III

Iraite de chirurgie.

sa face anlcrieure sur le muscle obturateur interne qui la sépare de la lame osseuse quadrilatère rétro-cotyloïdienne, en débordant léo-èrcment l'échancrure sciatique (fig. 85). Mais cette position de la icae par rapport au muscle ne paraît pas constante, soit que le tendon soit rompu, soit qu'il passe comme une corde tendue sur le bord supérieur du col du fémur. La capsule est déchirée à sa partie posléro-inférioure mais le ligament de Berlin est conservé. Presque toujours les muscles pelvi-lrochantériens sont contus, en partie

déchirés ; quelquefois le sciatique est comprimé. La cuisse est fléchie, en "rotation en dedans, et le bord antérieur du trochanter correspond à la cavité colyloïde.

Luxations antérieures. — Variété ilio-pubienne. — Après avoir déchiré la portion antérointerne de la capsule, la tête se place au-devant de la branche horizontale du pubis (fig. 86) ; la tôle fémorale regarde en avant et le bord postérieur du grand trochanter répond à la cavité cotyloïde. Les rapports des vaisseaux avec l'os déplacé sont variables, quelquefois ils sont en dedans de lui (Astley Cooper) ou en avant, parfois même en dehors.

Dans un cas de Goldsmith les artères fémorale et iliaque externe s'étaient perforées en donnant naissance à un anévrysme diffus ; dans un fait de Kronlein c'est la veine fémorale qui s'était rompue. La cuisse est dans l'extension, l'abduction et la rotation externe. Variété ovalaire. — Issue de l'acétabulum par une fente de la partie inférieure de la capsule, la tête est venue se placer au niveau du trou ovale (fig. 87) où elle se trouve maintenue parla tension delà lèvre antérieure capsulaire et par l'appui que lui offre le bord antérieur de la cavité colyloïde. Reposant ordinairement sur la surface externe de l'obturateur externe elle est quelquefois coiffée par les fibres de ce muscle ; le pectine, soulevé, est plus ou moins déchiré et les masses musculaires confuses sont infiltrées de sang ou réduites comme en bouilhe ; le membre est en flexion et en rotation externe.

Fif;'. 86. — Luxation sur le pubis au-dessous de l'épine iliaque antérieui'e et inférieure (d'après Bigelow).

Luxations rares. — V.mukti'; sus-coTvr.oïDiKNM:. i^j, |,^^,.

Fig-. 87. — Rapports du lig-ament iléo-lemoral dans la luxation ovalaire (d'après Bigelow) .

articulaire est placée au-dessus de la cavité cotyloïde, directement

Fig-. 88. — Luxation sus-éjMneusc (d'après Bigelow).

au-dessous de Tépine iliaque antérieure et inférieure, mais elle |"»eiit atteindre l'épine supérieure ou se loger dans Téchancrure ipii

sépare ces deux apophyses (fig. 88j; le faisceau externe du ligament en Y est rompu et le col fémoral chevauche sur le faisceau vertical qui a résisté; le grand trochanter est dirigé en arrière et le petit repose sur le rebord externe de l'acétabulum. Le membre est en extension avec rotation externe prononcée.

Bigelow décrit sous le nom de luxation ANTÉmEURE oblique une variété de la luxation sus-cotyloïdienne s'accompagnant d'une déchirure plus ou moins complète du ligament de Bertin, caractérisée par une attitude telle de la cuisse que le membre luxé croise transversalement celui du côté sain (fig. 89).

Variété sous-cotyloïdienne. — Pour Bigelow, toute luxation régulière secondaire de la hanche serait primitivement sous-coty-

Fig. 89. — Mécanisme de la luxation antérieure oblique (d'après Bigelow).

loïdienne. Sous l'influence d'une flexion forcée du membre, la tète articulaire, après avoir rompu la capsule en bas, se placerait d'abord juste au-dessous du bord inférieur du cotyle, d'où, sous l'influence des mouvements de la cuisse, d'efforts, de la pesanteur, elle glisserait pour se loger soit en avant, soit en arrière de la cavité. Quelquefois ce déplacement secondaire pourrait manquer ou n'être que très léger ; ainsi dans une autopsie de Luke la tête était exactement sur la ligne verticale partageant le cotyle en deux moitiés ; mais elle peut glisser en dehors ou en dedans de cette ligne pour se mettre en rapport soit avec la tubérosité de l'ischion ou la petite échancrure sciatique, soit avec la naissance de la branche ascendante de l'ischion : dans ce dernier cas elle fait saillie dans la région périnéale.

