I. — ARTHROPATHIES NERVEUSES

Les manifestations morbides articulaires que peuvent provoquer les afTections du système nerveux sont de deux sortes, bien dilTérentes l'une de l'autre : les arthropathies hystériques, qui sont, dans l'immense majorité des cas, des arthralgies sans lésions, et les arthropathies par afTections cérébrales, médullaires ou névritiques, arthropathies qui sont à peu près toujours accompagnées de lésions trophiques des éléments constituants de l'articulation atteinte et sont, par conséquent, des arthropathies trophiques.

A. — ARTHROPATHIES HYSTÉRIQUES (1).

Ce qu'on désigne sous le nom d'arthropathie hystérique n'est ni une lésion ni une affection articulaire : c'est une a liée lion para-articulaire où l'hyperesthésie de la peau et la contracture des

(1) Athanassio, Des troubles trophiques clans l'hystérie, thèse de Paris, 1890. ir^ 162. p. 201 et suiv. — AuDRY, Sur une l'orme d'arthrite douloureuse prolongée : arthal^ie à forme névralgique {Revue de chir., t. III, 1888, p. 828). — BEuni;z. Hystérie el traumatisme, thèse de Paris, 1887. — Berger, Das Lehre von dcn Gelenkneuralgien {Berlin, klin. Wochenschr., 1873, p. 235). — Blocq, Des rétractions fibro-tendineuses compliquant la contracture spasmodique {Noiiv. icon. Salp., l, 1S8S, p. 28 et 64). — Ibid., Des contractures, thèse de Paris, 1888, p. 131. — BœcKEi., ("oxalgie hystérique; désarticulation de la cuisse; lésions anatomiques (G.is. /net/, f/e .S7r<i,vboiircf, 1870, p. 221). — Briquet, Traité clin, et thérap. de l'hystérie, 1859, p. 21-1. — Brodie, Lectures illustratives of certain local affections. London, 1837. lect. II : Varions forms of local hysterical affections. Trad. franc, de Doug-las-.\yre, in-S, 1880. — Charcot, Sur un cas de coxalgie hystérique de cause trauniatique chez l'homme (Leçons sur les maladies du système nerveux, t. III, p. 310 et suiv. Paris, 1887). — Ihid., Arthalgie hystéro-trauinaliquc du genou. Leçon du 12 décembre 18S7 [Progj-ès méd., 1888, p. 1). — Ihid., Des rétractions lîbro- tendineuses dans les paralysies spasmodiques par lésions organiques spinales et dans la contracture s|)asmodique hystérique [Bull, méd., 1887, p. 281). — Coli.son, Hysterical affection ofllie hip joint {London Journ. ofMed., III, 1831. p. 631). — Féué cIQueumonne. Contribution à l'histoire des phénomènes simulés ou provoqués chez les liystériques:

436 A. CHIPAULT. — ARTHROPATHIES NERVEUSES.

muscles simulent une maladie de l'articulation : ce n'est donc même pas une arthralgie comme on le dit d'ordinaire, c'est une pseudoarthralgie : l'étude que nous allons faire ne sera que le développement de cette définition péremptoire.

Historique. — La première indication sur les arthralgies hystériques aurait été donnée, d'après Briquet, par Fr. Hoffmann : elle est bien peu nette; en réalité la description de cette affection date de la parfaite étude publiée par Brodie en 1837, description si satisfaisante qu'on y a depuis peu ajouté; les travaux, et bons, n'ont cependant point manqué, développant des points de détail : en Angleterre citons l'article de Coulson, sur la coxalgie hystérique (1851), l'importante leçon de Sir J. Paget; en Allemagne, les articles de Berger, Meyer, Wernher (1874), en France, l'observation du professeur Verneuil (1859), la discussion à la Société de chirurgie (1865), les leçons de Charcot (1887, 1888, 1891) et les travaux de ses élèves (Pitres, Gilles de la Tourette, Berbez, Blocq), sans compter une grande quantité d'observations isolées dans les thèses ou les recueils de neurologie.

Pathogénie. — Chez un individu hystérique, ayant ou n'ayant pas encore eu de manifestations bien nettes de sa névrose, une arthralgie hystérique peut surgir sous l'influence de causes très diverses, qui se rattachent toutes à la suggestion.

a. h' autosuggestion par imitation joue sans doute un rôle dans les cas où l'arthralgie, survenant à la suite d'une attaque, remplace manifestations hystériques d'autre sorte: paralysie, anesthésie, etc.; ce rôle devient indiscutable dans les cas oîi, comme dans celui de Paget, se trouvent, dans l'entourage de l'hystérique, des malades atteints d'affections articulaires organiques qu'il se met un jour ou l'autre à imiter, plus ou moins inconsciemment.

6. La suggestion traumatique est une cause plus fréquente d'arthralgie hystérique : il est même rare qu'à l'origine de cette affection,

craquements articulaires et s^-noviaux [Progrès méd., 1882, p. 629). — Gilles delà Tourette, Traité clin, et thérap. de Thystérique. Paris, 1890-1894, t. I, p. 230, t. II, p. 521, t. III, p. 574. — Ihid.^ De la superposition des troubles de la sensibilité et des spasmes de la face et du cou chez les hystériques [Nouv. icon. Salp., II, 1889, p. 116). — G. Gui^ox, De l'hystérie dans ses rapports avec la chirurgie (Revue de dur., t. III, 1888, p. 930). — Huel, Coxalgie hystérique, suite de traumatisme (Profères méd., 1886, p. 181 et 202). — Meyer, Ùeber Gelenkneurosen {Berlin. Idin. Wochenschr., 1874, p. 316. — Mitchell (W.), Lectures on diseases of the nervous System, 2e édit. Philadelphia, 1885, p. 218. — Paget, Leçons de clin, chirurg-., 3' leçon: Affect. neur. des articul., trad. L. -H. Petit, 1877, p. 274.— Perrogon, De l'intervention chirurgicale dans l'arthalgie à forme persistante et rebelle, thèse de Lyon, 1892-1893. — Petersex, Beitrage zur Lehre von den Gelenkneurosen (.4 rc/j. fur Min. Chir., 1888, p. 463-483.) — Ihid., ZurFrage der Gelenkneurose, mit.Vorzeigung eines Praparat. {Arch. fur Min. Chir., i avril 1895, p. 633). — Pitos, Leç. clin, sur l'hystérie et l'hypnotisme. Paris, 1891, t. II, p. 482. — Plique, Les coxaP gies hystériques, Revue gén (Gaz. des hôp., 1891, p. 609). — Terrillox, Intervention chirurgicale dans certains cas de rétractions musculaires succédant à la contracture spasmodique [Nouv. icon. Salp., I, 1887, p. 28 et 64).

