiles, 5 médiocres, l'opération ayant abouti à une ankylose ou à une articulation ballante. Ce sont les excisions simples de l'épiphyse humérale qui, au point de vue de la fonction, aboutissent. à la terminaison la plus heureuse. Le rétablissement de la puissance du membre est très rapide ; l'os se reproduit d'une façon remarquable comme proportions et comme aspect, et le bras ne subit pas, chez les enfants, d'arrêt notable dans son développement puisque les épiphyses supérieures du radius et du cubitus sont respectées.

Elles comprennent : 1° les luxations radio-cubitales inférieures; 2° les luxations radio-carpiennes ; 3° les luxations isolées des os du carpe; 4° les luxations médio-carpiennes.

LUXATIONS RADIO-CUBITALES INFÉRIEURES (2). Ces luxations qui, assez fréquemment, accompagnent les fractures

(1) Defontaine, Revue de c/ii'r., 1887.

(2) Desault, Œuvres chirurgicales, 18]3, t. I. — Dugès, Journ. univers, hehdom. de méd. et dechir., 1831. — Malgaigne, Traité des fractures et luxalioiis. — C,o\- HAND, Bull, de la Soc. de chir., 1801. — Rognetta, Arch. de méd., 180'.. — Tili.- NANNS, Statitisk Beitr. zur Lehre von den Luxationen {Arch. der Jleilliunde, 1871). — Ohlemann, Arch. fur klin. Chir., 1875. — Weir, Arch. of clin. Suryery, 1877. — S.A.LÈTES. Arch. de méd. milit., 1885, t. VI, p. 111.— Gléi-in, La-vité con}jénil. do l'articulation {Soc. de biol., 2 juillet 1892).

de rextrémité inCérieure du radius, sont peu communes en dehors de CCS circonstances et n'ont guère été étudiées. Cependant, dès 1874, Tillmanns, sur 50 observations de luxations de cette nature, en comptait 23 absolument simples. Le cubitus peut se déplacer soit en avant soit en arrière.

Luxation de rextrémité inférieure du cubitus en avant. — On en trouve relatés une vingtaine de cas, chiffre supérieur à celui des luxations en arrière publiées jusqu'ici, ce qui semblerait infîriner l'opinion de Malgaigne considérant ces dernières comme plus fré-

Fig. 62. — Luxation de l'exlrémité du cubitus en avant. Fait de Win CarroU.

quentes. De fait la solidité plus grande des ligaments antérieurs et l'épaisseur plus considérable des parties molles sur la région palmaire du poignet paraissent, a priori^ défavorables à la production du déplacement de l'extrémité cubitale inférieure en avant.

La luxation antérieure se produit soit dans un mouvement forcé de supination, soit consécutivement à un choc direct repoussant le radius en arrière ou le cubitus en avant : dans quelques cas (Hamiltort, Nancrède) l'avant-bras avait été pris dans un engrenage de machine à vapeur et tordu violemment.

Symptomatologie. — L'avant-bras est en supination et ne peut être ramené en pronation, même au prix des plus vives douleurs; la flexion et l'extension sont également très douloureuses; le poignet est déformé, rétréci. En arrière, la saillie normale du cubitus fait défaut et une dépression marquée la remplace ; en avant on retrouve, au-dessous des tendons fléchisseurs, la tête cubitale déplacée en même temps en dehors vers le radius, et l'axe de l'os luxé se dirige dans le même sens (fîg. 62) ; quand il y a fracture concomitante de l'épiphyse radiale, la tête du cubitus se place en avant et en dedans plutôt qu'en dehors, et peut même, dans quelques circonstances, faire issue à travers les téguments.

La réduction s'obtient, aisément, en exerçant des tractions suivant l'axe du membre sur la main mise en supination en même temps qu'on lui imprime un mouvement de pronation, ou en repoussant le

cubitus vers sa place normale par une propulsion <lirecle pendaul qu'on essaye de iléchir la main: le membre sera immobilisé ensuite pendant dix à quinze jours. On agira de mrme si le drplacement aecompagne une fracture de radius, ou (pie la tiMc cidiilalc lasse issue au dehors. Dans ce dernier cas la réduction sera toujours précédée d'un lavage minutieux des parties exposées; elle pourra nécessiter parfois soit un débridement des parties molles, soit môme l'excision de l'extrémité osseuse au moyen d'un coup de cisaille.

Luxation de rextrémité inférieure du cubitus en arrière. — Il n'en existe guère qu'une quinzaine de cas avérés; on doit lui rattacher la luxation du cartilage triangulaire, signalée par Goyrand (d'Aix), et qui détermine un ensemble de symptômes que quelques

Fig. 63. — Articulation radio-cubitale Fig-. 61 inférieure et ligament triangulaire.

