ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Fig-. 157. — Ankylose fibreuse. —I, Coupe histologique des deu.x os au point de suture (A' A'); 1, 1, 1, tissu osseux; 2, 2, 2, aréoles du tissu osseux; 3, 3, 3, tissu fibreux formé de faisceaux obliques, très courts, parallèles, s'incrustant dans 1 os à leurs deux extrémités à la manière des tendons; 4, l, îlot osseux intermédiaire; 5, vaisseau (Duret). — II, Radius et cubitus soudés ensemble. — III, section de ces deux os ; 1, tissu fdireux unissant 2 et3, vascularisationet ossification de voisinage. — IV, Soudure de l'humérus et du cubitus; 1, 2, cubitus ; 3, liuinérus ; 4 et 5, tissu fibreux de soudure. — V, Section verticale des deux os précédents (Duret, Soc. anal., 1879, planche II). La figure IV a été retournée par le dessinateur.

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culaire a subi la transformation granulo-graisseuse, elle a perdu sa striation et a subi la dégénérescence fibreuse et graisseuse. Le tissu cellulaire est épaissi, les aponévroses d'enveloppe rétractées (A. Richet), Tous ces faits sont très importants à retenir au point de vue du traitement et ce qui doit être bien mis en relief dès maintenant, c'est le vole important des rétractions musculaires qui très fréquemment donnent lieu à de fausses ankyloses.

Des bourses séreuses accidentelles peuvent se produire au niveau des points comprimés par le fait des changements de forme des épiphyses. On ne saurait trop faire remarquer que le membre, dans son ensemble, est toujours atrophié et tous les organes, os, muscles, etc., contribuent à cette atrophie générale. Aussi la gêne dans le fonctionnement du membre est causé en partie par cette atrophie. D'autre part, si le cartilage diaépiphysaire a été lésé par l'affection initiale, la longueur du membre peut alors être diminuée de beaucoup.

Enfin il faut encore distinguer les cas dans lesquels cette ankylose survient en bonne position de ceux dans lesquels le membre est immobilisé dans une attitude vicieuse. Cette bonne position varie avec chaque articulation, comme nous le verrons plus tard à propos des ankyloses en particulier. En général c'est l'attitude de repos. Dans ces conditions, les tensions musculaires et ligamenteuses sont minimes, de même que leurs rétractions. Si l'attitude est vicieuse, certains tendons et certains ligaments se rétractent plus que d'autres, des pressions osseuses anormales se produisent, d'oili des atrophies ou des hypertrophies osseuses qui gênent le rétablissement des mouvements.

On voit donc dans cette étude anatomique combien chaque détail a son importance au point de vue thérapeutique.

Variétés anatomo-pathologiques particulières. — A côté des variétés types que nous venons de décrire on pourrait à la rigueur admettre quelques variétés particulières. La variété hypertrophianteest celle que l'on observe surtout au genou. Ici, comme nous l'avons déjà dit, il est fréquent de noter une hypertrophie énorme de la partie antérieure des condyles et une atrophie de leur partie postérieure (fig. 156). Au coude les déformations par hypertrophie sont aussi très fréquentes et jouent un rôle très important au point de vue des tentatives de redressement.

Dans la variété par fusion osseuse partielle et très limitée, on n'observe qu'une soudure uniquement au niveau d'une région spéciale de la cavité articulaire : la rotule au genou, l'olécrâne au coude peuvent être pris comme exemple de cette variété très intéressante, parce qu'elle est facile à traiter :

Dans l'étude clinique de la classe des ankyloses en position vicieuse, nous aurons encore à insister sur les cas dans lesquels on note une

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torsion d'un segment de membre, une abduction ou une adduction compliquant TanUylose. Ces déviations s'observent surtout à la jambe dans les cas d'ankyloses du genou. JNIais il n\v a pas lieu de créer pour cela une variété analomi([ue spéciale.

