II - ARTHROPATHIES TROPHIQUES CÉRÉBRALES ET NÉVRITIQUES

Nous avons longuement insisté sur les arthropathies médullaires qui, on l'a vu, présentent un grand intérêt chirurgical, diagnostique et thérapeutique. Quelques mots suffiront, au contraire, sur les arthropathies cérébrales et névritiques, mal connues et rares.

Aux unes et aux autres paraît applicable la théorie pathogénique que nous avons acceptée pour les arthropathies médullaires; le point de départ de l'action perturbatrice réflexe est simplement déplacé : au lieu de se trouver sur les extrémités des branches sen-

silivcs, il siège dans le cerveau, ou sur le IrajeL d'un Ironc nerveux. I" Les arthropathies trophiques cérébrales sonL de cause et d'allure presijue excIusivenicMl médicales ; elles se montrent rarenienl au bout de quehiues jours, d'ordinaire au bout de deux ou trois senuiines, à la période des contractures, chez les sujets qui ont eu une attaque d'apoplexie, et, par la rougeur, la chaleur, l'œdème, les douleurs i)lus intenses sur le trajet des troncs nerveux, la fièvre, simulent une arthrite aiguë, ce qui, suivant Marinesco, plaiderait pour leur origine infectieuse, favorisée par l'état vaso-moteur du membre atteint, de préférence le supérieur, même chez les hémiplégiques.

Scott, \'alleix, (irisolle, Charcot.)

•2° Les arthropathies trophiques névritiques, plus rares encore, ont toutefois plus de chance de se trouver sous les yeux des chirurgiens, leur cause étant, soit une tumeur d'un nerf (Packardj, soit une névrite traumatique (Hamilton, Blum, ^^'eir Mitchell, Parades), affections d'ordre chirurgical.

Quel que soit le niveau de celle-ci, elles se localisent d'ordinaire aux petites articulations du pied et de la main. Leur début est tantôt rhumatoïde, tantôt et plus fréquemment, je crois, indolore et progressif : il se fait à une date très variable de la lésion nerveuse, et mène plus ou moins rapidement à l'ankylose des articulations atteintes, avec atrophie des extrémités articulaires, constatée directement par Blum, Bowlby et nous-même.

Ajoutons que nous avons vu, dans le cours d'une compression chronique du plexus brachial par cal claviculaire hypertrophique, une arthropathie trophique du coude, qui présentait tous les caractères des grandes arthropathies médullaires destructives ; nous avons Ijuldié, dans un récent mémoire sur les Complications nerveuses des fracliives de la clavicule, cette observation, croyons-nous, unique.

lï. — ARTHRITE SÈCHE.

Une définition précise de l'arthrite sèche, donnant de celle affection mie idée complète, est aujourd'hui impossible : on va voir, en effet, dès l'étude pathogénique par laquelle nous allons commencer sa description, combien est mal délimité son territoire.

Pathogénie. — Les théories éiuises pour la placer dans son cadre vrai sont fort nombreuses.

1° La plus ancienne, peut-être, est celle qui fait de larthrile sèche une numifestation de la diathèse rhumatismale, une parente plus ou moins rapprochée du rhumatisme chroniciue mono ou pauciarliculaire ankylosant et du rhumatisme chroniciue polyarliculaire uoiuMix : thèse brillamment défendue par Charcot dans ses Leçons classiques sur les maladies des vieillards.

THAITI-: KU CHIUUHGIK. III. — 31

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2° D'autres auteurs, le professeur Bouchard en particulier, ne rattachent à la diathèse rhumatismale, des trois affections chroniques précédentes, qu'une seule : le rhumatisme chronique ankylosant. L'arthrite sèche et le rhumatisme noueux constitueraient deux variétés, d'extension et de localisation différentes, d'une maladie à pathogénie toute différente, d'une maladie par misère physiologique et ralentissement de la nutrition. M. Quénu, dans son intéressant article du Traité de chirurgie Duplay-Reclus, adopte cette opinion, en la modifiant légèrement : l'arthrite sèche est bien pour lui une maladie de déchéance « la déchéance pouvant être générale ou localisée à un membre, voire même à un segment de membre », mais à cette déchéance devrait s'associer, pour produire la lésion articulaire, un processus arthritique quelconque. « L'arthrite déformante serait un aboutissant possible de la plupart des arthropathies : sa physionomie résultant moins de la nature primitive de l'arthrite que de l'état de la nutrition générale du sujet et de la nutrition locale du membre atteint. »

3° Enfin, quelques auteurs modernes tendent à faire de l'arthrite sèche une affection trophique. Nous avons déjà dit, à propos des arthropathies médullaires, cérébrales et névritiques, qu'elles étaient autrefois confondues dans le vaste groupe des arthrites sèches, et que Charcot avait le premier démontré la dépendance où elles sont d'affections bien déterminées du système nerveux. Weber, en 1883, s'est demandé si l'on ne pourrait point, généralisant cette interprétation particulière, rattacher, elles aussi, les arthrites sèches vulgaires à quelque lésion de la moelle ou des nerfs : il n'apporte du reste aucune preuve anatomo-pathologique à l'appui de son hypothèse.

Rhumatisme, dénutrition, trouble trophique, telles sont donc les trois causes invoquées pour expliquer l'arthrite sèche : les faits que j'ai observés plaident tous en faveur de la première de ces théories, de la théorie rhumatismale.

Anatomie pathologique. — L'arthrite sèche est mono ou pauciarticulaire.

Elle est essentiellement déformante : les éléments de l'articulation sont le siège d'altérations, les unes destructives, les autres proliférantes, qui s'associent dans des proportions variables suivant les cas, mais avec prédominance habituelle, pour ne pas dire constante, de la prolifération.

Ces lésions ont été décrites avec une grande précision par Cornil et Ranvier, dans leur Manuel : nous ne saurions mieux faire que de leur en emprunter la description en la schématisant quelque peu.

1'^ Description macroscopique. — Les modifications constatées à l'ouverture de l'articulation portent sur les parties molles et sur les extrémités osseuses. — « Les franges synoviales s'hypertrophient, leurs villosités bourgeonnent et donnent naissance à des villosités

secondaires : c'est là ce ([ue quelques ailleurs ont désigné sous le nom de véi^élalions dendriliijues ou arborescentes de la synoviale. Ces nrorormations s'accompagnent d'un développement considérable de vaisseaux. Les bourgeons synoviaux deviennent habituellement cartilagineux et forment des masses sphériques ou ovoïdes d'un volume variable, (pii peuvent atteindre celui d'une noisette et qui sont maintenues par un pédicule parfois très mince : le pédicule peut même se rompre, et la masse devenue libre forme un corps étranger articulaire. Quelquefois les productions cartilagineuses s'infdtrent de sels calcaires ou même présentent à l'œil nu tous les caractères d'un os vascularisé. On observe aussi dans ces articulations une hypertrophie considérable des ligaments interarticulaires qui revêtent les caractères du tissu cartilagineux. » — Les altérations des extrémités articulaires consistent dans la disparition progressive du centre du cartilage et dans la production périphérique d'ecchondroses marginales. <■ Osecchondroses subissent la transformation osseuse et produisent ainsi des ostéophyles compactes ou spongieuses, de dimensions parfois colossales et dont les formes sont très variées. Les exemples les plus remanjuables de ces ostéophytes s'observent à la hanche ; celles qui se développent autour du fémur gagnent du côté du grand trochanter, de sorte que la tête de l'os présente un volume énorme et que son col semble avoir disparu. Il se forme en même temps, tout autour de la cavité cotyloïde, des ostéophytes semblables qui agrandissent la cavité par une construction nouvelle en rapport avec le volume de la tête du fémur : du reste, rien n'est plus irrégulier que la forme et les dimensions de ces ostéophytes; toutes les insertions tendineuses qui avoisinent l'articulation peuvent devenir leur point de départ, et, lorsqu'il en est ainsi, les articulations présentent les déformations les plus singulières. «

Par définition, les articulations atteintes d'arthrite sèche ne devraient point contenir de liquide : il est loin d'en être toujours ainsi. Souvent elles renferment, mais d'ordinaire en petite quantité, un licpiide séreux ([ui ne présente du reste jamais l'onctuosité du li([uide synovial normal.