Luxation du ligament triangulaire.

chirurgiens rapportent à la subluxation de l'extrémité supérieure radiale par élongation. Ce déplacement du cartilage triangulaire paraît pourtant réel, mais on ne l'observerait que chez les petits enfants, ceux qu'on fait marcher par la main, et il se produirait dans un mouvement de pronation, probablement lorsqu'on soulève l'enfant par les poignets pour le faire sauter, ou, par exemple, passer un ruisseau. D'après Tillaux, le mécanisme en serait le suivant : « Supposons un mouvement de pronation; le radius en tournant autour du cubitus reste fixe, entraîne avec lui le ligament triangulaire et, si la pronation est trop forte, on conçoit que le ligament vienne se placer au-devant de la tète du cubitus sans se déchirer; il forme ainsi au-devant de l'os une véritable bride qui s'oppose au mouvement de supination, c'est-à-dire au retour du railius à sa place. » (Voy. fig. 63 et 01.)

D'une façon générale, les déplacements postérieurs (hi cubitus résultent d'une pronation forcée de la main i comme dans laclion de tordre du linge mouillé), quelquefois d'une chute; d'après Cluéj)in ils seraient favorisés par une conformation spéciale de l'articulation,

assez commune, consistant en une laxité des ligaments telle que le cubitus est normalement subluxé en arrière, disposition qu'il a observée chez tous les membres d'une même famille, père, mère, enfants au nombre de neuf, et chez un des petits-enfants.

Symptomatologie. — Diagnostic. — La main se présente ordinairementdans une position intermédiaire à la pronation etàla supination, ou dans la pronation forcée (Boyer). En arrière du poignet la tète du cubitus fait une saillie très nette et son apophyse styloïde, au lieu de prolonger l'axe du métacarpien de l'auriculaire, se trouve dans la direction du médius; enfin le diamètre transversal du poignet est rétréci, les mouvement de flexion et d'extension sont douloureux et la supination est impossible ; chez les enfants la crainte des souffrances qu'éveillent les mouvements fait qu'ils tiennnent soigneusement leur bras immobilisé contre le tronc : quelquefois, mais plus rarement que dans la variété précédente, la luxation en arrière accompagne les fractures de l'extrémité inférieure du radius.

L'examen attentif du siège de la saillie dorsale, de la direction du cubitus, le siège particulier des points douloureux et l'impossibilité absolue de la supination feront distinguer ces luxations de l'entorse du poignet. La fracture de l'extrémité inférieure du radius présente un ensemble de signes si caractéristiques que toute méprise paraît impossible, mais chaque fois qu'on aura constaté l'existence de cette fracture, il faudra s'enquérir si la tête du cubitus n'a pas quitté ses rapports normaux.

Le pronostic n'est pas grave car on a pu réduire le déplacement même au bout de soixante jours, mais la récidive s'est montrée dans trois ou quatre cas. Non coaptées ces luxations ne paraissent pas, du reste, entraîner des troubles fonctionnels notables, puisque la supination et la pronation étaient redevenues parfaites chez un sujet qui s'était démis l'articulation radio-cubitale inférieure vingt ans avant d'être observé par Hamilton.

Traitement. — La réduction peut être obtenue soit en maintenant l'avant-bras d'une main, le poignet d'une autre et en exerçant un mouvement de supination brusque combiné aune légère extension, soit en repoussant directement le cubitus en avant et en dedans. La correction faite il sera bon d'immobiliser pendant une dizaine de jours l'avant-bras en supination dans une écharpe, ou mieux, pour peu que le déplacement ait de la tendance à se reproduire, dans un appareil formé d'une attelle large de carton ou plâtrée, garnie au niveau de la tête cubitale d'un tampon de coton tassé repoussant l'os en bonne direction.

LUXATIONS DU POKJNl-T. 199

LUXATIONS RADIO-CARPIENNES (I).

Au point de vue pliiloso[)lii<jiic il esl curieux de voir, coiimic le fait remarquer Servier, TexisLence des luxalions du poi^ncL r\vc admise sans contestations par tous les chirurgiens et les auteur^ (pu décrivaient même jusqu'à quatre variétés de ce déplacement, depuis liippocratc jusqu'à la moitié du xvnr siècle, époque à laquelle le Mémoire de Pouleau, dont Du"j5u\tren vulgarisa et développa les idées en signalant la fréquence des fractures radiales, vint révolutionner les opinions courantes. A partir de ce moment Texistcnce et même la possibilité des luxations du poignet fut mise en doute et l'on en arriva à taxer d'hérésie tout esprit indépendant qui songeait à réagir contre le non possiunus prononcé par le chirurgien de l'ilùtel- Dieu à l'égard de ces déplacements. Gomme il arrive habituellement, la réaction avait dépassé le but; s'il est vrai que les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont des plus fréquentes et les luxations radio-carpiennes des plus rares, l'existence de ces dernières n'est plus contestée aujourd'hui, un certain nombre d'observations probantes ou d'autopsies étant venues en démontrer la réalité.

On s'accorde, à l'heure présente, pour admettre seulement doux variétés de déplacement : en avant et en arrière. Quant aux luxations latérales qu'IIippocrate décrivait, elles n'ont pas été observées et le cas relaté par Chapplain (de Marseille) sous le titre de « luxation en dehors » constitue un traumatisme complexe dû à une violence considérable, le blessé ayant été pris entre les tampons de deux wagons.

