T».\ITI-: DE CHIRURGIE. 111. -G

reconnaîtront facilement; au niveau du tliorax elles peuvent simuler une lésion pleurale, iDulmonaire ou cardiaque. (Ch. Mauriac.)

Le diagnostic de ces arthralgies est parfois assez difficile. Déjà, à propos des maladies inflammatoires des os, nous avons étudié les ostéalgies rebelles diaphysaires et épiphysaires et qui dépendent de causes bien diverses et dont les principales sont : 1° la tuberculose ; 2° Fostomyélite (staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, bacille d'Eberth, bacille de la lèpre); 3° la syphilis ; 4° les pseudo-rhumatismes osseux (Voy. t. II).

Voilà pour les causes infectieuses, et quant aux causes non infectieuses de ces ostéalgies, nous avons eu à citer le rachitisme, Tostéomalacie, les lésions médullaires et nerveuses qui portent à localiser à la périphérie une sensation siégeant en réalité dans les centres nerveux. Celles-ci seules sont des ostéites névralgiques, des ostéalgies au sens propre du mot. A part enfin, nous avons dû, jusqu'à nouvel ordre, classer les ostéalgies néoplasiques, c'est-à-dire provoquées par un néoplasme au début.

Nous devons, pour les arthralgies, conserver lamême classification. Le plus souvent, c'est la syphilis etla tuberculose qu'il faudra invoquer comme pathogénie des cas observés, mais toutes* les autres causes sus-indiquées doivent être recherchées avec soin. Ces arthralgies rebelles doivent parfois nécessiter une intervention sanglante (1), pouvant aller jusqu'à la résection, sans que les fragments osseux enlevés paraissent présenter de lésions. Zesas (2), dans quelques-uns de ces cas rebelles, note ultérieurement l'apparition de la tuberculose articulaire. Oscar Berger (3), Petersen (4) également. Koch (5), dans quelques cas, finit par déceler des lésions de la moelle épinière. Mais la syphilis, si fréquente actuellement, devra être recherchée par le traitement explorateur.

2° Hydarthrose de la période secondaire. — Cette hydarthrose secondaire a été décrite par Verneuil, Lancereaux, Fournier, Vaffier, Taylor, et plus récemment par Cheminade (6), Gouget (7), Duplay (8), etc. Il s'agit ici, comme pour les arthralgies, de synovite ou d'ostéoarthrite légère, mais, faute d'autopsie ou d'examen direct, cette étude ne peut être que clinique. Cette hydarthrose survient à une époque variable, elle débute sourdement et sans douleur ; l'épanchement peut être abondant ; le genou puis le coude et le cou-de-

(1) Perrogon, thèse de Lyon, 1893. — Audry, Revue de chir., 1888, p. 829.

(2) Zesas, Centralbl. fur Chir., 1886, p. 184.

(3) O. Berger, Berlin, klin. Wochenschr., 13 juin 1873.

(4) Petersen, Arch. fur klin. Chir., 1889, XXXIX, p. 3.

(5) Koch, Berlin, klin. Wochenschr., 1879, p. 356.

(6) Chemiin-ade, Arthrites syphilitiques secondaires (Journ. de méd. de Bordeaux, 1890, p. 254.

(7) Gouget, Ann. de dermat., mars 1889.

(8) Duplay, Clinique in Bull, méd., 1er octobre 1893.

SYNOVITES ET OSTÉOARTHRITES SYPHILITIQUES. 403

pied sont les arliculalions le plus souveiil lésrcs. CelU; liydarliirose récidive facilement. D'ai)rès IhiUiiinson, sa durée est variable, mais toujours moindre (pie celle de l'iiydarthrose blennorragique. Dans un cas de Le Dentu (1) elle durait depuis sept mois ; depuis deux ans, dans un cas de Fournier rapporté par Plateau {'2) dans sa thèse.

Vers l'âge de la puberté, disent llutchinson et Clutton (3), on voit parfois chez les syphilitiques héréditaires, se développer, en mémo temps que la kéralile inlersiitielle, un épanchement mono ou polyarticulaire, frappant souvent les genoux symétri([uement et cet épanchement est indolore ; il dure plus ou moins longtemps et aboutit à riiydarthrose chronique. Dans cette forme la capsule synoviale n'est pas épaissie, ce qui permet le diagnostic avec Vhijdrops luherculosus.

Il y aurait peut-être lieu de se demander ici, comme nous le verrons plus loin pour la blennorragie, si bon nombre de ces liydarlhroses ne sont pas dues à une infection médullaire qui, à dislance, provoque un épanchement articulaire de nature névropathique. On note en effet, dans quelques observations, des douleurs sur le trajet des nerfs.

3° Pseudo-rhumatisme syphilitique ou synovite syphilitique rhumatoïde de la période secondaire." — Cette forme, assez rare, se distingue de la précédente par son évolution plus aiguë; elle peut être précoce ou tardive, suivant qu'elle apparaît avant le chancre, pendant son évolution ou à l'époque des accidents secondaires. D'après Vaffier (4), cette forme est la règle au début de la syphihs, chez les indigènes et les Européens de l'Extrême-Orient. Elle survient peu de mois après l'infection, elle est assez souvent pluriarticulaire. L'aspect clinique est celui de la synovite rhumatismale articulaire subaiguë. L'articulation, en effet, est tuméfiée, la peau est tendue, colorée, mais jamais autant que dans le rhumatisme (Fournier) ; l'épanchement articulaire est peu abondant. Gomme toujours en matière de syphilis, la douleur est plus vive la nuit que le jour, après le repos qu'après le mouvement ; la fièvre est peu élevée, souvent nulle.

La périarthvite syphilitique concomitante est fréquente : synovite tendineuse, périostite épiphysaire, myosite, inflammation des bourses séreuses, etc. Les grandes séreuses viscérales sont intactes. Cette forme est, somme toute, peu grave et cède facilement au traitement mercuriel.

Cette synovite syphilitique secondaire pourrait suppurer, d'après Voparie (5), mais l'observation qu'il rapporte est douteuse, ainsi que l'auteur le reconnaît lui-même; chez ce malade, qui présentait une blennorragie, les articulations des deux coudes ont suppuré sponta-

(1) Le Dextu, Obs. in Courtix, France méd., 19 juillet 18'9.

(2) Plateau, thèse de Paris, 1877.

(3) Clutton, Lancet, 1886, p. 393, vol. I.

(4) Vaffier, Pseudo-rhumatisme syphilitique, thèse de Paris, 1875.

(5) Voparie, Arthrites suppurces des deux coudes au cours de la syphilis secondaire {Wien. med. Wochenschr., 1889,11" 5).

nément; mais rien n'empêche un syphilitique de présenter pendant la période secondaire une infection qui peut déterminer une suppuration articulaire.

Cette synovite syphilitique secondaire ne se différencie pas facilement de l'arthrite blennorragique ; quand la blennoragie accompagne la syphilis, les symptômes sont les mêmes et le traitement spécifique seul fera le diagnostic.

Le diagnostic avec la synovite rhumatismale articulaire aiguë est facile, car la fièvre est moins élevée, les douleurs moins vives et la plupart des symptômes moins accusés. De plus, dès le début, l'inefficacité absolue du salicylate de soude est évidente.

Ostéoarthrite syphilitique tertiaire. — Elle est le plus sou-

Fig-. 137. — Extrémité inférieure du fémur d'un syphilitique. — a, villosités en forme de choux-fleurs de la synoviale ; b, perte de substance du cartilage (Monastirky).

vent monoarliculaire, et siège de préférence au genou et au coude.

Anatomie pathologique. — Richet admit deux variétés, suivant que la synoviale ou les extrémités osseuses étaient primitivement atteintes.

Première variété. — Arthropathies gommeiises synoviales. — Lancereaux, le premier, a bien décrit les lésions périarticulaires ; le syphilome périsynovial, c'est-à-dire situé primitivement dans le tissu cellulaire sous-synovial, se sclérose ou se ramollit ; s'il se sclérose, il se forme comme des plaques de blindage qui donnent à la capsule articulaire la consistance d'un carton plus ou moins épais ; ce fibrome peut former un corps étranger articulaire si, par le fait de la rétraction, il se porte vers la cavité articulaire (Voy. p. 410).

Si le syphilome périsynovial se ramollit, l'évacuation des produits caséeux se fait quelquefois vers l'articulation, plus souvent vers la peau, soit des deux côtés à la fois. Des clapiers se forment et leur

SYNOVITES ET OSTÉOARTHRITES SYI'llir.ll'K^)!!: S.

communicalion avec larliculalion peul donner lieu à de f^iavos pyarllirites nécessitant rampntalion (Coulson). Même qnand la gomme ne s'ouvre pas dans l'arliridalion, il se piodiiil le plus smi-

Fig. 138. — Extrémité inférieure de rhumérus d'un syphilitique. — a, perte de substance du cartilage de revêtement des sin-faces articulaires ; h, éminence près de la partie interne du condyle ; le cartilage est soulevé en forme de bulles (Monastirky).

Fig. 139. — Articulation du coude : <i, perte de substances du cartilage de revêtement. La cavité de l'olécrâne est remplie de formations villeuses- (Monastirky).

vent une arthrite réactionnelle, c'est-à-dire une hydarthrose avec épaississement de la synoviale et érosions cartilagineuses. Schuller, Landerer, Gies, Finger pensent que cette synovite peut être primitive et ils Font décrite sous le « nom d'arthrosynovite tertiaire primitive». D'après Monastirky (1) des gommes de la synoviale peuvent prendre la forme miliaire et n'être pas toujours macroscopiquement appréciables; les excroissances synoviales, dit il, sont fréquentes et expliquent les craquements observés. Les figures que nous empruntons au travail de Gelma montrent bien l'abondance des villosités synoviales et les lésions chondro-osseuses concomitantes (fig. 137, 138, 139). Seconde variété. — Arthropathies syphilitiques osseuses ou osléoarthrites syphilitiques. —Cette variété fut décrite cliniquement par A. Richet, puis par J. Voisin. La première description anatomo-pathologique est celle de Méricamp, puis celles de Schuller. de Gies et de Gangolphe. C'est d'après ces différentes autopsies que Ion peul donner la description suivante de la variété que nous étudions, description que nous empruntons en partie à Gangolphe.

(1) Monastirky, in Ihèse Gei.m.v, Étude de lu pseudo-tunu-ur blanche syphilitique, Paris, 1891.

Au début, d'après les examens de Gangolphe, c'est une gomme qui

se développe dans une épiphyse et Gang-olphe n'admet pas volontiers, comme Schuller et d'autres auteurs, le début par une lésion superficielle, une ostéopériostite épiphysaire. Sur une coupe, le syphilome osseux se présente sous l'aspect d'un foyer de dimensions variables; ce noyau, gélatineux dans son ensemble, présente de petits points caséeux, jaunâtres au centre, tandis que la périphérie est légèrement rosée (fig. 140, 141, 142). Ce foyer siège soit isolement sur l'épiphyse ou la région juxtaépiphysaire de la diaphyse, ou bien encore enA^ahit ces deux régions. Le tissu osseux est raréfié dans le point occupé par la lésion, mais, au pourtour de celleci, il y a une tendance marquée à la formation d'une barrière ostéofibreuse, surtout si le processus pathologique est de date suffisamment ancienne.

Fig. 140. —Syphilome diaphyso-épiphy saire aigu presque complètement la tent (Gangolphe).

Fig. 141. — Extrémité inférieure du fémur droit. — a, perforation conduisant à un syphilome épiphysaire central (Gangolphe).

Fig. 142. — Tête humérale gauche aux deux tiers détruite. — a, vestige de la tète humérale ; b, région trochantérienne élargie (Gangolphe).