ARTIIROPATIIIES HYSTÉRIQUES. 437

on n'ait point à noter qnol([uo Iraumnlismc (I(miI les rapports avec elle présentent deux caractères essentiels : — a Linsi^nifiancc de Taccident relativement à l'inlensité des phénomènes consécutifs : désaccord noté par tous les auteurs et dont le professeur Charcol a donné la mesure dans une de ses leçons . « Sans doute, y dit-il, chez notre scieur de long, la hanche a éprouvé un ébranlement, peut-être même une contusion plus ou moins prononcée, mais celte action locale n'a pas déterminé de lésions organiques sérieuses et la douleur qu'elle a produite ne s'est développée, exagérée et délinitivemenl établie sous forme d'arthralgie permanente, qu'en raison de l'élat psychique du malade. » — ^ L'interposition entre le traumatisme et l'apparition du symptôme d'une période de méditation préparatoire. — Insignifiance du traumatisme, intervalle entre le traumatisme et l'apparition des accidents, ce sont là, constatons-le en passant, deux caractères communs à tous les phénomènes hystérotraumatiques, quelle que soit leur cause : coup, choc, voire même accident de voiture ou de chemin de fer sans traumatisalion directe bien certaine de la région où se localise la diathèse.

c. La suggestion expérimentale est un troisième mode de production des arthralgies hystériques, mode qui éclaire en partie les deux précédents. Dans la leçon dont nous parlions à l'instant, Charcot insista sur lintérèt de cette production artificielle des arthralgies hystériques et en présenta deux exemples à ses élèves. « Les malades que voici, dit-il, sont des hystériques avérées offrant les caractères les plus nets du grand hypnotisme; elles présentent, comme vous le voyez, à l'état de veille, les deux grands symptômes de la' coxalgie hystérique, douleur et claudication, symptômes sur lesquels je ne veux pas insister. j\Iais ce que je veux relever surtout, c'est que l'affection a été produite par nous, volontairement, artificiellement, pendant l'état hypnotique : chez une de ces femmes, c'est en produisant, pendant cet état, une légère torsion de la cuisse sur le bassin que nous sommes arrivés à ce résultat : chez l'autre malade, nous nous sommes contentés, pendant qu'elle était plongée dans l'hypnotisme, de lui affirmer cprelle venait d'avoir une attaque pendant laquelle elle avait fait une chute sur la hanche : le récit animé de l'événement supposé et la peinture des vives douleurs qui devaient s'ensuivre ont produit ce que nous cherchions... .Je vous ferai remarquer de plus, qu'une fois éveillées, nos malades ignoraient absolument notre intervention et croyaient fermement l'une et l'autre s'être heurté la jambe pendant une attaque. »

En somme, que l'airection dont nous nous occupons soit, en apparence, spontanée, traumaliiiue ou expérimentale, elle relève toujours d'une suggestion chez un individu porteur d'une hystérie latente ou manifeste.

Les autres conditions de l'arthralgie hystériiiue sont tout à fait

438 A. CHIPAULT. — ARTHROPAÏHIES NERVEUSES.

secondaires. — Le sexe féminin esL nécessairement plus fréquemment atteint, mais le masculin est loin d'être épargné : nous avons vu que le cas de coxalgie hystérique raconté dans sa leçon par Charcol avait été observé chez un homme. M. Glorieux (de Bruxelles) et d'autres en ont publié des exemples analogues. — L'âge est des plus variables, depuis l'enfance (Joffroy, Lannelongue, Quenu) jusqu'à l'âge adulte. — L'arthralgie hystérique n'épargne donc ni l'hystérie masculine, ni l'hystérie infantile : ce en quoi elle ne se distingue en rien des autres manifestations locales de la névrose.

Fréquence. — D'après Brodie, les arthralgies hystériques seraient 1res fréquentes. « Ce genre de cas, dit-il, est d'observation presque journalière. Je n'hésite pas à déclarer que, dans les classes élevées de la société, les quatre cinquièmes des femmes qui se plaignent d'affections articulaires sont simplement atteintes d'hystérie. » Briquet est d'opinion toute différente. « Sur les 430 malades que j'ai observées, dit-il, il ne s'en est trouvé que 15 qui eussent de l'arthralgie : on peut donc considérer cette hyperesthésie comme se produisant rarement, au moins dans les conditions où je me suis trouvé placé. » Enfin, Gilles de la Tourelte pense que la vérité est dans une opinion intermédiaire. Ajoutons que, pour notre part, nousavons vu une dizaine seulement d'arthralgies hystériques : mais il est bien évident qu'on ne montre ordinairement aux chirurgiens que les cas graves, de diagnostic particulièrement délicat, cas qui sont loin d'être les plus communs.

Siège. — Brodie a noté l'arthralgie hystérique àlahanche, au genou et au poignet. Briquet dit : « J'en ai vu parfois aux épaules, à toutes les grandes articulations des membres inférieurs et aux poignets. Mais il est certain que la hanche et le genou en sont le siège le plus habituel. Trois fois sur quatre, l'arthralgie occupe les membres inférieurs. Ordinairement l'arthralgie hystérique est monoarticulaire; cependant, chez cinq de mes quinze malades, elle occupait à la fois soit les deux épaules soit toutes les grandes articulations des membres inférieurs. Quand elle ne siège que d'un côté, elle affecte de préférence le côté gauche, ainsi que les autres hyperesthésies. » Précisant davantage, Charcot, dans une leçondel888, sur « Une arthralgie hystéro-traumatique du genou », dit : « Des arthrodynies hystériques, celle du genou est la plus fréquente. Sur un total de 70 cas, l'arthralgie a occupé 38 fois le genou, 18 fois la hanche, 8 fois le poignet, 4 fois l'épaule; 2 fois le col du poignet. » D'après notre statistique personnelle, et les 120 cas que nous avons trouvés dans les auteurs, l'arthralgie de la hanche serait au contraire la plus fréquente : divergence qui peut fort bien tenir à ce que les arthralgies de la hanche, d'étude classique plus intéressante, sont publiées de préférence aux autres.

Nous dirons donc, sans risquer une précision plus grande : la

ARTHROPATHIES IIYSTÉRIQUF. S. ',39

hanche cl \c genou sonl h-s deux sirgcs (\c chois, dr larlhi-algic, hystérique .

Symptomatologie. — Pour décrire la symplomalologiedcs arlliralgies hysLéricj^ucs, nous allons d'abord examiner Icui-s caraclèrcs en général, puis les caractères particuliers (in"elles prenneni, sur les diverses articulations.

\. Caractères généraux. — Pour étudier une arthralgie hystérique quelconque, on devra l'examiner successivement sur le sujel éveillé, et surle sujet endormi par le chloroforme.