Luxations en avant. — Elles sont plus rares que les luxations en arrière, si l'on s'en rapporte à la statistique de Bardenheuer qui, sur 33 déplacements radio-carpiens, en trouve 23 en arrière et 10 en avant. Ch. Nélaton considère même comme tout à fait exceptionnelles les luxations antérieures pures et pense qu'elles accompagnent plus fréquemment qu'on ne le croit les fractures de l'extrémité inférieure du radius, opinion à laquelle il a été amené par l'examen d'un certain nombre de pièces du musée Dupuylren se rapportant à cette variété de déplacement; pour lui les trois autopsies seules de Malle, Goodall et Kœlher se rapportent à des luxations simples, et on aurait affaire dans les autres observations à des luxations compliquées de

(1) VoiLLEMiER, Arch. gén. de mêd., 1.S39. — Kums, Ann. de la Soc. de invd. d'Anvem, 1863. — Guyon, Bull, de la. Soc. de cliir., 18G8, et Discussion. — Lk Di-ntu, art. M.vix du Dict. de méd. el de chir. praL, et Clin, chir., 1892, j). 228. — Lesl'iAu, Luxât, du poign. gauche en avant {Recueil de méui. de luéd. luilil., 1869, p. 127, t. XXII). — IIouuL, Catalogue des pièces du musée Dupuytren, t. III, |). 155. — Seiivier, Gaz. hehdoui., 1880. — Dieu, Bull, de la Soc. de ckir., 1881. — Cihtii,i,ET, Gaz. des hôp., 1890, p. i. — Feruon, Journ. de méd. de Bordeaux, 11 février 1892. — Le Dentu, Clin. chir.. 1892, p. 228. — Dei-ohme, Luxât, anc. du poign. Huit, de la Soc. de chir., 1893. p. STVi. — (iAruna», Gaz. des hop., 28 juilK'l ls!t2.

fraciiire ( 1 ) . Ces remarques sont très justes assurément, mais comme la rupture osseuse ne constitue dans ces traumatismes complexes qu'un épiphénomène, et qu'elle a probablement suivi la luxation par le mécanisme de l'arrachement, on comprend qu'on puisse faire rentrer dans le même cadre les luxations pures et celles qui sont compliquées, quitte à signaler dans le cours de leur étude les particularités qui peuvent servir à les distinguer.

Causes. — La luxation en avant résulte ordinairement d'une chute faite de haut sur la paume des mains : dans le cas d'Haydon communiqué à Bransby Cooper [in Hamilton) le choc avait porté sur la face palmaire des deux mains qui portaitdes traces évidentes de contusion, alors qu'il n'y avait rien d'analogue sur le dos de l'une ni de l'autre, et déterminé un déplacement antérieur à droite et postérieur à gauche. Quelquefois un choc direct portant sur la face postérieur du carpe propulse violemment les os en avant: ainsi le blessé de M. Dieu avait reçu sur le métacarpe un coup de pied de cheval non ferré et chez celui de M. Delorme une barrique de 40 kilos était tombée sur le dos de la main, le membre étant fixé et le poignet libre.

Anatomie pathologique. — Mécanisme. — Voici quelles étaient les lésions dans le fait de Goodall : une ecchymose infiltrait les tissus

avoisinant l'articulation. Le ligament latéral externe était complètement déchiré : l'antérieur, désinséré à ses attaches au scaphoïde et au semi-lunaire, présentait en bas un bord libre entre l'apophyse styloïde radiale en dehors et le pyramidal en dedans; les attaches du semi-lunaire au pyramidal étaient rompues et le semi-lunaire avec le scaphoïde pas- Fig. 65. - Luxation du carpe en avant. sant en avant du bord libre du

ligament antérieur s'étaient déplacés dans cette direction entraînant la main avec eux, de telle sorte que le rideau ligamenteux interposé entre eux et la surface articulaire radiale s'opposait au maintien de la réduction ; le pyramidal conservait ses connexions normales avec le cubitus et le ligament triangulaire (fig. 65).

Sur une pièce de Malgaigne (737 ^, Musée Dupuytren) on constate que le scaphoïde et le semi-lunaire répondent par leur partie postérieure au bord antérieur du radius et que les deux os de l'avant-bras

(1) Le cas de Dubar, rapporté par Gaudier, a trait aussi à une luxation pure en aA'ant, comme le démontra Farthrotomie. Dubar ne put réduire qu'api-ès avoir réséqué les tètes radiale et cubitale; le déplacement datait de six semaines.

lAXATIONS DU POIGNET. 201

paraissonl descendus jiis(|iraii iiixcaii de l'iiilcrli^iio de la seconde rangée du carpe : sur un jxjignel luxé dissé(|ué par Ch. Nélalon, cri auteur a noté les parlleulai-ilés suivaules : le pyramidal, enlraïuaid avec lui le ligament Iriangulairc rendu moljile par rarrachemcnl de l'apophyse slyloïde du radius, s'csl placé au-dcvanl de l'exlrémilé cubilal : le semi-lunaire elle scaphoïde parlicipenl incomplèlemenl à ce mouvement d'ascension, le fragment du radius brisé à 3 centimètres de l'interligne s'incurve en avant en formant une sorte de crosse et, en somme, la première rangée des os du carpe est devenue perpendiculaire à la deuxième.