Signalons, à titre exceptionnel, un mode de la luxation iliaque caractérisé par une rotation du membre en dehors, la tête regardant en avant, non en arrière, disposition qui nécessite la rupture du faisceau transversal du ligament de Bertin (c'est la luxation de Monteggia), et les résultats de l'autopsie pratiquée dans la luxation

LUXATIONS DE LA HANC111-. 2i5

isclîiatiqiic incomplèle ol)S(M-vé(' par Tillaiix : lo carré crural t'-lail déchiré, les deux jumeaux arrachés, le tendon de rohluraleurinh'rne écorné, la "aine du scialique inhllrée de sano;. La capsule arrachée en bas et en arrière à ses insertions fémorales présentait, de plus, une déchirure longitudinale au-dessous de son i'aisceau supérieur; il s'était ainsi formé un lambeau capsulaire qui se rabattait en bas et en arrière sur le carré crural ; la tète articulaire, quand on reproduisait la luxation qui avait d'abord été réduite, venait aplatir le tendon de l'obturateur interne et se logeait à un travers de doigt au-dessus de l'extrémité supérieure de la lubérosité ischiati({ue, à hauteur de l'épine sciali({ue, mais en dedans de celle-ci.

Étiologie. — Mécanisme. — Les luxations de la hanche présentent leur maximum de fréquence de vingt à quarante-cinq ans ; rares chez les femmes, moins exposées que les hommes aux violences extérieures en raison de la nature de leurs travaux, elles peuvent se voir quelquefois sur des enfants. Kirby, Buchanan ont observé des luxations à l'âge de trois ans et Hamilton a publié quelques cas de ces déboîtements survenus chez des enfants encore moins âgés (Barlels, 11 mois ; Powdrel, 6 mois).

Dans la majorité des cas le déplacement résulte d'un traumatisme très violent surprenant le sujet dans une position telle que le bassin se trouve fléchi sur la cuisse fixe, ou la cuisse mobile sur le bassin fixe. La première condition se trouve réalisée, par exemple, quand, l'homme reçoit sur le dos un éboulement de terre ou de pierres, le choc de fardeaux pesants, de caisses ou de sacs lourdement chargés. D'autres fois, la luxation est imputable à des chutes sur le pied, sur la face externe du genou, au passage sur la cuisse d'une roue de voiture ; un sujet observéparUre s'était fait une luxation ilio-pubienne en nageant. Rolfe (1) a signalé un fait dans lequel une luxation iliopubienne avait été produite par le choc dans la région sacrée d'une pièce de fer animée d'une vitesse très grande qui avait fracturé le coccyx et chassé la tète fémorale en avant sous les téguments ; la peau à ce niveau était tellement distendue qu'elle se craquelait et il est certain que si la violence eût été un peu plus considérable, celte tète eût fait issue au dehors. Certains individus, les acrobates en particulier, jouissent de la singulière faculté de pouvoir se luxer la hanche à volonté, et Chassaignac a relaté le cas d'un homme qui pouvait à sa guise transformer une luxation iliaque en ischiaticiue.

Quant à la fréquence relative des ditïerentes variétés de déplacement, lesauteurs tombent généralement d'accord sur la prédominance des luxations postérieures. Hamilton sur 104 cas compte 55 iliaques, 28 ischiatiques, 13 ovalaires, 8 ilio-pubiennes.