A. Examen du sujet éveillé. — Rien n'est parfois plus dillieile à mener à bien que l'examen d'une arthralgie chez un hystérique en état de veille. Le sujet vous a donné tous les détails possibles, il vous a raconté, longuement, avec insistance, ses souffrances qui sonl atroces, son impotence qui est absolue, il vous a même montré son articulation malade, mais, si vous voulez la palper, il s'y refuse avec exubérance : notez cet état mental, qui est par lui-même un excellent symptôme, et faites rexamen local avec de très grandes précautions ; n'oubliez pas que le malade souflVe, malgré l'excès de ses plaintes.

a. hadouleiir est en effet l'un de deux grands signes de l'arthralgie hystérique. Fait caractéristique, parfaitement vu par Brodie et qui porte à juste titre son nom, cette douleur ne siège pas dans les extrémités articulaires, qu'on peut pousser l'une contre l'autre sans l'exaspérer outre mesure, mais dans la peau, hyperesthésiée sur tout le territoire sus-jacent à l'articulation incriminée : superposition géométrique qui , disons-le en passant, n'est pas spéciale aux arthralgies, mais semble commune à toutes les manifestations locales de l'hystérie. Quoi qu'il en soit, l'hyperesthésie cutanée est d'ordinaire très intense. Tout en étant souvent plus vive « quand le malade voit l'examen auquel on le soumet » (Brodie), ce qui montre bien son mécanisme psychique, elle peut être assez intense, assez ancrée dans l'esprit du malade (Gilles de la Tourelle) pour que, même à son insu, on puisse la réveiller. Il n'est pas exceplionnel du reste que la zone hyperesthésique soit hystérogène, et t(ue sa palpation provoque, soit des phénomènes d'aura (Charcot), soit des crises complètes (Brodie, Lannelongue). L'hyperesthésie para-articulaire peut d'autre part présenter des caractères dilTérenls de l'hyperesthésie simple. « Chez une de mes malades, dit Gilles de la Tourelle, dans le territoire géométrique correspondant aux zones articulaires, il existait, se superposant aux arihralgies, une sensibilité exquise au loucher accompagnant une même zone géométrique d'anesthésie complète à la piqûre ; il était difficile d'apprécier s'il existait également de l'aneslhésie à la chaleur ou au froid, vu que rinslrument explorateur devait porlersur une surface cutanée assez large et déterminer de la douleur par sinq)le conlacl. «

440 A. CHIPAULT. — ARTHROPATHIES NERVEUSES.

Ajoutons que riiyperestliésie cutanée, quels que soient ses caractères intimes, peut, au lieu de se limiter à une zone para-articulaire, se perdre dans une hypereslhésie monoplégique, hémiplégique o u totale diffusion des trouLles sensitifs qui n'est point rare, et devient, lorsqu'elle existe, tout à fait caractéristique.

h. Les contractures para-articulaires constituent le second symptôme essentiel de l'arthralgie hystérique ; elles sont remarquables, quelle que soit l'articulation atteinte, par leur exagération et par leur fréquente diffusion à tous les muscles du membre. Nous aurons l'occasion tout à l'heure, en étudiant les arthralgies des diverses articulations en particuher, de revenir sur ces deux caractères et de noter les attitudes particulières qui en résultent : attitudes invincibles, à moins que l'attention du sujet ne se trouve distraite, pour une raison ou une autre, au cours de l'examen.

Les deux symptômes que nous venons de noter : l'hyperesthésie cutanée et les contractures, symptômes en réalité para-articulaires et non articulaires, sont, en réalité, les seuls symptômes positifs de l'arthralgie ou mieux de la pseudo-arthralgie hystérique : les autres symptômes de cette affection, absence de modifications cutanées^ d'œdème, d'augmentation de température locale, de craquements articulaires sont tous purement négatifs.

B. Examen du malade endormi. — L'examen du malade sous chloroforme confirme, d'une manière tout particulièrement utile, les constatations faites sur le sujet éveillé, et permet d'affirmer, dès que l'anesthésie est poussée assez loin pour faire tlisparaître les contractures, que l'articulation est décidément saine et largement mobile dans tous les sens, sans la moindre gêne ou le moindre craquement. En outre, au moment du réveil, on constate, et ce sont deux faits sur l'importance desquels le professeur Charcot a attiré l'attention, que la contracture ne se reproduit qu'après retour complet de la connaissance et qu'il est impossible de provoquer, par pression des extrémités articulaires l'une contre l'autre, la moindre douleur, tant que l'hyperesthésie cutanée n'est pas revenue : c'est donc bien celle-ci qui les simule.

IL Caractères particuliers. — La description générale qui précède, sera, croyons-nous, rendue plus claire par la description de quelques arthralgies en particulier.

1° Hanche. — A la hanche, l'hyperesthésie cutanée occupe, suivant Gilles de la Tourette, « un territoire représenté par une sorte de triangle dont le sommet serait à la racine des bourses ou à la naissance du mont de Vénus chez la femme et dont la base s'élargissant de plus en plus, parallèlement au pli de l'aine qu'elle a pour centre de direction, contournerait la fesse et irait s'implanter sur le sacrum, empiétant quelquefois assez haut sur la région hypogastrique; » d'ordinaire il existe, en outre, à la partie antérieure du genou

ARTIIROPATIIIES II YSTEltlQL'F.S. ^',1

une bande transversale d'hypercsUiésic analogue : c'est lu un piit'-ncimène que nous avons eu l'occasion de constater trois fois, sur sept cas de coxalgie hystérique, vus par nous ; Iluet a vu cette bande occuper le creux poplité. Les attitiules vicieuses sont, d'ordinaire, l'adduction avec rotation, en dedans, rarement lahduction avec rotation en dehors. (< D'autres l'ois, dit Plicque, la llexion peut être telle que le genou vient s'appliquer au tronc ; parfois, au contraire, l'attitude vicieuse est réduite à une adduction extrême sans flexion concomitante ; enfin la position peut présenter des variations. Presque toujours, les contractures ne sont pas bien limitées à la hanche : elles s'étendent d'ordinaire au genou et même au cou-de-pied ; le membre entier se trouve transformé en un tout rigide, pouvant offrir la dureté du bois. » Ces attitudes entraînent des déformations qu'il faut savoir rapporter à leur véritable origine ; l'allongement apparent du membre a été signalé par Bach, dans sa thèse; le raccourcissement apparent, signalé par Brodie, et dû à l'élévation du bassin du côté malade, est beaucoup plus fréquent : il peut être si prononcé que lorsque le malade est debout, la pointe de son pied touche à peine la terre; on ne le retrouve pas à la mensuration ; l'aplatissement des fesses a été noté et expliqué par le professeur Gharcot, dans une observation classique (fig. 14.3). « Si, dit-il, le malade étant debout, nous l'examinons par derrière, nous remarquons d'emblée un contraste entre les deux fesses ; la droite est globuleuse et présente la fossette rétro-trochantérienne résultant de la contraction du grand fessier ; la gauche, au contraire, paraît plus large, aplatie, flasque ; en réalité, ce contraste dépend uniquement de l'attitude du sujet. Nous nous en sommes assuré en faisant placer à côté de notre homme un individu sain, habitué à poser pour les peintres et auquel on avait commandé de contrefaire autant que possible, aprèsl'avoirbien étudiée, l'attitude du malade. Les résultats de cet examen comparatif sont parfaitement probants. Notons en outre que le pli fessier est plus élevé et plus large à gauche qu'à droite, et que ce dernier est double, tandis que le premier est unique. Le pli interfessier est incliné de bas en haut et de gauche à droite, du côté malade vers le côté sain; il existe enfin une courbure assez accentuée du rachis présentant sa concavité tournée vers la gauche; ces diverses déformations tiennent, elles aussi, d'une façon évidente, uniquement à la position anormale dans laquelle est maintenu le bassin, et surtout à son élévation du côté malade. » Il est du reste bien rare de pouvoir, comme dans le cas précédent, examiner debout un sujet atteint de coxalgie hystérique; d'ordinaire le malade garde le lit d'emblée et se refuse à essayer même quelques pas. Aussi la claudication est-elle rarement notée. <■ Lorsciu'on la constate, dit Plicque, elleolTre la même exagération que les autres symptômes: elle est d'emblée très marquée, avec de brusques saccades, des menaces