'2" Description microscopique. — u Le processus histologique de Taiibrite sèche, disent Cornil et Ranvier, consiste essentiellement dans une prolifération du cartilage ancien et dans une néoformation de cartilage dans les parties fibreuses. »

Dans les parties centrales du revêtement cartilagineux, il donne lieu à l'état velvélique étudié par Redfern, 0. Weber, ^^olkmann. « Sur des coupes {)erpendiculaires à la surface, on observe une multiplication des cellules cartilagineuses avec production de capsules autour lie chacune d'elles. Les capsules primitives agrandies contiennent un très grand nombre de capsules secondaires. Le plus souvent, les capsules secondaires forment des groupes enveloppés eux-

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mômes par la capsule primitive. Dans d'autres cas, celle-ci est remplie de petites capsules rondes qui ne sont pas reliées les unes aux autres. Les capsules primitives de la surface prennent la forme globuleuse, et, quand elles sont distendues, elles éclatent pour ainsi dire et s'ouvrent dans la cavité articulaire. Les capsules de la seconde rangée, et celles qui sont situées plus profondément, ne peuvent s'agrandir que dans le sens perpendiculaire à la surface du cartilage. Gomme elles sont disposées en séries linéaires, elles s'ouvrent les unes dans les autres en formant des boyaux parallèles les uns aux autres. A la surface, les boyaux s'ouvrent et se vident, la substance fondamentale du cartilage, comprise entre les espaces laissés vides par la chute de leurs cellules, persiste longtemps et forme des villosités plus ou moins longues. Ces villosités fdamenteuses, provenant de la segmentation du cartilage, sont libres à sa surface. Elles sont habituellement très minces. Elles peuvent être constituées simplement par la substance fondamentale du cartilage, mais quelquefois elles contiennent encore quelques capsules cartilagineuses, La présence de ces dernières s'observe surtout à l'extrémité libre des villosités, qui sont alors renflées en massue. Ces villosités atteignent et dépassent souvent une longueur d'un millimètre. Elles sont perpendiculaires ou plus ou moins inclinées relativement à la surface des cartilages et elles peuvent montrer un ou plusieurs renflements dans lesquels il existe des capsules primitives contenant elles-mêmes des capsules secondaires. A mesure que la maladie progresse, ces villosités cartilagineuses dépourvues de leurs cellules et soumises aux frottements articulaires disparaissent progressivement, jusqu'à la couche calcifiée du cartilage. Celle-ci, mise à nu, s'use à son tour, l'os sous-jacent subit une éburnation et peut être usé lui-même par les mouvements articulaires. Il n'est pas toujours possible de déterminer la cause de l'éburnation superficielle de l'os après la disparition de son revêtement cartilagineux. Cependant nous avons observé quelques faits qui peuvent rendre compte de ce processus. Tandis que les capsules superficielles du cartilage se remplissent de nouveaux éléments cellulaires, celles qui, situées à la profondeur, se trouvent en rapport avec la couche calcifiée, subissent des modifications analogues. Ens'agrandissant, elles gagnent du côté de l'os et déterminent la résorption de la couche calcifiée. Les travées osseuses qui les séparent des cavités médullaires sont résorbées à leur tour par un mécanisme analogue à celui qu'on observe dans l'ostéite, et finalement les capsules agrandies viennent s'ouvrir dans les espaces médullaires de l'os. Elles y déversent les cellules qu'elles contiennent, de même que les capsules superficielles vident leur contenu dans la cavité articulaire. Il en résulte que les espaces médullaires qui avoisinent le cartilage de revêtement se remplissent de cellules de nouvelle formation nées dans le cartilage, cellules présentant tous les

ARTIIUITK SECIII'. 485

caraclôres des rlriiuMils (\o la moelle eiiihrvoiinaire. La couclie osseuse sous-chondrale, (lui eoiilienl de la moelle embryonnaire, esl mince et s'accuse à Id'il nu sous la forme d'un liséré rouge : c'esl elle ([ui donne naissance à la lame éburnée par la IransCormalion successive des cellules embryonnaires en corpuscules osseux, d'après un mode d'ossification tout à fait seml)Iable à celui qu'on observe à l'étaL physiologi(jue. ■>

A la périphérie tlu cartilage, le même processus produit un résultat tout ditïérent : au lieu d'une usure du revêtement, c'est une production exubérante. « La diiïérence qui existe entre ces deux phénomènes provient de ce que le pourtour du cartilage articulaire est recouvert par la synoviale et de ce que les éléments prolifères s'accumulent audessous de cette membrane, au lieu d'être rejetés dans la cavité articulaire. Une coupeperpendiculaireà la surface d'uneecchondrose montre successivement, d'abord une membrane de tissu fibreux, puis du tissu fibro-carlilagineux, et enfin du tissu cartilagineux hyalin proliféré. La membrane fibreuse, qui est très nettement vasculaire dans certains cas, présente une épaisseur variable et se continue directement avec la synoviale et le périoste. Au-dessous d'elle, on trouve une couche fibro-cartilagineuse qui l'unit au cartilage hyalin : celui-ci renferme de grandes capsules avec des capsules secondaires formant par leur réunion des systèmes compliqués. Ce tissu, dans son ensemble, a une grande analogie avec les couches cartilagineuses qui précèdent l'ossification dans les os courts. Les ecchondroses, du reste, s'ossifient à la longue ; l'ossification commence toujours à leur base et part de l'os ancien. Le tissu osseux envahit progressivement l'ecchondrose et, à la fin du processus, celle-ci a disparu pour faire place à une ostéophyte qui, d'ordinaire, est observée à sa surface et spongieuse dans ses couches profondes. » Ce mode de production des ecchondroses marginales, accepté par tous jusqu'à ces dernières années, a été énergiquement contesté par Poulet et Vaillard. « D'abord, disentils, expliquant leur nouvelle manière de voir, des nodosités apparaissent à la limite du cartilage diarthrodial ; en ce point, la synoviale n'existe pas encore, et ne peut concourir à accumuler les éléments prolifères : d'autre part, nous n'avons jamais rencontré l'ecchondrose vraie, cartilagineuse. L'examen des nodosités minuscules naissantes nous a toujours montré que le soulèvement résultait d'une formation osseuse aux dépens de ce fibro-cartilage, qui s'interpose entre la synoviale et le cartilage articulaire; toujours un bourgeon osseux existait sous la couche du filjro-cartilage. Celle-ci fournit les matériaux nécessaires à l'ossification, samincit graduellement, mais ne disparaît jamais, car on en peut retrouver les vestiges, même à la surface des végétations les plus volumineuses. »