Gurtillet, qui a fait l'autopsie d'un sujet ayant eu le pc^gnet démis Irente ans auparavant, a constaté que le carpe était remonté de 3 centimètres et demi sur la face antérieure des deux os de Favant-bras ; la surface articulaire du radius avait totalement disparu; le déplacement, qui s'était fait quand le blessé avait dix à douze ans, avait occasionné un arrêt de développement considérable <le tout le membre supérieur, imputable soit à des lésions du cartilage d'accroissement inférieur des os de l'avant-bras, soit à un fonctionnement insuffisant du membre, ou encore à des névrites périphériques retentissant sur la nutrition du système osseux et musculaire. Collin, dissétpianl aussi une luxation invétérée remontant à Irente ans, a vu que le scaphoïde et le semi-lunaire s'étaient creusés une cavité nouvelle sur la face antérieure (Ui radius. A noter que, dans aucun cas, les vaisseaux et les nerfs n'ont été lésés.

En nous basant sur les résultats d'un certain nombre d'expériences cadavériques que nous avons instituées et sur l'étude des désordres anatomo-pathologiques constatés dans les quelques autopsies qui ont été pratiquées, voici comment il faudrait, à notre avis, interpréter le mécanisme des luxations pures. La paume de la main, en raison de la présence de l'éminence thénar, forme un plan oblique disposé de telle façon que dans une chute sur la face palmaire c'est l'éminence ({ui supporte le premier choc. lien résulte que le premier métacarpien, le trapézoïde et le scaphoïde subissent une sorte de traction, d'élongation en bas et, en même temps, de rotation en arrière sur l'axe longitudinal du carpe, telles que le ligament externe est d'abord déchiré. L'effort continuant et exagérant l'extension de la main, le scaphoïde et le semi-lunaire qui se trouvent serrés, en haut, par la surface articulaire et le bord postérieur du radius les propulsant en avant et en bas, et, dans l'autre sens, par la tète du grand os (pii les repousse en haut et en avant, ne peuvent chercher d'autre issue qu'à la partie antérieure du poignet; ils viennent alors faire cnoit, le semi-lunaire tout particulièrement, contre le liganKMil antérieur. Si la résistance de ce dernier est très considérable, un arrachement osseux pourra s'ensuivre, mais si sa solidité est moins grande il se rompra par l'effet de la distension (juil subil et de la poussée du

semi-lunaire, et ce dernier accompagné du scaphoïde glissera brusquement au-devant du bord antérieur de l'extrémité radiale.

Lorsque la luxation s'accompagne d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius avec déplacement du fragment en avant, voici, d'après Gh. Nélaton, quel en serait le mécanisme. « Le bord antérieur du radius vient buter sur la face antérieure du semi-lunaire et tend à le porter vers la face dorsale delà main. Cette poussée a pour conséquence de faire légèrement chevaucher les os de la première rangée du carpe sur ceux de la deuxième en distendant ou déchirant partiellement les ligaments dorsaux de l'articulation médio-carpienne, puis consécutivement les ligaments palmaires qui unissent le semi-lunaire au grand os. L'effort continuant, le radius se brise à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire, cédant alors à un véritable arrachement favorisé par la tension forcée des radiaux et des extenseurs. »

Symptomatologie. — Les luxations pures sont caractérisées par l'existence à la face dorsale du membre d'une saillie très appréciable constituée par l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras : les

apophyses styloïdes, surtout celle du radius, sont très proéminentes et le doigt peut suivre d'une apophyse à l'autre le bord concave de ce dernier os ; en avant on perçoit Fig-. 66. — Luxation du carpe en avant, une saillie arrondie formée par le

condyle carpien et plus ou moins masquée par le faisceau des tendons fléchisseurs ; la main se trouve en extension et les doigts sont à demi fléchis : enfin la mensuration pratiquée du médius à l'olécrâne indique un raccourcissement de 10 à 15 millimètres, alors que les os de l'avant-bras n'ont subi aucune modification dans leur longueur (fig. 66).

Dans le fait de Delorme (luxation antérieure ancienne avec fracture de l'extrémité inférieure du radius et du cubitus), voici quel était l'aspect des parties : main en pronation ; — doigts fléchis légèrement ; — raccourcissement du membre de 1 centimètre et demi, et épaississement du poignet de 2 centimètres ; en avant saillie de la surface convexe des os du carpe ; en arrière le radius augmenté de volume arrive au contact de l'interligne trapézo-métacarpien et le cubitus offre une déviation de son fragment qui fait une saillie de 2 centimètres à la face dorsale.

Ce qui frappe surtout dans la luxation compliquée de fracture radiale, c'est, comme le fait remarquer Nélaton, le refief considérable du carpe à la face palmaire du poignet et la saillie dorsale du cubitus surplombant d'un travers de pouce la face postérieure des os de la deuxième rangée du carpe, tandis que le radius se courbe en avant par une pente plus ou moins douce. Les figures 67 et 68

LUXATIONS DU POIGNKT,

représentent l'une le fait de Delorme, ranirc le cas de Ciulillcl, il.nis lequel devait exister une fracture radiale.