A. CHIPAULT.

ARTHROPATHIES NERVEUSES.

de chule continuelles. L'irrégularité des saccades peut même constituer un type de boiterie auquel Paget a donné le nom de Ijoiterie choréif'orme, type particulier à la coxalgie hystérique; mais, en général, la claudication est reléguée au second plan, bien en arrière des autres symptômes, douleurs et contractures. »

2° Genou. — Dans Farthralgie du genou, la ligne d'hyperesthésie se limite circulairement à un travers de main au-dessus et un travers de main au-dessous de l'interligne articulaire, en s'élevant toujours

Fig-. 143. — Coxalgie h^'stéi'ique; attitude et de- Fig-. 144. — Arthralgie hystéri-

formation chez un malade qui, contrairement que du genou. Attitude de

à la règle dans cette affection, peut marcher flexion de tout le membre

(J.-M. Charcot). inférieur (P. Richer).

un peu plus haut vers la racine du membre. L'articulation est immobilisée, soit en extension complète, soit en flexion forcée, attitude qui fait disparaître les dépressions situées de chaque côté du tendon rotulien, en donnant à la région un aspect globuleux, qu'il faut bien savoir n'être pas pathologique et simplement dû à l'attitude. Il n'est pas rare, du reste, que dans l'arthralgie du genou, la rigidité s'étende jusqu'au cou-de-pied, qu'elle fixe dans les positions les plus diverses.

3" Autres avliculations. — Les articulations autres que la hanche et le genou sont beaucoup moins souvent atteintes qu'elles d'arthralgie hystérique. — Au cou-de-pied, celle-ci se caractérise par une bande circulaire d'hyperesthésie, et par une attitude en piedbot équin, varus ou autre, qui s'accompagne souvent de rigidité des orteils en flexion ou en extension. — A l'épaule, l'hyperesthésie recouvre tout le moignon, le bras est porté en adduction le long du corps ; l'altitude

ARTlIROrATHIES HYSTÉRIQUES. /i',3

pcul èlrc rendue 1res parLiculièrc par la rigidité concomilanlc du

coude en extension et l'inclinaison de la tête vers l'épaule malade.

Au coude, rartliralgic paraît toujours s'accompagner dallitudcs forcées de la main qui attirent plus parliculièrement lattenlion. — ('es attitudes de la main se retrouvent, isolées, dans l'artliralgic •du poignet : elles consistent en flexion ou extension de la main sur Tavant-bras, avec llexion ou extension des doigts dans des positions variées ; l'hyperestliésie forme un bracelet, ou une milaine, ou un gant tout entier.

Marche . — Le début des artliralgies hystériques est d'ordinaire brusque. A la suite de la mise en action d'une des causes provocatrices que nous avons notées, et après une période de préparation, de « méditation psychique », qui dure plusieurs heures ou plusieurs jours, l'hyperesthésie, puis, presque en même temps, la contracture s'établissent : l'une et l'autre atteignent d'emblée leur intensité maximum.

L'arthralgie hystérique est une affection de longue durée ; l'arthralgie hystéro-traumatique du genou présentée par le professeur Charcot dans sa leçon du 23 décembre 1887, datait de sept mois; le cas de coxalgie hystérique chez l'homme si complètemeni pécrit par lui en 1890 remontait à trois ans et demi, et n'était pas guéri. La plupart des cas opérés, cas sur lesquels nous reviendrons, dataient de plusieurs années. Tous ceux que nous avons vus duraient depuis un an au moins. Il est du reste rare que, pendant ces longs laps de temps, les contractures conservent, en permanence, la même intensité ; de temps en temps elles cèdent en partie ou tout à fait, pour reparaître ou s'aggraver au bout de quelques jours. Pendant ces rémissions, les troubles sensitifs persistent sans se modifier, faisant prévoir l'imminence du retour offensif.

La terminaison de l'arthralgie hystérique peut se faire au cours d'une des rémissions motrices que nous venons de noter: l'hyperesthésie disparaît alors à son tour, quelques heures, quelques jours ou quelques semaines après la contracture. Plus souvent tous les .symptômes disparaissent en même temps et brusquement sous l'influence des mêmes facteurs qui les avaient provoqués : presque toujours c'est un traumatisme local, d'ordinaire absolument insignifiant. « En 1834, raconte Brodie, je fus consulté pour une jeune fille qui souffrait d'une affection hystérique, simulant une maladie de la hanche. Les phénomènes morbides avaient persisté sans le moindre changement pendant deux ans, quand une nuit, en se retournant dans son lit, elle dit qu'elle éprouvait une sensation comme si quelque chose cédait dans sa hanche, et à partir de ce moment, elle fut complètement guérie. » Au Ire exemple, égalemenl raconté par Brodie, et dans lequel le traumatisme curateur a été plus réel. Il s'agit encore d'une jeune fille atteinte de coxalgie