A côté de ces lésions des surfaces articulaires à leur centre et à leur périphérie, existent, avons-nous dit, des lésions, également hyper-

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trophiantes, de la synoviale. « Ses franges, disent Cornil et Ranvier, sont d'abord composées de cellules embryonnaires. Une partie de celles-ci produit du tissu cartilagineux, tandis que les cellules périphériques de ces bourgeons produisent une couche continue de tissu fibreux. Les nodules de cartilage qui se forment ainsi peuvent être petits et en nombre considérable : les uns siègent à la base des franges synoviales, où ils constituent, par leur réunion, des plaques épaisses qui gagnent plus ou moins sur le reste de la synoviale. Les autres, situés dans les villosités des franges, sont reliés à la synoviale par des pédicules de longueur et d'épaisseur très variables. »

Telles sont les lésions des diverses parties constituantes de l'arthrite sèche; il nous resterait à dire, pour en faire une description complète, comment se constituent et cela très fréquemment, à leurs dépens, des corps mobiles articulaires : nous renvoyons, pour la description de ce processus particulier, au chapitre suivant. (Voy. Anatomie pathologique des corps étrangers articulaires, p. 497.)

Les altérations périarticulaires sont, d'ordinaire, peu importantes. Signalons l'atrophie réflexe des muscles périarticulaires, de même nature et de même siège que celle qui se rencontre dans les arthrites inflammatoires. « Le muscle, dit M. Quénu, peut d'autre part être atteint de myosite interstitielle, chronique, par propagation directe de l'inflammation articulaire ; j'ai du moins observé le fait à plusieurs reprises pour la hanche : dans ces cas, le muscle carré crural adhérait à la capsule fibreuse et paraissait dégénéré. J'ai de plus, avec M. Demoulin, eu l'occasion d'observer, sur un sujet de Clamart, atteint d'arthrite sèche coxo-fémorale, des altérations intéressantes et non signalées encore, je crois, du nerf sciatique : au-dessous du bord inférieur du pyramidal, ce tronc nerveux adhérait fortement aux muscles sous-jacents, lesquels étaient fusionnés avec la capsule articulaire ; le nerf était augmenté de volume, d'apparence fibroïde ; l'examen histologique m'a permis de constater les lésions d'une névrite interstitielle très accentuée. »

Etude clinique. — L'arthrite sèche évolue en deux périodes : une période de début, une période de maladie confirmée.

1" Période de début. — Le début de l'arthrite déformante est très insidieux, sans phénomène inflammatoire appréciable ; il peut se caractériser, isolément ou conjointement, par des poussées légères d'hydarthrose, des craquements perçus par le malade, des douleurs spontanées, survenant parfois surtout la nuit, sans rapports avec les mouvements de l'articulation ou le palper de la région, se localisant parfois au niveau d'un groupe musculaire ou sur le trajet d'un nerf.

2° Période d'état. — La période d'état de l'arthrite déformante est essentiellement caractérisée par la déformation morphologique de l'articulation, les symptômes fonctionnels étant en réalité beau-

■coup moins marques ([uo ne pourrait le l'aii'o prévoir rinlensilé de ■celle déformation.

a. La nÉi-ORMATioN est énorme el irré^ulière. Il se produit sous la peau, qui conserve ses caractères normaux, un ^onnement mal limité des exlrémilés articulaires ([ui s'entourent de saillies mamelonnées ou pointues, de consistance de plus en plus dure, de volume parfois extraordinaire et ([ui sendjlent dans certains cas vouloir perforer la peau : la jointure qui garde rarement sa rectitude, et décrit d'ordinaire, au niveau de son interligne, un angle anormal et plus ou moins grand, ressemble à un sac rempli de corps de formes irrégulières.

I). Les SYMPTÔMES roNCTioNXELS sout spoutaués ou provoqués par l'examen.

a. Spnnlanémenl, le malade n'accuse qu'une gène légère, hors de proportion avec l'énormité apparente de sa lésion ; il ne souffre pas ou presque pas, el, très ordinairement, il peut se servir à peu près régulièrement de son membre; la marche n'est pas impossible. « Peu d'affections articulaires, dit j\L Reclus, s'opposent moins au libre jeu de la jointure. »

p. Uexamen local confirme, au contraire, relativement à la gravité des destructions, ce que faisait prévoir l'examen morphologique sur la région. 11 révèle tout d'abord des bruits de caractère variable : lorsque les lésions sont peu avancées, ces bruits consistent en frottements comparés par Nélaton à ceux produits par deux morceaux de velours d'Utrecht frottés l'un contre l'autre, frottements perçus par la main et l'oreille; lorsque les lésions sont plus intenses, ce sont V des craquements secs, rudes, nombreux ; leur bruit a été comparé à celui d'un moulin à poivre » (Reclus) : lorsque l'articulation est remplie de débris osseux plus ou moins indépendants, ils deviennent rauques, multiples, mobiles et fuient sous la main qui mobilise la jointure. On constate en môme temps une certaine altération des mouvements communiqués : parfois ils sont étendus à l'extrême, par déchirure ou élongation de quelques ligaments ; d'ordinaire ils sont un peu limités, limitation dont on peut découvrir quelquefois la cause : ccchondrose, ostéophyte ou corps étrangers.

Marche. — Ainsi établie, l'affection est à peu près stationnairc ou fort lentement progressive ; mais jamais elle ne régresse, et. Ion peut dire, avec Follin, que son évolution ne se termine qu'avec la vie <lu malade.

Complications. — Celle marche chronique peut, du reste, être traversée par des complications qui, presque toutes, relèvent del'actiou de traumatismes sur la jointure malade, et qui aggravent passagèrement ou définitivement les symptômes :

a. Des jioussées aiguës ou chroniques d'lu/(larlhi'ose\

h. Des siihliLvalions ou luxalions parfois consécutives aux poussées précédentes, et (|ui laissent après elles une grande laxilé articulaire;

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Ajoutons que l'arthrite sèche n'étant pas une maladie septique, ne suppure presque jamais spontanément : une infection, locale ou viscérale, pouvant seule provoquer cette complication, dont nous ne connaissons que deux ou trois exemples.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'arthrite sèche telle que nous venons de la décrire n'est véritablement, et parfois assez difficilement à faire qu'avec le petit groupe des affections pendant longtemps confondues avec elle, et que nous avons énumérées en étudiant sa pathogénie.

a. Les cu'thropathies tvophiqiies ont, dans leur forme classique, une allure toute différente : début brusque, épanchement articulaire et périarticulaire considérable, dislocation rapide de la jointure; en somme, rien de commun avec l'arthrite déformante ; point d'hésitation possible. Le doute n'est permis que s'il s'agit de certaines arthropathies hypertrophiques ou mixtes du coude, du genou, dont l'indolence est cependant toujours plus complète et qui s'accompagneront au moins de quelqu'un des symptômes de l'affection médullaire causale.

b. Le rhumatisme chronique mono ou pauciarliculaire, outre les antécédents rhumatismaux aigus des sujets, présente une tendance ankylosante tout à fait particulière.

c. Le rhumatisme noueux affecte surtout les articulations des mains et des pieds et n'atteint les grandes articulations que secondairement et rarement. Les déviations qu'il provoque, bien connues, admirablement décrites par le professeur Charcot, sont tout à fait ' caractéristiques; l'ensemble clinique n'offre somme toute aucune ressemblance avec celui de l'arthrite déformante.

