LUXATION MÉTACARPO-PHALANGIENNE DES QUATRE DERNIERS DOIGTS

Les quatre derniers doigts peuvent subir, comme le pouce, des déplacements en avant et en arrière. Polaillon, sur 26 luxations de cette nature, en compte 17 en arrière et 8 en avant, se répartissant de la manière suivante :

,„ , ,. ,, 11- 1 !'■ 1 ( 10 en arrici-c.

lo luxations metacai-po-plialanaienncs de 1 index:. • ^ ,

* ' '^ (3 en avant.

, , ,. ( 2 en arrière.

•1 — — — du médius. ■ , ,

I 2 en avant.

„ , ,, , . ^ 2 en arrière.

3 — — — de 1 annulaire. ; , ,

/ 1 en avant.

„ ,,,.,.( 2 en arrière.

3 — — — de 1 auriculaire. , , ,

f 1 en avant.

Une luxation simultanée de l'annulaire et de l'auriculaire en avant.

— — — du médius en arrière.

— — des quatre derniers doigts sans désignation du sens du <lcplacement (cas de Goyrand).

(1) Le Dextu, France méd., avril isxi. — Poi.aii.lox, Dicl. encycl., art. Doigt. — J.\i,.\GuiER. Arch. gén. de mt'd., 1880, t. I.

Thèses de Paris : Michelot, 1882-18S3 ; — FmicH.\un, 1801-1892.

Luxations en arrière. — Elles sont ordinairement consécutives à une chute sur la face palmaire des doigts étendus, à un heurt violent contre un corps résistant, à un coup de pied de cheval; dans un cas de Terrier, un rouleau à écraser le macadam était passé sur la main du blessé, en appuyant seulement sur le dos du deuxième métacarpien dont la tête faisait saillie dans la paume de la main, les autres doigts ayant été protégés parles cailloux avoisinants.

Anatomie pathologique. — Mécanisme. — Les particularités anatomo-pathologiques que nous avons signalées en exposant les luxations du pouce s'observent dans les déplacements des quatre derniers doigts.

Quand une violence considérable vient à exagérer l'extension, le ligament glénoïdien se rompt à ses attaches métacarpiennes et suit la phalange qui l'entraîne en arrière, tandis que la tète du métacarpien se loge sous les téguments palmaires en s'étranglant dans une sorte de collier formé par le bord rompu du ligament antérieur et les fibres des liens latéraux ; si la déchirure de ces derniers est partielle, la luxation demeure incomplète, la phalange ne s'avançant sur le dos du métacarpien que dans une faible étendue et la sangle glénoïdienne ne demande qu'à redescendre, à moins qu'une crête transversale saillante de l'extrémité articulaire supérieure, analogue à celle que Farabeuf a signalée au pouce, ne vienne l'arrêter, ce qui est exceptionnel.

Les luxations complètes peuvent être: 1° simples; 2" complexes.

Dans la première variété, la dissection des parties montre que la phalange redressée se tient sur le col ou la face dorsale du métacarpien, maintenue dans sa position par le tendon fléchisseur déplacé en dedans, par le tendon extenseur et les débris des ligaments latéraux ; le ligament glénoïdien remonté reste appliqué par sa surface articulaire sur le col ou le dos du métacarpien. Dans cette situation, si l'on vient à pousser en avant la phalange toujours redressée la luxation se réduira; par contre, cherche-t-on à tirer directement le doigt raljattu, le ligament glénoïdien se retournera, sa face articulaire regardant en arrière et l'irréductibilité sera créée ; on aura ainsi une luxation complexe.

C'est donc, d'après Jalaguier dont nous venons d'exposer les idées, le renversement de la sangle glénoïdienne qui, en s'interposant entre les surfaces luxées, crée l'irréductibilité, opinion admise du reste aujourd'hui par la grande majorité des chirurgiens et qui paraît la seule plausible.

Dans une série de recherches expérimentales, Fruchaud a constaté une fois que l'obstacle à la réduction était constitué par un repli du fibro-cartilage, long d'un centimètre environ, plongeant entre les deux os qui le pinçaient à la manière d'une tenaille.

LUXATIONS METACARPO-PHALANGIENNES. 223

Symptomatologie. — Nous ne parlerons pas de la luxation incoinplclc ({ui, clini({uemcnl, n'existe pas. Dans a luxation complète, on constate une saillie de la phalange en arrière et de la tèle du métacarpien en avant, un raccourcissement du doigt qui peut atteindre un centimètre et demi, de la gêne ou de l'impossibilité des mouvements; l'attitude du doigt peut varier, mais ordinairement la première phalange est redressée en extension forcée sur le dos de la main et les deux autres sont à demi fléchies; le tendon extenseur est tendu et forme une corde rigide.

Si la luxation est complexe, le relief formé par les extrémités osseuses est peu prononcé, surtout peu visible, et le doigt se trouve en position rectiligne ou peut même être légèrement fléchi.