Au microscope le néoplasme est constitué par une trame fibrillaire, très fine en certains points, plus épaisse franchement fibreuse ailleurs. Elle contient dans ses mailles une grande quantité de petits

SYNOVITES ET OSTÉOARTIIRITES SYPHILITIQUES. 407

rlémenls cellulaires eu voie de (N'-siuli'-^raliou ^rauulcuse. (^à el là se trouvent des foyers hémorragiques plus nombreux à i.i pi-ripliriie où existe une vascularisation remar(|iud)Ie. On trouve, dissémin(''s au milieu du tissu gommcux, des iVagmenls osseux en voie de disparition présentant des lacunes de Howship. La dégénérescence caséeuse n'est pas très étendue; il y a une tendance à la formation de tissu fibreux résistant. Dans une remarquable observation, présentée récemment par Apert (1) à la Société analomi(iue, on voyait sur la face antérieure du condyle interne une masse bourgeonnante développée au dépens du cartilage.

Le cartilage diarthrodial présente des signes de chondrite. Au microscope on voit que les cellules cartilagineuses en voie de prolifération, déformées, irrégulières, forment sur certains points des boyaux pleins d'éléments embryonnaires prêts à s'ouvrir dans la jointure. La substance fondamentale et les éléments cellulaires qui sont disparus sont remplacés par du tissu fd^reux cicatriciel.

La tendance à la guérison, accusée par ce travail réparateur, peut s'accentuer de plus en plus, dit Gangolphe, et le syphilome disparaît; mais on ne connaît pas d'exemple de ce noyau cicatriciel osléofd^reux de guérison. Si la lésion s'accroît, V ostéite raréfiante, la chondrite augmentent, le cartilage diarthrodial, d'abord aminci, puis perforé, laisse communiquer librement le foyer néoplasique avec la cavité articulaire.

A \&. période d'état, l'ulcération épiphysaire s'accroît de plus en plus, surtout du côté de l'articulation ; la synoviale s'épaissit et se présente sous l'aspect d'une membrane rougeâtre, épaisse de 2 à 3 millimètres, finement villeuse sur certains points. Le liquide épanché est peu abondant, d'abord séreux, il devient séro-purulent, trouble, floconneux, roussâtre ou purulent. D'après Méricamp, cetépancheraent peut être simplement de nature irritative s'il n'existe qu'un foyer de périostite gommeuse au niveau de la réflexion du cul-de-sac synovial.

Les hgaments, généralement intacts, ne sont guère atteints que dans les cas où l'altération gommeuse s'attaque à leurs insertions sur l'épiphyse. Quand plusieurs extrémités articulaires constituant une jointure sont malades, elles paraissent atteintes les unes après les autres. Les pertes de substance sont revêtues par une néomembrane rougeâtre, fibreuse, reposant sur une lame éburnée à peu près partout, sauf dans les points par lesquels la jointure a été envahie. Par ce trajet de communication, on arrive sur le syphilome.

La synoviale est dure, épaissie, très vasculaire, avec tendance à la sclérose, sans endartérite oblitérante comme dans la tuberculose. Les fongosités, quand elles existent, sont toujours très i^eu abondantes dans l'arthrosyphilose,

[W Apert, Soc. anat., 15 novembre IS05, et /?!!»e<(7i.s\ p. G 19 avec dessins.

A. Richel insista sur ce fait que souvent une seule extrémité osseuse est atteinte, tanclis que, dans la tuberculose, les deux épiphyses se prennent rapidement.

Quand l'affection s'arrête dans son évolution, tantôt l'extrémité articulaire atteinte est irrégulière, bosselée, mais elle a conservé son aspect général, tantôt sa forme est considérablement modifiée. La guérison s'effectue par l'élimination du tissu osseux qui se recouvre en même temps d'une couche fibreuse comblant en partie la perte de substance. La surface cartilagineuse diarthrodiale persistante est couverte de petits mamelons, de dépressions, de sillons cruciformes ou étoiles ; l'aspect est semblable à celui que présente le foie tertiaire. Les ligaments, la capsule peuvent rester plus ou moins épaissis, rétractés, et si l'arthrite a été intense, une ankylose fibreuse assez serrée peut en être la conséquence.

Il n'y a pas là, dit Gangolphe, de quoi constituer une variété spéciale : l'arthropathie tertiaire déformante admise par Méricamp, Duménil, Danjou. Ainsi que le dit Fournier, ce nom est mauvais ; il s'agit en réalité d'une arthropathie avec déformation épiphysaire, provoquée par des hyperostoses, ulcérations qui déforment les surfaces articulaires, d'où des malformations, subluxations, etc.

En somme, ces lésions se distinguent de la vraie arthrite déformante : 1° Parce qu'elles surviennent à un âge moins avancé que l'arthrite déformante ;

2° Parce que les érosions osseuses ne semblent pas localisées aux points où la pression intra-articulaire est la plus forte ;

3° Parce que l'os ne présente ni éburnation, ni production ostéophytiques à la périphérie des articulations ;

4° Parce que la forme des érosions osseuses est le plus souvent réniforme ou en croissant. (Gangolphe.)

Il est aussi intéressant de noter les différences anatomo-pathologiques entre l'ostéoarthrite syphilitique et l'ostéoarthrite tuberculeuse. Dans r osléoarthrite syphilitique il n'y a pas de nécrose^ il n'y a pas de territoives ébiirnés blancs Jaunâtres, c'est-à-dire d'infiltration puriforme, il n'y a pas de caséification, pas de suppuration [en général), le cartilage diarthrodial reste partout adhérent au tissu spongieux sous- jacent, la synoviale, les ligaments ne présentent aucune fongosité.

D'autre part, l'arthrite syphilitique diffère de l'arthrite chronique rhumatismale par ce simple fait que, dans celle-ci, en général il y a production souvent énorme de tissu cartilagineux et osseux et non destruction des surfaces articulaires.

Disons enfin que d'après Gies (1), Schuller, Virchow (2), il y aurait des cas dans lesquels la lésion est limitée au cartilage diarthrodial .

(1) Gies, Deutsche Zeitschr. fur Chiv., 1881, p. 587.

(2J Virchow, Berlin, klin. Wochenschr., 1884, n° 33 et suiv.

SYNOVITES ET OSTEOARTHRITES SYPHILITIQUES. 409

Mais celle chondrile primilire de Virchow doil èlre bien rare, d'apn-s Gangolphe. Hulcliinson, après Virchow, insisla égalenienl beaucoup sur la transformaliou fdjrillaire du cartilage daus la chondrile spécifique. Il ne faul pas exagérer la IVéqucncc de la chondrile spécifique et le cas suivant de Bowlby (1) me semble un peu douteux : « Les cartilages articulaires étaient épaissis el couverts d'ecchondrosesdans certains points, détruits dans d'autres, suivant une épaisseur variable. Dans les points détruits, le cartilage semblait avoir été enlevé à coup de gouge el il ne restait alors que des portions carlilagineuses irrégulières, à bords tailladés en croissants parcourus par des sillons profonds de différentes grosseurs ; Fépiph) se était cariée (?), les ligaments articulaires intacts el pas de traces d'ankylose. L'examen microscopique excluait tout à fait l'idée de tuberculose. -

Symptomatologie. — De nombreuses formes ont été admises pour concilier la clinique avec l'analomie pathologique. Ainsi Defonlaine admettait les formes suivantes : arthralgie, arthrite suijaiguë, hydarthrose, infiltration gommeuse pôrisynoviale, ostéoarthropathie gommeuse, ostéoarthropathie périostique, ostéoarthropathie hyperostosique, formes mixtes.

Nous préférons admettre deux grandes formes : la forme synoviale périarticulaire et la forme ostéoarticulaire.

Variété synoviale périarticulaire. — En général, le début est insidieux, et à une époque plus ou moins rapprochée on voit survenir des douleurs articulaires qui, le plus souvent, siègent au niveau du genou. Ou bien le malade consulte pour une hydarthrose de date déjà ancienne et peu douloureuse. En même temps, si l'on palpe les parties molles périarticulaires, l'on sent très nettement l'épaississement delà synoviale. C'est une sorte de plaque dure, élastique, parfois cartilagineuse, assez volumineuse, ayant 1 à 2 centimètres de diamètre par places et irrégulière, puis, quand la sclérose s'étend à toute la synoviale, c'est un véritable <' blindage » que l'on note, sans paquet de fongosités ; l'hydarlhrose concomitante est parfois indolente aphlegmasique, mais, comme dans un cas que nous avons observé dans le service de notre maître le professeur P. Berger, il peut survenir des poussées d'arthrite aiguë très douloureuses.

Ce qui nous a frappé dans le cas en question, c'est l'absence d'attitude vicieuse, et la possibilité, avec quelque précaution, de produire quelques mouvements articulaires malgré les poussées aiguës d'arthrite.

L'impotence fonctionnelle est incomplète ; on peut noter des craquements articulaires dans les différents mouvements imprimés à l'articulation.

L'atrophie musculaire est peu marquée. Si le traitement n'inlei'-

(1) Bo^VLBY, Brillsh med. JournaL novemln-e 1893, vol. II. p. Ol'î.

vient pas, celte lésion aboutit à une véritable arthrite chronique plastique plus ou moins ankylosante, et la rotule est presque toujours augmentée de volume. (Jules Voisin.)

Ainsi que nous l'avons déjà dit, en passante Tétat fibreux, le syphilome périarticulaire peut simuler l'existence d'un corps étranger, et former comme une tumeur articulaire. Poncet (de Lyon), Gailleton, Rasch (1), ont rapporté chacun une observation de ce genre, dans laquelle le traitement ioduré fît disparaître la tumeur très rapidement.

Si la gomme évolue vers la caséifîcation ou la suppuration il se forme des clapiers, des fistules, qui peuvent communiquer avec la cavité articulaire, d'où des pyarthrites qui ont nécessité parfois l'amputation (Coulson) (2). Ces gommes périsynoviales donnent lieu à des cicatrices fortement pigmentées ou « blanches et élastiques comme du parchemin ». (Hutchinson.)

Variété ostéoarticulaire. — Le début est insidieux. Quelquefois il y a des douleurs rhumatoïdes erratiques dans plusieurs articulations, puis elles se fixent dans une seule jointure ; elles sont surtout marquées la nuit. La douleur est localisée au niveau des épiphyses qui présentent des nodosités plus ou moins volumineuses, ou bien toute l'épiphyse présente une tuméfaction diffuse. Toute l'articulation est le siège d'un gonflement plus ou moins régulier. A la palpation, non seulement l'épiphyse est volumineuse, mais le gonflement empiète sur la diaphyse.

Dans certaines formes très insidieuses, la douleur est très modérée.

Il n'y a pas de contracture ni d'attitude fixe de l'articulation, les mouvements conservés sont encore assez étendus et peu douloureux, si bien que la marche est encore possible.

Dans d'autres formes, la réaction de la synoviale est plus vive et l'on se trouve en présence d'une arthrite aiguë avec tout son cortège de symptômes douloureux, de contractures, d'attitude fixe, d'atrophie musculaire.

Enfin une lésion très limitée de l'épiphyse peut donner lieu à une simple hydarthrose dite tertiaire, par rapport à l'âge de la syphihs, et secondaire par rapport à la lésion initiale osseuse (cas de Kirmisson, Bouilly).

Evidemment les deux formes synoviales et ostéoarticulaire peuvent se combiner comme le démontre l'observation II de Richet. Ce sont là des formes mixtes. (Defontaine.)

L'état général, pendant toute cette évolution, est peu altéré. Dans les formes insidieuses il n'y a pas de fièvre, pas d'amaigrissement notable. Mais, si une poussée d'arthrite aiguë survient, la fièvre existe, toutefois elle reste peu élevée relativement à l'intensité inflammatoire locale, si nous en jugeons d'après un cas que nous avons

(1) Rasch, Ann. de dermat. et de syphilujr., 1891, 11° 8.

(2) Coulson, Lancet, mars 1858.

SYNOVITES ET OSTÉOARTIIRITES SYPHILITIQUES. 411

observé dans le service du professeur Hichcl, ol d'jipir^ une observation de Manino (1).