Étiologie et pathogénie. — Signalons tout d'abord Vankylose congénilale monoarliciilaire qui a été observée à la mâchoire par Solger (1), Baiardi(-2), etc., et aussi pour presque toutes les autres articulations. L'ankylose congénitale de toutes les articulations a été observée par Busch chez un fœtus. Ce sont là des faits exceptionnels et dont la palhogénie reste obscure.

Les causes des ankyloses acquises sont bien nombreuses. Les unes sont locales; ce sont : 1° Y immobilité prolongée qui donne lieu aux fausses ankyloses ou mieux auxrétraclionsmusculairesettendineuses périphériques; '2° les arthrites. Les autres causes sont générales^ et rentrent dans l'étude du rhumatisme chronique, nom sous lequel on classe encore des alïeclions bien diverses au point de vue pathogénique.

1° De l'immobilité prolongée comme cause productrice des fausses ankyloses et des rétractions musculaires. — Cette cause demande à être étudiée avec détails. — A la suite de plaies, de contusions, de fractures périarliculaires, de luxations, de cicatrices vicieuses paraarticulaires, l'immobilisation est longtemps prolongée et, en général, quand une articulation est immobilisée plusieurs jours, pour une des nombreuses causes sus-indiquées, elle s'enraidit et ne reprend sa souplesse primitive qu'après avoir fonctionné de nouveau pendant quelque temps. Les muscles, les tendons, les ligaments et les tendons relâchés dans la position maintenue quelque temps, se rétractent, dans le sens de cette position. C'est là une loi physiologique des tissus fibreux, tendineux et musculaires. Aussi, quand on veut faire fonctionner de nouveau l'articulation après une longue immobilisation, ces organes résistent et ne « se prêtent » qu'à la suite de tiraillements douloureux. Pour éviter ceux-ci, les sujets pusillanimes préfèrent garder une attitude vicieuse, qu'il serait cependant facile de corriger dès le début. De plus, pendant cette immobilité, la sécrétion de la synovie est peu abondante : le mouvement est en efïet nécessaire à cette sécrétion ; or si celle-ci est peu abondante les mouvements sont difticiles à cause des frottements articulaires qui tendent à les rendre difficiles mais non à les limiter.

B. Teissier (^3), le premier, se basant sur cinq observations de fractures périarticulaires, a bien montré que l'immobilité prolongée occasionne les nombreuses modifications suivantes dans l'articulation : 1° la raideur des muscles périarticulaires; '2° un épanchement de sang

(1) SoLGEK, Arch. fur Anat. und PhysIoL, 1874, p. 426.

(2) Baiardi, Lo Sperimentale, 1891, n» 2.

(3) B. Teissieh, Gaz. mèd. de Paris, 1841.

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ou de sérosité sanguinolenle dans l'articulation ; 3° l'inflammation de la synoviale et la production de fausses membranes; 4° le ramollissement, des cartilages et l'adhérence des parties osseuses dénudées, en un mot l'ankylose. Bonnet adopta cette manière de voir dans son remarquable Traité des maladies des articulations. Malgaigne ayant disséqué une hanche immobilisée depuis dix ans, ne trouva pas d'ankylose osseuse, mais bien des rétractions musculaires; il insista beaucoup sur ce fait qui lui parut bien étrange.

Puis Reyher, en 1873 (1), démontra, par ses expériences sur des lapins, que sous l'influence de l'immobilisation prolongée, les lésions observées sont surtout périarticulaires. Les ligaments se rétractent; quant aux surfaces articulaires, elles restent intactes partout où elles sont demeurées en contact. Dans les points où il ne supporte plus de pression, l'os se déforme et il se produit là des saillies osseuses irrégulières.

Ensuite, par ses recherches, Hubert Bigot (2) démontra également que la seule immobilisation ne peut suffire à déterminer des adhérences osseuses intra-articulaires.