De quelques formes morbides articulaires, susceptibles d'être rattachées, en tout ou en partie, à l'arthrite sèche. — De la forme classique de l'arthrite sèche nous devons du reste rapprocher un certain nombre de types morbides articulaires décrits comme indépendants de cette affection, et qui relèvent, dans des proportions variables du même processus qu'elle ; ce sont : la coxarthrocace, qui. n'est qu'une variété sénile atrophique monoarticulaire de ce processus ; les néoplasmes arborescents des articulations, dont quelques faits sont dus à une exubérance exceptionnelle des végétations synoviales de l'arthrite sèche, tandis que d'autres relèvent de processus tout différents; l'ostéochondrite dissécante de Kœnig, affection, au contraire de deux précédentes, bien personnelle, niais pour laquelle nous ne serions pas étonnés que l'avenir réservât une part pathogénique au processus de l'arthrite sèche.

Revenons sur ces divers types morbides.

1° La coxarthrocace, ou maladie sénile de la hanche, relève entièrement, nous venons de le dire, de l'arthrite sèche. L'âge avancé des sujets, le siège à l'articulation coxo-fémorale expliquent son

alluro alropliianlc loule parliciilirro. — La ravilt'' colyloïde, visée sur loutc sa périphérie, augmente d'étendue ; la léle fémorale s'allonge en forme de coin o\i de pyramide, le col diminue de long'ueur, disparaît dans sa moitié inférieure, si bien qu'il devient perpendiculaire au corps de Fos, et <[ue la tète est dominée, outre mesure, par le grand Irochanler. Souvent même le col se fracture spontanément; parfois il glisse dans la fosse ilia({ue externe. — Le membre est plus ou moins immobilisé en flexion avec abduction, doù un raccourcissement apparent, auquel se substitue plus tard, par suite de l'usure osseuse, du raccourcissement réel. — On conçoit dès lors la difficulté du diagnostic de la coxarlhrocace et surtout de la coxarthrocace compliquée de fracture spontanée du col fémoral, si le malade a fait une chute ([ui n"a pas besoin d'être bien brutale, chez un vieillard, pour déterminer une fracture, même non pathologi(|ue, de ce col : diagnostic cependant fort important, puisque le maintien au lit du malade peut en dépendre, et que ce maintien, chez un malade âgé et cacheclisé, peut suffire, à lui seul, par les complications pulmonaires et les escarres qu'il entraîne, pour amener une terminaison fatale.

2° Les soi-disant néoplasmes arborescents articulaires flipomes. fibromes, papillom.es), qui sont tout simplement des végétations synoviales proliférantes étendues à tout ou partie d'une articulation ne relèvent pas, comme l'affection précédente, par la totalité des observations publiées, de l'arthrite sèche; ils constitueni une modalité anatomo-clinique commune à toute une série d'affections articulaires : on l'a notée dans les arthrites tuberculeuses (Riedel. Bazy\ dans les arthrites spécifiques fSchueller^i dans les arthropathies syringomyélitiques (Sokoloiïi; un nombre restreint de faits, seulement, depuis celui recueilli par Schmolck à la clinique de Volkmann, revient à l'arthrite sèche : la prolifération arborescente, papillomateuse, fibromateuse ou lipomateuse de la synoviale n'est alors que l'excès de développement des villosités qui la couvrent dans l'arthrite sèche, classique, excès qu'il me semble bien difficile d'attribuer, avec Sokoloff, à l'existence d'une pression négative dans les articulations où il se produit. En tout cas la variété clinique d'arthrite sèche qui en résulte paraît rarement susceptible d'être distinguée des variétés cliniques parallèles, dues à d'autres variétés d'arthrite et même de la vulgaire arthrite tuberculeuse à fongosités.

3" L'ostéochondrite dissécante offre avec l'arlhrile sèche des rapports beaucoup moins précis que les deux aiTections précédentes. On ignore même la véritable nature de cette atTeclion qui spontanément, ou plus ou moins longtemps après un traumatisme articulaire, et après un stade fébrile noté seulement par quelques auteurs, provoque, à l'épaule, au coude, à la hanche, au genou, la séparation de fragments ostéocartilagineux, souvent petits et multiples sans dépasser un nombre restreint, parfois volumineux et pouvant.

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à l'épaule el à la hanche, comprendre la totalité de la tête articulaire, fragments pouvant, quel que soit leur volume, se résorber, tandis que, du côté de l'extrémité osseuse, la dépression cupulaire, si elle est petite, se comble de tissu néoformé, et si elle comprend toute la surface de l'os, devient elle-même le siège d'un processus actif de résorption. S'agit-il, comme le pensent Kœnig, Kuster, Riedel d'une manifestation infectieuse amenant, par artérite et embolies, la nécrose de fragments ostéocartilagineux; s'agit-il, comme le suppose Klemm, de troubles trophiques ostéoarticulaires dus à l'inclusion des nerfs articulaires dans du tissu cicatriciel ; s'agit-il, comme semble l'admettre Rieffel, d'une simple arthrite sèche? La première de ces théories me semble mieux expliquer les faits à petits séquestres, en particulier les faits, on l'on a noté la bilatéralité des lésions articulaires (Bowlby, Clutton, Weichselbaun) ; les deux autres me semblent mériter une part dans l'explication pathogénique des faits à séquestres considérables : les décollements de la tête fémorale ou de la tête humérale, avec destruction atrophique ultérieure de toute l'articulation, ne ressemblent guère en effet à de l'ostéochondrite à petits séquestres ; nous pensons, contrairement aux auteurs allemands, qu'il faut sans doute les en séparer et les rattacher purement et simplement à l'arthrite sèche : conclusion qui explique les détails dans lesquels nous venons d'entrer à leur propos.

Traitement. — Le traitement médical de l'arthrite sèche, forme classique ou formes anormales, est aussi décourageant que possible : les toniques, l'arsenic, l'iodure de potassium, l'hydrothérapie, les eaux de Néris, Cauterets, Barèges, Bagnères-de-Luchon, Aix, Challes, Mont-Dore, Spa, n'ont qu'une action insignifiante, limitée aux toutes premières périodes de l'affection.

Les soins localisés à l'articulation n'ont guère plus d'intérêt : la compression, le massage, la teinture d'iode ne donnent aucun bénéfice pratique ; les appareils orthopédiques ne doivent être recommandés que s'il existe une laxité fâcheuse de l'articulation : en règle générale ils sont plus nuisibles qu'utiles, le repos forcé aggravant très rapidement l'atrophie des muscles et réduisant, en quelques semaines, à l'impotence fonctionnelle des articulations qui conservaient encore quelque utilité.

