LUXATIONS M ÉTACARPO-PII AL ANCIENNES

Cette culbute (le l'osselet constitue un phénomène c-onslant quand le sésamoïdc est porté assez loin sur le dos du luétacarpien et (pie les ligaments métacarpo-phalangiens sont rompus. Si, au contraire, le petit os se trouve tout près du rebord de la tète articulaire, il pourrit glisser sous l'elTort de la traction au lieu de se renverser et la réduction se produira.

Symptomatologie. — L'attitude du doigt (fig. 78) ne ressemble nuUementàcelle quenousavons signalée précédemment. La phalange

Fig. 77. — Luxation complexe (Dessin de Farabeuf).

est rabattue en avant, la phalangette étendue dans l'axe, et le pouce rectiligne demeure à peu près parallèle au métacarpien sur lequel il chevauche dans une étendue variable. La tête du métacarpien est superficielle, saillante en dehors, et la phalange très mobile. La mensuration du doigt indique tantôt un raccourcissement, réel, souvent un résultat nul. On peut redresser la phalange, mais elle revient à

Fig'. 78. — Luxation complexe. Déformation, vue palmaire et externe, d'après nature sur le vivant. On devine la saillie sous-cutanée de la tète du métacarpien le pouce est dans Taxe et la phalange ne fait à l'œil qu'une saillie bien légère sur le dos du métacarpien (Farabeuf).

sa position première comme mue par un ressort sitôt qu'on l'abandonne, et les mouvements de flexion, en raison de la résistance apportée par les débris des ligaments dorso-latéraux, restent très limités. « Quand on redresse la phalange de force, on sent de la manière la plus nette qu'elle se soulève et s'écarte du métacarpien dont la sépare l'os sésamoïde redressé lui-même en raison de son mode d articulation. En la tenant redressée, on sent qu'elle ne peut frotter sur le métacarpien, toujours à cause du sésamoïde empaqueté de tissu

fibreux. » On peuL obtenir le frottement rude osseux en refoulant la phalange vers le poignet.

Traitement. — Une fois le renversement de l'osselet produit, la réduction devient impossible tant que les dispositions anatoraiques restent identiques ; môme, quand une traction forte et soutenue a réduit notablement le chevauchement de la phalange sur le méta- ^carpien au point de ramener presque bout à bout les deux extrémités osseuses, on a beau pousser et tourner, elles ne se coaptentpas, la charnière gléno-sésamoïdienne constituant un véritable rideau de fer qui s'oppose au contact des surfaces articulaires. Mais si la traction très violente, en déterminant la rupture totale des ligaments latéraux, permet un écartement de ces surfaces d'environ 6 millimètres la réduction peut s'opérer; c'est par la section préalable de ces ligaments que s'expliquent les succès qu'obtinrent Taafîe, Reinhart, Hamilton, etc.

Avant de recourir, dans ces luxations complexes, aux procédés sanglants dont nous parlerons plus loin, on utilisera la méthode des tractions sur la phalange redressée, suivant le 772oc/ms faciendi conseillé par Farabeuf. « On commence par tirer dans l'axe jusqu'à donner au pouce sa longueur et même un peu plus, ce qui est facile, puis, sans cesser de tirer dans l'axe du métacarpien, on redresse la phalange à angle droit ce qui redresse l'osselet et le place de champ sur le bord cartilagineux sur lequel on le fait glisser en enfonçant pour ainsi dire la phalange redressée dans le métacarpien. La luxation est devenue alors simple et incomplète ; on termine la réduction en rabattant la phalange. » Ces tractions doivent être faites par le chirurgien qui empoigne le pouce soit directement à pleine main, soit au moyen de la pince spéciale de Farabeuf (fîg. 79), et peuvent, sans inconvénient, être très énergiques ; deux aides tiennent fortement le bras et l'avant-bras du blessé, qui doit être anesthésié préalablement : un troisième assistant maintient le métacarpien et s'efforce, par une pression soutenue, de faire la coaptation. La réduction est souvent pénible, et Guermonprez (1) rapporte avoir mis plus d'une heure pour obtenir la coaptation : il est vrai que le malade, un jeune garçon qui ne devait pas manquer de courage, n'était pas endormi.

Malgré tout, particuUèrement si le tendon fléchisseur est luxé en dehors (disposition rare mais grave), l'irréductibilité demeure parfois absolue et le recours au bistouri s'impose. C'est au début de ce siècle que l'intervention opératoire a été pour la première fois mise en pratique dans le but de remédier aux luxations rebelles du pouce en arrière (Evans de Kettey) ; mais la plupart des chirurgiens, avant l'ère antiseptique, se montraient opposés à l'opération et Blum pense encore que les risques à courir par l'emploi des procédés sanglants

(1) Guermonprez, Journ. des sciences méd. de Lille, 23 mai 1892.