Depuis longtemps, on a recherché à déterminer les lois qui prési-

(1) Rolfe, Med. Record, mars 1894.

dent au déplacement de la tête du fémur, et si l'entente sur ce point n'est pas encore complèlement faite, tout au moins les dissidences ne sont-elles pas bien considérables. Nous avons dit que Bigelow divisait les luxations en deux grands groupes, les régulières qui comprennent les quatre variétés ordinaires, et les irrégulières comprenant les formes rares ; dans les premières, le ligament en Y est intact ; il est plus ou moins déchiré dans les secondes. Au point de vue du mécanisme de production, le chirurgien américain distingue des déplacements secondaires et des déplacements primitifs. Le terme secondaire signifie qu'avant d'aller occuper une des quatre positions ordinaires la tête a subi un premier déplacement temporaire qui, dans l'immense majorité des cas, se fait par la partie inférieure de la cavité cotyloïde, grâce à une déchirure de la capsule articulaire laquelle, à ce niveau, présente la moindre résistance ; de cette position déclive la tête a glissé en avant ou en arrière de l'acétabulum en remontant plus ou moins haut : elle est devenue alors stable et s'est fixée à demeure. Au contraire, quand la luxation est primitive, ce qui est très rare, la tête sort en déchirant la capsule en un point quelconque et prend immédiatement une situation définitive.

Ainsi, dans la pluralité des cas, le déboîtement se produit quand la tête vient appuyer violemment sur la partie inférieure de la capsule, c'est-à-dire dans la flexion de la cuisse qui, en général, est aussi ,en adduction ou en abduction au moment où le traumatisme se produit. « Le fémur est quelquefois alors maintenu fixement au-dessous de la cavité cotyloïdienne et dans la flexion extrême : luxation périnéale en avant, luxation ischiatique en arrière. Plus souvent, par le fait d'une violence consécutive, ou même par son propre poids, le genou retombe, la cuisse se met dans l'extension et la tête du fémur suspendue par l'insertion du ligament iléo-fémoral aux trochanters, remonte, par une sorte de mouvement de bascule, sur un côté ou l'autre de la cavité cotyloïde, déchirant en ce sens la capsule. » (Bigelow.) Supposons maintenant qu'au moment de l'échappement de l'os la cuisse soit en adduction ou en rotation en dedans, c'est en arrière que la tête glissera en remontant derrière la capsule et le muscle obturateur interne (luxation ischiatique au-dessous du tendon de l'obturateur interne) ; que le tendon de ce muscle et la portion postérieure de la capsule viennent à être rompus, alors c'est jusqu'à la fosse iliaque externe que la tête ira remonter. Admettons, au contraire, qu'au moment de l'échappement, la cuisse soit mise en abduction ou en rotation externe, c'est en avant que la tête s'échappera et son degré d'ascension sera mesuré par la déchirure plus ou moins étendue de la zone capsulaire antéro-interne.

Dansles quelques luxations postérieures qui sont primitives, la tête écorne le rebord postéro-externe du cotyle, rompt ou désinsère la capsule en ce point et se loge dans la fosse iliaque ou plus bas en

LUXATIONS DE TA IIAXCIIE. 2'i7

passant cnlrc le pyramidal et robluralour inlcrno ou oiilrc le pyramidal et le petit fessier, les deux muscles formaut alors autour du col anatomi(iuc un véritable cordon d'rtranglement.

Nous venons d'exposer les idées principales de ]îi<,^('lo\v. Tillaux professe des opinions à peu près analogues, mais, laissant de côté l'action musculaire, attribue à la capsule le rôle prépondérant dans la variété du déplacement qui se produit. Pour lui il est impossible de transformer une luxalion ischialique en iliaque, à moins de détruire toutes les insertions de la capsule, tandis que pour Bigelow cette transformation est possible quand le tendon de l'obturai cnr interne vient à se rompre.

Le mécanisme des luxations irrégulières ne présente rien de pailiculier à faire ressortir; comme elles s'accompagnent d'un délabrement considérable de la capsule et de ruptures du ligament iléo-fémoral, la tête, suivant librement l'impulsion qui lui est donnée par la ^ iolence extérieure, affecte autour du cotyle une position quelconque.