Il n'est pas étonnant qu'en présence de cette impuissance des thérapeutiques non sanglantes, on ait tenté d'intervenir opératoirement. — Parlons tout d'abord des tentatives faites dans l'arthrite sèche, forme classique. Le premier essai volontaire de ce genre appartient à Fock, qui fit en 1853 la résection de la hanche chez un homme de quarante-neuf ans atteint d'arthrite sèche ordinaire ; peu après, Volkmann, dans le Traité de chirurgie de Pitha-Billroth, admettait l'utilité des résections pour la forme monoarticulaire de cette affection; depuis, de nombreux documents ont été publiés sur ce

sujoL par Zcsas en 1888, Cornils (élève de Riedel) en 1890, Rose, Kûster, Konig, Madeking, Bruns, cl aussi, louL récemment, par W. Millier. La plupart des interventions prati(iuées ont été des résections; dix de la hanche, ueuCdu <>enou, neul" du coude, une ou lieux pour chacune des autres arliculations. Elles ont toujours donné un résultat excellent relativement aux soullrances; satisfaisant, relativement aux fonctions articulaires; médiocre, relativement à la récidive ou mieux à la continuation du processus : Volkmann croyait celle-ci fatale, Cornils impossible après une résection bien faite; la vérité paraît être entre les deux opinions, et malheureusement plus près de la première que de la seconde. Il faut ajouter que les résections pour arthrite déformante sont d'une technique opératoire difficile et restent souvent incomplètes, surtout à l'articulation coxo-fémorale (Madelung). Nous croyons du reste que la résection typique est loin d'être l'opération à pratiquer de parti pris dans l'arthrite sèche classique : une arthrotomie « suivie de suppression d'un bourrelet ou d'une stalaclile faisant cale » fOuénu) ou destinée à évacuer des corps étrangers articulaires (Bruns, Bosc) ou suivie d'une arthrodèse ayant pour but d'immobiliser une articulation ballante, mériteront sûrement bien plus souvent d'être discutées et entreprises par le chirurgien.

C'est à des interventions de même ordre qu'on aura recours dans les formes anormales : l'arthrodèse dans les formes atrophiques, l'arthrectomie dans les formes arborescentes ont données des résultats brillants et durables.

« Enfin, dit M. Ouénu, d'une façon exceptionnelle, chez les malades atteints d'arthrite sèche de la hanche qui accusent nettement tous les signes d'une névrite sciatique persistante, on serait, il me semble, autorisé à aller s'assurer directement de l'état du nerf au niveau de l'article, à le libérer de ses adhérences et au besoin à supprimer la saillie osseuse cause première de son altération. »

m. — CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRES.

Les corps étrangers articulaires viennent quelquefois du dehors : ■ce sont une balle, une aiguille, une pointe de fleuret : son étude a été faite par Cahier à l'article Plaies pénétrantes des arliculations ; nous décrirons les corps étrangers qui ont leur origine, traumatique ou 'i)athologi([ue, dans la jointure même.

Synonymie. — Les corps étrangers articulaires ont reçu les noms les })lus divers : pierres articulaires (A. Paré), cartilages libres (S. Cooper), cartilages mobiles (^'elpeau), corps étrangers mobiles ou nollantsdes arliculations (Nélaton), arthrophytes (Panas), loosebudies

(auteurs anglais), Gelenkmœiise, souris articulaires (auteurs allemands).

Historique. — La première observation incontestable de corps étranger articulaire appartient à Ambroise Paré, qui la donne dans le chapitre xv de son livre « Des monstres et prodiges », consacré aux pierres qui s'engendrent au corps humain. « L'an mil cinq cens cinquante-huit, dit-il, fus appelé de Jehan Bourlier, maistre tailleur d'habits, demeurant rue Sainct-Honoré, pour lui ouvrir une apostème aqueuse qu'il avoit au genoûil ; en laquelle trouvay une pierre de la grosseur d'une amende, fort blanche, dure et polie, et guérit et encore est à présent vivant. » Un siècle après, Pecholier enleva d'un genou une autre pierre articulaire ; plus tard, Munro, Morgagni, Simpson en citèrent d'intéressantes observations. Depuisune vingtaine d'années celles-ci ne se comptent plus et de nombreux travaux d'ensemble ont eux-mêmes paru : citons les articles du professeur Ollier dans le Dictionnaire encyclopédique, du professeur Panas dans le Dictionnaire Jaccoucl, les thèses de Mignot, Lauzat, Vigouroux, puis, plus récemment, les articles de Poulet et Vaillard dans les Archives de physiologie (1885), de Poucet dans le Lyon médical (1887), de Bowlby (1887), Shattock (1888), Burghard (1892) en Angleterre, de Halstead (1895) en Amérique, de Kœnig (1887), Real (1893), Borck (1894), Barth (1895), en Allemagne.

Anatomie pathologique. — Les corps étrangers articulaires se rencontrent surtout dans le genou et le coude, puis, beaucoup plus rarement, dans les articulations coxo-fémorale, tibio-tarsienne, scapulo-humérale, temporo-maxillaire, métacarpo-phalangiennes.

Ils sont libres, ou fixés par un pédicule parfois double pour un seul corps étranger, plus rarement commun à plusieurs, et qui peut s'implanter sur n'importe quel point de la surface articulaire. Ce pédicule peut être fort court, et Farthrophyte se trouver sessile, même logé dans une dépression de l'os comme sur la pièce classique de Foucher.

Le nombre des corps étrangers existant dans une articulation est très variable ; le plus souvent, d'après Follin et Duplay, il n'y en a qu'un, d'autres fois on en remarcjuc deux ou trois, parfois on en trouve bien davantage, jusqu'à plusieurs centaines (James Berry). Leur volume est naturellement en raison inverse de leur nombre : l'an des plus gros, extrait du genou par Rostock, dépassait le volume de la rotule.

Leur forme est essentiellement variable.

Les lésions articulaires concomitantes sont tantôt des lésions banales d'irritation, dues simplement à la présence du corps étranger, tantôt des lésions relevant du processus dont il n'est qu'un incident : nous aurons l'occasion, dans un instant, de revenir sur ces dernières.

CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRES. W.i

Pathogénie. — Les (•or[)sarli<-iilair(^s, au [)()iiil de vuepalliogéiiique dilTicileinenl séparable de leur description structurale, peuvent être divisés en corps étrangers non organisés et corps étrangers organisés, ces derniers beaucoup plus frécpienls.

1° Corps étrangers non organisés. — Il en existe deux variétés :

a. Une première variélé, constituée par un épanchement sanguin dans ^épaisseur dune frange sgnoi'iale, variété observée par Bowlby et Shattock à la suite de traumatisraes ;

h. Une seconde variété représentée par des grains riziformes, de petit volume, de nombre ordinairement assez élevé. Ils sont soil homogènes, soit formés de lamelles concentriques. Ils résultent soit du bourgeonnement et du détachement des franges synoviales dans cette forme d arthrite chronique décrite par Hueter sous le nom de synovite hypcrplaslique tubéreuse, soit de la fragmentation d'une couche fdjrinoïde recouvrant, dans une autre variété anatomique d'arthrite, la face interne de la synoviale (Coudray), et analogue à celle que Poulet et Vaillard ont décrite dans la synovite tendineuse. Quoi qu'il en soit, dans l'un et l'autre cas, les corps riziformes articulaires paraissent avoir pour point de départ une irritation bacillaire de la jointure ; c'est là un fait sur l'importance duquel il n'est pas besoin d'insister.

