LUXATIONS DE LA PHALANGETTE DU POUCE
Elles se font en arrière, en avant, latéralemenl.
Les déplacements postérieurs sont les plus habituels : quarantesept fois sur cinquante-cinq cas, d'après Polaillon. Ils reconnaissent pour cause soit un choc violent, dans une chute par exemple, sur la phalange unguéale étendue, soit une impulsion forte et brusque : dans un cas de Neboux, un matelot avait appliqué le pouce sur la lumière d'un canon chargé qui fit subitement explosion.
D'après Piquart on observerait comme lésions anatomiques : la déchirure constante du ligament glénoïdien antérieur restant adhérent le plus souvent à la phalange, la rupture ou l'arrachement plus ou moins complet de l'un et quelquefois même des deux ligaments latéraux, l'effraction de la gaine du fléchisseur et la déviation possible de ce tendon en dehors, en avant, ou en arrière, parfois l'arrachement partiel de ce tendon au niveau de ses insertions à la phalangette ; Polaillon pense que les ligaments latéraux restent intacts ou ne sont que légèrement éraillés en avant lorsque le déplacement se fait directement en arrière. Quanta la phalangette elle repose sur le dos de la phalange soit par le rebord articulaire seulement et prolonge alors l'axe du doigt, soit par sa cavité glénoïde et se tient dans ce cas complètement redressée.
L'irréductibilité qui est fréquemment signalée dans celte variété de luxation et qui serait due, d'après Malgaigne, à l'accrochementdu bec de la phalangette sur le rebord du collet phalangien, auquel s'adjoindrait la tension des ligaments latéraux tordus, paraît plutôt imputable à la luxation en dedans ou en dehors du tendon fléchisseur qui s'interpose entre les surfaces en contournant la phalange en spirale, et, dans des cas exceptionnels, au pincement entre les exlré-
(n GiiLLOx, Procj7\'.s mêd., 187 J. — Corînili.eau, Courrier mèd., 1879. — Nepveu, Luxât, phal. du pouce .tétanos, mort. {Congrès franc, de chir., 1886). — RÉviLHon, Luxât, de la phalang. du médius [Revue de la Suisse rom., octobre 1892).
Thèses de Paris. Burette, 1878; — Piquaud, 1879.
Thèse de Strasbour;^ : Guorgnos, 1S66.
mités articulaires du ligament glénoïdien détaché à son insertion phalangienne. (Pailloux.)
Symptomatologie. — Diagnostic — Complications. — La netteté des symptômes facilite le diagnostic, cependant le gonflement des parties peut, au bout de quelques jours, nécessiter un examen attentif. La phalangette est ordinairement renversée en arrière en formant avec la phalange un angle postérieur plus ou moins ouvert, ou rabattue et parallèle à l'axe phalangien: en avant se trouve une saillie formée par la tête de ce dernier os et surmontée d'une dépression facile à sentir par la pression ; en arrière, au niveau du pli articulaire, on constate un deuxième relief phalangettien adouci par la présence du tendon extenseur; il existe en ordre un raccourcissement plus ou moins considérable du pouce et les mouvements de flexion et d'extension sont impossibles.
Ces luxations s'accompagnent souvent, à la face palmaire du doigt, soit d'une ecchymose transversale linéaire, soit d'une déchirure des parties molles permettant à la phalange de faire issue à l'extérieur, accident qui autrefois servait fréquemment de point de départ à des complications infectieuses locales ou générales (panaris, arthrite, tétanos).
Le pronostic ne présente plus, à l'époque actuelle, la gravité qu'il offrait autrefois, l'antisepsie permettant soit de prévenir les accidents infectieux, soit d'ouvrir largement l'articulation de façon à détruire les agents de l'irréductibilité, quand celle-ci vient à se produire.