Je ninsisle pas sur les autres lésions ((M-liaircs que peut présenler le malade et qui facdilent singulièrement le diagnostic.

Dans la syphilis articulaire, \api/arthrose est rare. On trouve rcpcMidant une observation de Voparie ('2), dans laquelle des suppurations articulaires multiples sont survenues à la période secondaire; l'observation ne présente rien de particulier, les os étaient très érodés, la synoviale granuleuse, la suppuration assez abondante. Mais ce fait est tellement exceptionnel (pie nous sommes demandé s'il ne s'agissait pas là d'une infection suppurative à localisai ion articulaire greffée sur une hydarthrose syphilitique (3).

Dans l'ostéoarthrite gommeuse, la suppuration par infection endogène est rare.

Le virus syphilitique ne favorise pas la suppuration, peut-être même la rend-il impossible ou tout au moins très dilïicile. Ainsi, dans la classique observation de Lancereaux, les deux articulations fémoro-tibiales renfermaient plus d'un verre d'une sérosité louche. Mais ce n'était pas du pus. Virchow cependant dit avoir observé un cas de suppuration d'une arthrite syphilitique du poignet: les cartilages étaient détruits, remplacés par du tissu mou mélangé à du tissu osseux nécrosé, l'ankylose fut complète.

Les ostéoarthrites syphihtiques peuvent être divisées en nonfistuleuses et fistuleuses. Quand elles sont fistuleuses, la suppuration par infection externe est possible. Nous en avons observé un exemple dans le service du professeur Lannelongue, et qui a été publié dans la thèse de Gelma (1891). De nombreuses observations analogues ont été publiées par Olher, Coulson, Middeldorpf, Schuller, Lannelongue, etc.

Dans la syphilis héréditaire, l'épiphysite gommeuse peut suppurer par infection secondaire endogène et donner lieu à [une pyarthrite, Hutchinson (4) a récemment colligé les cas de Schuller, Heubner, Parrot, Wagner, Baginski, etc. Somme toute, il s'agit ici d'une ostéomyélite gommeuse accidentellement articulaire dans son évolution, et qui, passant à l'état de suppuration, infecte et fait suppurer l'articulation. Il ne faut accepter qu'avec beaucoup de réserves un grand nombre d'observations de pyarthroses chez des enfants syphilitiques, rapportées par Rommiano (5). Il s'agit de pseudo-rhumatismes infectieux chez des syphilitiques et non de nature syphilitique. Les autopsies ont montré, en effet, l'intégrité des extrémités

(1) Manino, France mèd., 1888.

(2) Voparie, Wien. med. Wochenschr., 1880, p. 172.

(3) Pl. Mauclaire, Des dilierentes formes et variétés de pyarlhroscs dans les principales maladies infectieuses (.l/'c/j. r/e'/i. de méd., mars 1895).

(4) Hutchinson, Bi'itish med. Journ., 16 avril 1892.

(5) Rommiano, Congrès de dermat. de Vienne, 1892.

osseuses; une observation de Fowler (1) le démontre amplement.

Ce qui est à noter dans l'évolution des ostéoarthrites syphilitiques fistuleuses, c'est que la suppuration est toujours très peu abondante; par la fistule sortent de petits séquestres très poreux, à odeur souvent pénétrante et non accompagnés de fongosités, si j'en juge par le cas observé dans le service de Lannelongue chez un hérédo-syphititique.

La marche de l'ostéoarthrite syphilitique tertiaire est chronique, A. Richet admettait des périodes d'accalmie. La durée esttrès longue ; les rechutes sont fréquentes après une période de guérison apparente; la terminaison varie suivant le traitement. La résolution spontanée est possible, mais le plus souvent, suivant la variété observée, synoviale ou ostéoarticulaire, l'ankylose est fréquente dans les cas de guérison spontanée.

Au contraire, si on institue le traitement, la guérison, comme pour toutes les lésions tertiaires, est la règle ; mais il ne faut pas que déjà existent des atrophies, des ulcérations osseuses qui, étant définitives,^ peuvent donner lieu à des déformations irréparables.

Diagnostic. — Le diagnostic est à faire avec l'hydarthrose, la tuberculose et les kystes hydatiques, les tumeurs épiphysaires.

Dans Vhydarthrose ou mieux dans la synovite plastique séreuse ^ il n'y a pas d'inégalités en plaques de la synoviale ; la lésion est d'emblée plus diffuse, les mouvements articulaires sont moins gênés.

La ressemblance est parfois grande avec le rhumatisme^ mais ici l'épaississement notable de la synoviale n'existe pas.

\J arthrotuberculose prend rarement la forme synoviale périarticulaire. Dans ce cas on note rarement un grand nombre de gommes tuberculeuses périarticulaires, la marche vers la sclérose ou vers la caséification est beaucoup plus rapide, l'adénite de voisinage est la règle, la suppuration est plus précoce, l'état général est altéré.

.Dans la forme ostéoarticulaire de la tuberculose, le début est plus lent, la douleur aussi marquée le jour que la nuit ; les épiphyses sont moins irrégulières, la synoviale moins épaisse, la contracture musculaire et l'attitude vicieuse sont plus précoces. Ici encore la suppuration est rapide, l'atrophie musculaire plus marquée, l'adénite de voisinage la règle et l'état général vite altéré.

Dans V arthrite sèche à sa période d'état, les irrégularités osseuses sont plus marquées, l'articulation est plus disloquée, le sujet est relativement plus âgé, etc.

Le rhumatisme chronique existe rarement d'emblée, la synoviale est moins épaisse et sans plaques indurées.

Les arthrites goutteuses se reconnaîtront aisément par leur siège et leur tophi.

(1) Fowler, British med. Joiuii., 1888, p. 181.

SYNOVITES ET OSTÉOARTIIRITES SYPIIIEITIQUES. 413

Ce sont là aiilanl de signes di(ïercnliels ([ui n'onl rif-n dubsoln, il esl facile de le constater. Aussi faudra-t-il le plus souvent, en cas d'arthrite bizarre chez un syphilitique, avoir recours au Irailemcnl spécifique qui tranchera le diagnostic.

11 en sera de même pour certains corps étrangers arliciilaires qui, par leur évolution, leur volume, l'ont penser à une sorte de gomme synoviale sclérosée et à évolution intra articulaire. De même pour les kijstes hydaliqiies épiphysaires à évolution inlra-ai'ticulaire et à dégénérescence caséuse. Le diagnostic sera ici presque impossible sans le microscope, à moins que, par les fistules, on ne voie sortir une membrane hydatique reconnaissable d'ailleurs à l'œil nu.

Quant aux tumeurs épiphysaires, les unes, exostoses, chondromes, etc., ne sont pas douloureuses; les autres, sarcomes centraux, sont douloureuses aussi bien la nuit que le jour, leur évolution esl rapide. Mais ici encore, en cas de doute, ce qui est fréquent, le traitement spécifique explorateur et l'incision exploratrice s'imposeront souvent, si, d'après les antécédents et l'examen du reste du corps, rien ne peut faire croire à la syphilis. Ce sont là des cas dans lesquels il faut interroger bien des fois les malades, les retourner, pour ainsi dire, afin de finir par leur faire avouer leurs antécédents ou découvrir une exostose petite et ignorée du malade, une gomme musculaire, des périostoses tibiales, de la tibialgie ancienne, etc. S'il est quelques cas typiques dans lesquels le diagnostic peut être fait sans avoir recours au traitement spécifique à titre d'exploration, il en est beaucoup d'autres dans lesquels il faut attendre le résultat de celui-ci pour être fixé sur la nature de la lésion observée.

Le diagnostic entre la forme synoviale et la forme ostéoarliculaire est facile si l'on examine avec soin les épiphyses articulaires.

Pronostic. — Le pronostic dépend beaucoup de la précocité du diagnostic. La résolution spontanée est très rare.

Traitement. — C'est l'iodure à haute dose (6 à 10 grammes par jour) associé au mercure. Des frictions et des onctions mercurielles seront faites sur l'articulation. L'articulation sera immobilisée avec soin s'il existe une poussée d'arthrite aiguë. Dans le cas où il n'y a qu'une simple hydarlhrose, on peut faire un peu de compression avec des bandelettes de Vigo.

Sous l'influence du traitement précoce, on voit l'article recouvrer très rapidement ses mouvements et sa forme ; les plaques, qui présentaient les dimensions de 1 à 2 centimètres, ne présentent plus bientôt que le volume d'un grain de blé, puis on ne les sent plus. Le traitement fait bien disparaître les lésions des parties molles, mais, en ce qui concerne les os, les hyperostoses ne peuvent pas disparaître, ni les ulcérations, évidemment.

Nous avons déjà cité, à propos de l'ostéite syphilili(iu(>. un cas de Jullien dans lequel la douleur était telle et si résistante aux traite-

ments, que la trépanation fut faite, avec succès d'ailleurs. De même la trépanation d'une épiphyse, qu'elle soit extra ou intra-articulaire, pourra être indiquée dans les mêmes conditions. C'est ce que fit récemment Alberlin (1) pour un syphilome para-articulaire de l'extrémité supérieure de l'humérus droit : il fit Té vide ment osseux avec arthrotomie de nécessité et excision d'un fragment de la capsule et de k synoviale ; la guérison immédiate et éloignée fut parfaite.

Chez un de ses malades auquel le traitemient ne réussissait pas, Jastrokoff (2) n'hésita pas à ouvrir l'article pour enlever les tissus altérés et la guérison fut rapide.

Dans quelques cas la résection articulaire et totale a été nécessaire. (Tilmann, Schuller, Middeldorpf.)

Dans un cas observé par Schuller, la résection avait été trop hâtive, les symptômes généraux avaient fait craindre une suppuration articulaire, mais on ne trouva qu'une injection de la synoviale remplie d'un peu de liquide louche.

Les résections atypiques, quand elles seront nécessaires, seront faites de préférence aux résections typiques, dans la mesure du possible, c'est-à-dire tant qu'elles pourront suffire à rendre le membre utilisable.

Middeldorpf (3) a rapporté quatre cas de résection du coude, pour syphilis articulaire, syphilis acquise dans deux cas et héréditaire dans deux autres : le résultat a été bon. Bardeleben (4) eut un mauvais résultat, le malade était cachectique. Tilmann (5), Hueter, Schede (6), Lucke, Dusterhoff (7), Giebe (8), ont rapporté des cas analogues avec des résultats assez variables. Middeldorpf a réuni quatre-vingtdix cas d'arthrite syphilitique du coude; or trente-trois fois, plusieurs articulations étaient prises, d'où la nécessité fréquente, d'après Middeldorpf, de la résection totale, quand le traitement spécifique ne donne aucun résultat.

SYNOVITES ET ARTHRITES BLENNORRAGIQUES.

Historique. — Ce n'est guère qu'au siècle dernier que l'on songea à rattacher à la blennorragie les manifestations articulaires qui l'accompagnent ou qui la suivent (G. Baglivi, Musgrave [d'Exeter], etc.), mais c'est à Selle, Swiedaur, Hunter (1781), que revient l'honneur d'avoir vulgarisé cette doctrine. Ce furent ensuite Ricord (1833), Velpeau, qui mirent bien en rehef les rapports entre les arthropathies et la

(1) Albertin, Province méd., 20 octobre 1894.

(2) Jastrokoff, travail russe analysé in Presse méd., 1893, p. 11.

(3) Middeldorpf, Archiv fur klin. Chir., Bd. XXXIII, 1886.

(4) Bardeleben, Charité Annalen, Berlin, 1874, V, p. 514.

(5) Tilmann, Berlin, klin. Wochenschr., 1884, p. 756.

(6) Schede, Archiv fur klin. Chir. [von Langenheck), Bd. XXVIII. ^7) Dusterhoff, Ihid., Bd. XXII, p. 957.

(8) LucKE, Hueter, Giebe, cités d'après Middeldorpf, loc. cit.