444 A. CHIPAULT. — ARTHROPATHIES NERVEUSES.

hystérique. « Étant à âne, elle tomba en passant par-dessus la tête de l'animal, tout son poids portant sur la jambe malade ; aussitôt elle éprouva une sensation, comme un déchirement, comme si quelque chose dans larticulation venait de céder. En même temps, elle ressentit une douleur très aiguë qui, cependant, ne dura que quelque temps. On la remit à âne et elle put encore faire une course d'environ une heue. A sa grande surprise, la douleur qu'elle avait éprouvée jusque-là avait entièrement disparu et n'est jamais revenue depuis. Elle monte et descend les escaliers sans la moindre difficulté, sans douleur; elle peut faire à pied de longues courses et, en un mot, se sert d'une jambe aussi librement que de l'autre ». Le rôle joué dans les cas précédents par un traumatisme peut l'être par une émotion morale ou religieuse, les exemples abondent ; nous n'en citerons qu'un, emprunté au curieux recueil publié par Carré de Montgeron, en 1737, sur la Vérité des miracles opérés à Vintercession de M. de Paris. Il est relatif à une affection du cou-de-pied présentant tous les symptômes de l'artliralgie hystérique : celle-ci débute à la suite d'un traumatisme léger, souffrances excessives, déformation poussée à l'extrême « pié renversé quasi sens dessus dessous », sans compter les antécédents et l'état mental de la malade : se fait examiner, le 9 avril 1732, par cinq célèbres chirurgiens assemblés à cet effet ; son attitude théâtrale, parfaitement rendue par la planche jointe à l'ouvrage (fig. 145), rappelle avec une exactitude vraiment curieuse, l'attitude d'une hystérique qui a réussi à intéresser à ses misères le personnel médical d'un service ; « cinq jours après cette consultation, dans une convulsion, les os du pié se décollent et se détachent de ceux de la jambe. Ils se dégonflent ; ils se réduisent à leur premier état : ils se retournent ; ils se remettent dans leur situation naturelle. Le tendon d'Achille se ramollit, s'étend et devient souple. Le talon descend et reprend sa place. Une grosseur considérable, qui était à côté de la cheville, rentre en ellemême et disparaît. Tout le pié, qui avait été horriblement contrefait, recouvre en un moment sa première forme, et, dès le même instant la demoiselle Fourcroy retrouve dans ce pié si nouvellement rétabli, toute la force et l'agilité qu'un pié peut avoir. » Telle est cette observation curieuse, exemple incontestable des symptômes habituels et de la terminaison la plus commune des arthralgies hystériques.

Complications. — L'aspect des arthralgies peut être singulièrement modifié par des complications presque toutes rares, mais que le chirurgien doit bien connaître et que nous classerons en complications du côté de la peau, des muscles et des articulations.

1° Du côté de la peau, les complications observées sont souvent artificielles et produites par les topiques de toute sorte qu'on s'est

ARTHROPATHIES HYSTÉRIQUES. V.5

t'vcrtué à mcllro siii- l;i joinliirc : vrsicaloires, Icinliiic d'iode, pomniades. Les alcéralions ciiUinécs, la rougeur avec chaleur, l'œdème inflammatoire (jui en résullciiL diminuonL donc ou disparaissent plus ou moins vile, lorsqu'on supprime TagcnL qui les avait provoqués. D'autres ibis il s'ai>il de complications relevant directement de

Fiii". 1 15. — Arthralgie hystérique du cou-de-pied, niii'aoulcusemcnt fiuérie sur le tombeau du diacre Paris (D'après la .sravure de Carré de Montgeron, 17.37).

l'hystérie : troubles vaso-moteurs avec changements de coloration de la peau ; œdème bleu, ce dernier fréquent et caractéristique.

2° Du côté des muscles on a noté dans quelques observations de l'atrophie, qui est due parfois à l'immobilité prolongée, parfois à une affection nerveuse concomitante de l'hystérie, mais qui, parfois aussi, semble bien réellement dépendre directement de la névrose. Charcot a signalé cette atrophie musculaire hystérique dans un cas d'arlhralgie du genou, Bœckel et nous-mème dans des cas de coxalgie; elle offre, Gilles de la Tourette l'a bien remarqué, une topographie bien particulière. « Dans les arthrites organiques, dit-il, l'atrophie porte surtout sur les muscles extenseurs de larlicle : sur les fessiers dans la coxalgie, sur le triceps dans la gonalgie. Or dans le cas de Gharcol, où il s'agissait d'arthralgie du genou, les muscles de la jambe, comme ceux de la cuisse et en particulier le biceps, étaient manifestement atrophiés. Dans le cas de Bivckel, où il s'aoissail de coxalgie, au lieu des fessiers, ce sont les muscles

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de la jambe qui sont surtout envahis par la dégénérescence. La disposition de l'amyotrophie dans Farlliralg-ie hystérique semble donc beaucoup moins précise, mais peut-être plus étendue, à l'instar de la contracture qui s'étend volontiers à tout le membre au lieu de rester localisée aux muscles fonctionnels de l'articulation. » Les arthralgies hystériques peuvent encore se compliquer de rétractions fibro-lendineiises immobilisant absolument, même sous chloroforme, l'articulation atteinte dans la position où l'ont mise les contractures. C'est là un accident rare, alors même que la rigidité a duré des mois ou des années. Blocq et Terrillon en ont publié d'intéressants exemples dans VIconographie de la Salpêtrière. Le premier de ces auteurs pense qu'elles ont pour cause des ruptures tendineusespartielles cicatrisées ; le professeur Charcot, dans une leçon de 1888, admet qu'elles sont peut-être sous la dépendance de la diathèse arthritique, s'associant, chez les sujets incriminés, à la névrose.

3" Du côté de ï articulation même, les complications des arthralgies hystériques, sont peut-être plus intéressantes encore.

Notons-y tout d'abord la possibilité de craquements sans lésionssignalés d'abord par MM. Féré et Ouermonne chez une hystérique non arthralgique et dont ils ont parfaitement précisé les caractères particuliers. « Ces craquements articulaires, disent-ils en substance, sont un phénomène assez banal, qu'un hystérique, s'il les perçoit un jour, peut cultiver, et développer à un degré vraiment extraordinaire. Chez notre malade, les mouvements de circumduction des épaules provoquent un vacarme extraordinaire, indescriptible, pouvant être entendu à distance par une vingtaine de personnes. Si on applique les mains sur les deux épaules, on perçoit les mêmes frottements avec une intensité considérable. Mais ces sensations tactiles sont à peu près aussi bien perçues sur le sternum, sur la colonne vertébrale qu'au niveau du moignon de l'épaule; si on examine les choses d'un peu près, et, si au lieu de laisser la malade produire elle-même des craquements, on provoque des mouvements limités de l'épaule dans tous les sens, on arrive bientôt à se convaincre que l'articulation de l'épaule elle-même n'est le siège que de frottements très peu intenses et qui n'existent que dans certains mouvements forcés. Le siège principal et peut-être unique de la grosse crépitation bruyante entendue à distance est sous l'omoplate, les bruits se passent vraisemblablement dans la bourse séreuse sous-scapulaire et ils se propagent par l'intermédiaire des os dans toute l'étendue de la cage thoracique. En outre, lorsque la malade n'est point sous le coup d'un examen, et qu'elle fait des mouvements normaux pour saisir un objet, la plupart du temps on n'entend aucune espèce de bruit. » Nous avons eu l'occasion de constater des phénomènes tout à fait analogues à ceux signalés par MM. Féré