Traitement. — On doit tout d'abord tenter la réduction au moyen de l'impulsion seule ou associée à la flexion ou à l'extension, l'impulsion consistant à repousser avec le doigt l'extrémité supérieure de la phalange de manière à rétablir les rapports des surfaces articulaires. Si cette manœuvre ne réussissait pas on renverserait d'abord la phalangette en arrière et on la propulserait ensuite en avant en raclant le dos de la phalange et en inclinant, s'il le faut, le premier os latéralement de façon à dégager le tendon long fléchisseur. En cas de plaie^î on aurait soin de nettoyer préalablement les surfaces exposées en faisant plonger par exemple le pouce, pendant une heure, dans une solution phéniquée ou sublimée chaude.
Quand les procédés de douceur viennent à échouer, il n'y a plus qu'à ouvrir la jointure par une incision dorso-latérale qui permettra de dégager, au moyen d'une sonde cannelée recourbée, le hgament glénoïdien ou le tendon fléchisseur, mais on utihsera pour ces manœuvres l'ouverture créée par la déchirure des parties molles palmaires, si elle existe. On pourra se trouver parfois dans la nécessité de faire sauter la tète de la phalange d'un coup de cisaille.
Luxations en avant. — On n'en a guère signalé que six cas survenus à la suite d'un choc violent faisant basculer la phalangette en avant.
LUXATIONS DES PHALANGETTES. 237
La (léformalion csL variable, la phalangcllo [xJuvanL ùlrc renversée de iaeoii que son exLrémilé uni^uéale ret^arde en arrière (le pouce ressemble alors à un petit marteau) ou fléchie vers la paume et surplombée alors par la tête de la phalange ; les iiiouvements sont impossibles. Ces traumatismes s'accompagnent aussi rrécpiemment de déchirure des téguments.
La réduction est quelquefois difficile; l'impulsion avec flexion vers la paume constitue le moyen qui paraît réussir le mieux ; on peut tirer directement sur la phalangette au moyen de l'anneau d'une clef garni d'une petite bande de linge, dans lequel on engage la saillie formée en avant par l'extrémité articulaire de l'os, en s'opposant à sa bascule en arrière par une préhension ferme de son extrémité unguéale.
Nous n'insisterons pas sur les luxations latérales ; on n'en a signalé qu'un cas (Fleys),et la réduction en a été facile.
Luxations des phalangettes des quatre derniers doigts. — Elles se font en arrière habituellement, lalévalement quehpiefois, exceptionnellement en avant.
Les luxations en arrière sont produites par une chute ou un coup violent sur l'extrémité des doigts ; dans le fait de Révilliod le sujet se luxa la phalangette du médius en voulant s'accrocher au cadre d'une porte pendant une chute dans un escalier.
Les lésions anatomiques consistent en : déchirure ou mieux désinsertion du ligament antérieur au niveau de la phalangette ; une fois seulement, sur dix-huit expériences, Burette a vu ce ligament arraché de la phalangine ; les attaches latérales restent intactes, la gaine du tendon fléchisseur est rompue, mais l'extenseur resteintact. Les causes de l'irréductibilité sont ici les mêmes qu'au pouce.
Symptomatologie. — Extension forcée ou môme renversement de la phalangette qui devient perpendiculaire à l'axe du doigt, quelquefois flexion du petit os dont la pointe peut se dévier en dedans ou en arrière, saillie phalangettienne dorsale avec dépression supérieure, relief palmaire phalangien peu prononcé, raccourcissement du doigt, impossibilité des mouvements volontaires, voilà les signes qui permettront facilement de formuler le diagnostic.
Le déplacement peut s'accompagner quelquefois d'une déchirure plus ou moins profonde des parties molles de la face palmaire.
La réduction s'obtiendra par l'emploi des manœuvres usitées dans les luxations analogues du pouce : pressionsen sens inverse, impulsion ou glissement avec renversement de la phalangette.
