DIAGNOSTIC

deux mains qu'on rapproche graduellement les uns des autres. ■> En général, le corps étranger donne la sensation d'un petit corps dur, arrondi, roulant sous la peau, au point où il a été d'abord rencontré. On reconnaît qu'il n'existe qu'un seul corps articulaire, alors qu'à l'examen on retrouve toujours la même forme et le même volume. Follin et Duplay, à qui nous empruntons ce caractère, avouent qu'il est bien inconstant; si l'on parcourt les observations, on constate en somme que la multiplicité des arthrophytes, en petit nombre, n'a <nière été reconnue qu'après l'ouverture de l'articulation. Lorsqu'ils sont très nombreux et surtout quand il s'agit de grains hordéiformes, on perçoit quelquefois une sorte de crépitation qui serait produite par le frottement de ces corps les uns contre les autres. La limitation du déplacement, dans ditïérents sens, pourrait seule faire supposer l'existence d'un pédicule. Quant à la reconnaissance de la nature du corps étranger, elle ne serait possible que dans le cas de structure adipeuse, le corps adipeux donnant, d'après Barwell, à la main, la sensation d'une huître qui glisse entre les doigts.

Diagnostic. — Le diagnostic des corps étrangers articulaires est facile lorsqu'il s'agit des corps étrangers secondaires aux arthrites sèches ou trophiques ; il peut être difficile lorsqu'il s'agit de corps étrangers vrais.

1° Si I'examen direct de l'articulation ne révèle rien de particulier, l'hésitation sera possible avec toutes les variétés d'arthrite ou d'hydarthrose : on devra toujours s'enquérir s'il n'y a pas eu, à un moment ou à l'autre, de ces crises douloureuses subites que nous avons décrites; elles seraient pathognomiques, et, en leur absence, l'ouverture de l'articulation sera parfois seule capable de résoudre le problème.

"2° Si I'examen direct de l'articulation révèle une nodosité ANORMALE, OU dcvra la distinguer d'un certain nombre d'autres lésions articulaires.

a. Les hypertrophies localisées du tissu graisseux sous-synovial qui, d'après Marjolin et Malgaigne, se développent parfois, au cours des hydarthroses, au niveau de la réflexion de la séreuse articulaire sur l'os, se distingueront par leur siège particulier, l'absence de douleur et de mobilité.

b. La déchirure partielle ou la luxation des cartilages semi-lunaires peut aussi, au genou, simuler les corps étrangers, surtout lorsque le fragment cartilagineux, détaché par l'une de ses extrémités, flotte dans l'articulation, ainsi que Bruns, Lardy, Borck, Lockwood, Moulin en ont cité des exemples; en réalité, il s'agit là d'une simple variété de corps étranger articulaire traumatique du genou, dont la symptomatologie fonctionnelle ou locale ne diffère guère de celle des autres corps étrangers Iraumatiquesde cette articulation, et que Ton étudie à part, seulement à cause de son siège unique, de son ana-

tomie pathologique et de sa thérapeutique un peu particulière.

Traitement. — Nous avons vu, à propos des arthropathies trophiques et des arthrites sèches, que parfois, mais assez rarement, et dans ces dernières années, on y a fait une arthrotomie destinée à évacuer les corps étrangers, multiples et secondaires, qui peuvent les compliquer.

Les interventions ayant pour but de parer aux accidents des corps étrangers articulaires ordinaires sont d'origine beaucoup plus ancienne : elles ont essayé d'y réussir soit en fixant, soit en extirpant le corps du délit.

a. Les interventions fixatrices n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt de curiosité : les scarifications de la synoviale, son acupuncture, l'embrochage des corps à l'aide d'une épingle ou d'un trident spécial (Jobert [de Lamballe], Laugier), son immobilisation par une ligature sous-cutanée, un cercle annulaire muni de pointes, sont les témoins de la chirurgie aussi ingénieuse que malheureuse du début de ce siècle.