'2° Corps étrangers organisés. — Les corps étrangers organisés sont soit adipeux, soit osseux, soit ostéocartilagineux.

a. Les CORPS étrangers adipeux se présentent sous un aspect très variable. Lancereaux a plusieurs fois rencontré, dans des genoux du reste normaux, chez des vieillards, des masses graisseuses libres, du volume d'une amande, dont la pathogénie reste discutable. D'autres fois plus nombreux, libres ou pédicules, les corps étrangers graisseux ne sont évidemment que l'accompagnement accessoire d'un lipome arborescent articulaire, lipome qui n'est pas, nous l'avons dit dans un chapitre précédent, une tumeur, mais une modalité anatomique de diverses arthrites chroniques et en particulier de l'arthrite sèche.

h. Les COUPS ÉTRANGERS OSSEUX uc sout, cux aussi, pour la plupart qu'un épiphénomène de l'arthrite sèche. « Xous en avons, disent Poulet et ^'aillard, étudié six, recueillis sur des sujets d'amphithéâtre et dans des articulations diverses, présentant à des degrés différents les altérations caractéristiques de l'arlhrite déformante. Tous étaient appendus à la limite même du cartilage diarlhrodial par un pédicule fibreux, court, délié ou large; presque toujours, à leur voisinage, se renconl raient des végétations osseuses, sessiles et plus ou moins développées. Leur forme générale était arrondie, plutôt ovoïde que sphéri([ue, alïeclant quelquefois l'aspect d'une gourde ou d'un croissant. Leur surface était régulière ou tubéreuse, leur coloration grise ou jaune, leur consistance dure ou molle et comme élasti(iue : l'un d'eux s'écrasait sous la moindre pression et laissait éclia{)per un

contenu huileux. Tous les six se faisaient remarquer par la simplicité de leur structure. Ils se réduisaient à une coque composée de deux feuillets superposés (bande fibreuse, anneaux osseux) circonscrivant une cavité cloisonnée à la façon d'un os spongieux par des trabécules limitantes, des espaces médullaires remplis de graisse. En somme, ces corps étrangers, par leur apparence et leur implantation au pourtour du cartilage articulaire, reproduisaient tous les caractères extérieurs des ostéophytes sessiles qui souvent siégeaient au voisinage : il semblait probable que les premiers traduisaient simplement une période accidentelle dans l'évolution de ceux-ci et n'étaient en réalité que des ostéophytes détachés de leur base; hypothèse que confirma l'examen histologique des végétations osseuses encore adhérentes. >•>

Des corps étrangers osseux, résultant de la fracture parcellaire des extrémités articulaires, se rencontrent également dans les arthropathies trophiques, à propos desquelles nous avons étudié leurs caractères anatomiques.

c. Les CORPS ÉTRANGERS osTÉocARTiLAGixEux, plus fréqucuts eucorc, sont ceux dont la pathogénie a provoqué le plus de discussions : il semble nécessaire aujourd'hui d'en admettre deux espèces : l'une traumatique, l'autre pathologique.

a. L'espèce traumatique comprend deux variétés.

Dans la première, le corps étranger n'est manifestement qu'un fragment détaché des tissus de l'articulation, soit qu'il réponde à une perte de substance des cartilages diarthrodiaux, soit que, en l'absence de cette constatation, on lui trouve une face cartilagineuse et uneface osseuse et rugueuse, sans trace de pédicule. Les exemples de cette variété ne sont pas très communs. Le plus ancien appartient au professeur Tarnier; plus récemment nous trouvons celui de Simon, où il s'agissait d'un fragment de cartilage rotulien, retrouvé dans le genou par une arthrotomie faite trois semaines après le traumatisme, celui de Watson Cheyne, où il s'agissait d'un esquille séparée d'une rotule fracturée, un troisième, tout à fait identique et inédit, que mon père vient d'opérer à Orléans ; puis d'autres où ce n'est plus la rotule mais le fémur, qui avait été lésé : celui de Claudot, où le corps étranger, constaté au cours d'une arthrotomie, dépendait du condyle interne ; celui de Poulet et Vaillard, tout à fait analogue ; celui de .Jacobson, où les fragments ostéocartilagineux étaient au nombre de deux ; ceux encore aussi probants et sur lesquels nous ne saurions insister de G. Willett, Taie, Schussler, Poulsen, Rœdet, E. Bœckel. Dans tous ces cas, l'origine traumatique du corps étranger était, on le voit, incontestable. Poncet, Hueter, Burghard ont pu, du reste, reproduire expérimentalement et plus spécialement au genou, par des chocs latéraux au niveau de l'inter- Hgne articulaire, des arrachements rotuliens oucondyliens identiques.

Dans une seconde série de l'ails où l'on relrouve au début des accidents présentés par le malade, la notion d'un traumatisme plus ou moins <i,rave, l'examen du corps élranc;er soulève dès l'abord des doutes sur son origine ]>urement traumati([ue : ou bien il est lamellaire, l'une de ses faces étant convexe et cartilagineuse, l'autre concave et osseuse, mais cette dernière doublée d'une couche fdjreuse; ou bien il est l'ormé de couches concentriques qui sont, de dehors en dedans, du périchondre, <lu cartilage traversé de rayons fibreux partant de celui-ci, un noyau osseux, inconstant et qui, lorsqu'il existe, est central ou multiple; Mïdier cite même un cas où du périchondre recouvrait une série de couciies concentriques alternativement fibrocartilagineuseset osseuses. Dans tous ces cas le corps étranger ne représenle pas, précisément et simplement, un fragment détaché des surfaces diarthrodiales ; pour rendre acceptable son origine traumatique il faut admettre qu'il a subi des modifications ultérieures à l'accident, et démontrer la possibilité de ces modifications. C'est ce qu'on s'est etlbrcé de faire. Pour Poulet et Vaillard en particulier, le fragment, entièrement détaché par le traumatisme, devenu mobile dans l'articulation, « libre, séparé de la circulation générale », peut rester vivant. « Sans l'assimiler, disent-ils, à un parasite végétant dans une articulation, on ne peut lui refuser un certain degré d'activité positive; il ne se borne pas à résister aux causes de mortification, il est capable de modifier sa structure, de changer sa forme première, de transformer ses éléments composants et quelquefois de les multiplier. Dans deux cas, nous avons vu nettement la transformation progressive des parties constituantes, os et moelle, de corps étrangers, en un tissu nouveau, le cartilage... Évidemment, au point de vue de leur signification, ces phénomènes traduisent avant tout un processus régressif, l'os faisant retour à la phase embryonnaire de son développement. Mais il est nécessaire d'ajouter que ce cartilage ne reste pas toujours indifférent; il peut proliférer, s'accroître. Nous avons manifestement vu ses cellules se multiplier par division du noyau, des capsules-mères se l'ormer, une proliféralion évidente s'elTectuer. Le fait était particulièrement visible dans la portion périphérique du revêtement cartilagineux qui, sur l'une de nos pièces, s'était produit au point où l'os avait été séparé du condyle. Cette proliféralion est nécessaire pour expli([uer le changement subi par cette face du corps étranger qui, primitivement irrégulière et anfractueuse comme toute plaie osseuse, présentait au moment de l'examen des contours mousses, mamelonnés, tubéreux... Ces phénomènes divers ne sauraient surprendre et se conçoivent aisément par les seules ressources de l'imbibition. Mais ce mode rudimenlaire de nutrition ne peut s'opérer avec efficacité sur une grande épaisseur de tissu ; il actionne seulement les (•ouches extérieures, expliquant ainsi pourquoi, dans nos deux corps libres, les modifications précédentes n'atteignaient j)as les parties