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eL Ouermonnc chez unojotinc reminoalloinlc decoxalgio Iivslrriciue : noiro malade, alitée depuis plusieurs mois, avait perru un jouidans la fesse du coté malade, le côté droit, un craquement qui l'avaitfrappée au plus haut point; cllcle reproduisit à plusieurs reprises, devant moi, en faisant subir à sa cuisse un mouvement de rotation en dehors sur son axe; ma mainap[)li({uée successivement aux divers points de la région fessière, arriva à reconnaître pour cause à ce bruit le frottement du bord inférieur du muscle grand fessier et de la bourse séreuse sous-jaccnlesur la pointe de l'ischion. Je dois ajouter que, hors le mouvement nécessaire pour reproduire ce bruit, mouvement que la malade accomplissait avec assez de complaisance, tout autre mouvement, spontané ou provoqué, de la hanche, s'accompagnait des plus vives souffrances et que l'examen sous chloroforme démontra l'impossibilité de reproduire par les mouvements normaux, même les plus étendus, le craquement accusé par la malade, ainsi que l'intégrité parfaite de l'articulation coxo-fémorale.

Il peut du reste se produire dans les articulations atteintes d'ar- Ihralgie hystérique, des altérations matérielles analogues à celles qui se produisent dans les articulations longtemps immobilisées et dues sans doute aux pressions anormales qui s'y produisent. Ainsi le professeur Ollier, dans un cas d'arlhralgie de l'épaule, note « un peu de vascularisation et d'épaississement de la synoviale ». Bœckel, dans un cas d'arthralgie de la hanche et du genou, signale les faits suivants : « A l'inspection extérieure, le fémur n'olTre aucune apparence morbide, mais, en le divisant suivant sa longueur, on reconnaît une atrophie graisseuse très avancée de sa moitié inférieure. La couche corticale des condyles a à peine l'épaisseur d'une feuille de papier, et se laisse déprimer avec les doigts. Le tissu médullaire est jaune paille, très raréfié, montrant au microscope des gouttes de graisse et des leucocytes en grande q-uantité, ainsi qu'un certain nombre de cellules à noyaux multiples; la moelle est fortement graisseuse jusqu'en haut, le cartilage de conjugaison est également en état de dégénérescence graisseuse : la substance fondamentale est infdtrée de granulations, les cellules cartilagineuses sont en voie de prolifération,mais les jeunes cellules sont parsemées de gouttelettes graisseuses en grand nombre. Les cartilages du genou présentent les mêmes lésions à un degré plus avancé; la rotule est fortement raréfiée; l'articulation est d'ailleurs dans un état d'ankylose fibreuse qui ne permet pas les plus légères tentatives de flexion. Le tibia et le péroné ont la résistance normale et ne paraissent pas altérés. >> Les altérations articulaires étaient également intenses dans la pièce d'arlhralgie du genou présentée par Petersen au Congrès de chirurgie allemand en 1895, et qu'il avait arthrotomisée six ans auparavant. « Toute la capsule, dit-il, est recroquevillée, de même (pie les ligaments, la

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cavité articulaire diminuée de capacité, les cartilages diminués de surface par empiétement du tissu fibreux. Ces cartilages ne présentent pas leur surface normale, régulière et lisse ; ils sont irréguliers et, pourrait-on dire, taillés à facette. Le ménisque est plus ou moins adhérent au tibia ; du cartilage de la rotule reste seulement un fragment, de la grosseur d'une pièce de cinquante centimes; les cartilages fémoraux sont partagés en trois fragments : deux placés sur la face inférieure des condyles, le troisième sur la partie correspondant à la rotule. Ces surfaces cartilagineuses sont usées en quelques points jusqu'à la surface osseuse, qui est rougeâtre. Une surface osseuse analogue sépare le cartilage antérieur de l'externe, tandis que l'interne est séparé des deux autres par du tissu fibreux qui réunit la capsule et les ligaments croisés : les surfaces ainsi dépouillées de tissu cartilagineux étaient celles qui, par suite de la fausse position de l'article, ne pouvaient plus avoir de contact l'une avec l'autre. L'atrophie partielle des surfaces articulaires, constatée en 1889 lors de l'opération, n'était plus appréciable. Au point atrophié de la rotule s'était développé du tissu fibreux, celui qui existait sur le condyle interne s'était recouvert de cartilage. » Quoi qu'il en soit de la pathogénie des modifications articulaires constatées dans ce dernier cas, modifications peut-être en partie dues à l'arthrotomie antérieurement faite, il n'en reste pas moins évident que, dans une articulation hystérique, peuvent se produire des altérations, et consécutivement des frottements articulaires, des craquements, qu'il ne faudrait pas nécessairement attribuer à une affection organique articulaire concomitante.

Lorsque cette concomitance cViine affection articulaire organique et d'une arthralgie hystérique est réelle, il s'en faut du reste de beaucoup que la première soit, à proprement parler, une complication de la seconde. C'est même presque toujours, sinon toujours, le contrairequi est vrai. L'affection qui en résulte mérite en tout cas le nom, que lui a donné Charcot, de forme mixte hystéro-organique.

De cette forme il existe deux variétés : dans la première, l'articulation qui devient le siège de l'arthralgie siège plus ou moins loin de l'articulation qui est le siège de la lésion organique ; dans la seconde, c'est l'articulation organiquement altérée qui est elle-même envahie.

a. La première variété a été signalée par Cazin (de Berck) à la hanche. « Il existe déjà une arthrite ou une ostéite tuberculeuse d'un point éloigné du membre inférieur, le pied le plus ordinairement, puis apparaissent les contractures et les douleurs de la hanche. L'idée la plus naturelle, celle d'une coxo-tuberculose surajoutée à la lésion tuberculeuse persistante, est loin d'être toujours vraie ; bien souvent il ne s'agit que d'une action réflexe produite sur la hanche par la lésion éloignée et qui est comparable à l'action réflexe de certains traumatismes. » Dans des circonstances analogues, chez un garçonnet atteint d'ostéomyéfite aiguë du tibia, nous avons vu, pendant notre internat à

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riiôpilal des Enfants malades, survenir une conlracUire en llexion et adduclion de la hanche du même côlé. Nous crûmes qu'il s'agissait d'une ostéomyélite coxale. Une arlhrotomie, suscitée par ce diagnostic, nous démontra l'intégrité absolue de l'articulation et les accidents nerveux présentés depuis par le malade, suivi par nous plusieurs années, confirmèrent jusqu'à la certitude l'hypothèse, émise après constatation de cette intégrité, de coxalgie hystérique.