Diagnostic. — Lorsque le chirurii,ien vdil le hlcsst'- dans les ])remières heures qui suivent l'accidenl, il pcul rlic assez facile de dilïerencier la luxation simple de la fradure du radins, dapivs la disposition des saillies, la situation relative des apoi)hyses styloïdes, la possibilité de reconnaître à la région postérieure du poignel, avec l'exlrémité du doigt, les cavités articulaires de l'extrémité inféii<'ui'(' <lu radius et du cubitus, et surtout d'après la mensuralion ([ui, pratitiuée du médius à l'olécràne, donne un raccourcissement dans les deux cas, il est vrai, mais ce raccourcissement disparaît en cas

Fi^-. 67. — Luxation du poignet {d'aprcs Fig. 68. — Luxation du poij;nct en avant un moule de M. Delorme) avec frac- (d'après Curtillet) (ancienne',

ture de rextrcmité inférieure du radius et du cubitus.

<le luxation si on mesure à partir de l'olécràne jusqu'à l'apophyse styloïde du radius, tandis qu'il persiste s'il y a fracture de ce dernier os. Lorsqu'un gonflement local est apparu, la distinction entre les deux traumalismes peut être assez malaisée à établir, et la nécessité de trouver des repères précis devra engager le chirurgien à faire, au préalable, pendant dix minutes ou un quart d'heure une séance méthodique de massage de la région, ce qui permettra de pratiquer avec facilité l'exploration précise des parties.

Dans le cas ovi une fracture du radius avec déplacement du fragment en avant accompagne la luxation, le diagnostic est plus délicat à formuler. Dans l'observation de M. Dieu il est dit que les <ipophyses styloïdes ne présentaient aucun signe de fracture; qu'on sentait à la face postérieure du poignet le rebord de la cavilé radiale, et que les os du carpe formaient en avant une saillie plus marquée du côté du cubitus ; le diagnostic porté fut : luxation du poignet en avant. Cependant M. Chauvel, rapporteur de l'observation, et Puchelol déclarèrent que des dovites pouvaient s'élever sur la nature réelle du traumatisme, l'apophyse slyloïde du radius paraissant, daprès le moule qui fut envoyé, plus élevée (juc l'apophyse cubilale el la saillie du cubitus qui donnait l'illusion d'un déplacement du condyle carpien devant être attribuée au déplacement du Cragmenl railial. C'est en se basant sur l'existence de cette saillie cubilale, la situation relative des apophyses styloïdes, l'éveil dune doulcui- à la pression exercée sur le radius un peu au-dessus de son interligne et la dclor-

malion du poignet qu'on arrivera à formuler le diagnostic exact de luxation avec fracture.

Le pronostic paraît, si le déplacement n'est pas réduit, présenter une certaine gravité; nous avons signalé les effets des troubles trophiques qui se montrèrent chez le blessé de Curtillet, dont l'accident remontait à l'enfance ; le matelot observé par Delorme, qui, tout d'abord, ne présenta rien d'anormal dans le fonctionnement du membre, vit, au bout de deux mois, la sensibilité disparaître dans la main jusqu'à un travers de doigt au-dessus du poignet en même temps que débuta une atrophie à marche rapide des muscles de l'avant-lDras. Môme, dans un cas oî^i la réduction avait été obtenue, Félizet (1), un an après l'accident, constata une atrophie considérable de la main. Ce sont là des faits exceptionnels peut-être, mais dont la connaissance doit toujours engager le chirurgien à réserver son pronostic.

Traitement. — En général la réduction est facilement obtenue : deux aides font, l'un l'extension sur la main, l'autre la contreextension sur l'avant-bras, pendant que le chirurgien refoule la convexité du carpe dans le sens opposé à la luxation au moyen de l'impulsion directe; Lespiau, n'ayant pu réussi par l'extension pratiquée sur la main dans la direction des os de l'avant-bras, exerça les tractions dans le sens antéro-postérieur (la main était en extension forcée et formait avec la face dorsale de l'avant-bras un angle ouvert en dehors) et obtint la coaptation par une flexion brusque sitôt que la saillie carpienne fut ramenée au-dessous du plan des surfaces articulaires cubito-radiales.

Quand il y fracture concomitante de l'extrémité inférieure du radius, les efforts du chirurgien doivent tendre à redresser le fragment déplacé, car on corrige ainsi simultanément le chevauchement articulaire. Toute la manœuvre consiste à repousser par des pressions dirigées en arrière et un peu en bas le fragment incliné en avant. Pour ce faire, un aide soutenant et attirant la main luxée mise en supination complète, le chirurgien saisit l'avant-bras du blessé dans les deux mains de façon que les quatre derniers doigts embrassant la face dorsale du membre, la face palmaire des deux pouces vienne appuyer énergiquement sur la saillie antérieure et refouler l'os en arrière ; on obtient de cette façon une puissance considérable et une direction méthodique des pressions car, en même temps que les pouces chassent en arrière le fragment inférieur, les quatre derniers doigts de chaque main tendent à ramener en avant le corps du radius. Il semble que quelquefois la réduction soit difficile, car M. Dieu n'a pu l'obtenir malgré l'aide du chloroforme et des tentatives réitérées.

