VII. — LUXATIOxNS MÉDIO-GARPIENNES

On n'en connaît que quatre observations authentiques recueillies avec tout le soin désirable appartenant : 1° à Maisonneuve (1), 2° à Desprès (2), 3° à Richmond (3), 4° à Claudot (4) et comprenant une luxation totale et complète en arrière, et trois en avant (une totale, deux partielles et incomplètes). Ces déplacements paraissent succéder à une violence considérable : le malade de Maisonneuve, couvreur de profession, était tombé d'une hauteur de 40 pieds sur le pavé de la rue; celui de Richmond, ayant eu l'avant-bras saisi par une courroie de transmission, avait été élevé et projeté violemment sur le sol d'une hauteur de 10 pieds ; le conscrit observé par Desprès fut lancé en bas d'une escarpolette et retomba sur la face dorsale de la main prise entre le dos et le sol (?) ; enfin le cuirassier de Claudot fut jeté à terre pendant des exercices de voltige et le poids du corps porta sur le poignet gauche. Le mécanisme n'en est pas élucidé et il n'a jamais été possible de savoir avec précision si le blessé était tombé sur le dos ou sur la paume de la main en flexion on en extension ; Desprès admet qu'un certain mouvement de torsion du poignet doit jouer un rôle dans l'étiologie de la lésion.

Anatomie pathologique. — Voici quel était l'état des parties dans le fait de Maisonneuve [autopsie] : « Les os de la deuxième rangée du carpe étaient complètement séparés de ceux de la première sur lesquels ils chevauchaient en arrière de plus d'un centimètre; une petite partie du scaphoïde était restée unie au trapèze : une portion du pyramidal entraînant avec elle l'os pisiforme avait suivi l'os crochu. Les ligaments latéraux internes et externes de l'articulation radio-carpienne étaient complètement rompus ainsi que les fibres ligamenteuses antérieures et postérieures qui unissent les rangées du carpe. » On ne connaît pas les désordres produits par la luxation en avant et on ne peut jusqu'ici que les supposer.

Symptomatologie. — On ne connaît qu'imparfaitement les signes des déplacements dorsaux, car le blessé de Maisonneuve fut apporté mourant, et la lésion ne fut reconnue qu'au moment de l'autopsie. La main déviée se trouvait portée en arrière ce qui donnait au membre la figure d'un 7 ; en avant, au niveau du pli transversal du poignet, existait une dépression brusque surmontée de la saillie de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras, et encadrée par les apophyses styloïdes : la main paraissait raccourcie et l'extension des doigts était difficile. Sur la face dorsale la partie supérieure de la main faisait un

(1) Maisonneuve, Mém. de la. Soc. de chir., 1851.

(2) Desprès, Bull, de la Soc. de chir., 1875.

(3) Richmond, Lancet, 1899, vol. I, p. 8M.

(4) Claudot, Arch. de méd. milit., 1885, p. 136.

LUXATIONS MEDIO-CARPIENNES.

relief brusque à ([uelques lignes au-dessus des 'apophyses styloïdes.

La lésion était caractérisée dans les trois luxations antérieures par une déformation du poignet aflcctant la forme dite en baïonnette, par un raccourcissement du membre mesuré de la pointe olécrànienne aux têtes métacarpiennes et par une gêne considérable des mouvements du poignet avec douleurs spontanées et à la pression (fig. 71).

Diagnostic. — • L'aspect de la déformation pourrait, au premier abord, faire croire à une fracture de l'extrémité inférieure du radius, méprise qu'on évitera en remarquant que dans la luxation la déformation en dos de fourchette se fait en sens contraire, qu'il n'y a pas de raccourcissement du membre et que les deux apophyses styloïdes ont gardé leur situation réciproque. Mais la région du poignet pouvant être le siège de luxations diverses, on distinguera la variété du déplacement auquel on a affaire au moyen de deux repères essentiels : 1 " la pointe de l'apophyse styloïde du radius ; 2'' l'interligne trapézo-métacarpien qu'il est facile de rendre très apparent en rapprochant le métacarpien du pouce de celui de l'index. Ces deux points étant reconnus et marqués à l'encre sur les téguments du blessé, le chirurgien devra se rappeler que l'interligne médio-carpien est à environ trois ou quatre millimètres au-dessous de la pointe radiale et à quinze millimètres au-dessus de l'interligne trapézo-métacarpien. Dans le cas de luxation médio-carpienne, la saillie de la surface luxée, qu'on dessine par un trait coloré, se trouvera à peu près au même niveau que la pointe radiale et à quinze millimètres au moins au-dessus de l'interligne trapézo-métacarpien, tandis qu'elle coïncidera avec ce dernier repère s'il s'agit d'une luxation des métacarpiens sur le carpe ; enfin, si l'on a affaire à un déplacement radio-carpien, le trait coloré indicateur remontera à plusieurs millimètres au-dessus de la pointe styloïdienne radiale.