Moll (1887) constata aussi expérimentalement que, après l'immobilisation prolongée, la première modification porte sur les muscles extenseurs qui se raccourcissent et limitent les mouvements. Du côté des cartilages diarthrodiaux, les lésions observées n'aboutissent jamais à l'ankylose osseuse, et n'opposent pas une gêne notable au rétablissement des mouvements. Il suffît en effet de sectionner les muscles pour rendre à l'articulation toute sa mobihté. Il se fait sur le cartilage diarthrodial des fossettes nouvelles aux points où se sont faites les pressions. En ces points le cartilage reste hyalin ; ailleurs il subit la transformation conjonctive. En somme, conclut Moll, après l'immobilisation prolongée, ce sont les muscles qui s'opposent le plus au retour de la mobilité.

Phelps (1891) (3) expérimenta sur des chiens ; d'après lui, l'immobilisation prolongée d'une articulation saine ne détermine pas d'ankylose osseuse; mais si, en même temps, on détermine une exagération de la pression articulaire, les points en contact dans l'articulation s'ulcèrent d'où la fusion possible des os en ces points.

Nanotti (4) a aussi étudié expérimentalement l'influence de l'immobilisation et de la mobilisation dans la réparation des lésions articulaires. De ses expériences il conclut également que l'immobilisation d'une articulation saine ne peut déterminer l'ankylose osseuse. On peut même enlever la presque totalité du cartilage articulaire avec beaucoup de substance osseuse sans porter préjudice aux fonctions

(1) Reyher, Deutsche Zeitschr. fur C/iir., novembre 1873.

(2) HuDERT Bigot, thèse de Paris, 1876.

(3) Phelps, New York med. Journ., 17 mai 1891.

(4) Nanotti, Archivio di ortopedia, 1890, p. 272.

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articulaires. Un des principaux éléments de réparation est la moelle osseuse et même les trabécules osseuses. La portion de cartilage qui reste intacte prend une part active à la prolifération. Le tissu conjonctif de réparation montre une grande tendance à se transformer en fibro-cartilage et en cartilage hyalin. Limmobilisation détermine une grande rigidité de la capsule et même un peu sa rétraction cicatricielle. Les franges synoviales tendent à remplir la jointure qui est sèche et présente une diminution remarquable dans son ampleur. La mobilisation, fréquente, d'une articulation saine au contraire, produit une souplesse de la capsule et des ligaments, Ihumidité de la synoviale, Taspect normal des franges synoviales, la conservation parfaite de la capacité articulaire.

En 1894, j"ai présenté à la Société anatomique une pièce dankylose ancienne totale des trois articulations du coude; or, au poignet, l'articulation radio-cubitale inférieure présentait des surfaces articulaires saines malgré l'immobilité inévitable de cette articulation, étant donnée l'ankylose de l'articulation radio-cubitale supérieure.

Depuis longtemps déjà Cruveilhier, Walter, Kuhnholtz, French ont cité des exemples de soudure complète d'une articulation temporomaxillaire d'un côté sans que l'articulation du côté opposé fût ankylosée et cependant l'articulation symétrique, restée saine, était bien peu mobile. Pigné, Verneuil, Ollier ont rapporté des cas cliniques d'immobilisation prolongée sans lésion des surfaces articulaires et sans ankylose. ^"erneuil affirmait ^i qu'il n'existe pas dans la science un exemple authentique d' ankylose osseuse proprement dite produite dans une articulation saine par le seul fait de l'immobilité ; les cas indiqués sont passibles d'une autre interprétation ». En somme, cette dernière opinion est maintenant celle qui est la plus généralement admise; elle est d'ailleurs confirmée par l'expérience clinique et l'expérimentation, et il faut donc conclure que l'immobilisation prolongée donne lieu à des fausses ankyloses, c'est-à-dire à des rétractions musculaires si on n'y prend pas garde ou si on ne les prévient pas par des appareils spéciaux.

Il est à noter que certaines articulations s'immobilisent ou mieux s'enraidissent plus facilement que d'autres. Celles dans lesquelles l'emboîtement osseux est assez irrégulier, le coude, par exemple, s'enraidissent rapidement. Les énarthroses, au contraire, résistent plus longtemps à l'ankylose vraie ou fausse.