SYNOVITES ET ARTHRITES BLENNORRAGIQUES. V15

blennorragie urélrale. Les recherches eliiii(j[ues cl i»;ilh(jgriii([ii('s se mullipHèrent bientôt, et de nombreuses théories furent invoquées à la Société médicale des hôpitaux dans la mémorable discussion de 1866, provoquée par Peler et Fournier. Les discussions persislcrenl et l'on crut qu'elles allaient prendre fin avec la découverte du gonocoque (1879), mais on reconnut que celui-ci est bien inconstant dans les manifestations articulaires de la blennorragie. Enlin, dans ces dernières années, la blennorragie a été élevée au rang de maladie infectieuse générale JuUien il, Leloir, Patoir(2), Souplet(3;, etc.] ; dès lors, comme nous allons le voir, les arthrites blennorragiques s'expliquent plus aisément. Enfin, pour terminer cet historique rapide, quelques auteurs se demandent maintenant s'il n'y a pas lieu d'être plus interventionniste, c'est-à-dire arthrotomisle, pour diminuer l'intensité de la douleur et pour éviter l'ankylose si fréquente à la suite des arthropathies blennorragiques.

Etiologie. — La fréquence des localisations articulaires au cours de l'infection blennorragique est assez variable ; la moyenne est de

I cas sur 45 iBesnier, Leloirj. On est frappé de la disproportion évidente qui existe entre le nombre si grand des blennorragiques et le chiffre relativement peu considérable des complications articulaires.

II y a là des conditions prédisposantes qui nous échappent et qui sont probablement analogues à celles qui déterminent l'infection purulente à la suite d'une suppuration cependant de très faible étendue. On les observe évidemment à l'époque de la vie pendant laquelle on est exposé à contracter plus fréquemment la blennorragie, c'est-à-dire pendant la jeunesse. Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes. D'après Ricord, cela tient à la rareté de l'urétrite chez la femme; cela dépend aussi de la difficulté qu'il y a parfois à déceler la blennorragie chez celles-ci et peut-être aussi à ce que la muqueuse vaginale absorbe moins facilement, et que l'urètre est moins long et les chances d'absorption partant moins grandes. Nous étudierons d'ailleurs plus loin les arthrites génitales chez la femme, dans le chapitre desArthriîes infectieuses rhiimatoïdes au point de vue chirurgical.

Parmi les causes adjuvantes, le froid a peu d'importance, le traumatisme physiologique ou pathologique en a plus. Le plus souvent, c'est au déclin de l'écoulement que la complication articulaire survient, mais cette règle comporte de très nombreuses exceptions. Fournier (4) a démontré que l'intensité de l'écoulement n'est pas en rapport avec l'intensité de l'arthrite, comme le pensait Rollet. Une première attaque, lors d'une première chaudepisse expose souvent à une récidive lors d'un nouvel écoulement. Les rhiunalismes blennorragiques

(1) L. JuLLiEN, Union méd., 1892, p. 357.

(2) Patoir, thèse de Lille, 1893.

(3) SouPLET, thèse de Paris, 1893.

(4) A. Fournier, Dict. de méd. et de dur. praL, t. V, art. Bi.ennohkagie.

seraient certainement plus fréquents, si on savait déceler toujours la l)lennorrée. Enfin la blennorragie oculaire peut donner lieu à des arthrites blennorragiques, le fait est démontré (Poncet) (Ij, mais il n'en est pas de même pour la blennorragie rectale.

Le siège le plus fréquent est le genou (d'où le nom de gonocèle donné par Swediaur), puis la tibio-tarsienne, les doigts et orteils, la hanche, le poignet, l'épaule, le coude, l'articulation sterno-claviculaire.

Symptomatologie. — La synovite blennorragique se présente sous deux formes, lune bénigne, Vautre grave. Nous décrirons donc successivement : 1° V arthralgie ; 2° V hydartrose ; 3° la polyarthrite subaiguë; 4° la monoarthrite aiguë (plastique ankylosante) pouvant aboutir à Varthrite purulente ; mais celle-ci peut survenir d'emblée « à froid ». Les trois premières formes peuvent être considérées comme le plus souvent bénignes et les deux dernières comme graves.

"Synovites bénignes. — 1° Arthralg-îe. — Cette forme bénigne est due sans doute à une synovite subaiguë, caria douleur siège beaucoup plus sur les parties molles de l'articulation que sur les os. Ces douleurs occupent une ou plusieurs articulations, elles peuvent même envahir presque toutes les articulations et s'irradier vers les segments du membre, voisins de l'articulation prise. La région douloureuse n'est cependant pas rouge, ni gonflée, ni déformée ; les mouvements articulaires sont conservés. La pression réveille un peu la douleur. Au repos, l'articulation est peu sensible, la douleur n'existe guère que pendant les mouvements.

L'intensité des douleurs éprouvées par le malade est très variable, le plus souvent elles sont légères. Ce qui est bien curieux, c'est qu'elles sont parfois localisées à deux articulations symétriques. Comme intensité, ces arthralgies varient, depuis les douleurs vagues et passagères jusqu'aux douleurs très pénibles et très tenaces. Elles existent seules ou peuvent accompagner et précéder d'autres formes plus graves d'arthrites blennorragiques. D'après Alfred Fournier, elles apparaissent: 1° dans le cours de blennorragies récentes et coïncident en général avec d'autres accidents articulaires ; 2° dans des vieilles blennorrées et le plus habituellement alors sans autres manifestations articulaires.

2° Hydarthrose. — Il s'agit ici d'une synovite secondaire subaiguë bénigne qui aboutit à l'hydarthrose : tantôt l'hydarthrose est très aiguë et s'accompagne de symptômes inflammatoires, tantôt elle est chronique d'emblée, sans réaction, mais cette variété est plus rare.

C'est une forme qui fut considérée pendant longtemps comme la plus fréquente des manifestations articulaires blennorragiques ; elle est en réalité assez rare. Elle est souvent monoarticulaire et son siège

-"fe^

(1) PojXCET(cle Cluny), Arch. d'ophlalmoL, 1881.

SYNOVITES ET ARTHRITES BLENXORRAGIOUES. 417

de prédileclion est le genou. Le débul esl lanlôt insidieux et lenl (Fournier), lanlôt brusque et rapide (Velpeau). L'épaïu-hement esl très abondant d'emblée. Généralement il ne s'accompagne ni de douleurs ni d'une grande réaction. A la palpation, les exlrémilés osseuses ne paraissent pas augmentées de volume. L'impotence fonclionnelle se con(,'oil aisément. Son intensité peut donner lieu à une altitude vicieuse du membre. L'évolution est lente; l'épanchement est tenace, récidivant. L'alï'eclion passe souvent à l'état chronique, et dure des mois. Dans celle forme, les phénomènes généraux sont nuls.

Les analyses de Laboulbène et de Méhu montrent qu'en dehors de la quantité defdjrine, la composition du liquide est la même que celle de l'épanchement dans le rhumatisme articulaire aigu. Il est jaune foncé, alcalin, souvent louche; inoculé à la conjonctive des lapins il ne produit aucune inflammation (?).

Au point de vue bactériologique, il est bien rare que le gonocoque ait été décelé dans l'épanchement : cas de Pétrone (188.5 , Bousquet (1885), Kammerer (1889), etc., mais beaucoup sont douteux, et dans le cas de Kammerer on trouve le gonocoque dans le liquide épanché, au débul, mais dix-huit jours après on ne le retrouve plus après arlhrotomie, et les examens négatifs de Ehrlich,Vogt, Kraske, Auberl, Guyon et Janet doivent entrer en ligne de compte. Mais, sur des coupes de la synoviale, on décèlerait peut-être assez souvent la présence du gonocoque.

Quelquefois l'indolence est telle que le malade ne soupçonne pas l'existence de son hydarthrose. (Fournier.)

Des poussées d'arthrite aiguë peuvent se greffer sur celle arthrite exsudative et l'hydarthrose récidive facilement.

Cet épanchemenlpeut, dansdes conditions encore mal déterminées, passer à la suppuration. La terminaison par tumeur blanche tuberculeuse est niée maintenant par la plupartdes auteurs ; cependantil n'est pas irrationel de supposer que la tuberculose puisse se grefler sur ce lociis minoris vesistenliœ.

D'une manière générale, on peut dire que Ihydarthrose blennorragique se comporte le plus souvent comme l'hydarlhrose rhumatismale. Sa marche est chronique et la guérison est conslante mais souvent tardive.

3° Polyarthrite siibaig-uë. — C'est la forme bénigne la plus commune du pseudo-vhumalisme hlennorragique. C'est aussi celle qui rappelle le plus les lésions île la synovite rhumatismale ordinaire ou sa forme subaiguë. Ce pseudo-rhumatisme est insidieux; il présente une grande fixité dans ses localisations, disparaît très lentement en laissant le plus souvent des traces de son passage ; il ne revient |ias à la première articulation malade, ainsi que le fait souvent le vrai rhumatisme. Il occupe deux ou trois articulations, rarement plus : il est oligoarticulaire. Il peut, au début, occuper plusieurs articulations,

Traité de r.iiiiuuoiE. III. — "27

mais, souvent, il survient une résolution rapide et l'affection ne persiste que dans deux ou trois points. Le genou est presque toujours atteint; les grandes articulations sont plus souvent affectées que les petites, celles-ci sont presque toujours prises après les grandes. Les petites articulations, celles des doigts, des mains peuvent aussi être atteintes et présenter l'aspect du rhumatisme noueux déformant (Alfred Fournier). La résolution définitive est lente à se faire et il persiste souvent des adhérences fibreuses donnant lieu à des raideurs articulaires de l'ankylose ; celle-ci est très fréquente dans les petites articulations.

L'atrophie musculaire est rapide, intense et rebelle aux différentes méthodes de traitement ; elle siège sur les muscles périarticulaires, les extenseurs surtout et même sur des muscles éloignés. Mais, dans ce dernier cas, il s'agit probablement d'une lésion médullaire provoquée par le gonocoque ou par ses toxines (Oudin) (1) ou par les microbes de l'urètre qui y accompagnent le gonocoque.

Dans le liquide épanché, Respighi (2) a trouvé le gonocoque ; celuici a encore été signalé dans le sang des blennorragiens qui présentent une infection à distance.

La fièvre est peu marquée, mais l'état général est vite altéré et il est curieux de noter que l'amaigrissement général est presque la règle. Les complications viscérales n'existent pas ou bien elles sont sous la dépendance de la blennorragie elle-même et non de l'arthrite. Disons maintenant que, d'après Fournier, la polyarthrite subaiguë blennorragique ne se généralise pas au même degré que le vrai rhumatisme, elle est moins mobile que celui-ci, elle se résout plus difficilement, elle n'est pas sensible au salicylate de soude, c'est ce qui, outre l'existence d'un écoulement urétral, permet de faire le diagnostic.

Synovites graves. — Monoarthrite aig-uë. — Cette forme grave a été bien étudiée par Duplay et F. Brun (3). D'après ces auteurs, il s'agit souvent d'une panarthrite phlegmoneuse. Il y a souvent une période prodromiqiie, constituée par des arthralgies multiples pluriarticulaires, puis, caractérisant le début de la période d'état^ survient brusquement, une douleur très vive, tenace, plus marquée la nuit que le jour, se calmant peu par le repos, insupportable au moindre mouvement. La pression est très douloureuse. Ainsi au poignet c'est immédiatement au-dessous des apophyses styloïdes du cubitus et du radius que cette pression est très douloureuse, au coude c'est de chaque côté de l'olécrâne, à l'épaule c'est dans la coulisse bicipitale et au sommet du creux de l'aisselle, etc. Cette douleur soit spontanée, soit provoquée, est remarquable par son acuité et par sa persistance. Le gonflement est très marqué et

(1) Oudin, Soc. de dermat., in Bull, méd., 1892, p. 1060.

(2) Respighi, Polyarthrite blennorragique aiguë {Ri forma medica, 1895, p. 31).

(3) F. Brun, thèse de Paris, 1881.