h. La seconde variété d'arthropathie hysléro-organique est moins exceptionnelle et composée du reste d'observations assez diflerenles les unes des autres, différentes surtout par la nature de l'affection articulaire coexistant avec l'arthralgie. Chez un malade d'Ollier, chez un autre que nous avons vu, c'était une luxation congénitale de la hanche ; d'ordinaire c'est une lésion inflammatoire : chez trois malades du professeur Lannelongue, chez un autre de M. Joffroy, il s'agissait de coxo-tuberculose, chez une malade d'Ollier, de périostite de la partie postérieure du condyle externe du tibia ; chez une malade de M. Poucet, d'une vieille arthrite Iraumalique du genou, chez une autre du môme chirurgien d'une ankylose rhumatismale de même siège, chez une opérée de Gangolphe, d'une coxalgie puerpérale. Nous ne pouvons vraiment pas insister sur l'aspect clinique constaté dans chacun de ces cas. Disons seulement qu'à moins d'existence manifeste d'une fistule, d'une collection purulente, ce sont les symptômes dépendant de l'hystérie qui dominent la scène : le chloroforme seul, en rendant possible le palper et les mouvements communiqués, permet de discerner la lésion articulaire vraie qui se cache derrière eux.

Anatomie pathologique. — Nous venons de passer en revue toute une série de complications des arthralgies hystériques, complications qui y introduisent des lésions matériellement constatables : atrophies musculaires, rétractions fibro-tendineuses, troubles trophiques ou modifications organiques de l'articulation atteinte. Il nous semble inutile de revenir sur ces lésions, mais au contraire d'insister sur ce caractère essentiel, primordial, de l'affection que nous étudions : les arthralgies hystériques non compliquées, c est-à-dire l'immense majorité de ces arthralgies ne s'accompagnent d'aucune altération anatomo-pathologique.

Diagnostic. — Lorsqu'une arthralgie se produit chez un hystérique avéré, sujet à toutes sortes de manifestations locales de la névrose, le diagnostic en est presque toujours absolument simple. — Il devient difficile s'il s'agit d'un malade inconnu, n'ayant que peu ou pas de symptômes actuels d'hystérie, présentant depuis plusieurs années des accidents arthralgiques. Alors, à la hanche, au genou, la coxo-tuberculose; à l'articulation tibio-tarsiennc, le pied bot; au coude, au poignet les vieilles arthrites traumaticiues feront longuement hésiter : prescjuc toujours l'examen chloroformitiue sera néces-

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saire pour affirmer l'intégrité de l'article. — Enfin le diagnostic devient tout à fait délicat s'il s'agit d'une arthralgie compliquée : l'œdème trophique, la rougeur résultant de l'application de topiques, feront croire à quelque arthrite aiguë, rhumatismale ou traumatique; les rétractions fîbro-tendineuses à quelque ankylose génitale ; enfin les complications organiques articulaires à l'existence unique, sans mélange d'hystérie, d'une lésion matérielle : nous avons avoué tout à l'heure, sans honte, nous être trompé dans un cas de ce genre.

Gosselin, Perrogon admettent l'existence, à côté de l'arthralgie hystérique, d'une « arthralgie non hystérique, à forme persistante et rebelle, dans laquelle on trouve parfois des lésions, mais des lésions tout à fait banales, et disproportionnées à l'acuité des douleurs. Cette forme d'arthralgie est caractérisée par une douleur fixe. Elle semble être l'apanage exclusif de la femme. » Après avoir lu attenti vement les observations rapportées par Perrogon, nous pensons que ce sont simplement des observations d'arthralgie hystéro-organique. Nous sommes du reste loin de croire que les neurasthéniques ne puissent s'exagérer et exagérer les douleurs d'une arthrite quelconque, au point de lui donner un aspect clinique tout à fait particulier : il est même fort probable qu'on aura un jour ou l'autre à décrire cette arthralgie neurasthénique; les observations de Perrogon ne permettent pas, d'en affirmer la réalité.

Pronostic. — Le pronostic des arthralgies hystériques abandonnées à elles-mêmes est grave jusqu'à présent, à cause de leur durée, de l'épuisement qu'entraînent les souffrances qu'elles provoquent, et du séjour au lit qu'elles nécessitent lorsqu'elles siègent aux membres inférieurs.

Nous avons dit que les arthralgies procédaient parfois par attaques successives, avec intervalles, de répit : on distinguera ces derniers d'une guérison vraie par la persistance, au niveau de l'articulation, de troubles de la sensibilité. « Tant que ceux-ci persistent, dit Gilles de la Tourette, on peut etl'on doit craindre le retour effectif de l'affection. »

Il faut du reste ne pas oublier qu'un hystérique guéri d'une arthralgie reste un hystérique et un hystérique prédisposé plus que tout autre à des arthralgies diverses, surtout à une arthralgie de l'articulation déjà atteinte.

Traitement. — « A la Salpêtrière, dit Gilles de la Tourette, jamais les arthralgies survenues dans le service, à la suite d'une chute ou de toute autre cause, ne persistent plus de quelques instants ; » on pratique la malaxation des muscles antagonistes de ceux dont la contracture immobilise l'articulation en fausse position ; « on détermine ainsi une nouvelle contracture qui contre-balance celle qui existe ; quelques frictions indifférentes permettent alors de rétablir un équilibre du reste fort instable. » Cette pratique, pour être fruc-

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lucuse, doil èlrc mise en œuvre de loul à Inil ItoiiiK» Ikmhc : une conlraclure qui traîne est une conlraclurc qui s(; fixe.

Lorsque, ce qui est la règle en pratique, l'artliralgie qu'on a sous les yeux date de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, il faut donc agir autrement; la marche à suivre comprend un précepte négatif et plusieurs préceptes positifs.

a. Le précepte négatif, c'est la nécessité de ne pas immobiliser l'articulation. Le sommeil chloroformique, employé pour préciser le diagnostic, a permis de relâcher les muscles, de replacer en bonne position le membre dévié; il ne faut pas tenter de l'y maintenir. « L'expérience a démontré, dit Gilles de la Tourette, que cette thérapeutiipie est absolument défectueuse. On risque en efl'et, en agissant ainsi, non seulement d'immobiliser physiquement un membre contracture, car l'immobilisation en position difterente ne détruit pas l'élément spasmodique, mais encore de fixer psychiquement la contracture, ^'ionton, au bout d'un certain temps, à enlever l'appareil, on constate presque toujours que la contracture est aussi active que devant: le sens dans lequel elle s'exerce a seul été modifié. » Il faut, tout au contraire, solliciter le malade à se servir de son membre; Brodie le disait déjà : une arthralgique qui fait des efforts pour mouvoir son articulation malade est plus qu'à moitié guérie.