Pour expliquer ces ditïérences et les cas qui paraissent anormaux, puisque l'ankylose n'est pas la règle chez tous les sujets à la suite des fractures péri ou intra-articulaires traitées par l'immobilisation prolongée, il faut admettre que, dans les cas rapportés d'ankyloses osseuses après immobilisation prolongée à la suite d'un traumatisme articulaire ou périarticulaire, l'immobilité n'était pas absolue, ou que l'articulation était primitivement malade. Certains sujets sont

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assurément plus prédisposés que d'autres à l'ankylose vraie ou fausse et alors nous entrons dans l'étude des causes générales de l'ankylose.

Notons que les fractures intra-articulaires ont de la tendance à produire une ankylose souvent partielle malgré le traitement mobilisateur, parce que, ici, le cal exubérant gêne l'amplitude des mouvements.

2° Du rôle des arthrites dans la production des ankyloses. — Après une arthrite simplement inflammatoire ou une pyarthrite, les parties fibreuses de l'articulation s'épaississent, la synoviale présente un état plus ou moins fibreux, des adhérences se forment entre ses culs-desac, entre ses faces momentanément adhérentes. Suivant quelques auteurs, la synoviale pourrait, en outre, passer à l'état cartilagineux par places, ce qu'explique sa structure. Les ligaments, les tendons périarticulaires, peuvent aussi par le fait de l'irritation, proliférer hétéroplastiquement et passer à l'état cartilagineux et osseux. Dans les ankyloses osseuses consécutives aux arthrites, ce sont les surfaces osseuses et cartilagineuses qui s'altèrent le plus. Les érosions des cartilages articulaires mettent à nu des parties osseuses vasculaires d'où leur soudure osseuse ou fibreuse. Le cartilage irrité passe luimême à l'état fibreux sur une grande étendue et par ce tissu libreux les surfaces cartilagineuses se fusionnent.

Certaines arthrites, infectieuses ou non infectieuses, ont une tendance à l'ankylose ; ce sont les arthrites dites « plastiques ankylosantes » de Gosselin ; l'arthrite blennorragique, comme nous l'avons vu, présente cette tendance au plus haut point. Mais Verneuil nous paraît avoir dit très justement que « aucune variété d'arthrite ne donne fatalement naissance à l ankylose ». Si le malade veut et peut se soumettre aux pratiques des manipulations méthodiques du massage, l'ankylose pourra souvent être évitée. Une restriction peut cependant être faite pour certains rhumatismes chroniques à pathogénie mal connue, pour la goutte et pour l'arthrite blennorhagique, du moins jusqu'à plus ample informé. Dans cette dernière variété d'arthrite, la douleur est parfois telle, que l'on ne peut toucher pendant assez longtemps à l'articulation atteinte et l'ankylose devient fatale, car dans les variétés d'arthrites blennorragiques sans épanchement, il n'y a pas à songer à l'arthrotomie dans le but de diminuer la douleur et de permettre la mobilisation.

Après les pyarthroses traumatiques, l'ankylose était autrefois une terminaison relativement heureuse, puisque l'affection était souvent mortelle d'emblée par septicémie articulaire. Si l'on se rapporte aux lésions anatomiques d'une pyarthrite, il est facile de comprendre que, dans ces cas, les ulcérations cartilagineuses et osseuses doivent, en se réparant, déterminer la fusion osseuse entre les surfaces articulaires sus et sous-jacentes. Ces ulcérations cartilagineuses sont assurément sous la dépendance et des éléments infectieux contenus dans

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l'épanchcment arLiculaire, oL des altcraLions de la synoviale ; celle-ci jouant un certain rôle dans la nutrition du cartilage diarthrodial.

Actuellement, sauf dans les cas non traités, la suppuration articulaire doit èlre de courte durée, puisque tous les chirurgiens ont maintenant recours à l'arthrotomie précoce. Or, dans ces cas, les ulcéralions cartilagineuses ne se produisent pas et le massage méthodique et précoce évite des rétractions tendineuses, ligamenteuses et musculaires, signalées de par l'expérience et de par la clinique. Les ankyloses consécutives aux pyarthrites devraient être et sont beaucoup plus l'ares qu'autrefois griÀce à l'arthrotomie précoce; c'est là un fait que Lucas Championnière mit le premier bien en relief dans une discussion sur les arthrites suppurées à la Société de chirurgie (1S79).