Traitement. — C'est en combinant la flexion forcée du poignet avec des mouvements de traction qu'on a obtenu la réduction. Pour obvier à une récidive, facile dans les premiers jours, il faut maintenir le poignet fléchi dans une petite attelle palmaire en plâtre, moulée sur le membre au moyen de quelques tours de bande, et faire garder l'immobilisation pendant une quinzaine de jours au moins.

Fig'. 71. — Luxation médio-carpienne en avant, cas de Richmond (1, côté externe du poignet; 2, cO)té interne).

LUXATIONS CARPO-MÉTACARPIENNES (1).

La fréquence relative de la luxation trapézo-métacarpienne, comparée à celle des quatre derniers métacarpiens sur le carpe, fait qu'on l'étudié à part.

Luxation trapézo-inétacarpieiine. — Elle ne paraît pas très commune, puisqu'on n'en a guère recueilli que 28 cas en ajoutant aux 26 faits de Girard un cas de Saletés et un cas de Guermonprez [in thèse Carette).

Cependant, contrairement à Berger, à Astley Cooper et à Nélaton, Tillaux ne la croit pas rare et dit l'avoir rencontrée assez souvent, mais, pour lui, si les praticiens la méconnaissent fréquemment surtout lorsqu'elle est incomplète, c'est qu'ils n'y songent pas.

On peut dire que le déplacement se fait toujours en arrière, car la présence du deuxième métacarpien et des muscles qui occupent le premier espace interosseux rend les luxations latérales impossibles et l'antérieure n'a plus été observée depuis le fait unique rapporté par Astley Cooper. (Sur les 28 cas, la luxation était complète 12 fois et incomplète 16 fois.)

Causes. — Comme causes directes, elle reconnaît une chute faite, la main ouverte, sur un corps saillant et dur, sur le rebord d'une table par exemple, un coup de marteau porté à faux sur l'éminence thémar, et comme causes indirectes l'adduction et la flexion forcées du pouce ou l'extension et l'abduction exagérées. Saletés, qui a cherché à élucider le mécanisme de ce déplacement, pense que chez certains sujets la brièveté extrême et l'épaisseur considérable des métacarpiens qui donnent à ces os une résistance considérable s'opposent, en même temps, à leur fracture sous l'influence d'un traumatisme violent et leur permettent, quand le choc porte dans une direction favorable, d'agir à la manière d'un coin sur leurs articulations supérieures et d'arracher ainsi les hgaments au point où la résistance est la plus faible.

Les désordres analomo-pathologiques qui ont pu être étudiés dans deux autopsies, l'une de Foucher, l'autre de Guérin-Roze, et sur des pièces expérimentales préparées par Girard, consistent en : déplacement simple sans déchirure capsulaire mais avec tension des ligaments antérieurs dans la luxation incomplète, et en déchirure des fibres antérieures avec distension des postérieures dans la luxation complète.

(1) Voir les articles des Dictionnaires et Carayoîv, thèse de Paris, 1872. — Saletés, Arc/i. de méd. milit., 1885, t. VI, p. 436. — Girard, thèse de Paris, 1886. — Orillard, Gaz. des hôp., 7 octobre 1893.— Carette, Luxât, trapézo-métac, thèse de Paris, 1894.

Los sijmplàmes varient suivant rélenduc du doplaconicnl. S'il n'est que pai'tiel ((ig. 72), on constate, en arrière, une saillie légère métacarpienne sensible au toucher plutôt (jue visible et disparaissant avec un cracpienient brus(|ue sous rinlluence d'une forle abduclion du doigl, <ît, en avant, le reliel' Irapézien et l'aplatissement léger de lémincnce Ihénar; le pouce et le métacarpien sont fléchis, l'extension est impossible et l'abduction ainsi que l'adduction sont douloureuses. Si le déplacement est total on oljserve une saillie postérieure de douze à quinze millimètres, déviée parfois en dedans entre le tendon du longextenseur du pouce et du long abducteur, un relief palmaire Irapézien surmonté d'une dépression, avec un aplatissement de Téminencc

Fig-. 72. — Fait de Peter (Golden).

thénar auquel succède du gonflement au bout de quelques jours; le iloigt peut-être raccourci de cinq à seize millimètres suivant le degré d'ascension de l'os luxé sur le carpe.