b. Les préceptes positifs du traitement des arthralgies hysléri(|ues consistent dans l'emploi raisonné du massage, de l'hypnotisme, de la production des attaques. — Le massage sous forme d'effleurage a la curieuse propriété de transformer, pendant quelques heures, la contracture avec hyperesthesie en paralysie avec analgésie... u A mesure que le nombre des séances s'accumule, les symptômes tendent à s'amender, et c'est là-dessus qu'il faut compter pour arriver à la longue au résultat désiré. » — L'hypnotisme permettra parfois u de rompre la contracture pendant l'état léthargique ou de suggérer, en état somnambulique, sa disparition au réveil. » — Enfin on sait combien les attaques bouleversent profondément le terrain hystérique. « Elles peuvent, dit Gilles de la Tourette, faire disparaître les €ontractures avec la même facilité qu'elles les ont causées, cl dans les cas tenaces on ne devrait pas hésiter à en provoquer, si possible, l'apparition. »

Il est du reste des cas d'arthralgie hystérique contre lesquels on épuise pendant des mois tous les efforts, et toutes les ressources de la thérapeutique médicale. Aussi les chirurgiens, en présence d'une affection si réfractaire et de malades qui réclament à grands cris un soulagement, se sont-ils parfois laissés entraîner à prendre le bistouri : Mayo Robson a fait, dans un cas d'arthralgie du genou, l'amputation de la cuisse, puis la section du scialique; Brodie raconte deux cas d'amputation de la cuisse pour arlhralgie de uuMue siège ; Coulson un fait analogue ; Bœckel une désarliculalion d." hi

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hanche pour coxalgie hystérique invétérée : de telles interventions nous paraissent excessives et d'autant moins à conseiller qu'elles ont été à peu près toujours suivies de récidive rapide des contractures et de douleurs dans l'articulation ou dans le moignon : une erreur de diagnostic est, en somme, croyons-nous, la seule excuse que puisse invoquer un chirurgien qui a pris le bistouri dans ces conditions ; ainsi qu'il advint à Petersen , croyant avoir affaire à une arthrite suppurée du genou (qu'il arthrotomisa, certes, avec trop de persistance, car il y revint deux fois) ; ainsi qu'il nous est arrivé chez le petit malade atteint à la fois d'ostémyélite du tibia et de coxalgie hystérique dont nous avons déjà parlé, et chez qui nous avons fait l'arthrotomie coxo-fémorale, fort heureusement san& aucune suite fâcheuse.

La question de l'intervention chirurgicale se pose tout autrement lorsqu'existent, compliquant l'arthralgie hystérique, des lésions organiques diverses.

a. S'il s'agit d'adhérences périarticulaires au début, « on ne devra jamais, dit Gilles de la Tourette, manquer d'intervenir, tous les quinze jours par exemple, par le sommeil chloroformique qui, en rendant possibles les mouvements communiqués, permettra également de rompre les adhérences qui commencent à se former. Si cet examen sous le chloroforme faisait constater, à chaque investigation, une tendance au raccourcissement tendineux, on serait autorisé, par exception, à immobiliser le membre à l'aide d'un appareil inamovible dans la meilleure position pour attendre la fin de la période active de l'état spasmodique. Si, cette période terminée, il persistait des adhérences, on interviendrait en une ou plusieurs fois par des sections sous-cutanées suivies d'immobilisation du membre dans un appareil plâtré jusqu'à réparation des tendons. On mobiliserait ensuite prudemment, et l'on agirait concurremment sur les muscles qui présentent, en général, un certain degré d'atrophie, à l'aide de l'électrisation localisée. Mais si, mis en présence d'une contracture déjà vieille et encore en pleine période d'activité spasmodique on constatait, par l'examen sous le chloroforme qu'il existât des adhérences et surtout une rétraction d'un tendon important, immobilisant le membre, même pendant la narcose en situation vicieuse, que faudrait-il faire ? M. Terrillon, qui a étudié ces cas particuhers, conseille de ne pas intervenir par une opération, tant que l'élément contracture est encore vivace. On pourrait par exemple, si l'on sectionnait le tendon d'Achille, s'exposer à ce que le segment supérieur s'écartât d'une façon trop considérable du segment inférieur, par suite de la contracture persistante du triceps sural; la cicatrisation pourrait ne pas avoir lieu. Cependant cette règle, de ne pas opérer immédiatement, peut souffrir des exceptions. Chez une fillette de douze ans, que nous avons observée avec le D"" Beurnier,.

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avec une coxalgie gauclie cxislail une rrlraflion {XTuianonle des tendons du biceps et du denii-lendineux s'accompagnanl de subluxation du tibia en arrière. La rotule avait, ])our ainsi dire, basculé, et se plaçait de champ sur l'interligne arlicnhiirc r.ini que la contracture lut encore en activité, nous [jensiinies (piil y avait tout intérêt à ne pas laisser s'accentuer la subluxation. Nous fîmes la section des tendons rétractés et de quelques adhérences périarticulaires. La subluxation se réduisit aussitôt, la rotule reprit sa place, et le membre fut immobilisé en extension. Au bout de quinze jours, pendant lesquels on avait faradisé doucement les muscles de la cuisse, nous enlevâmes l'appareil : la coxalgie persistait seule. » h. S'il s'agit de lésions articulaires proprement dites, l'intervention ayant pour but de supprimer l'épine organique qui a localisé et qui entretient la manifestation de la névrose est tout à fait indiquée, et devra même être plus hâtive que si la lésion organique existait seule, sans complications d'hystérie : la résection de la hanche faite par Ollier dans un cas de luxation spontanée de la hanche avec phénomènes coxalgiques ; l'amputation de cuisse, faite après insuccès d'autres opérations locales par le professeur Tillaux dans un cas de gonalgie consécutive à une arthrite aiguë puerpérale du genou ; l'amputation de cuisse, faite par M. Poncet dans un cas d'ostéoarthrite du genou avec accidents arthralgiques, sont des interventions absolument logiques, dignes d'être imitées à l'occasion : il doit seulement être bien entendu, dans les cas de ce genre, qu'on intervient non contre la manifestation locale de l'hystérie, mais contre la lésion organique concomitante, et contre elle seule.

B. — ARTHROPATHIES TROPHIQUES.

Danslecoursdecertaines affections organiquesdu système nerveux, se montrent des arthropathies qu'il nous semble permis aujourd'hui ■de spécifier du nom de « trophiques », nous affirmant leur personnalité clinique et précisant leur pathogénie.

Ces arthropathies trophiques sont beaucoup plus fréquentes dans les affections delà moelle que dans les affections du cerveau ou des nerfs: cesont donc les arthropathies trophiques médullaires que nous allons étudier tout d'abord.