Pour assurer la contention, le membre sera immobilisé pendant quinze à vingt jours dans une gouttière plâtrée interne embrassant

(1) FÉLizET, Soc. de chir., 1893, p. 378.

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les deux liors de la circonrércnco du mendji-e, ulluiil, du coude ;i la base des doigts, maintenant la main en demi-pronalion et en llexion légère; on aura soin de retenir les surfaces en bonne |)Osilion tant que la solidification du plâtre n'a pas acquis le degré de résistanc*': voulue pour s'opposer efficacement au retour du déplacement. Plus tard, par Tcmploi des moyens appropriés : douches locales, bains, massage, etc., on luttera conlre le développement des raideurs articulaires et lendincuses dont les inconvénients sont si graves au poignet.

Nous dirons, dans le paragraphe suivant, (juel est le parti (pie le chirurgien doit prendre lorsqu'il se trouve en présence d'une luxation plus ou moins ancienne non réduile et enlraîiianl <his troubles Ibnctionnels sérieux.

Luxations raclio-carpîeniies en arrière. — Elles reconnaissent pour causes les chutes faites d'une grande hauteur sur la paume de la main, les chocs violents atteignant la l'ace postérieure du coude en demi-flexion quand la main s'appuie en extension sur un corps résistant. Ainsi, dans le fait de Le Dentu, une femme étant en train de décharger des sacs qu'elle maintenait sur l'épaule, la main appuyée à plat sur la hanche, un de ces sacs vint à tomber di* la voiture en frappant violemment le coude; c'est par un mécanisme analogue que le déplacement se produisit dans les cas de Billroth, Rydigier, Chapplain. Le blessé observé par Guyon voulut soutenir sur la paume delà main une grosse pierre qu'il retournait, en arc-boutant le coude sur le genou, mais la main fut renversée en arrière et une luxation se fit. Cependant Hamilton cite un cas dans lequel le déplacement suivit une chute faite sur le dos de la main et du poignet dont la flexion se trouva portée à rextréme. Chenu a relaté un fait de luxation produite, pendant la guerre (.l'Italie, parle choc direct d'un éclat de gros projectile.

Le problème du mécanisme intime qui préside aux déplacements <le ce genre n'est pas encore élucidé. Suivant J.-L. Petit, la main étant forcée dans le sens de la flexion, le condyle carpien doit se jeter dans le sens de l'extension, tandis que Cooper pense que, dans une chute sur la paume de la main, l'extrémité inférieure du radius et du cubitus presse en avant sur le ligament radio-carpien et le déchire pendant que les os du carpe sont repoussés en arrière. Voillemier explique la luxation par l'inclinaison en haut et en arrière formée, sous une certaine incidence de chute, par la surface articulaire radiale, et ÎMalgaigne par un renversement de la main tel que le bord postérieur du radius venant appuyer sur le trapézo'ide et le grand os bascule et passe en avant. Il est bien difficile de prendre une position ferme au milieu d'opinions si disparates. Les expériences cadavériques, si multipliées et diversifiées qu'elles puissent être, n'arrivent à produire qu'une. fracture radiale, sans doute parce que, dans ces

conditions, il n'est guère possible de déterminer que des mouvements forcés de flexion et d'extension, tandis que sur le vivant la contraction convulsive des muscles et une foule de circonstances imprévues mettent les surfaces articulaires dans des rapports tels que la luxation est rendue possible. Peut-être, comme l'avance Schuller, se produit-il une inflexion de la main sur le bord cubital et un mouvement de rotation du poignet de dedans en dehors, mais dans les expériences que nous avons instituées en imprimant ces mouvements complexes à la main fixée par un long bâton horizontal tenu dans la paume et solidement attaché par des ficelles, pendant que l'avantbras était saisi dans les mors d'un étau, nous n'avons pu réussir à provoquer le déplacement.

Anatomie pathologique. — Les autopsies faites par Voillemier, Malle, Padieu, Marjolin, Servier ont permis d'étudier d'une façon bien complète les désordres produits par ces luxations. Les ligaments

Fig'. 69. — Luxation des os du carpe en aiTière (d'après Fergusson).

postérieur et externe, fréquemment aussi l'antérieur sont déchirés, les attaches internes résistent habituellement ; la première rangée du carpe chevauche en arrière sur les os de l'avant-bras (fig. 69) en soulevant les tendons, et se trouve portée ordinairement en haut sur le plan médian, quelquefois en haut et en dedans ou en haut et en dehors; dans le cas de Servier, qui est assez complexe, les os du carpe avaient ghssé sur le radius, le cubitus et le semi-lunaire; ce dernier, fixé par sa base mais isolé sur ses autres faces, se dressait en saillie sur la ligne articulaire antérieure du radius ; le scaphoïde et le pyramidal s'étaient luxés isolément d'une façon incomplète. Quant au nerf médian et à l'artère radiale ils se dévient en dehors accompagnés d'une partie des fléchisseurs restés intacts, tandis que les autres faisceaux musculaires plus ou moins déchirés laissent saillir immédiatement sous la peau l'apophyse styloïde du radius.