Au cours des pyarthroses traumatiques, il y a des faits curieux de suppuration articulaire abondante et prolongée guérissant néanmoins sans ankylose, sans que le traitement puisse être invoqué pour expliquer cet heureux résultat. Lisfranc, puis plus tard Marjolin et plusieurs chirurgiens, en ont rapporté d'assez nombreuses observations à la Société de chirurgie, en 1865, à propos de la discussion générale sur les arthrites suppurées et le traitement préventif de l'ankylose.

En somme, dans ces cas de pyarthrites, on peut faire intervenir, comme cause productrice de l'ankylose : la nature, le degré de virulence du microbe pyogène, la variété de lésions produites, le mode de drainage, la trop grande immobilité imposée à la jointure. Ainsi, les pyarthrites à streptocoques, qui donnent lieu à des altérations cartilagineuses étendues, sont celles qui aboutissent le plus facilement à l'ankylose osseuse.

Influence des causes générales. — Chez certains sujets, sous l'influence de la diathèse rhumatismale, on voit se produire des ankyloses partielles ou totales d'une, de plusieurs articulations. Il se forme des ostéophytes sur les extrémités osseuses et ces lésions s'observent surtout à un âge avancé. Cependant, exceptionnellement, cette ankylose s'observe chez de jeunes sujets dont quelquesuns sont atteints de myosite ossifiante et Busch, dans un cas déjà cité, a rapporté une observation d'ankylose générale chez un fœtus. Chez les enfants les mouvements se rétablissent plus facilement et plus complètement que chez l'adulte. Mais à mesure que l'on avance dans la vie les articulations deviennent raides et sont plus faciles à s'ankyloser. Avec l'âge, la synovie est moins abondante, les ligaments sont plus denses, moins souples et s'incrustent de sels calcaires. L'ankylose de la vieillesse est surtout fréquente au rachis. Enfin à côté de l'âge, il faut citer les attitudes habituelles physiologiques ou non physiologiques (cypho-ankylose des laboureurs, etc.) aboutissant à l'ankylose et dépendant et de causes locales et de causes générales.

De par leur arthritisme, certains sujets présentent une véritable

prédisposition à lankylose, car chez eux, au moindre repos articulaire prolongé, des productions osseuses et des adhérences fibreuses se développent. Retenons donc ce fait dès maintenant au point de vue du traitement préventif de l'ankylose : chez ces rhumatisants et goutteux, les appareils immobilisants devront être maintenus le moins longtemps possible.

Symptomatologie . — L'ankylose, c'est-à-dire la diminution partielle ou totale des mouvements articulaires, est facile à constater;

Fig. 158. — Ankylose complète du genou consécutive à une ostéoarthrite tuberculeuse, suppurée et fistuleuse.

il suffit en effet d'essayer de faire mouvoir les os l'un sur l'autre. Dans l'ankylose complète les mouvements sont nuls ; dans l'ankylose incomplèle, ils sont, au contraire, plus ou moins limités. La gêne fonctionnelle, le degré d'infirmité varient tous deux avec l'étendue des mouvements conservés, avec le rôle de l'articulation lésée, avec l'attitude imposée au membre du fait de l'ankylose. En somme, cette gêne des mouvements et la position vicieuse sont faciles à préciser. On note souvent les traces de l'affection causale, la tuberculose ostéoarticulaire le plus souvent (fig. 158). Mais ce qu'il faudra dès lors chercher à préciser c'est voir èi Vankylose est complète ou incomplète. C'est un point sur lequel nous reviendrons plus loin, au diagnostic. On verra en effet que parfois les mouvements, qui paraissent conservés, n'existent que dans l'articulation sus ou sousjacente : la sterno-claviculaire pour l'ankylose de l'épaule, la sacrolombaire pour l'ankylose de la hanche, etc. Quant à l'atrophie