SYNOVITES ET ARTHRITES BLENNOUR.U;iQUES. ',19

occupe aussi cL sarLouL les parties molles [)ériarlieiilaii"cs, qui se dépriment en godets sous la pression digitale. Ce gonllement sirgc surtout du côté de la face dorsale du membre, il remonte et il descend 1res loin delarliculation, la peau est rouge, chaude, œdémateuse avec traînées lymphangitiques dilïuses. Il y a de la contraclure musculaire. Déplus, lesexlrémilés osseuses paraissenl augmenlées de volume; il y a des frottements articulaires et des mouvements anormaux de latéralité, l'impotence fonctionnelle est absolue. Les sièges les plus fréquents de cette arthrite aiguë sont le genou, le coude el le poignet (Brun). La température locale et la température générale sont élevées, Finsomnie est la règle. Aussi, étant donnés ces symptômes et surtout l'œdème périarticulaire et la fausse fluctuation, celle monoarihrite aiguë avec œdème phlegmoneux s'étendanl parfois loin de la jointure ■a parfois été arthrotomisée par erreur. Le plus souvent répanchement est peu abondant, il est louche, pyoïde, véritaljlemont inflammatoire. Parfois cependant son abondance justifie l'intensilé des douleurs. Le membre prend bientôt une attitude vicieuse qui, d'ailleurs, n'est pas spéciale à l'arthrite blennorragique et qui varie pour chaque articulation mais elle a une grande importance au point ■de vue du pronostic fonctionnel ultérieur, car souvent elle persiste.

Tantôt, après cette poussée aiguë, l'affection passe à l'état chronique et elle dure longtemps ; l'épanchement articulaire qui en général était peu abondant se résorbe, les ligaments se rétractent, les cartilages et les extrémités osseuses augmentés de volume s'allèrent, se gonflent, des exsudais fîbrineux se forment dans l'articulation. Desalrophies musculairesrebelles, des mouvements de latéralité anormaux contribuent à augmenter l'impotence du membre et uneankylose plus ou moins complète se produit, c'est Varlhrile plastique ankijlosante de Brandes, Gosselin, Nicaise, etc., ou V arthrite plastique dislocante si les phénomènes destructifs ont élé prédominants. Les extrémités osseuses se déforment irrégulièrement el accenluenl celle ankylose plutôt fibreuse qu'osseuse. D'après Clarrod el Charcol, celle arthrite aiguë pourrait aboutir au rhumatisme noueux. Au genou, on note assez souvent la subluxalion en arrière du tibia. L'arliculation peut être disloquée en partie, être le siège de mouvements anormaux et de craquements articulaires très marqués. La résolulion complète est donc exceptionnelle, car l'atrophie nuisculaire est très tenace et persiste souvent malgré le traitement.

Tantôt celte monoarihrite aiguë aboutit à la suppuration, mais la pyarthrite blennorragique peut survenir d'emblée ou bien elle succède à une quelconque des formes précédentes. Elle n'olVre pas tle symptômes bien spéciaux. Elle survient souvent pendant la période aiguë, alors que l'écoulement urélral est franchement purulent. Elle peut apparaître aussi pendant la période de goutte mililaire cl pendant les

recrudescences de celle-ci. Dans les 35 observations publiées jusque maintenant (1), tantôt on a trouvé dans le pus des gonocoques, tantôt on n'a trouvé aucun microbe et quelques auteurs affirment que, dans ce dernier cas, le gonocoque a bien existé au début, mais il serait disparu ensuite. Dans beaucoup de cas, il s'agit d'une infection purulente à forme articulaire. D'après Sanger, cette infection purulente blennorragique est identifiable à l'infection purulente puerpérale. D'ailleurs, nombreux sont les auteurs qui identifient l'arthrite puerpérale à l'arthrite blennorragique. L'hypothèse est facile, mais la preuve en est difficile, faute de données bactériologiques suffisantes.

Quoi qu'il en soit, il nous faut signaler ici quelques cas de pyarthroses blennorragiques subaiguës, ayant tout l'aspect clinique d'une hydarthrose chronique, dans lesquelles la présence du pus n'a été décélée que par la ponction, au grand étonnement du chirurgien.

Tantôt cette pyarthrite est chronique d'emblée, tantôt, comme nous l'avons vu, c'est la monoarthrite aiguë qui évolue d'une façon, soit aiguë, soit subaiguë vers la suppuration. Il n'y a pas cependant, comme dans les pyarthrites à streptocoques, ce retentissement si grave sur l'état général. Le pronostic, quoacl vitain, serait relativement bénin. Cependant des cas mortels ont été signalés, mais ici il s'agissait probablement d'infection purulente d'origine urétrale et à localisation articulaire. En ce qui concerne le pronostic fonctionnel, c'est l'ankylose qui ici est très fréquente et même presque la règle. Quant aux recherches bactériologiques faite dans ces pyarthrites, tantôt on ne trouve aucun microbe dans le pus (Dieulafoy et Widal, Lafourcade et Achard, etc.), tantôt on trouve le gonocoque (Bergmann, Smirnow, Bousquet, Deutschmann, Rendu, etc.), tantôt on trouve simplement les microbes pyogènes ordinaires (Hoffa) comme dans d'autres complications suppura tives de la blennorrhagie (Bockart- Gerheim). Mais il n'est pas encore possible de bien juger à quels microbes répondent les formes aiguës et les formes chroniques des pyarthroses blennorragiques. Des recherches bactériologiques faites en ce sens sont encore nécessaires.

L'arthropathie blennorragique observée chez le nouveau-né et chez r enfant ne présente pas de caractères bien particuliers; la vulvovaginite et l'opthalmie représentent la porte d'entrée. Ici encore, le gonocèle est fréquent, l'infection est plus souvent monoarticulaire que polyarticulaire. Les signes sont les mêmes que ceux que nous avons décrits pour l'adulte. Ce qui est à noter ici, c'est l'absence de l'ankylose terminale. La synovite tendineuse de voisinage et l'atrophie du membre sont assez fréquentes. Le pronostic est plus bénin chez

(J) Voir rindication bibliographique de tous ces cas dans notre Mémoire Su?- ies arthrites siippurées dans les maladies infectieuses, p. 40.

SYNOVITES ET ARTHRITES BLENxNORRAGIQUES. '.21

ronfaiiL que cliez radiillc | llaiishallcr 1 1 j, Vanuxrom) (2)] . Chez Ifnfant comme chez Tadiille, on uo\c les formes suivantes : aiihralgie, hydarlhrose, arlhrile aii^uë, aiilu"ile subaii^uc"', pvarlhrile. P^JUl•^'anuxcem, l'hydarllirose sérail, très rare chez reiifaul.

Je signalerai simplement Tarthritc blennorrmjique à forme noueuse ou pseudo-goulteusc. Elle porte sur les doigts qui sont déformes « en radis ». Cette forme a une marche progressive et s'aggrave à chaque blennorragie (Amaral) (3).

Lapériarthrite blennorragique^ibgc dans les synoviales tendineuses, les bourses séreuses ; la peau, dans ces cas, est également enflammée. Ces lésions périarticulaires peuvent exister seules. Tantôt elles sont simplement inflammatoires et séreuses, tantôt elles sont suppurées. Dans les périarthriles suppurées, tantôt on trouve le gonocoque (Raynaud) (4), tantôt le staphylocoque.

Pathogénie. — Rappelons tout d'abord la première théorie en date, celle de la métastase^ admise par Selle, Swiedaur, Lagneau. Cullerier. Elle s'appuyait sur un fait, qui est loin d'être constant, l'arrêt de l'écoulement quand survient la complication articulaire.

La théorie de la simple coïncidence du rhumatisme et de la blennorragie (Thiry, Bouillaud), ou de la diathèse blennorragique i Lorain, Féréol, Hervieux), ne méritent plus qu'une simple mention.

S'agit-il d'un simple réveil de la diathèse rhumatismale, comme ce que l'on observe au cours de la scarlatine, de la variole, etc. (Peter, Pidoux, Gueneau de Mussy, Ilervieuxj ? Mais on admet maintenant f{ue ces arthropathies de la scarlatine, de la variole, sont des arthrites infectieuses provoquées par le microbe initial ou par des infeclions secondaires.

La théorie du simple réflexe ne vaut plus maintenant qu'une simple citation. Panas avait admis, il y a vingt ans, que le rein, excité par action réflexe, retenait les urates dans le sang, d'où la production de l'arthrite par analogie avec ce que l'on observe dans la goutte»

L'hypothèse suivante de Duboc (5) serait possible pour quelques cas. « Chez les adolescents, dit-il, les cartilages diaépiphysaires sont le siège d'une Aascularisation exagérée. Par le lait de Tinfection blennorragique, il se pi'oduit une ostéopériostite Juxtaépiphgsaire, puis une arthrite par propagation. » Mais la croissance finie, il n'y a plus de cartilage diaépiphysaire ; dès lors la Ihéorie n"a plus de valeur.

D'après Lasègue, l'arthrite blennorragique n'est qu'une pgohénue atténuée. Cette théorie, admise par Paget, Holmes, Diday, Talamon,

(1) Hausiialter, Congrès de méd. de Bordemir, 1S05.

(2) V.vNUxcEsi, thèse de Paris, 189.).

(3) Amaual, thèse de Paris, 1891.

(4) Ratxaud, Lésions périarticulaires d'oritjine Ijlcniiorrnjiiquo, thèse de Paris,

(ri) Duno.:, tlièsc de Paris, ISBl.

a été complétée par les recherches modernes et s'appelle maintenant la théorie de rinfeclion secondaire. Cette théorie est, à notre avis, la plus probable, étant donné que la blennorragie, maladie primitivement locale, peut devenir une maladie générale infectieuse et partant peut devenir susceptible de déterminer dans les articulations, comme dans toutes les séreuses, des lésions secondaires provoquées soit par le microbe initial, le gonocoque, soit par des microbes surajoutés provenant du pus urétral. Cette théorie générale de l'infection secondaire se subdivise en plusieurs hypothèses.

1° Pyohémie articulaire atténuée par infection unique gonococcienne. — Mais l'infection articulaire est-elle due au gonocoque seul ? Dès que celui-ci fut découvert, on le rechercha dans les articulations atteintes. Décrit par Pétrone, Bousquet, Kammerer, Bergmann, il n'a pu être décelé par beaucoup d'autres auteurs [Aubert (de Lyon), Guyon etJanet (1)], surtout depuis queBoux (2), en 1886, montra que le gonocoque seul se décolore par la méthode de Gram, les autres microbes de la suppuration restant colorés. De même, dans beaucoup d'autres complications de la blennorragie, le gonocoque n'a pu toujours être décelé.

Cependant dans un cas de Colombini (3) une ponction faite le septième jour donne un liquide épais jaune verdâtre contenant des filaments de fibrine, des globules rouges en faible abondance, des globules blancs très abondants. Quelques cellules du pus contenaient dans leur intérieur des gonocoques et sept séries de cultures dans le mélange nutritif de Wertheim ont pu être obtenues. Des inoculations urétrales furent faites à deux hommes et donnèrent lieu à des urétrites démontrées à gonocoques par l'examen du pus et par les cultures du milieu de Wertheim. Dans le sang des deux malades on ne put déceler le gonocoque d'une façon certaine. Le liquide intraarticulaire ne contenait pas d'autres microbes que le gonocoque, la synovite observée chez le premier malade était donc bien d'origine gonococcienne.

En est-il toujours ainsi? Il est impossible de le dire actuellement.

En tout cas, d'autres hypothèses ont été imaginées pour les cas où on ne trouve pas de microorganismes dans l'épanchement.

L'infection articulaire est-elle due aux toxines sécrétées par le gonocoque? Cette hypothèse est des plus possibles. Ainsi Jacquet (4) pense que les arthropathies blennorragiques n'ont pas une origine univoque. Les unes, amicrobiennes , présentant des épanchements séro-muqueux, font songer assez légitimement à l'origine névropathique, peut-être par action sur les centres nerveux, d'un poison, d'une toxine

(1) Guyon et Janet, ^7171. des mal. (jénito-urin., 1889.