Il n'y a qu'un cas de luxation en avant intéressant la dernière phalange du médius, signalé par liamilton; l'accident eut pour cause le choc contre l'extrémité du doigt d'une balle de jeu très dure. Le tendon extenseur avait été complètement arraché à ses insertions terminales, fait qui cadre bien avec les observations de Burette, attribuant l'absence presque absolue des déplacements antérieurs à l'intégrité
du tendon extenseur quil n'a jamais pu rompre dans des expériences cadavériques assez nombreuses. Dans le fait d'Hamilton la seconde phalange faisait issue en arrière à travers la peau et la phalangette était en état de flexion dorsale légère, c'est-à-dire dans l'extension exagérée. Les tractions directes de l'os luxé, jointes à la flexion vers la paume de la main, permirent d'obtenir la réduction.
Les quelques observations de luxations latérales relevées jusqu'ici ne présentent rien de particulier à signaler en dehors de la plaie qui peut les accompagner. On réduit facilement en tirant sur la phalange unguéale, d'une main, pendant que l'autre s'efforce de repousser l'extrémité de la seconde phalange.
Les luxations de la hanche sont loin d'être fréquentes, considération qui diminue, sans doute, leur intérêt pratique, mais le sujet atteint d'une luxation de la hanche méconnue est porteur d'une infirmité telle qu'il est bon d'insister sur leur étude.
Depuis longtemps on s'est efforcé de déterminer dans quel sens se faisait le déplacement de la tête fémorale et les rapports nouveaux qu'elle affectait avec le pourtour de l'acétabulum. Les classifications nombreuses qui ont été proposées ne présentent plus guère aujourd'hui qu'un intérêt purement historique ; aussi croyons-nous préférable de les laisser de côté et adopterons-nous une division qui, au point de vue clinique, nous paraît des plus rationnelles.
Classification. — Nous distinguerons d'abord : 1° des luxations ordinaires ; 2° des luxations rares.
Luxations ordinaires. — Supposons l'ilium divisé en quatre secteurs par deux lignes, l'une verticale partant de l'épine iliaque antéro-supérieure pour aboutir à l'ischion en passant par le centre de la cavité cotyloïde, l'autre horizontale, perpendiculaire à la première, allant de la partie supérieure de la grande échancrure sciatique à la portion correspondante du trou ovalaire en passant aussi parle centre de l'acétabulum (fig. 82). Tous les déplacements
(1) BiGELow, Dislocations of the hip, 1869, et Lancet, I, 187S.— Tillaux, Bull, de la. Soc. de chir., 1868, et Recherches expérim. sur... Paris. 1876. — Fabri FioRAM, Lo Sperimentale, 1873. — Morris, Lancet, 1877. — Volkmanx, Berlin, klin Wochenschr., 1877, no 25. — Raxke, Berlin, klin. Wochenschr., 1877, — Berger Bull, de la Soc. de chir., 1879. — Lossex, Deiitsch. Chir., 1880. — Wipi'ermaxn Arch. fur klin. Chir., 1885, p. 440. — Hamilton, Traité des luxations et des fractures — PoiNSOT, Revue de chir., 1887. — Trélat, Cliniques chirurgicales, t. I, p. 365. — Paci, Ti'attato experim. délie luzzationi traum. Pise, 1889. — Nélaton, Mercredi méd., 26 novembre 1890. — Schede, Arch. fur klin. C/iir., XLII.
Thèses de Paris : GATom, 1889 ; — Dexnetières, décembre 1890 ; — Liber, mai 1891 . Consulter aussi les art. des Dictionn. et Congrès français de chirurgie, 1886. — Le Dextu, Bull, méd., 24 octobre 1894. — Harris, Traitement chii\ des luxât, anc. de la hanche [Annals of Surqery, XX, no 3, 1894).
qui se feront en arrière de la liii^ne verlicale constiluer<inl les liixaiions poslérieures on dorsales^ ceux qui se feronl en avant fornicronl les luxations antérieures. En arrière la tète fémorale se placera, soit au-dessus [luxation iliaque) soit au-dessous [luxation ischiatique), de la ligne transversale; il en sera de même en avant, d'où les luxations ilio-pubienne et ovalaire.