Le pronostic, aujourd'hui du moins, n'a plus la gravité rpi'il présentait autrefois et qui était due soit à l'issue de la tète du métacarpien par une plaie de la face palmaire, soit aux difficultés que la réduction offrait alors dans certains cas. Lorsque les os ont été remis en place, les fonctions du doigt se rétablissent habituellement d'une façon satisfaisante.

Traitement. — Quand un chirurgien se trouve en présence d'une luxation métacarpo-phalangienne en arrière simple, c'est à la méthode si bien exposée par Farabeuf qu'il doit d'abord recourir; l'anesthésie n'est pas nécessaire : des aides maintenant le bras et la main, l'opérateur empoigne directement le doigt qu'il maintient redressé ou dont il exagère l'extension, et le fait glisser à frottement sur le dos du métacarpien jusqu'à la tète de cet os ; le doigt étant alors rabattu la luxation est réduite.

Si le déplacement appartient à la variété complexe ou que les premières tentatives de réduction demeurent infructueuses, le mieux est d'anesthésier le blessé, de redresser la phalange saisie dans la main ou entre les mors d'une pince spéciale en la reportant vers la base du métacarpien et quand une sensation de frottement indiquera qu'on a obtenu le contact osseux, de terminer par le modiis facienli précédent. Si on échoue il n'y a plus qu'à recourir à une opération sanglante : arthrotomie sous-cutanée, arthvolomie à ciel ouvert, pèse et ion.

\S arthrotomie sous cutanée, telle que Jalaguier l'a pratiquée a^ec un excellent résultat d'après les conseils de Farabeuf, parait une très bonne opération particulièrement dans les luxations récentes, ^'oici comment on doit, d'aprèg son auteur, y procéder :

Il n'est besoin que d'un aide et d'un fortténotome à pointe rabattue. Les points de repère sont : le bord postérieur de la cavité gléno'ide phalangienne et le tendon extenseur; la phalange doit être dans l'axe du métacarpien de façon que le milieu de la sangle glénoïdicnne soit exactement sur la direction de cet axe, le bistouri devant éviter 1 os sésamo'ide (index). « L'aide, tirant sur le doigt et le mainlenaid dans

l'axe du mélacarpien, présente la main par la face dorsale. Lechiruro-ien lenanl le ténolome comme une plume à écrire fait une ponction

à la peau, à deux centimètres en arrière de la base de la phalange, immédiatement en dehors du tendon extenseur. L'instrument est maintenu couché sur le dos de la main, parallèlement au tendon et glissé sous les.

téguments dorsaux, vers la surface articulaire de la phalange. Le dos de la pointe rencontre bientôt la facette articulaire et la reconnaît ; à ce moment, il faut un peu relever le manche de façon à abaisser la pointe qui, sans perdre le contact de la cavité glénoïde de la phalange, vient attaquer, sur la face dorsale du métacarpien, le ligament glénoïdien interposé. Il n'y a plus alors qu'à sectionner le ligament, ce qui est fait sans peine, mais à la condition d'appuyer fortement la pointe sur le métacarpien pendant qu'on retire l'instrument sur une étendue d'un centimètre environ. On perçoit avec une grande netteté la sensation particulière que donne la couche fibreuse divisée par le tranchant (fig. 80). «

Fis-. 80. -Vue dorsale du foyer ou ^" P®'^'^ reprocher au procédé de vert et disséqué d'une luxation Jalaguier d'agir un peu à l'aveuglc,

car s'il est vrai que la connaissance exacte de l'obstacle qui s'oppose à la réduction éclaire et guide suffisamment le chirurgien agissant, les yeux fermés pour ainsi dire, dans la profondeur des tissus, des cas peuvent se rencontrer dans lesquels les muscles ou les ligaments latéraux viendront

du pouce gauche en arrière, com plexe variété externe : ad, muscle adducteur ou sésamoïdien interne ; //, muscle court fléchisseur ou sésamoïdien extei'ne ; i, tubercule phalangien interne sous lequel paraît la tête du métacarpien ; e, tubercule phalangien externe débordant cette tète que le tendon long fléchisseur étrangle de ce côté ; c, glène de la phalange ;

d,dos du métacarpien ; de c end, ^nforccr l'action d'arrêt excrcée par

mcision a lan^e pour trancher le . .

ligament glénoïdien (Farabeuf). la sangle glénoïdiemie, rendant amsi

insuffisante la section unique de cette bride fibreuse. Le diagnostic de la position du ou des os sésamoïdes n'est pas non plus, d'après Fruchaud, toujours aisé à établir et la section sous-cutanée peut présenter certaines difficultés qu'un chirurgien moins expérimenté que Jalaguier ne surmonterait pas

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aussi facilemenl que lui. Ajoulons encore ((uc si la luxaliou dalc déjà dun cerlain temps, les lissus enlranl dans la conslilulion de rarlicle ou Tavoisinant peuvent avoir subi certaines modifications pathologi(pies maintenant l'irréductibilité malgré l'incision préalable du ligament interposé.