(2) Roux, Acad. des se, novembre J88G.

(3) P. CoLOUDi^i, Journal des maladies cutan. et syphilit., octobre 1895.

(4) Jacquet, Ann. de dermat. et de syphiligr., 1892, p. 685.

SYNOVITES ET ARTHRITES BLENNORRAGIQUES. 423

fabriqués par les org'anismes urclraux. (\r[\r opinicjii csL adopirc ])ar A. SoupleL dans sa Ihèso. Les autres sonl des arlhrilcs j)lasli(|ucs h liquide muco-purulcnL relevant de Tinfeclion g;onococcique el de la gonohémie.

Enfin il en esl qui sont des arthrites à microbes i)yogènes relevanl de la pyohémic proprement dite, atténuée ou non.

2° Pyohémie articulaire ailémiée par in fer lion niicrofiicnnc secondaire^ c'est-à-dire non gonococcienne [Clerlieini, Legrain ilj, Palris de Broë]. — C'est à ce genre d'infection secondaire qu'il faut très probablement attribuer la plupart des arthrites que nous éludions. En effet, dans la plupart des infections à distance de la blennorragie, ce sont des microbes ordinaires de la suppuration qui ont été rencontrés quand on a trouvé des microbes.

A l'état normal, le canal de l'urèlre contient des microbes saprophytes (Legrain), ceux-ci deviennent pathogènes dès que Turélrite provoquée par le gonocoque facilite leur développement (Patris de Broë) (2).

3° Théorie de iinfeclion mixte. — S'agit-il tantôt d'une localisation de l'infection blennorragique gonococcienne générale ou généralisée, tantôt d'une infection microbienne secondaire, ou quelquefois des deux infections associées?

Cette théorie qui concilie les deux précédentes, nous paraît bien probable.

Les deux hypothèses, en efTet, ne se contredisent pas du tout, et cela expliquerait pourquoi on trouve tantôt le gonocoque, tantôt un microbe par infection secondaire dans les complications suppuratives on non suppura tives de la blennorragie et de la blennorrée. Mais il reste toujours à exphquer les cas oi^i l'on n'a trouvé aucun microorganisme dans l'épanchement. Ce sont ces cas, qui ont été considérés comme des arthrites trophiques secondaires à des lésions de la moelle.

4° Théorie nerveuse. — A côté des théories localisant l'infection dans l'articulation môme, les recherches actuelles sur les arthropathies nerveuses permettent en effet d'admettre que, dans quelques cas, il s'agit d'une altération médullaire causée par le gonocot[ue, par d'autres microbes urétraux ou par leurs toxines, infection des centres trophiques articulaires retentissant sur les articulations (3). Dans le cas de Fournier et 7\.maral, le moindre ébranlement médullaire déterminait une récidive du rhumatisme dans les vingt-quatre heures, même après un coït pratiqué avec un préservatif. Ch. Mauriac (4) a rapporté un cas analogue de poussée rhumatismale à chaque co'il.

(1) Legrain, Pluralité des urétritcs, Ihose de Nancy, 18SS-18S9.

(2) Patris de Broe, thèse de Paris, 1SS9.

(3) SouPLET, thèse de Paris, p. SO et suiv.

(4) Ch. Mauriac, Soc. de devinai., 12 décembre 1805.

Les atrophies musculaires en dehors des zones articulaires, atrophies d'origine médullaire étant donnée leur réaction électrique (Oudin), enfin l'existence de myélites blennorragiques (Spillmann), les éruptions cutanées concomitantes et la symétrie fréquente des lésions, justifient en partie cette théorie.

En résumé^ la pathogénie, comme l'aspect clinique, est des plus polymorphes. Nous verrons qu'il en est de même de toute une série d'arthrites infectieuses rhumatoïdes que nous allons étudier dans le chapitre suivant, et qui présentent avec les arthrites blennorragiques de bien grandes analogies.

Diagnostic. — Étant donné l'aspect polymorphe des arthrites blennorragiques, la première chose à faire en présence d'une douleur articulaire dont la cause n'est pas évidente, c'est de voir s'il n'existe pas de blennorragie urétrale, oculaire, rectale ou bien de blennorrée avec ou sans rétrécissement urétral. Il faut donc admettre cette formule bizarre : le signe pathognomonique de l'arthrite blennorragique, c'est l'écoulement urétral. On ne saurait trop recommander de rechercher toujours la blennorrée, complètement ignorée parfois du malade. Dans quelques cas, pour bien des raisons, cette constatation sera parfois difficile à faire, chez les femmes surtout. Souvent on songera tout d'abord au vrai rhumatisme. Mais dans celui-ci, la fièvre est plus élevée, les sueurs profuses, les urines très chargées, les complications cardiaques fréquentes, la douleur est très vive, le liquide épanché disparaît vite (1) ; enfin le salicylate de soude est efficace. Malgré tous ces signes invoqués, le diagnostic sera parfois bien difficile et on peut se demander après tout pourquoi dans quelques cas, exceptionnels il est vrai, un blennorragien n'aurait pas une poussée d'arthrite rhumatismale ou autre, en coïncidence avec sa blennorragie sans que l'une dépende de l'autre.

Quant aux pseudo-rhumatismes, que nous allons étudier, au point de vue chirurgical, la cause sera évidente le plus souvent : variole, scarlatine, etc.

Dans les synovites tendineuses périarticulaires (2), la douleur ne siège pas au niveau de l'interligne articulaire. Quant au phlegmon, à la lymphangite, à l'arthrite traumatique, à Thydarthrose syphilitique tuberculeuse, on les reconnaîtra d'après les signes différentiels.

Pronostic. — Il varie avec la forme chnique observée. L'arthralgie et l'hydarthrose peuvent guérir en laissant peu de traces; la polyarthrite subaiguë, la monoarthrite aiguë aboutissent le plus souvent à l'ankylose chez certains sujets, mais pas chez tous, sans qu'on puisse

(1) Voy. tableau de Fourrier, Dictionnaire de méd. et de chirurg. pratiques, loc. cit.

(2) Voy. plus loin l'art. Synoviale tendineuse rédigé par Lyot, pour la description de la synovite tendineuse blennorragique.

SYNOVITES ET ARTHRITES BLENNORUAGIQUES. 425

préciser quelle est la cause de celle prédisposiliou individiiclli'. «le cette dialhèse fibreuse ankylosantc. Enfin le siège de raCleoliitn |)résente aussi une grande importance au point de vue du prouoslic. L;i récidive est fréquente. Dans un cas de Éniery (1;, le malade eut dix chaudepisses consécutives et dix-neuf atteintes de rhumalisme hlcnnorragique.

Traitement. — Il varie suivant la forme clinicpu'. Mais le premier Irailemenl à instituer c'est celui de la blennorragie ou de la blennorrée, il n'est pas rare en effet de voir les lésions articulaires survenir en même temps que les poussées de blennorrée. G. Spencer(2 a rapporté tout dernièrement encore plusieurs observations de rhvuualismes blennorréiques que la dilatation du rétrécissement urélral causal fit bientôt disparaître.

a. L'immobilisation en bonne position et dans une gouttière sera le traitement de X'arlhralgie. Les révulsifs et les linimenls calmants, les vésicatoires volants pansés antisepliquement, les pointes de feu, seront parfois indiqués dans celle forme bénigne.

h. L'Iujdaiihrose hlennorragif/ue sera tout d'abord traitée parlimmobilisation en bonne position dans un appareil plâtré, et par les révulsifs. La compression donne aussi dans ces cas de bons résultats; elle sera faite avec de petits rouleaux d'ouate suivant la méthode de Delorme ('déjà indiquée p. 331) ou encore avec des fragments d'amadou placés surtout au niveau des culs-de-sac synoviaux et maintenus par un bandage compressif. Dans l'hydarlhrose chronique d'emblée, la compression avec la bande de caoutchouc a aussi été recommandée (Marc Sée, Duplay . Si l'épanchement persiste, la ponction, préconisée déjà par Gosselin, pourra être faite. Schede a préconisé la ponction avec un gros trocart suivi de lavage antiseptique intra-articulaire. Rendu (3j retire d'abord le liquide et injecte, séance tenante, dans l'articulation 5 à 6 centimètres cubes d'une solution de sublimé à 1/4000 qu'il abandonne dans la synoviale. On est même allé plus loin dans ces derniers temps. Quelques chirurgiens, pensant que l'épanchement des hydarlhroses infectieuses est peul-èlre la cause des ulcérations cartilagineuses, ont recommandé larthrotomie précoce et le badigeonnage de la synoviale avec une solution de chlorure de zinc. Ces tentatives, faites par Thiéry (4), W'alther '5 , Tédenat (0), G. Spencer (Tj, ont l'avantage, d'après leurs promoteurs, de supprimer la douleur et de prévenir l'ankylose. Les observations publiées justifient ces inlervcnlions qui permellenl d'enlever les végétations

'1) Emery, Soc. dermat., 17 décembre 1895.

(2) G. Si'ExcER. Sein, méd., 1S91, p. 264.

(3) Rendu, Soc. méd. des hop., mars 189.3 et thèse de Piiiuippr, Paris. 1893. (4J Thikhy, Soc. annt., 1S92.

(5) CunisTEN, thèse de Paris, 1^93. — Hoi'emiemu-er, thèse de Paris, 189 i.

(6) Las.\lle et TiînEXAT, Montpellier méd., 16 juin lN9i.

(7) G. Si'ExcEu, loc. cit.

synoviales, les fausses membranes, les adhérences intra-articulaires et de désinfecter plus complètement toute la cavité articulaire.

D'après Gervais de Rouville et Donnet (1), au point de vue de l'intervention sanglante, il faut distinguer l'hydarthrose de l'arthrite blennorragique, la première seule serait justiciable de l'arthrotomie. Celle-ci serait donc faite pour les hydarlhroses récentes avec épanchement abondant, douleur limitée à l'interligne articulaire sans points osseux douloureux.

Burci (2) recommande au début l'immobilisation et d'après lui l'intervention sanglante précoce doit être rejetée; ce n'est que plus tard, après quinze jours environ, que se poserait la question de l'indication opératoire. Si l'on opère, c'est à l'arthrotomie qu'on aura recours et on la fera suivre de lavages à l'eau boriquée à 3 p. 100' portée à la température de 42"; on sait, en effet, que le gonocoque résiste peu à la chaleur. Le sublimé ne doit pas être employé, suivant Burci, car il coagule l'épanchement.

c. La polyarthrite siibaigiië, si l'épanchement est peu abondant, sera traitée par l'immobilisation en bonne position, les révulsifs, le massage et l'électrisation musculaire. A la période finale, les eaux de Salies, d'Aix, etc., les boues de Dax sont parfaitement indiquées, comme pour le vrai rhumatisme d'ailleurs. Si l'épanchement est abondant et persistant, l'arthrotomie ne me paraît pas être une intervention irratonnelle.

cl. Les mêmes considérations thérapeutiques s'imposent pour la monoarthrite aiguë, et ce qui est important à signaler dans le traitement de cette forme comme des précédentes, c'est l'importance du massage,, de la mobilisation articulaire et de l'électrisation musculaire, dès que les symptômes aigus sont disparus.

Cette importance du massage dans les maladies articulaires a déjà été exposée précédemment, à propos des arthrites traumatiques.

e. ha pyarthrite blennorragique nécessite évidemment l'arthrotomie, qui est préférable à la ponction même dans les cas de pyarthrites insidieuses à évolution froide. Dans un cas de Sonnenburg (3), les lésions osseuses concomitantes ont nécessité une résection.