Symptomatologie. — La déformation du poignet est caractéristique (fig. 70) ; elle ressemble au premier aspect à celle d'une fracture

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du radius, mais la saillie dorsale esl descendue; et s'est rapprodirc de la main : le dos de fourchellcest plus anguleux, el la peau présente des plis transversaux qui peuvent mancpicr lors(|ue les extenseurs écartés du corps du radius forment un plan incliné en passant de l'avant-bras sur le dos de la main. Du côté palmaire on perçoit le bord de l'épipliysc radiale en continuité parfaite avec les (Iciix apophyses styloïdes qui pointent sous la peau (l'interne est ([uel([uefois brisée), et formant un relief transversal s'avançant plus ou moins loin vers la paume de la main : au-dessous de lui la peau forme un pli transversal très marqué. La main, placée ordinairement dans l'axe de l'avant-bras, est légèrement fléchie et les doigts sont en demiflexion; Tabduclion et l'adduction sont impossibles: Le Dentu signale la conservation des mouvements dans le cas qu'il a observé; enfin le

Dclormation du poignet.

membre mesuré de l'extrémité du médius à l'olécrâne est raccourci : de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras à l'olécrâne il a conservé sa longueur.

La luxation peut s'accompagner d"une fracture partielle du radius ou de l'apophyse styloïde du cubitus : on peut alors déterminer de la crépitation. Hamilton remarque que, dans le cas oî^i l'apophyse radiale est brisée, si on imprime à la main des mouvements en avant ou en arrière, le petit fragment osseux y prend part, ce qui pourrait faire croire que le radius est fi'acturé sur un point plus élevé el qu'il n'existe pas de luxation.

Diagnostic. — La connaissance des signes distinctifs, dont nous avons étudié plus haut la valeur en traitant des luxations en avanl, servira à faire le diagnostic des déplacements en arrière avec fracture de l'extrémité inférieure du radius, et il sera plus à propos d'exposer dans le paragraphe suivant par quels procédés et à l'aide de quels points de repère il est possible de distinguer les luxations radio-carpiennes de celles qui intéressent les articulations médio-carpiennes ou carpo-mélacarpiennes.

Le pronostic n'est pas grave dans les luxations simples, car la réduction s'obtient avec facilité, et d'après Slimson la gêne fonctionnelle ultérieure n'est pas considérable, môme quand la coaptation n'a jnis été obtenue; il peut cependant persister, à la suite de l'accident.

une (iiminulion dans la force du membre. (liamilton et Ferron.) Traitement. ^— Le Dentu a réduit, sans chloroforme, à l'aide de la traction et de la flexion de la main ; l'emploi des aides peut même n'être pas nécessaire, le chirurgien se bornant à pratiquer une extension modérée mais continue en saisissant dans sa main celle du blessé paume contre paume. Mayerhofer réussit en mettant la main dans l'extension forcée, pendant qu'un aide pressait avec les pouces sur la sailhe carpienne. Le membre, après réduction, sera immobilisé dix à quinze jours dans une écharpe.

Autrefois les luxations radio-carpiennes exposées étaient fréquemment suivies d'accidents infectieux graves, à tel point que le chirurgien n'avait guère, en face de ces traumatismes, d'autre alternative à envisager que la résection du poignet ou l'amputation du membre. Heureusement aujourd'hui il n'en est plus de même, et lorsque le déplacement se compliquera de plaie, le praticien devra remettre les os en place après un lavage minutieux de toutes les parties, mais un débridement pourra être réclamé par certaines difficultés de la réduction, ou seulement par la nécessité de faire pénétrer dans toute l'étendue de la jointure les solutions antiseptiques employées pour le lavage. La coaptation obtenue, il est contre-indiqué, dans ces cas, de procéder à la suture des plaies à moins qu'elles ne soient très étendues ; on peut faire alors une réunion partielle, mais toujours on laissera au niveau de l'articulation une ouverture qui servira à établir un drainage au moyen d'un chiffon de gaze iodoformée ; la région sera maintenue dans l'immobilisation par un appareil approprié et on surveillera pendant plusieurs jours les réactions locales ou générales que le traumatisme pourrait engendrer. Si on arrivait trop tard pour pratiquer la réduction, c'est-à-dire si on trouvait les extrémités desséchées ou infectées, il faudrait pratiquer une résection sous-périostée régulière, et, dans ces cas, on est fondé à espérer un excellent résultat orthopédique. (Ollier.)