Des obstacles a la réduction dans les luxations récentes. — En dehors des cas dans lesquels l'existence d'une fracture concomitante du col fémoral ou du rebord cotyloïdien crée des difficultés à la réduction, s'en trouvent d'autres dans lesquelles les manœuvres n'arrivent pas à remettre la tête dans sa situation normale. Quels sont donc les obstacles qui peuvent au début créer l'irréductibilité? Autrefois on admettait qu'ils étaient constitués par la contracture spasmodique des fessiers (Nathan Smith), par la tension des muscles adducteurs et rotateurs ( W. Reid) ; en fait, dans les luxations régulières primitives particulièrement, il peut y avoir étranglement du col entre le pyramidal et l'obturateur interne (cas de Parmcntier) ou le moyen fessier; dans un cas de Servier le pyramidal seul était tendu au-dessous de la tête du fémur, formant un obstacle tel que la réduction restait impossible si on ne parvenait à le tourner. Mais ces faits sont exceptionnels et, aujourd'hui, l'on admet que les causes de l'irréductibilité doivent être attribuées à la capsule agissant de différentes façons. Ainsi sa portion restée intacte oppose une résistance insurmontable aux tractions intempestives exercées sur elle ; ou bien l'étroitesse de la déchirure capsulaire par laquelle l'os s'est échappé est un facteur d'étranglement d'autant plus puissant que les tractions sur la cuisse étendue sont plus fortes ; enfin la capsule peut encore s'opposer à la réduction par interposition d'un de ses lambeaux ou de sa totalité entre la tête et la cavité (Sédillot), disposition qui serait habituelle pour Gellé quand la déchirure est perpendiculaire à Taxe du col et située près de l'insertion fémorale ou à cette insertion; Gellé n'a, du reste, observé cette particularité que 4 fois sur 150 expériences.

Symptomatologie. — Luxations postérieures.— Lesdeux variétés ordinaires, iliaque et ischiatique, présentent un ensemble de symptômes presque identiques, à tel point qu'Albert, au point de vue

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clinique, ne peut reconnaître qu'une luxation en arrière ; cependant quelques particularités les distinguent.

Signes communs. — Malade examiné debout. — Ce qui frappe à. première vue c'est l'attitude spéciale du membre qui est dans la rotation en dedans et dans l'adduction, attitude qui à elle seule est presque pathognomique des luxations postérieures (fig. 90 et 91). Le

Fig-. 90. — Luxation sur le clos de Fig. 91. — Luxation en haut et en arrière,, l'ilium. clans la grande échancrure sciatique.

genou touche la cuisse saine au-dessus de la rotule et le gros orteil se place sur le dos de l'autre pied. Il existe des troubles fonctionnels marqués : Tadduction est difficile, l'abduction impossible, la flexion très limitée ; ces mouvements sont douloureux.

Comme symptômes inconstants on note : un relief anormal de la fesse, la disparition de la saillie trochantérienne, le rapprochement de cette apophyse de l'épine iliaque antéro-supérieure et l'ascension

LUXATIONS DE LA HANCHIi:.

tlu pli fessier. On peut, chez les personnes maigres ou pou musclées, sentir dans la fosse iliaque une tumeur ([ui suit les mouvements imprimés à la cuisse et n'est autre (jue la Lète fémorale, et, à quelque distance, une dépression qui correspond au colyle déshabilé. Pour apprécier méthodiquement la situation de la tète et du trochanter, le membre étant fléchi sur l'abdomen, si on mène, suivant les indications de Nélaton, une ligne de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ischion, on voit que la tète et le trochanter se trouvent en arrière de cette ligne.

Ces dernières constatations doivent être faites le sujet étant placé alternativement sur le dos, sur le côté sain et sur le ventre.

Symptômes particuliers. — Dans la variété iliaque, le membre est seulement légèrement fléchi ; s'il parait étendu, le sujet étant couché, c'est qu'il s'établit une lordose compensatrice plus ou moins marquée.

Fig. 92. — Luxation en haut et en arrière clans la grande échancure scialique. Tête engagée « au-dessus du tendon » quand le blessé est dans le décubitus dorsal (Bigelow).

Fit