Luxations rares. — La tète fémorale peut s'arrêter quelquefois sur la ligne verticale elle-même au-dessus ou au-dessous de
Fig. 82. — Schéma des positions principales de la tète fémorale.
riiorizontale [luxations sus-cotyloïdienne, sous-coti/loïdienne), mais cette position étant éminemment instable, la tête peut, soit en bas, glisser vers le périnée [luxation périnéale) ou la petite échancrure sciatique [luxation sous-ischiatique), soit en haut, vers la ligne innominée, le col se plaçant dans la fosse iliaque [luxation intrapelvienne de Scriba, exceptionnelle).
Bigelow, qui accorde à l'intégrité ou à l'altération du ligamenl de Bertin ou ligament en Y une importance primordiale (fig. S3}. distingue : des luxations régulières dans lesquelles le membre prend une attitude toujours la même dans telle ou telle position de la tête, attitude qui lui est imposée par la conservation dos faisceaux du ligament en Y, et des luxations irrégulières entraînant des variations
240 L. CAHIER. - LÉSIONS TRAUMATIQUES DES ARTICULATIOxNS.
considérables dans le tableau clinique du traumatisme, et dépendant d'une déchirure plus ou moins étendue des faisceaux de Bertin. Pour Bigelow, on n'observerait que l'un des trois groupes qui suivent, lorsque le ligament est conservé:
1° Luxations dorsales comprenant la luxation ischiatique, dorsale
simple, dorsale avec renversement du membre en dehors, l'antérieure oblique et la sus-épineuse ;
2° Luxations ovalaires avec deux variétés : périnéale et ovalaire proprement dite ;
3" Luxations pubiennes embrassant les pubiennes et les sousépineuses.
Tandis qu'autrefois on admettait, avec Malgaigne, la fréquence des luxations incomplètes dans lesquelles la tête du fémur s'arrêtait sur le bord du cotyle, on tend aujourd'hui à les rejeter complètement du cadre pathologique. Hamilton croit cependant avoir rencontré deux cas d'engagement de la tête dans l'échancrure cotyloïde, mais avoue luimême que le diagnostic est resté fort douteux, et que le déplacement était sans doute imputable à une coxalgie. Dernièrement Tillaux(l), de son côté, a signalé un exemple de luxation ischiatique incomplète.
Anatomie pathologique. — Luxations postérieures ou dorsales. — Variété iliaque (fig. 84). — La capsule est déchirée plus ou moins largement à sa partie postérieure ; le ligament de Bertin est intact, mais son faisceau externe est fortement tendu ; le hgament rond est rompu, soit au niveau de la tête, soit au fond du cotyle. La tête fémorale occupe la fosse iliaque externe et déborde légèrement par sa circonférence le sommet de la grande échancrure sciatique ; elle dépasse rarement le niveau d'une ligne droite menée de l'épine iliaque antéro-supérieure à la partie la plus élevée de cette échancrure ; recouverte par le grand fessier elle appuie contre les moyen et petit fessiers plus ou moins déchirés ; les petits muscles rotateurs.
Fifi-. 83.
Ligament iléo-fémoral (d'après Bis'cloAv).
(1) Tillaux, Médecine mod., 13 août 1893.
LUXATIONS DE LA HANCHE. 2'il
«ont rompus OU conservés cL le grand adducleui-esldislcndu. Lacuisse
Fig. 84. — Luxation sur le dos de Tilium (d'après Bigelow).
•est dans la flexion légère ou l'extension et dans la rotation en dedans.
Fig. 85. - Muscle obUu-aleur dans sa nouvelle siLualion ; h.x;ition ischialique; dorsale sous le tendon (d'après Big-elow).
Variété ischiatiqui- . — Pour Bigelow, la tète fémorale reposerait par