Que faire lorsque, malgré l'emploi intelligent de tous les moyens usités en pareil cas, on n'arrive pas à réduire la luxation ? Il ne paraît pas que la question se soit posée souvent, et les documents qui pourraient permettre de la résoudre manquent encore à l'heure actuelle. Sans doute des blessés ont pu garder leur luxation non réduite sans en éprouver un dommage considérable, mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, témoin les cas de Curtdlet et Delorme. D'un autre côté, procéder séance tenante à une arthrotomie sans connaître les causes de l'in-éductibilité, surtout que l'exploration de la jointure radio-carpienne luxée est loin d'être aisée à moins qu'on ne fasse sur chacune des saillies antérieure et postérieure une ou plusieurs larges incisions, nous paraît une pratique bien hasardeuse. Dans ces conditions le mieux, pensons-nous, est de savoir attendre tout en luttant par le massage et les exercices appropriés des doigts et du poignet

LUXATIONS ])U POIGNET. -joy

contre les raideurs articulaires et les troubles ronctionnels. Si, grâce à remploi judicieux et méthodique de ces manœuvres et une fois la première période passée, la puissance de travail du membre n'est ([ue légèrement amoindrie, on laisse les choses en l'état. Par contre, lorsque la gène fonctionnelle crée une invalidité véritable ou que des troubles trophiques commencent à faire leur apparition, il n'y a plus à hésiler: il faut procéder à l'arthrolomicqui sera ou non, cela dépon- <h'a du résultat de l'examen, suivie de la résection du poignet. Attendre pour se décider à l'opération que les accidents trophiques soient déjà notablement tléveloppés serait courir à un échec inévilajjle ; c'est pourquoi M. Delorme, chez son blessé dont la luxation non ré(biiîc remontait à quatre ans, se contenta, après chloroformisation, de mobiliser le poignet ankylosé, la résection orthopédique étant conlreindiquée par la perte de la sensibilité et les troubles circulatoires de la main ainsi que par l'atrophie des muscles de l'avant-bras.

Comment DOIT-ON lAmE l'arthrotomie? — Ollier, quand l'articulation du poignet est mobile, conseille d'y pénétrer par deux incisions, l'une brisée métacarpo-dorso-radiale commençant vers la partie moyenne du deuxième métacarpien, longeant en dehors le relief du tendon extenseur de l'index, et se coudant légèrement à partir de la ligne bistyloïdienne pour devenir parallèle à l'axe de l'avant-bras; l'autre rectiligne, latéro-cubitale, partant de 3 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde du cubitus pour s'arrêter à 2 centimètres au-dessus de la base du cinquième métacarpien. Si l'articulation est ankylosée on doit, à ces premières incisions, en ajouter deux autres, l'une sur le bord radial du premier métacarpien, l'autre entre les deux premières et en dehors du paquet tendineux de l'extenseur commun. JMais, dans le cas qui nous occupe, les rapports normaux des parties articulaires avoisinantes sont changés, les tendons extenseurs qui ont fait sauter leur gaines sont déviés et se sont conglomérés, les os du carpe se sont rapprochés destéguments et justement, d'après Ollier, la résection orthopédique doit porter sur la masse carpienne plutôt que sur les extrémités antibranchiales. Dans ces conditions nous pensons qu'il est indiqué de faire sur chacun des bords latéraux de la saillie formée par le carpe une incision longitudinale de 4 à 5 centimètres et de pénétrer avec précaution sur les os, en respectant les tendons qui pourraient se présenter. Si, une fois l'articulation ouverte, on rencontrait quelques brides ou adhérences ligamenteuses dont la présence pourrait être considérée comme la cause de l'irréductibilité, on les détruirait par quelques coups de rugine et on chercherait à coapter les surfaces. Vient-on à échouer, ce sera sans doute le cas ordinaire surtout quand l'accident étant déjà ancien les muscles ont eu le temps de se raccourcir, on procédera, séance tenante, et l'articulation étant bien mobilisée au préalable, à la résection des os du carpe. Pour ce faire, on les dénudera soigneusement Traité de CHinuRGiE. IH- 14

210 L. CAHIER. — LÉSIONS TRAUMAïIQUES DES ARTICULATIONS.

par la rui^ine en soulevant en bloc les gaines et coulisses tendineuses et, au moyen d'un petit davier et d'un détache-tendon étroit, on enlèvera un à un les osselets en commençant par celui qui est le plus mobile; c'est un travail long et minutieux, mais dont on vient toujours à bout avec un peu de patience, surtout quand les liens qui réunissent ensemble les petits os sont déjà en partie déchirés. Une fois le carpe évacué on draine le foyer et on immobilise le poignet, recouvert d'un pansement antiseptique, dans une attelle plâtrée, relevée dans sa partie inférieure de façon à maintenir le métacarpe en extension ; l'attelle ne doit pas dépasser la racine des doigts et le pouce est maintenu en abduction par un tampon de coton. Dès le lendemain de l'opération on doit recommander au malade de s'exercer à remuer les doigts, à «jouer du piano », et huit jours après, en enlevant le drain, on remplace l'attelle plâtrée par un appareil moins lourd qui permet au blessé de se lever en portant le bras dans une écharpe ; en quelques jours on peut, dit Ollier, avoir des réunions complètes et définitives de la plaie.

Le traitement consécutif, qui réclame plusieurs mois, consistera dans des manœuvres méthodiques de massage, d'électricité, de mobilisation des doigts, surtout des articulations métacarpo-phalangiennes, manœuvres qui exigent autant de bonne volonté et de patience de la part du chirurgien que de la part de l'opéré.