Dans ces conditions, et grâce à la sécurité que donne la pratique antiseptique, on comprend que quelques cbirurgiens aient conseillé de mettre les surfaces articulaires largement à nu, ce ((ui permet de se rendre compte des causes réelles de l'irréductibilité et de les attaquer là où elles sont et quelles qu'elles soient.

Cette arthrotomie à ciel ouvert a été pratiquée avec un succès constant par Robson (1), Stimson (2), Ranke (3j, Symonds [2 cas] (A), Willemer (5), JMonprofit (6j, et nous la croyons toujours indiquée quand l'incision sous-cutanée a échoué ou que la luxation présente déjà une certaine ancienneté.

Opération. — Anesthésie du blessé, locale (cocaïne I p, 100) ou générale : précautions antiseptiques habituelles.

Incision des parties molles sur une étendue de 2 à 3 centimètres, latérale pour l'index et l'auriculaire, dorsale ou dorso-latérale pour le médius et l'annulaire ; mise à nu des extrémités articulaires qu'on maintient écartées par une forte traction, section du ligament glénoïdien avec un bistouri à lame étroite allant, du milieu de son attache à la phalange, jusqu'à son bord libre ; dégagement des deux lèvres fibreuses ainsi créées interposées entre les surfaces ; suture de la plaie.

Inutile de drainer à moins qu'il n'y ait déjà infection du foyer traumatique.

Immobilisation du doigt pendant huit à dix jours ; au bout de ce temps on commencera des mouvements passifs progressifs auxquels on adjoindra rapidement les mouvements actifs.

RÉSECTION. — La résection de la tête métacarpienne, qui a été pratiquée avec succès par Ranke (index), Hue, Cauchois, Turner et qui, pour le pouce, constitue une opération recommandable, perd de sa valeur quand on l'applique aux autres doigts, leur base se rapprochant du carpe et la phalange s'insinuant plus ou moins loin entre les métacarpiens adjacents, ce qui constitue une difformité irréparable, qui serait plus choquante encore chez les enfants, l'accroissement de l'os subissant une diminution marquée par l'elïet de l'excision du cartilage épiphysaire inférieur. La syndesmotomie suffit du reste, dans la très grande majorité des cas, pour assurer la réduc-

(1) Robson, Lancet, 26 juillet 1890.

(2) Stimson, New York med. Journ., février 1889.

(3) Ranke, Revue des se. méd. de Hayem. 1878. t. XI.

(-4) Symonds, L.f/ice^, 188G, et Transact. Path. Soc. LonJon, 1888.

(5) WiLLEMiîR, Cenlralhl. fur Chir., 188.3.

^6) MoNraoFiT, Arch. prov. de chir., juillet 1892.

232 L. CAHIER. - Lli:SIONS TRAUMATIQUES DES ARTICULATIO^'S.

tion, mais la résoclion constituera une dernière ressource à laquelle on s'adressera quand les procédés ordinaires auront échoué, que le déplacement se reproduit sous Tinfluence des moindres causes, que les tissus périarticulaires, modifiés, rétractés, adhérents, ne penne Itent plus la coaptation des surfaces ou que la tête est « contusionnée, éraflée, fissurée, desséchée à l'air ou salie par des matières plus ou moins septiques ». (Olher.)

L'extirpation de la tête d'un des quatre derniers métacarpiens se fera au moyen d'une incision palmaire verticale pour le médius et l'annulaire, la tête du métacarpien de ces doigts se présentant sous la peau amincie et tendue au point que le sphacèle en est imminent, dorsale interne pour l'auriculaire, et dorsale externe pour l'index. Les lèvres de la plaie étant maintenues bien écartées par des crochets mousses, on enlève une rondelle osseuse de 5 à 6 millimètres d'épaisseur, après décortication périostique, par un coup de cisaille donné avec précaution.

Luxations en avant. — Elles sont rares : Polaillon en a réuni neuf cas et Estrada en a signalé un dixième. D'après ce dernier auteur, qui s'est livré à l'analyse de quelques faits publiés et à un certain nombre d'expériences cadavériques, elles reconnaîtraient comme mécanisme ordinaire de production la flexion forcée avec ou sans distorsion des doigts, accompagnée de l'impulsion en avant de la main.

Elles peuvent être complètes ou incomplètes.

Dans les premières, l'extrémité supérieure de la phalange se place en avant de la tête du métacarpien ; le doigt est redressé ou même légèrement incliné en arrière de façon à faire avec le métacarpien un angle obtus à ouverture postérieure ; quelquefois dévié latéralement ou même tordu sur son axe longitudinal il conserve habituellement sa direction normale : la flexion est impossible. Les ligaments latéraux de la jointure sont plus ou moins déchirés et le ligament glénoïdien est désinséré à son attache supérieure.

Les luxations incomplètes sont caractérisées par une flexion plus ou moins prononcée du doigt avec ou sans conservation de la direction normale. Les ligaments sont simplement distendus ou bien le faisceau postérieur des attaches latérales a subi une déchirure partielle.

Tous ces déplacements s'accompagnent de très vives douleurs, mais sont facilement réductibles et cèdent à la traction du doigt luxé, combinée avec la coaptation des surfaces osseuses.