b. Les interventions extirpatrices ont passé par une phase parallèle de tâtonnements. — A la période préantiseptique, où l'ouverture d'une articulation était assez redoutable pour que B. Bell préférât, en présence d'un corps étranger du genou, l'amputation de cuisse à l'arthrotomie, on faisait, lorsqu'on se décidait à cette dernière, le possible et l'impossible pour empêcher l'entrée de l'air dans l'articulation. Tantôt on employait l'incision oblique de Desault, tantôt et plus souvent on entreprenait la méthode en deux temps de Goyrand (d'Aix). Dans le premier temps on énucléait l'arthrophyte dans le tissu périarticulaire à l'aide d'une incision sous-cutanée de là synoviale; dans le second temps, pratiqué au bout d'une quinzaine, alors qu'on supposait cicatricée l'ouverture faite à l'articulation, on incisait les téguments au niveau du corps étranger, que l'on extirpait. — Aujourd'hui on agit beaucoup plus simplement : après avoir pris et en prenant les précautions aseptiques habituelles, on ouvre en un seul temps l'articulation au niveau même du corps étranger fixé par des aides : on traverse d'abord les parties molles, puis, après en avoir assuré l'hémostase, on incise la synoviale ; l'arthrophyte s'énuclée ou est extrait avec une pince ; s'il est fixé par un pédicule on ligature et on sectionne celui-ci ; s'il a échappé à l'aide, on va avec le doigt à sa recherche; on termine l'intervention d'une manière un peu différente^ suivant l'état dans lequel on a trouvé l'articulation. « Si ses lésions, dit M. Quénu, sont minimes ou nulles, on peut suturer par étages la synoviale, les plans fibreux et la peau sans drainer; si, au contraire, il y a de l'hydarthrose, il est plus prudent d'assurer un libre écoulement aux liquides pathologiques : c'est le meilleur moyen de traiter l'articulation après avoir traité l'arthrophyte. Quant au placement du drain, on le fera indifféremment intra ou extra-articu-

laire ». Celle Ihérapeiilique opératoire qu'on devra faire précéder du traitement spécifique lorsqu'il peut s'agir d'un corps étranger syphilique, est entrée dans le domaine de la chirurgie courante et indiscutée. Les difficultés en sont minimes et se résument en réalité à une seule, ne pas laisser fuir le corps étranger dans l'articulation, ce qui exposerait à ne le plus retrouver. Le sommeil chloroformique favorise cet incident; aussi Iversen proscrit-il l'anesthésie généralisée, et Blum, n'ayant pu découvrir le corps étranger au cours d'une arthrotomie sous chloroforme, rouvrit-il le genou quelques jours après, avec succès, à l'aide de l'anesthésie cocaïnique. Il semble du reste qu'un large lavage articulaire (Duplay) entraînant les corps étrangers, facilite grandement leur découverte. Il est singulièrement plus rare que l'extraction du corps étranger soit rendue difficile par son enclavement, notée surtout au coude, par son volume, occurrence signalée par Schede, qui dut recourir au morcellement. Sans difficultés sérieuses, l'extraction par arthrotomie des corps étrangei's articulaires est d'autre part sans danger ; on évitera l'hémorragie intra-articulaire, notée par Pozzi, en prenant soin, comme nous l'avons dit, de ligaturer le pédicule ; on évitera les inflammations et les raideurs articulaires par une asepsie attentive, par un usage discret ou nul des antiseptiques énergiques. Avec ces précautions on aura toujours, au point de vue des mouvements articulaires, un résultat satisfaisant, que l'on rendra parfait en se rappelant, suivant l'excellent conseil de M. Ouénu, « que le traitement ne finit pas au lit d'opération et que la plaie une fois cicatrisée, il faut poursuivre le rétablissement fonctionnel en aidant la résolution de l'arthrite causale par du massage, des douches chaudes, et en provoquant la réfection des muscles par des manipulations appropriées et surtout l'électrisation faradique ».