Dans les formes plastiques ankylosantes sans épanchement, dans les formes noueuses, l'iodure de potassium, le sulfate de quinine, les injections sous-cutanées de subhmé (L. JuUien) (4) ont été recommandés par quelques auteurs. Mais le meilleur traitement pour éviter les désastres de la terminaison de la forme ankylosante, c'est la mobihsation précoce dès que la phase aiguë est passée et le massage, joint

(1) Geryais de Rouville et Donnet, De rarthrotomie dans les épanchements non pui'ulenls du genou, Arch.gén. de méd., 1894, p. 429.

(2) Burci, Gioim. délie mal. vener. e délia pelle, 1894.

(3) Sonnenburg, Berlin, klin. Wochenschr., 5 avril 1888

(4) L. JuLLiEN, Union méd., 5 mars 1892.

SYNOVITES ET ARTHRITES INFECTIEUSES RIILMA'I OÏDES. ',27

à l'élcctrisation des muscles, diminuera nulaul (jue possible cellr Icn- (lancc à rankylose.

SYNOVITES ET ARTHRITES INFECTIEUSES RIIUMATOIDES.

Sous le nom Je synovites j)]ulùl(|uc sous (•eliii (TniMlii-ilcs, il Hnil décrire une série de lésions qui, pendant bien longtemps, rnrciil considérées comme rhumatismales. Mais le rliumalisme s'est forlement démembré. S'il est infectieux, il n'en existe pas moins un certain nombre de cas d'arthralgies, d'hydarthroses, d'ostéoarlhriles chroniques, d'hémarlhroses, de pyarthroses qui sont indépendantes du rhumatisme proprement dit. Elles ne lui ressemblent que de loin, d'où le nom de rhiimaloïdes, et elles sont justiciables actuellement d'un traitement chirurgical; c'est pourquoi nous les étudierons rapidement ici, au point de vue chirurgical seulement.

La pathogénie de ces synovites infectieuses rhumaloïdes l'ut bien longue à élucider. Bouillaud, dans son remarquable Traité du rhumatisme^ fit remarquer que bien des cas de rhumatisme se terminaient par la suppuration; il en conclut que le rhumatisme pouvait suppurer et qu'à côté de celui-ci il existait des pseudo-rhumatismes. Cette idée fit son chemin et Bouchard, en 1881, reprenant les idées de Teissier et de Lasègue émit la formule suivante dont on voit bien souvent l'application : « Toutes les maladies infectieuses peuvent présenter, parmi leurs manifestations contingentes, des déterminations articulaires absolument distinctes du vrai rhumatisme et relevant de l'infection générale de l'économie. »

En 1883, un élève de Bouchard étudia, sous son inspiration, les pseudo-rhumatismes infectieux, c'est-à-dire les infections articulaires aboutissant souvent à la suppuration, et le travail de M. Bourcy fit époque. Bientôt l'étude des infections secondaires éclaircit de beaucoup la pathogénie des faux rhumatismes (Polguère, Marfan, de Lapersonne, 0. Witzel) (1). Déjà, dans la thèse de Jalaguier, on voit les résultats de l'arthrotomie classés suivant les dilTérenles variétés étiologiques des pyarthrites.

Les recherches bactériologiques dans ces cas de synovites infectieuses rhumatoïdes, suppurées ou non suppurées, se mulli plièrent rapidement(Garré, Hoffa, Krause, F. Widal, etc.), concurremment avec les recherches analogues pour les synovites blennorragiques, comme nous l'avons vu. Enfin en 1891, dans un Mémoire inédit, puis plus récemment, en 1895, dans un it/émozVe paru en partie dans les Archircs générales de médecine, nous avons étudié, d'abord au point de \\\o étiologique, ces synovites rhumaloïdes dans les principales maladies infectieuses, puis nous les avons classées d'après leur microbe pa-

(1) 0. WiTzi-i., Die Gelcnk und KnoclK'iicntzuiuUingcn Loi acuteii inrcctioseii Erkrankungen (jMonoj^Taphio). Bonn, 1800.

thogénique. Toutes les synovites infectieuses se trouvent ainsi étiquetées d'après leur microbe causal : bacille de Koch, gonocoque, microbe syphilitique, staphylocoques, streptocoques, pneumocoques, etc.

Enfin, grâce à ces différentes recherches, la thérapeutique chirurgicale semble vouloir entrer dans une phase nouvelle ; tous ces épanchements articulaires étant de nature infectieuse, on a pensé qu'il fallait évacuer, même par l'arthrotomie précoce, les épanchements non encore suppures [Ouénu (1), Tuffier (2), etc.].

Dans Vœdème des membres, les surfaces articulaires sont légèrement altérées, de même dans la phlegmatia alba dolens d'origine puerpérale ou non puerpérale. Nul doute que, dans ces cas, l'hydarthrose soit de nature autant infectieuse que mécanique ; il n'est pas rare en effet de voir ces hydartliroses phlébitiques aboutir à la suppuration. Je signale également en passant les hydarlhroses et pijarthroses au cours d'une lymphangite superficielle ou profonde, au cours d'un phlegmon superficiel ou profond. L'arthralgie est fréquente au cours de Vérysipèle, de même que l'hydarthrose, mais l'hémarthrose est rare. Hervey, cependant, en a rapporté une observation. Quant à la pyarthrose érysipélateuse, les observations cliniques datent de longtemps. L'examen bactériologique du pus a été fait par Volkmann, Schuller, Rosenbach, Hoffa, etc. Dans tous les cas c'est le streptocoque de Fehleisen qui a été observé. D'après Breusing (3), qui en a fait une étude d'ensemble, ces pyarthrites apparaissent de bonne heure, elles ont une marche très aiguë et la dislocation articulaire est rapide. Les parties molles voisines sont rapidement envahies par la suppuration, de plus les extrémités osseuses peuvent se nécroser. A côté de ces pyarthrites précoces il y a des pyarthrites tardives, analogues à ces abcès tardifs que l'on note dans le tissu cellulaire pendant la convalescence ; elles sont beaucoup plus favorables que les suppurations précoces quant au pronostic vital, mais, en ce qui concerne le pronostic fonctionnel, elles sont aussi graves.

Plus récemment, M. Richardière (4) a étudié les synovites érysipélateuses et il admet trois variétés : deux suppuratives et la troisième rhumatoïde non suppurative, La première variété est une synovite ordinairement monoarticulaire et siégeant dans une jointure plus ou moins éloignée de la plaque d'érysipèle. Elle est sous la dépendance de l'infection générale produite par le virus érysipélateux et le plus

(1) QuÉNu, in thèse Thirard, Paris, 1894.

(2) Tuffier, in article de Geryais de Rouville et Donket, De l'arthrotomie dans les épanchements non purulents du genou [Archives générales de médecine, mai 1894, p. 419).

^3) Breusing, Inaug-. Dissert. Wurzbourg-, 1886, analysée in Centralhl. fur Chir., (4) Richardière, Soc. méd. des /lôp., janvier 1893.

SYNOVITES ET ARTHRITES INFECTIEUSES RULMATOÏDES. 129

souvent elle se lermine par suppuralioii. La deuxième variélr est une complicaLion locale, car elle ne siège que sur les joinliires recouvertes par les plaques d'érysipèle. La troisième variété a tous es caractères d'une synovite rhumatismale franche, les fluxions articulaires sont mobiles, instables, elles surviennent surtout au moment de la défervescence, elles sont de moyenne intensité et elles cèdent en peu de temps au salicylate de soude.

Legendre et Baussenat ont observé, sur un total de i<)() ras d'érysipèle, deux fois des arthralgies et quatre fois des pyartlu'oses. Deux de celles-ci étaient dues au streptocoque, la troisième au staphylocoque, la quatrième à ces deux microbes associés. En résumé, les observations bactériologiques nous montrent que les synovites suppurées consécutives à Térysipèle sont dues au streptocoque pyogène le plus souvent, parfois au staphylocoque, parfois aussi à ces deux microbes associés. Au point de vue clinique, elles sont très graves et tantôt la lésion est monoarticulaire, tantôt polyarticulaire, et, dans ce dernier cas, nous sommes en présence de l'infection purulente. Dans les cas de pyarthrite monoarticulaire, le plus souvent les lésions sont très étendues, c'est un véritable phlegmon articulaire, périarticulaire et panarticulaire. Quand la guérison survient, l'ankylose est presque la règle. Mais ici encore l'arthrotomie a toujours été trop tardive.

Les synovites puerpérales ou mieux d'origine idéro-vaginale s'observent pendant la menstruation^ la grossesse, après V accouchement et pendant la lactation. La pathogénie de ces synovites, assez fréquentes chez la femme, et aussi chez les jeunes mariées pour des causes multiples, a été beaucoup discutée. On a une tendance à admettre maintenant que les microbes pathogènes ou non pathogènes qui existent dans le canal uro-génital (utérus, vagin, urètre) doivent jouer un rôle; ils donnent lieu à une infection qui va à distance se localiser dans une articulation. L'aspect de la lésion est souvent celui d'un rhumatisme articulaire aigu ou subaigu. Quand la lésion est polyarticulaire, c'est une sorte d'infection purulente. Dans les examens bactériologiques qui ont été faits, c'est le streptocoque qui est le plus souvent en cause et une grande partie de ce qui a été dit à la pathogénie des synovites pourrait être répété ici (I).

Je n'ai à parler ici du vrai rhumatisme que dans les cas où il aboutit à la suppuration. jMais, d'après L. de Saint-Germain, quand une synovite rhumatismale suppure, c'est qu'il s'agit de pseudorhumatisme ou bien c'est qu'une infection secondaire est venue compliquer le rhumatisme franc. Quoi qu'il en soit, entre les deux extrémités de la chaîne, le rhumatisme franc et le pseudo-rhumatisme

(1) Cette lésion est aussi très fréquente chez la iilupart tics animaux, les vacho.>i laitières, les animaux nouveau-nés et serait produite par un slrcplocoque. (Xocum, L. DE Sai>"t-Gei\>iaix.)

infectieux ou arthrite rhiimaloïde, existent probablement des intermédiaires qui nous portent à considérer le premier comme une atténuation du second.

Quand la porte d'entrée de ces synovites rhumatoïdes n'est pas apparente, il s'agit de synovites rhumatoïdes primitives dues à une infection générale avec localisation articulaire. M. Rendu distingue dans ces pseudo-rhumatismes infectieux primitifs plusieurs formes : 1° une forme intense avec lésions multiarticulaires, suppurations étendues et mort; 2° la forme d'intensité moyenne : c'est celle-ci que Quinquaud avait appelée « arthrito-suppurative » ; une seule articulation est prise, mais la suppuration est moins étendue que dans le cas précédent ; 3° une forme atténuée, dans laquelle les lésions et la suppuration sont plutôt périarticulaires.

C'est dans cette classe des synovites rhumatoïdes primitives qu'il faut classer quelques-unes, mais quelques-unes seulement, des observations intitulées synovites articulaires suppurées infantiles par Smith, Wright, Krause, Volkmann, etc. Celui-ci les appela synovites catarrhales aiguës. Subitement, chez un enfant, on voit se produire des pyarthrites sans que l'on puisse invoquer comme cause une fièvre éruptive ou non éruptive, la tuberculose ou l'ostéomyélite. L'épanchement est rapidement purulent, le cartilage articulaire reste intact. Après évacuation spontanée ou chirurgicale, la guérison est rapide, môme sans ankylose. Le pus contient le plus souvent le streptocoque (Krause). Peut-être cependant quelques-uns de ces cas sontils des ostéomyélites, le point osseux dénudé étant très limité et passant inaperçu. (Lannelongue, Jalaguier.)