centrales. D autre part, Timbibition implique l'idée d'une nutrition lente, limitée, parcimonieuse, et cette dernière condition oblige à penser que les phénomènes d'activité formatrice, lorsqu'ils se produisent, sont toujours restreints et insuffisants pour déterminer l'accroissement continu du corps étranger. » Ces idées sur la vitalité des corps étrangers articulaires libres, ne sont plus guère acceptées aujourd'hui et on a cherché à expliquer autrement leurs modifications indiscutables. Il n'est tout d'abord pas impossible que certains corps étrangers, complètement détachés par un traumatisme, contractent secondairement, avec la face interne de la synoviale, des adhérences par l'intermédiaire desquelles ils pourraient se nourrir, se modifier et proliférer : le fait n'est pas démontré. Il paraît beaucoup plus probable qu'ils ne sont qu'incomplètement détachés par le traumatisme pathogène et conservent plus ou moins longtemps un pédicule vasculaire : si ce pédicule n'est pas toujours retrouvé dans les cas de ce genre, aux opérations ou aux autopsies, c'est qu'il peut se résorber secondairement ou qu'un second traumatisme est intervenu pour le rompre; sa présence a du reste été directement constatée chez un assez grand nombre de malades : Bœckel, en 1887, dans une arthrotomie du coude faite quelques mois après un traumatisme, trouva deux corps étrangers ostéocartilagineux : l'un d'eux était relié à la surface osseuse par une bandelette fibreuse ; Burghard a vu un corps étranger adhérant par un même pédicule fibreux au condyle interne du fémur, tout près d'un point présentant une perte de substance de forme et de volume identiques à celle du corps articulaire lui-même; Barth vient de décrire une autre pièce, où le côté pédicule du corps étranger s'était recouvert peu à peu, de la périphérie au centre d'une épaisse couche fibreuse. « Le pédicule se fut-il rompu, ajoute avec raison l'auteur, qu'on n'eut pas hésité, si l'examen de l'articulation n'avait pas permis d'en retrouver le point de départ de faire de ce corps étranger traumatique un corps étranger pathologique. »

p. Il est du reste incontestable qu'un certain nombre de corps étrangers ostéocartilagineux sont (ïorigine pathologique et constituent une « simple manifestation secondaire, contingente d'une affection articulaire préexistante ».

On a longtemps discuté sur l'élément des tissus de la jointure qui leur donnait alors naissance. Nous allons décrire, d'après le si important article de Poulet et Vaillard, les phases de cette discussion : « Laënnec, disent-ils, le premier, avait émis l'idée que les corps étrangers articulaires n'étaient à l'origine qu'un produit pathologique analogue à cette matière plus ou moins dure qu'on trouve dans le tissu sous-pleural après des inflammations répétées de la plèvre. Il s'agirait donc de cartilages accidentels développés consécutivement à une arthrite, dans l'épaisseur de la capsule fibreuse ou du tissu

cellulaire sous-synovial. Toutes ces néorormatious, extra-articulaires à leurdébut, soulèveraient progressivement la synoviale, la refouleraient, proémincraient et tomberaient enfin dans la jointure. Cette théorie fut faciliMucnlacce[)tée (A. Coopcr, Bcclard, Bonnet, Robert) et la plupart des auteurs contemporains la reproduisent encore (Virchow, Forster, Ollier, Fischer, Kœnig, Volkmann, Gross, Gaujot, Poucet). Cependant elle repose sur une pure hypothèse et man({uc de confirmation, surtout en ce qui concerne les productions nées directement du tissu soussynovial. Si l'on a signalé en clinique des indurations circonscrites et mobiles des tissus périarticulaires, jamais on n'en a établi la nature cartilagineuse ou osseuse, encore moins les étapes successives jusqu'à l'état de corps libres articulaires. Pourquoi d'ailleurs ces corps indurés ne se porteraient-ils pas de préférence vers le tégument? La tendance au vide, qui, selon Richet, les sollicite incessamment vers rarliculation pendant les mouvements, ne saurait ici satisfaire. Peutêtre la théorie de Laënnec semble-t-elle trouver quelque appui lorsqu'elle cherche, dans l'épaisseur même de la capsule, le point de départ des concrétions; quelquefois, en etfet, les articulations atteintes d'arthrite déformante montrent, au voisinage des têtes articulaires, des plaques dures, ossiformes qui paraissent incrustées dans la synoviale et faire corps avec elle (Virchow, Gross). Généralement, elles sont rapportées à une néoformation proprement dite de la membrane et considérées comme l'origine des arthrophytes. Mais les plaques ossiformes prennent-elles bien réellement naissance dans la synoviale môme? Leur siège est toujours au voisinage des parties osseuses, au pourtour des cartilages : aussi est-il permis de se demander si elles ne sont pas plutôt une excroissance périchondrique, un osléophyte périostique, ou bien encore un fragment des têtes osseuses qui, après son isolement, serait venu adhérer à la capsule, s'yenclaver. M. Poucet, il est vrai, a cru trouver dans la structure de certains corps libres les caractères pathognomoniques de leur origine capsulaire et les indices certains du processus qui les aurait formés : ce seraient des fibromes synoviaux s'organisant progressivement en cartilage, puis en tissu osseux, mais les particularités invoquées par cet auteur sont loin d'appartenir en propre aux corps réputés capsulaires ; elles se retrouvent avec une parfaite identité dans les corps traumatiques, ou d'autres encore, dont l'origine osseuse est indéniable. Leur signification n'a dès lors rien de décisif et devient même sans valeur pour définir la pathogénie probable d'un corps flottant. Aussi, à défaut de preuves suffisamment démonstratives, y a-t-il lieu de considérer encore comme très hypothétique celte origine capsulaire des corps flottants ostéocartilagineux. Selon d'autres auteurs, les corps pathologiques ostéocartilagineux dérivent encore de la séreuse articulaire mais trouvent leur condition palhogénique dans l'exagéralion d'un fait normal, le développement excessif et l'ossification ultérieure des