Le diagnostic est facile et Tillaux fournit le signe patliognomoniquc suivant : « Pressez avec le pouce sur la tète du métacarpien, la saillie disparaît aussitôt; mais à peine avez-vous retiré le doigt qu'elle se reproduit. En exécutant cette manœuvre vous sentez la tête se mouvoir comme une touche de piano... On perçoit en môme temps la crépitation cartilagineuse. »

Traitement. — La réduction a été très facile 24 fois sur 28 et a pu, même au bout de plusieurs mois, être obtenue sans manœuvres violentes, rien qu'en exerçant une traction sur le pouce empoigné à pleine main, combinée à une pression sur la saillie métacarpienne, faite de haut en bas et d'arrière en avant: mais la contention est malaisée. Pour maintenir, on met le pouce dans une position intermédiaire à l'abduction et on applique un petit appareil plâtré allant du poignet au milieu de la face dorsale de la main, en laissant la paume à peu près libre, et qui maintient la coaptation des surfaces luxées grâce à un petit morceau de liège taillé convenablement et appuyant sur la tète du métacarpien ; l'appareil sera gardé une quinzaine de jours.

Luxations des quatre derniers métacarpiens. — Ces luxations ont fait l'objet d'une bonne revue de la part dOrillard qui en a recueilli douze cas en y comprenant le sien. Elles peuvent être isolées ou simultanées (5 d'une part, 7 de l'autre).

Luxations isolées. — Elles comprennent les cas de Blondin, Roux, Bousquet, Humbcrt; une est antérieure, quatre postérieures, deux incomplètes; elles sont imputables à des chutes, à un coup de pied de cheval, à l'explosion d'une mine; dans le fait de Maurice, le quatrième métacarpien avait été repoussé directement en arrière par le levier d'un fusil chassepot dont la cartouche s'était enflammée brusquement avant que l'arme fût complètement fermée. L'autopsie pratiquée dans le cas de Roux montra que l'extrémité supérieure du troisième métacarpien reposait sur la face dorsale du grand os : tous les ligaments étaient rompus, excepté quelques lambeaux fibreux rattachant ensemble les deuxième et troisième métacarpiens, le tendon du deuxième radial était relâché.

Symptomatologie. — Suivant la direction du déplacement, on constatera, soit à la face dorsale, soit à la face palmaire, l'existence d'une forte saillie formée par l'extrémité carpienne de l'os déplacé, et, à l'opposé de ce relief, une dépression plus ou moins sensible correspondant à la cavité de réception du métacarpien devenue libre par le fait de la luxation; la flexion et l'extension du doigt sont limitées. Pour réduire il suffit d'exercer des tractions sur ce doigt et de repousser directement vers sa loge l'extrémité métacarpienne.

Luxations simultanées. — Dans les cas de Vigoureux, Erichsen, Rivington et Tillaux, le déplacement portait sur les quatre métacarpiens: sur les cinq dans celui de Poulet, sur les deux premiers, et enfin sur les deuxième et troisième dans les observations de Foucher et Orillard. La luxation ne s'est faite que deux fois en avant, ce qu'explique la disposition des extrémités carpiennes taillées en coin à base postérieure. Les causes efficientes sont : une chute d'un lieu élevée, l'explosion d'une arme à feu dans la main, etc.

Les luxations en arrière donnent lieu à la déformation en dos de fourchette, mais la convexité est située plus bas que dans la fracture du radius; les doigts sont raccourcis. Le diagnostic en sera fait d'après les indications anatomiques que nous avons exposées en traitant des luxations médio- carpiennes : une ligne transversale prolongeant l'interligne trapézo-métacarpien répond à peu près à l'interligne carpo-métacarpien et se trouve environ 12 millimètres plus bas que l'interligne médio-carpien.

Traitement. — On réduira en embrassant le poignet dans les deux mains et en pratiquant l'extension combinée avec une pression refoulant la saillie en avant ou en arrière suivant le sens du déplacement, la région sera immobilisée huit à dix jours dans un petit appareil plâtré; en général le retour des fonctions est complet.

LUXATIONS MÉTACARPO-PITALAXGIENNES. 217