Nous avons déjà étudié précédemment une variété typique d'arthrite rhumatoïde, c'est la synovite blennorragique avec ses différentes formes. Nous avons vu que celles-ci ne relèvent pas toujours probablement de l'infection gonococcienne.

vVu cours de la l'a/'/ceZ/e, rhydarthrose(Bokaï, Perret, Charrin, etc.) et la pyarthrose (Semtschenko, Braquehaye) ont été observées. Dans le cas de ce dernier auteur, la pyarthrose était à streptocoques. C'est le même microbe qui a été décrit dans les pyarthrites varioleuses (Lyonnet et Levrat). Celles-ci sont pluri ou monoarticulaires, leur gravité est variable et l'on admet généralement qu'il s'agit d'une infection secondaire dont la porte d'entrée est au niveau des pustules varioliques (Guersant, Vallin, Huchard, Cartaz, Bidder, Nève, Pradel, etc.). Dans une pyarlhrite varioleuse, Pradel décela la présence de staphylocoques et de streptocoques associés. Dans la dysenterie, les arthralgies et les hydarthroses ont été signalées déjà par Hippocrate et plus près de nous par Sydenham, Trousseau, etc. La pyarthrose dysentérique est moins fréquente, mais Thomas, Starck, Volkmann, Brault en ont rapporté des observations. Dans la morve, les synovites séreuses et les pyarthrites observées relèvent franche-

SYNOVITES ET ARTHRITES INFECTIEUSES RIILMATOÏDES. 4:U

menl de rinfoclion purulcnic aussi l)i('ii rlicz riioinnic (luc «lie/, les animaux.

Au cours des oreillons, rarUiralgie oL riiydai'lhrose seules sont observées. La triade de rinrcclion arlieulaire : arlhralgie, liydar- Ihrose, pyarlhrose, survient fréquemment au cours des angines. Depuis rinrcclion purulenle jusqu'à la simple arlliralfi^ie, on note tous les intermédiaires montrant que Torigine de rinfcclion articulaire est toujours la môme. Parmi les complications de la scarlaline, les synovites infectieuses sont fréquentes, el, dans les épanchements séreux ou purulents, c'est le streptocoque que l'on a toujours trouvé, lien est de même pour la diphtérie et pour la grippe. Dans \ix })neumonie, on peut noter une sorte d'infection purulente avec pyai'tiu"ilc à streptocoques (Ménétrier el Polguère), outre les pyarthrilcs à pneumocoques que nous allons étudier plus loin. Dans la fièvre li/phoïde, les complications articulaires sont polymorphes, mais, à notre connaissance, on n'a pas encore pu y déceler le bacille dEberlh, sauf dans des observations expérimentales.

Dans l'étude des synovites de la luberculose, nous avons signalé la g-ranulie articulaire simulant complètement le rhumatisme ; de même, page 403, à l'article Synovites de la syphilis, nous avons décrit une arthrite rhumatoïde.

Dans toutes les maladies infectieuses que nous venons de passer en revue, les symptômes articulaires observés relèvent de l'infection secondaire, suppurative ou non suppurative, ou de l'infection initiale. Peut-être dans les formes non suppuratives, ne s'agit-il que d'une infection des centres trophiques nerveux qui ont, sous leur dépendance, les articulations lésées. En synthétisant toutes ces données, est-il possible de décrire séparément les pyarthroses classées suivant leur microbe causal? Le fait est possible, car il y a quelques légères ditïérences, et nous émettrons ici les conclusions d'un travail précédent :

« Les pyarthroses à staphylocoques blancs {D sont peu graves, leur évolution est lente. Les pyarthroses à staphylocoques dorés '2 présentent une gravité des plus variables. A côté d'observations dans

(1) Outre les observalions citées dans la partie de mon Mémoire ])arue dans les Arch. cfén. de méd., 1S95, ajouter les cas de : IIevdemiiîich, thèse de Di-n.vxn, 1888.

— Lancereaux et Thiuoloix, cas inédit, Don. Soc. de bioL, 1 1 novembre 189 i. — Lax- XELOXGUE et Achard, thèse de Mérovich, Paris, 1891, p. 63, et Ann. de l'Inst. Pasteur, 1891, p. 225.— Hermaxx, Ann. de llnst. l'asleur. IS91, p. 250. — ^'^>x Limueck. Zeitschr. fur Heilkunde, 1889. — Pl. Mauclaire, thèse de Paris, 1893, p. 117.

(2) Voir les observations de Badès, Arch. de physiol., 1883. p. iâi. — Guttmanx, Deutsche med. Wochenschr., 1886, p. 809. — Tizzoxi, RIfornui medicn, i mai I.S9i.

— IIuE, Xormandie méd., 1891, p. 100. — LEtiExnnE cl Reaissexat, Soc. méd. des hop., 1892, p. 575. — QuÉxu, thèse de TnmARn, Paris, 1S92. p. 82. — Re\xieh, France méd., 1887. — Jal.vguier et Acharo, thèse de Mérovicm, p. 67. — Observations expérimentales de Krause, Rooet, Luuuert, Roc-umarut. Coirmont et Jaboulay, vox Limueck, Pl. Mauclaiue, L. de Saixt-Germaix.

lesquelles on voit survenir la guérison sans ankylose, on en voit d'autres dans lesquelles la gravité est très grande, à traitement égal cependant.

» he?, py arthroses à streptocoques (1) sont celles que l'on observe le plus souvent; dans notre statistique, elles rentrent pour les trois quarts des cas. Ce qui est certain, ici, c'est la gravité presque constante de la pyarthrite, il y a une destruction, une dislocation de toute l'articulation, des fusées purulentes multiples, des érosions cartilagineuses étendues, etc.

» hes py arthroses à pneumocoques soni surtout celles qui ont attiré l'attention dans ces derniers temps. Elles ne sont pas fréquentes; le pus est épais, crémeux, bien lié, jaune verdâtre. Au point de vue symptomatique, il y a tout d'abord une phase d'acuité, l'œdème serait très marqué, les veines sous-cutanées très dilatées, les douleurs assez modérées, puis les symptômes s'amendent et l'affection pourrait passer à l'état chronique (Picqué et Veillon, Letulle, etc). Au point de vue de la gravité, les pyarlhrites à pneumocoques sont, en général (lî), moins graves que les pyarthrites à streptocoques.

» Les pyarthrites à coli-bacille (3j ne sont encore connues qu'au point de vue expérimental (PI. Mauclaire, Pascandolo) (4). Elles ne présentent rien de bien particulier.

» Les pyarthrites à microbes associés semblent plus graves que les pyarthrites à microbe unique, comme le démontrent les recherches de Pawlowsky (5) et de Nanotti ('6j.

» 'Les py arthroses amicrohiennes sont très rares. Les casde Rendu(7), Debove et Renault (8) étaient de gravité variable ; quelques-unes ont pu guérir par une simple ponction. »

Ces considérations comportent quelques déductions thérapeutiques. Tout d'abord, au point de vue préventif, il faut avoir soin, au cours d'une maladie infectieuse, de désinfecter tout foyer de suppuration, d'où peut naître une infection secondaire à localisation

(J) Outre les observations citées dansmon J/emo/re, voy. AIonod etMACAiGNE,7?eDiîe de chir., 1894; Deguerret, observ. inédite duB^ALB. Robin. — CERyû, Normandie méd., 1891, p. 102. — Antony, Soc. méd. des hôp., 12 février 1892. — Raymond et Netter, Soc. me'fZ., 1892, p. 56. — Morisset et Lyonnet, Province méd., 5 janvier 1892, — PoLossoN, Province méd., 1892, p. 592. — Pyarthroses streptococciennes expérimentales de LÔFFLER, WiNCHSEL, BoCKHARDT, SmIRNOW, LaNNELONGUE et AcHARD,

KopLicK, Paci, a'on Limbeck, Obs. personnelles, in tirage à part de notre Mémoire.

(2) Depuis le Mémoire et la bibliographie de Chipault et Macaigne, Revue de chir., 1891, voy. observ. de Bernheim, Revue méd. de VE.^t, 15 décembre 1893. — Haushalter, Ibid. — Letulle, thèse de Juvigny, Paris, novembre 1894. — Chantemesse, Revue de méd., septembre 1891. — Gangolphe, Maladies infectieuses des os, p. 496. — F. WiDAL, Soc. anai., juin 1895. — Barth et Dominici, Soc. anal., novembre 1895.

(3) Obs. de Sevestre et Gastou, Soc. méd. des hôp., décembre 1891.

(4) Pascandolo, Riforma medica, 1894, p. 351.

(5) Pawlowsky, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1891.

(6) Nanotti, Riforma medica, juin 1893.

(7) Rendu, Soc. méd., novembre 1891.

(8) Deeove et Renault, Soc. méd., décembre 1891.

S-i-NO VITES ET ARTHRITES INFECTIEUSES RHUMATOÏDES. 433

articulaire. D'autre part, si l'immobilisation, la compression ouatée, la ponction simple ou suivie d'injections antiseptiques 1 ont pu guérir quelques pyarthroses amicrobiennes, ou à pneumocoques ou à staphalocoques blanc, dans d'assez nombreux cas de pyarthroses bénignes que nous avons colligés, l'arlfirotoniie reste toujours le procédé de choix, elle seule permet le nettoyage sur et complet de l'article. Cette affirmation est nécessaire, car bon nombre ilauteurs, se basant sur quelques succès inespérés, croient la ponction suffisante pour quel(|ues-unes des pyarthrites infectieuses que nous venons de passer en revue.

Il faut même aller plus loin. En eÛ'et, dans l'hydarthrose symptoniatique de ces synovites rhumatoïdes, l'arthrotomio a été pratiquée délibérément par Lister (1878), Jessop, Morgan, Albert, Heinecke, Scriba, Mori, Duberjadoux, Potherat, Thierry, Walther, Ouénu, Tuffier, etc. Cette intervention précoce permet de laver, de gratter la synoviale, d'évacuer les fausses membranes infiltrées de microbes comme le tissu synovial lui-même, elle permet de détruire des adhérences en voie de formation. Le badigeonnage de tous les éléments de l'article, avec le chlorure de zinc au dixième, permettra d'obtenir une désinfection complète. Les drains seront enlevés assez rapidement. « Dès le quinzième jour, dit Ouénu, on mobilisera l'articulation e[ la guérison sera rapide et parfaite avec tous les mouvements, grâce au massage précoce. » Celte intervention pour l'hydarthrose infectieuse, paraît encore hardie maintenant, inutile même, dira-t-on, mais rien ne prouve que les éléments infectieux de l'articulation ne sont pas une des causes de l'atrophie musculaire, de lankylose si souvent observée après ces synovites infectieuses rhumatoïdes. Dès lors, pourrait-on dire, de même que là où il y a du pus, il faut l'évacuer, là où il y a des produits infectieux épanchés dans une articulation et lorsque cet épanchement donne lieu à de la lièvre persistante, il faut l'évacuer par l'arlhrotomie, par le lavage antiseptique. Outre la question d'infection, la question d'abondance du liquide épanché a aussi son importance, car cette abondance donne lieu à de la douleur, parfois intolérable et contre laquelle il faut agir soit par la ponction, soit par l'arilu-olomie. De plus, celle-ci, faite ile bonne heure, évitera à la iianche, par exemple, ces luxations spontanées assez fréquentes au cours des synovites infectieuses rhumatoïdes; elle évitera la Iransfornialion purulente de l'épanchement ; cela est important, car, pour certaines articulations, la pyarthrite exige parfois la résection u la plus haute expression du drainage » Ollier pour guérir. Le traitement des pyarlhiites de la hanche, du coude et <lu genou (Lagoutte) [•2] prouve l'exactitude de celle aflirmation. L'amputation même n'est pas encore rare mainlenanl à la suite dune

(0 Voy. ob#. Jl" H.vr.Ku, Deutsche Zeitschr. fi'ir Chir.. l^sT, p. \-2. (2) Lagouttiî, Gaz. hebdoin.. l!>9}.

Tn.\iTiî PU CHmiRGiE. 111. :.8

arthrite suppurée difficile à désinfecter et s'élant compliquée de fusées purulentes intermusculaires. Je terminerai cependant en disant que si quelques-unes des idées thérapeutiques sus-indiquées paraissent audacieuses, elles méritent certainement d'être prises en considération.

ARTHROPATIIIES INERYEUSES - ARTHRITES SÈCHES CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRES

PAR

A. CH IPAULT

Clief de consultalion cliinirgicalc à la Salpèlricre.