LUXATIONS MÉTACARPO-PIIALANGIEXNES.

ne valent pas les avantages qu'on [)eut compter en relirei-. Aujourd'hui ces interventions ojx-ratoires se sont multipliées, compi-enanl, suivant la classification de Thiau : W incision des ligaments lalércuix ; '2° Vincision du ligament antérieur ; 3° V incision des muscles ; i" ï incision (les tendons du long fléchisseur et du court extenseur ; 5° les résections osseuses.

Vincision des ligaments latéraux, que Bell pratiquait au moyen d'une aiguille à cataracte et qui a été faite par Reinharl, llamillon,

Fig'. 79. — Pince de Farabeuf pour la réduction des luxations du pouce.

Taaffe, Pauli, Druit, paraît à Farabeuf et à Andrews une opération recommandable bien que Roser et Richer la rejettent, la ténotomie paraissant trop incertaine. On peut du reste lui reprocher de diminuer pour l'avenir la solidité de l'articulation.

h'incision du ligament antérieur et même son excision ont donné des succès à Ranke, Tillaux, Bœckel (1), Richon. Roser conseille d'y procéder en pénétrant à côté du tendon extenseur, de façon à reconnaître la position de la sangle giénoïdienne qu'on incise au voisinage de l'os sésamoïde; après l'opération le pouce doit être immobilisé unequinzaine de jours. La résection des sésamoïdes expose, il est vrai, à la récidive du déplacement, mais l'incision simple du ligament, telle que Jalaguier la recommande, constitue une pratique très raisonnable; le seul reproche qu'on peut lui adresser c'est de constituer une section sous-cutanée, or il faut voir clair pour ne couper que ce qui résiste.

(1) BœcKEL, Gaz. des hàp., ISisl.

Vincision (Fune ou des deux lèvres de la boutonnière musculaire qui forme autour de la tête métacarpienne une fronde contractile peut être considérée comme inefficace, bien qu'elle ait donné deux succès à Paquet (de Lille), car il est probable que, dans ces deux cas, l'irréductibilité eût cédé à des tractions prolongées, puisque Farabeuf a vu couper dans toute son épaisseur la lèvre externe de la boutonnière sans que la coaptation des surfaces pût être obtenue.

On peut adresser le môme reproche à la section des tendons dont la suppressioQ serait encore des plus fâcheuses.

Tous ces procédés ont un inconvénient commun, c'est de ne pas donner un jour suffisant et de ne pas permettre au cliirurgien de reconnaître la nature réelle des agents qui créent l'irréductibilité et qui sont quelquefois multiples. Dans un fait de Polosson (1), cette irréductibilité était imputable : l°au muscle sésamoïdien externe non déchiré coiffant le tiers externe de la tête du métacarpien ; 2° à l'osselet sésamoïdien externe ; 3° à l'interposition entre les surfaces articulaires de la partie externe du ligament glénoïdien. On doit donc recourir à l'ouverture large de l'articulation, et cela nous mène à parler des procédés qui s'attaquent au squelette

La résection de la tête métacarpienne, pratiquée par Lucke et Clark (2) vers 1871, puis par Ranke avec un résultat fonctionnel douteux, ne serait, pour Bouilly, indiquée que dans des cas exceptionnels, parce qu'elle facilite la reproduction de la luxation ou aboutit à ï'ankylose. Mais cette récidive paraît problématique et c'est plutôt à la suite des excisions ligamenteuses qu'on l'a signalée ; de même, avec l'antisepsie, Ï'ankylose peut être évitée et, comme le dit Montaz, Ï'ankylose elle-même vaut mieux que la non-réduction du déplacement, la mobilité de l'articulation trapézo-métacarpienne suppléant à la disparition des mouvements de la jointure qui lui est immédiatement inférieure. Néanmoins, dans les luxations récentes et rebelles, nous pensons qu'il est indiqué de recourir d'abord à l'arthrotomie et à la syndesmotomie, quand elle est possible toutefois, car Ollier la déclare souvent insuffisante quand les parties se sont enflammées : « Les tendons et les débris capsulaires sont agglutinés entre eux ; les muscles rétractés et infiltrés ont perdu toute leur élasticité et, même après la section et l'excision du ligament glénoïdien, on ne peut pas réduire. Il est impossible de redescendre la phalange au niveau de la tête métacarpienne. C'est ce qui nous a contraint de recourir à la résection. » Mais on sera en droit de recourir à l'excision osseuse dans les luxations anciennes, alors qu'aux causes ordinaires qui s'opposent à la réduction vient s'ajouter l'irréductibilité par déformation articulaire ou adhérences, dans les luxations infectées récentes ou anciennes, ce qui est le moyen d'obtenir un large drainage du foyer

(1) PoLossox, Arch. prov. de chir., mars 1893, p. 161.

(2) Clark, Lancet, 1872.