TraitiÎ: de cuiruhgie. III. — 32

nodules cartilagineux qui font partie intégrante de cette membrane. Kôlliker, en effet, a mentionné, au milieu des franges villeuses de la synoviale, l'existence de cellules isolées de cartilage. Rokitansky insista le premier sur le rôle de ces dernières et pensa que leur développement insolite dans l'épaisseur des végétations dendritiques pouvait donner naissance à des corps étrangers. C'est aussi l'opinion de Virchow, et la présence de ces capsules de cartilage dans l'axe des villosités paraît également à Panas une circonstance propre à expliquer le plus souvent la formation des corps articulaires. Il serait difficile de ne point accorder considération à ce mode pathogénique, si la présence des capsules cartilagineuses dans les villosités était un fait constant à l'état normal. Mais, d'après Kôlliker lui-même, elle constitue un fait assez rare. Hueter ne la signale pas et Soubbotine n'en fait pas mention. Nous n'avons, pour notre part, jamais rencontré de cellules de cartilage dans les villosités. Si telle en est l'inconstance et même l'extrême rareté, on ne peut rationnellement leur attribuer un rôle exclusif et prépondérant dans la pathogénie des corps ostéocartilagineux. Puisque la théorie de l'origine capsulaire ou synoviale n'explique que d'une manière imparfaite la formation des arthrophytes ostéocartilagineux, il est nécessaire de chercher ailleurs la provenance du plus grand nombre ; presque toujours, sinon toujours, ils dérivent des épiphyses elles-mêmes. Laënnec, déjà, avait mentionné la formation possible de corps libres aux dépens des végétations osseuses du rebord articulaire. Cruveilhier pense que, le plus souvent, ils ne reconnaissent point d'autre origine. Ces conditions pathogéniques, et d'autres encore qui ressortissent aux manifestations diverses de l'arthrite sèche ou déformante, ont à peine attiré l'attention des auteurs classiques; du moins sont-elles considérées par la plupart d'entre eux comme étrangères à la production des corps flottants qui intéressent le chirurgien. Les faits témoignent cependant du contraire, et c'est avec juste raison que Gaujot envisage les arthrophytes comme un simple épiphénomène se surajoutant aux lésions articulaires de l'arthrite sèche. Dans toutes les jointures, en effet, qui renfermaient un ou plusieurs corps étrangers, nous avons invariablement rencontré les altérations propres à cette dernière. D'ordinaire, elles se limitaient à la seule jointure contenant les arthrophytes; leur intensité était variable, mais aux modifications plus ou moins accusées et parfois presque nulles de la synoviale s'ajoutaient toujours des lésions significatives d'une épiphyse, bien propres à éclairer l'origine de ces corps libres. Ces altérations siégeaient soit au pourtour, soit au niveau même du cartilage diarthrodial. Aux premières appartiennent les végétations osseuses qui se disposaient à la périphérie de la tête articulaire ; elles faisaient rarement défaut et parfois on pouvait suivre les degrés successifs de leur évolution jusqu'à la pédiculisation et la mise en

SYMPTOMATOLOGIE. 't99

liberté : les corps IloUanls qui cii résultent préscnlcnl une structure identique à celle des ostcophytes encore adhérents. Plus intéressantes sont les lésions qui siègent à la surface même du cartilage diarthrodial et président, dune manière non moins certaine que les précédentes, à la formation des corps libres : certaines articulations renfermant des corps étrangers montrent, sur les tètes osseuses, des bosselures arrondies, des tubérosités dures, plus ou moins saillantes, et dont le Noiume vai'ie depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une petite noisette : les plus exiguës sont encore recouvertes d'une mince couche de cartilage, les plus volumineuses en sont dépourvues dans une grande partie de leur étendue, et leur base est généralement circonscrite par les franges velvétiques du cartilage diarthrodial; quelquefois ces tubérosités semblent en voie d'élimination : elles sont légèrement mobiles, basculent et se déplacent sous la pression comme si elles étaient presque libres dans une cavité. A ce moment, sans doute, le noyau osseux de nouvelle formation, insuffisamment nourri, ébranlé aussi par les frottements articulaires, tend à se séparer des tissus ambiants, se détache et tombe dans la jointure. » (Poulet et Vaillard.)

Ajoutons que MM. Poulet et ^'aillard admettent pour les corps étrangers pathologiques ostéocartilagineux des modifications nutritives secondaires à leur isolement : nous avons déjà dit à propos des corps étrangers Iraumatiques qu'elles étaient tout à fait discutables.

A côté des corps étrangers ostéocartilagineux par arthrite sèche classique on a signalé des corps étrangers ostéocartilagineux pathologiques dus soit à des épaississements syphilitiques localisés du tissu périsynovial ou de la synoviale, épaississements qui se pédiculeraient et s'isoleraient dans l'articulation (Gailleton, Poncet, Toussaint, Cullerier) soit à l'ostéochondrite dissécante, dont on a voulu faire la cause de tous les corps étrangers non traumatiques se produisant dans une articulation à peu près normale : il nous paraît inutile de répéter ici ce que nous avons dit, à ce propos, quelques pages plus haut (p. 489j ; il est indispensable de le relire, pour avoir une idée complète de la pathogénie des corps étrangers articulaires non traumatiques.

Symptomatologie. — Les corps étrangers articulaires peuvent se présenter sous deux aspects cliniques différents :

1° Ils sont nombreux et sous la dépendance d'une affection articulaire bien caractérisée, telle qu'une arthrite sèche ou une arthropathie trophique. Ils constituent alors une simple complication de ces affections, cliniquement décrite à leur propos, et sur laquelle nous n'avons pas à revenir.

•2^ Ils sont en petit nombre ou solitaires dans une articulation qui n'a jamais été malade ou qui a été simplement l'objet d'un traumatisme ou d'une inflammation légère.

Leurs symptômes sont alors de deux ordres : fonctionnels ou révélés par l'examen direct de l'articulation.

a. Les SYMPTÔMES FONCTIONNELS out uu début assez variable. Ou bien, dans une articulation qui vient de présenter les phénomènes aigus d'une arthrite traumatique, les douleurs, le gonflement, la gêne des mouvements persistent outre mesure; ou bien, dans une articulation qui est le siège depuis plus ou moins longtemps de douleurs prétendues rhumatismales, survient à propos d'un faux pas, d'une fatigue, une hydarthrose aiguë ; ou bien, dans une articulation normale jusque-là, un mouvement spontané ou communiqué s'arrête brusquement en même temps que survient une vive douleur, attribuée par le professeur Richet au pincement de la synoviale et qu'on a plutôt tendance à considérer aujourd'hui comme dus à l'interposition passagère du corps étranger entre les surfaces articulaires et à la distension consécutive des ligaments.

Après l'un ou l'autre de ces trois modes de début, les accidents fonctionnels, douleurs et gêne des mouvements, évoluent suivant deux modes bien différents ; ou bien ils sont permanents, ou bien ils reparaissent par accès analogues à ceux qui ont marqué le début de l'affection.

En tout cas, leur intensité peut être très variable : il y a des corps étrangers qui ne gênent véritablement point les individus qui en sont porteurs (Bonnet, S. Duplay), tandis que d'autres déterminent des douleurs excessives et une impotence à peu près complète. Il faut sans doute faire une part dans cette différence à la sensibilité du sujet, à son mode d'existence, irritant plus ou moins l'articulation atteinte, mais il en faut faire une autre et non moins importante aux caractères anatomiques du corps étranger : ici logé dans le repli d'une synoviale lâche, là interposé entre les deux surfaces d'une articulation dans laquelle il détermine, au moindre mouvement, une véritable entorse.

b. L'examen omECT de l'articulation a pour but de constater directement l'existence du corps étranger. Il peut ne rien révéler de particulier; on ne conclura, du reste, à son caractère négatif qu'après l'avoir répété à plusieurs reprises et fait répéter au malade qui peut fort bien, par hasard, constater, à un moment ou à l'autre, un arthrophyte qui s'est dérobé à toutes les explorations chirurgicales. « Il convient, dit M. Ouénu, de faire particulièrement porter ses recherches sur certains points oi^i se rencontrent ordinairement les corps libres, tels que, pour le genou, les faces latérales des condyles, le cul-de-sac sous-tricipital, les côtés du ligament rotulien; pour les coudes les côtés de l'olécrâne. Si l'on découvre là une petite nodosité, il ne faut pas appuyer dessus avec un seul doigt, elle vous échapperait comme une souris ; il vaut mieux, en suivant les conseils de Barwell, l'entourer à une faible distance avec les doigts des