LUXATIOxNS M1':TAC.VRP0-P]IA[.ANGIR\M-S. 225

de suppuralioii, ol dans les luxations ivcidivaides Irailécs drjà ou non par la syndesmoLoniie.

Manuel OPÉRATOiiîii. — Après applicalioii de la bande (D'^sniarcli on fait à la l'are palmaire une incision unique de 1 à a cenlimèlres d'étendue portant sur la tète métacarpienne; arrivé sur l'os mis à nu on désinsèrc le périoste, et avec la pince de Liston on décapite le métacarpien. Cette incision palmaire, qui est conseillée par Montaz, ne nous paraît indi(|uée primitivement que si on est absolument décidé à pratiquer d'emblée l'excision osseuse; quand le déplacement sera récent et que la syndesmotomie aura chance de réussir, mieux vaudrait commencer par une incision dorsale externe, comme l'ont faite Ollier, Polosson et Rose, qui permettrait de se rendre aisément compte des causes d'irréductibilité et de procéder plus facilement à la réintégration de la phalange. Si, au cours de l'opération, la résection de l'os paraissait indispensable, on ferait saillir au dehors la tète par cette fente dorsale ; en cas de difficulté, on adjoindrait une deuxième incision du côté palmaire.

La longueur d'os à enlever variera suivant le degré d'ascension delà phalange et l'ancienneté du déplacement; en moyenne elle sera de 10 à 12 millimètres si les tissus sont déjà hyperplasiés, et de G à 7 millimètres dans le cas contraire ; on n'a pas à craindre chez les jeunes gens d'arrêter l'accroissement du métacarpien, puisque son cartilage épiphysaire qui est unique se trouve à l'extrémité supérieure. Si le sujet est jeune on fait l'ablation du périoste dans le but de prévenir l'ankylose puis on suture et on réduit : le drainage est inutile s'il n'y a pas d'arthrite infectieuse : le pouce est ensuite maintenu dans l'immobilisation pendant huit à dix jours, et il sera bon, au bout de ce temps, de commencer les mouvements passifs d'une façon douce et progressive. Ollier recommande de modeler l'ossification nouvelle au moyen de pressions méthodiques, d'attelles de bois flexibles auxquelles succéderont les doigts en caoutchouc, et de soumettre plus tard le pouce à des tractions continues lorsque la cicatrisation est déjà avancée. Des malades opérés et traités suivant ces préceptes par Ollier, Poncet, Montaz, se servent de leur pouce avec la plus grande aisance et c'est à peine si le doigt a perdu sa force.

Sans doute il ne faut pas compter que cette restauration fonctionnelle sera la suite ordinaire des résections métacarpiennnes du pouce, et il est à prévoir que le résultat opératoire sera souvent l'ankylose. Mais cette détermination est loin d'être aussi redoutable qu'on pourrait le croire de prime abord et ne peut suffire à faire rejeter une opération qui supprime une dilïormité aussi disgracieuse que celle d'un pouce luxé en arrière avec une saillie considérable de la tète métacarpienne sur l'éminence thénar. S'il est vrai qu'aux doigts la fonction prime la forme, il faut savoir que le mouvement principal du pouce, qui est l'opposition, n'est pas supprimé pas l'ankylose. C'est Traité de chiruhoie. III. lo

pourquoi Raraally (1) pouvait écrire en 1891 : « Bien qu'il n'en existe pas encore d'exemple, il est permis de concevoir qu'il y ait avantage à souder quelques articulations des doigts et particulièrement du pouce, dont l'importance est si grande au point de vue fonctionnel... Supposons qu'un sujet se présente avec une subluxation récidivante de l'articulation métacarpo-phalangienne, comme cela s'observe dans quelques cas de laxité articulaire exagérée, subluxation se reproduisant sous l'influence de certains mouvements et enlevant au pouce la force qui qui est nécessaire dans le mouvement de préhension, la soudure de la phalange au métacarpien pourrait augmenter la force du mouvement d'opposition du pouce aux autres doigts. »

Cette soudure ou arthrodèse a été pratiquée par Delorme, après résection métacarpo-phalangienne, chez un jeune sujet atteint de luxation récidivante du pouce avec gêne fonctionnelle considérable, au point que le pouce était en réalité exclu du mouvement d'opposition. Nimier (2), qui relate cette observation et qui a vu le petit opéré plusieurs années après l'opération, a constaté que les résultats de cette arthrodèse étaient excellents ; des recherches qu'il a instituées sur un certain nombre de sujets lui ont montré que l'excursion des mouvements de flexion et d'extension du pouce est parfois très réduite sans qu'il en résulte pour le sujet aucune gêne fonctionnelle appréciable; Huguier déjà, en 1873, avait fait remarquer qu'à l'état normal c'est à peine si la phalange du pouce se fléchit sur l'os qui le supporte.